診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷培訓(xùn)課件

診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查腎功能檢測影像學(xué)和腎臟活檢臨床常用免疫學(xué)檢測內(nèi)容概要2診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷慢性腎臟病的定義慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率(GlomerularFiltrationRate,GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超過3個(gè)月。3診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷分期特征GFR（ml/min/1.73m2）防治目標(biāo)-措施1GFR正?；蛏摺?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60～89評估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD（心血管?。╋L(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度降低45～59延緩CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥3bGFR中到重度降低30～444GFR重度降低15～29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5終末期腎?。‥SRD）

<15或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療依據(jù)美國腎臟基金會(huì)制定的指南慢性腎臟病的分期4診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷美國最近統(tǒng)計(jì)的（CKD)患病率達(dá)15.2%

5診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷中國大陸最近統(tǒng)計(jì)的（CKD)患病率達(dá)10.8%估計(jì)中國的CKD有1.19億人！6診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷世界各國透析病人一覽(每百萬人口)7診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷中國透析病人數(shù)的增長趨勢8診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷9診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

腎臟的基本功能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定—腎臟最主要的功能腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的糖異生功能（肝臟的20%）容量、酸堿、滲透壓、電解質(zhì)平衡排泄外來化學(xué)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D310診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)濾過膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、足突細(xì)胞組成內(nèi)皮細(xì)胞上滿布“窗口”，直徑為70~100nm基底膜厚約300nm，分為內(nèi)疏松層、致密層和外疏松層足突細(xì)胞有三級突起結(jié)構(gòu)，相互交叉，形成“并指樣”結(jié)構(gòu)濾過膜存在孔徑屏障和電荷屏障11診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷12診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

各段腎小管的標(biāo)準(zhǔn)化命名近曲小管

近直小管

髓袢降支細(xì)段

髓袢升支細(xì)段

髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管

連接管

皮質(zhì)集合管

外髓集合管

內(nèi)髓集合管

近端小管

髓袢

集合管系統(tǒng)

(國際生理科學(xué)聯(lián)合會(huì),1988)13診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

腎小管的大致分工近端小管:

“massreabsorber”髓袢:“anothermajorreabsorber”and“concentrationgradientsbuilder”髓袢后小管系統(tǒng):“finetuner”14診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷二、腎臟病的臨床癥狀和體征水腫血尿腰痛其它高血壓貧血排尿異常15診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎性水腫起病于組織松弛部位(晨起眼瞼浮腫)，逐步發(fā)展至踝部、下肢，乃至全身發(fā)展和消退迅速水腫性質(zhì)軟而易于移動(dòng)常伴有高血壓、蛋白尿、血尿等16診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷17診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎炎性水腫和腎病性水腫

形成機(jī)制GFR下降球-管失衡毛細(xì)血管靜水壓增高充血性心力衰竭血漿膠體滲透壓下降有效血容量下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和促進(jìn)ADH分泌18診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎性水腫與其他水腫的鑒別診斷心源性：有心臟病史和體征，下垂部起始，形成速度較慢，較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小肝源性：肝臟病史，下肢多見，可伴有大量腹水和胸水其他：營養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌性、結(jié)締組織病性、藥物性、經(jīng)前緊張性、肥胖相關(guān)性、特發(fā)性19診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎性高血壓腎血管性：大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常、腎動(dòng)脈狹窄、血栓形成或栓塞腎實(shí)質(zhì)性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性疾病20診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷少尿24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿少于100ml稱無尿少尿可由各種因素引起，如有效血容量不足、腎實(shí)質(zhì)損害、尿路梗阻、急性腎小管壞死等21診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷多尿24小時(shí)尿量超過2500ml稱為多尿，這里僅指腎性多尿。發(fā)生原因：腎小管功能不全，尿濃縮功能減退所致。攝入過多精神性22診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿頻、尿急、尿痛尿頻：正常人一般日間排尿4－6次，夜間0－1次。尿頻是指在大致相同的條件下，尿次增多，尿頻一般屬病理性，最多見于尿路感染，其次為物理性或化學(xué)性對尿路刺激。精神性尿頻亦不少見。尿急：指排尿迫不急待感。往往和尿頻同時(shí)存在，最多見是尿路感染，少數(shù)見于膀胱容量縮小和精神性尿急。尿痛：排尿時(shí)尿道口疼痛或伴有燒灼感。多發(fā)生在尿路感染，或是尿內(nèi)有形成份的刺激。

尿頻、尿急、尿痛三者常合并存在稱尿路刺激癥狀，但亦可單獨(dú)存在。

23診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎區(qū)鈍痛及腎絞痛腎區(qū)（脊肋角處）鈍痛多是慢性過程，多見于腎盂腎炎，腎下垂、多囊腎及腎炎。腎絞痛是一種間歇性發(fā)作的劇烈腎區(qū)痛，沿側(cè)腹部向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外陰部放散。主要由結(jié)石機(jī)械刺激所致，在腎盂腎炎有纖維凝血塊時(shí)可刺激腎盂或輸尿管導(dǎo)致腎絞痛24診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病相關(guān)皮膚損害25診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷26診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷其它體征27診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷28診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查腎功能檢測影像學(xué)和腎臟活檢臨床常用免疫學(xué)檢測內(nèi)容概要29診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿液檢測非常重要，是診斷腎臟病的主要依據(jù)獲得尿標(biāo)本途徑：隨意排泄尿、輸尿管導(dǎo)管尿、經(jīng)皮膀胱穿刺尿檢查內(nèi)容化學(xué)成分：顏色、尿比重、PH、膽紅素、尿膽原、尿素氮、葡萄糖、酮體等蛋白質(zhì)組成有形成分30診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿量正常尿量：1000-2000ml/d尿量增多：暫時(shí)性多尿，內(nèi)分泌性多尿，腎性多尿多尿(Polyuria):>2500ml/d

尿崩癥（Diabetesinsipidus）:>4000ml/d+尿量減少：腎前性，腎性，腎后性少尿(oliguria)：成人尿量<400ml/d或<17ml/h

無尿（anuria）：成人尿量<100ml/d或12h無尿液排出31診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿液的顏色和透明度尿色隨尿量的多少、飲食、藥物及病變而改變正常新鮮尿?yàn)榈S色、清晰透明新鮮尿液發(fā)生渾濁的原因：尿酸鹽沉積、磷酸鹽沉積、碳酸鹽沉積32診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿常規(guī)通常收集清晨第一次尿標(biāo)本，因晨尿較為濃縮和偏酸性，有形成分相對多而且較完整，無飲食干擾，不影響尿液化學(xué)測定.主要包括尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、糖、酮體、比重、PH值、管型、結(jié)晶等.尿液檢查:是最便宜及簡單的檢驗(yàn);也是腎臟科最重要的檢查。檢查病人是否可能有糖尿病、細(xì)菌感染、早期腎臟病:甚至肝病、結(jié)石、腫瘤等疾病,尿液檢查都可以給予相當(dāng)?shù)木€索。33診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿常規(guī)比重：用來評估腎臟的濃縮稀釋功能。參考值1.015—1.025。PH值：正常約6.5，波動(dòng)在4.5－8.0之間。白細(xì)胞：正常小于5個(gè)/HP。白細(xì)胞變性死亡后稱為膿細(xì)胞。主要見于泌尿系感染。糖：從尿液中排除的糖主要是葡萄糖。取決于血糖濃度，腎小球?yàn)V過率和小管回吸收能力。管型：形成于腎小管及集合管（透明管型，細(xì)胞管型，顆粒管型）：是蛋白質(zhì)凝固而成的蛋白聚體。結(jié)晶：來自于飲食代謝和藥物。34診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷35診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷常見影響尿液pH的因素影響因素尿液酸性尿液堿性腎功能腎小球?yàn)V過增加，腎小管保堿能力正常腎小球?yàn)V過功能正常，腎小管保堿能力喪失食物肉類及混合性食物蔬菜、水果生理活動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)、大汗、應(yīng)激、饑餓飯后、消化高潮藥物氯化鈣、氯化銨、稀鹽酸等小蘇打、碳酸鉀、碳酸鎂、枸櫞酸鈉、酵母制劑等疾病酸中毒、腎炎、糖尿病、饑餓狀態(tài)、尿路尿酸鹽或胱氨酸結(jié)石堿中毒、膀胱炎、腎盂腎炎、胃擴(kuò)張、草酸鹽磷酸鹽或碳酸鹽結(jié)石其他尿內(nèi)含酸性磷酸鹽尿內(nèi)混入多量血、膿，細(xì)菌污染，分解尿素等36診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

尿比重（比密）

稱重法、浮標(biāo)法、折射計(jì)法37診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷蛋白尿正常人24小時(shí)尿中蛋白質(zhì)含量不大于100mg，其中白蛋白不超過30mg/日，若每日蛋白質(zhì)含量大于150mg或尿蛋白定量大于100mg/L為蛋白尿生理性蛋白尿：體位性（直立性蛋白尿）功能性蛋白尿38診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷病理性蛋白尿的分類腎小球性蛋白尿：是由于腎小球?yàn)V過膜損傷，導(dǎo)致膜通透性改變及負(fù)電荷喪失腎小管性蛋白尿：是由于腎小管疾病致蛋白質(zhì)重吸收障礙，以小分子蛋白質(zhì)為主混合性蛋白尿溢出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白質(zhì)濃度過高造成濾液中蛋白質(zhì)濃度高于腎吸收閾值，多為全身性疾病分泌性蛋白尿：Tamm-Horsfall組織性蛋白尿：是由于組織破壞后釋出胞質(zhì)中各種酶及蛋白質(zhì)，從尿中排出所致假性蛋白尿：尿中混有血、膿、黏液等39診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷尿蛋白分析尿蛋白定量：有助于區(qū)別腎小球性或小管性蛋白尿，判斷預(yù)后和觀察治療反應(yīng)尿蛋白成分分析：白蛋白和大分子蛋白質(zhì)增高－腎小球性單純小分子蛋白質(zhì)增高－腎小管性尿蛋白電泳40診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎小球性蛋白尿又分為選擇性和非選擇性選擇性：白蛋白為主非選擇性：白蛋白、球蛋白混合41診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷糖尿：腎糖閾尿酮體尿膽紅素和尿膽原：肝炎、各類黃疸42診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血尿血尿：尿常檢查沉渣中每高倍視野（HP）超過3個(gè)則為顯微鏡下血尿尿紅細(xì)胞形態(tài)：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)可區(qū)分紅細(xì)胞來源(腎小球性或腎小球后性）43診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷44診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血尿病因全身性疾病尿路鄰近器官疾病腎及尿路疾病全程、無痛、不凝、蛋白、管型、異形45診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷管型尿由于蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固所致，與所形成的蛋白質(zhì)性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度有關(guān)透明管型：可見于正常個(gè)體紅細(xì)胞管型：最常見于腎小球疾病白細(xì)胞管型：間質(zhì)性腎炎，也見于腎小球腎炎腎小管性管型：腎小管受損顆粒管型、蠟樣管型：非特異性46診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷透明透明顆粒顆粒臘樣47診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷紅細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞脂質(zhì)48診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)晶生理性結(jié)晶結(jié)晶病理性結(jié)晶草酸鈣結(jié)晶

尿酸結(jié)晶

非結(jié)晶性尿酸鹽

馬尿酸結(jié)晶

磷酸鹽類結(jié)晶

膽紅素結(jié)晶

酪氨酸結(jié)晶

胱氨酸結(jié)晶

膽固醇結(jié)晶

含鐵血黃素顆粒

藥物結(jié)晶亮氨酸結(jié)晶非晶型磷酸鹽磷酸銨鎂結(jié)晶磷酸鈣結(jié)晶碳酸鈣結(jié)晶49診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷草酸鈣結(jié)晶無色方形閃爍發(fā)光的八面體或信封狀，有兩條對角線互相交叉，折光性強(qiáng)，像星星閃爍尿酸結(jié)晶黃色、暗棕色三棱形、斜方形、啞鈴形蝴蝶形、菱形、玫瑰花形sodiumurate

尿酸鈉結(jié)晶50診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷allthephosphaticcrystals各種磷酸鹽結(jié)晶

51診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷AandC:calciumoxalatecrystals草酸鈣結(jié)晶BandD:uricacidcrystal尿酸結(jié)晶52診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷A:酪氨酸結(jié)晶,B:胱氨酸結(jié)晶C:膽固醇結(jié)晶,D膽紅素結(jié)晶53診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷白細(xì)胞尿尿沉渣檢查中每高倍視野（HP）白細(xì)胞超過5個(gè)在各種泌尿系統(tǒng)器官和鄰近器官炎癥時(shí)可出現(xiàn)在狼瘡性腎炎等疾病中也可出現(xiàn)54診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查腎功能檢測影像學(xué)和腎臟活檢臨床常用免疫學(xué)檢測內(nèi)容概要55診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟的生理功能排泄代謝廢物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定（調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡）內(nèi)分泌功能56診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟的內(nèi)分泌功能

腎素血管緊張素促紅細(xì)胞生成素

1,25-(OH)2VitD3

前列腺素激肽系統(tǒng)57診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎功能的檢查腎小球?yàn)V過功能：血尿素氮，血肌酐，血肌酐清除率，腎小球?yàn)V過率等腎小管功能：重吸收功能

濃縮稀釋功能

酸化功能58診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

臨床估測腎功能的指標(biāo)菊糖清除率—

金標(biāo)準(zhǔn)肌苷清除率–

較精確的臨床指標(biāo)血清肌苷－較粗糙的臨床指標(biāo)ECT（99mTc-DTPA）法

59診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷GFR=KfNFPKf(濾過系數(shù))=水通透性

濾過面積NFP=(PGC+BC)－(PBC+GC)腎小球?yàn)V過率的決定因素PGCPBCGC60診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷清除率的概念某物質(zhì)（X）的清除率（Cx）是單位時(shí)間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量（Ux×V）與該物質(zhì)當(dāng)時(shí)在血漿中濃度（Px）的商。清除率是指單位時(shí)間內(nèi)，從尿液排出的某物質(zhì)量相當(dāng)于多少體積的血漿中該物質(zhì)被完全清除。CxUx×VPx＝61診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷菊糖清除率—

金標(biāo)準(zhǔn)自由濾過不被腎小管重吸收、分泌、合成和降解PinxGFR=UinxVGFR=UinxVPin=Cin62診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

肌苷清除率–

較精確的臨床指標(biāo)腎小管有一定的分泌，會(huì)高估GFR水平PCrxGFR<UCrxVGFR<UCrxVPCr=CCr63診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血清肌苷－較粗糙的臨床指標(biāo)每日產(chǎn)生Cr＝每日排出Cr＝UCrxV

PCrxGFR每日產(chǎn)生CrPCrxGFR假設(shè)每日產(chǎn)生Cr恒定，則PCr與GFR成反比64診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷ECT（99mTc-DTPA）法理論上講能精確反應(yīng)GFR，但由于放射強(qiáng)度定量上的誤差，仍不能精確反應(yīng)GFR65診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血尿素氮測定

（bloodureanitrogen，BUN）

特點(diǎn):能自由通過腎小球?yàn)V過膜，正常情況下約30％～40％被腎小管重吸收，腎小管可少量分泌尿素，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)分泌量增加。缺點(diǎn):GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才會(huì)顯著升高；受諸多因素的影響，如感染、高熱、消化道出血、高蛋白質(zhì)攝入等均可導(dǎo)致BUN升高；

所以當(dāng)BUN升高并一定是腎小球?yàn)V過功能受損的結(jié)果，要注意鑒別以明確BUN升高的真正原因。66診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血β2微球蛋白測定

（β2-microglobulin,β2-MG）

特點(diǎn):正常人體內(nèi)的β2-MG產(chǎn)生恒定，與年齡、肌肉組織的多少無關(guān)，能自由通過腎小球，然后在近端腎小管內(nèi)幾乎全部被吸收降解，不再回到血液中。缺點(diǎn):當(dāng)體內(nèi)存在炎癥，腫瘤或自身免疫性疾病時(shí)，血β2-MG水平也會(huì)升高。

因此要注意鑒別。

67診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定（CystatinC，CysC）特點(diǎn):人體內(nèi)所有的有核細(xì)胞都能夠生CysC，在體內(nèi)生成恒定，與年齡、肌肉量、飲食無關(guān)；能自由通過腎小球?yàn)V過膜，并在近端腎小管幾乎全部被重吸收后降解且不被腎小管分泌。缺點(diǎn):其在血中的濃度受以下因素的影響:性別，體重，CRP，肝臟疾病，甲狀腺功能異常，心血管疾病等。

因此，它也并非是唯一反映GFR變化的指標(biāo)。

68診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷基于SCr開發(fā)的GFR方程69診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷Cockcroft-Gault方程(ml/min)：GFR=[140-年齡(歲)×體重(Kg)]×(女性×0.85)/[血肌酐(mg/dl)×72]

該公式不適用于老年人、兒童和過度肥胖者。

---Nephron,1976,16:31-41

70診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷MDRD方程(ml/min/1.73m2)GFR=170×[血肌酐(mg/dl)]-0.999×[年齡(歲)]-0.176×[血尿素氮(mg/dl)]-0.17×血白蛋白(g/dl)0.318×(女性×0.762)×(if黑人×1.18)

---AnnInterMed,1999,130:461-47071診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷MDRD方程(ml/min/1.73m2)簡化的MDRD方程：

1)GFR=186×[血肌酐(mg/dl)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×(if女性×0.742)×(if黑人×1.21)---JAmSocNephrol,2000,11:155A2)GFR=175×(standardizedSCr)-1.154×(age)-0.203 ×(0.742iffemale)×(1.210ifAfricanAmerican)---JAmSocNephrol,2005,16:69A72診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷2001年MDRD方程被NKF-K/DOQI推薦為臨床估算成人CKD患者GFR的較準(zhǔn)確的方法,但不適用于以下幾種情況：非黑白人種；重度營養(yǎng)不良／肥胖人群；體表面積／年齡過大或過??；明顯偏食人群（素食／葷食）；患有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病或截癱患者；急性腎功能不全患者

73診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎小管功能檢測的臨床指標(biāo)74診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷近端小管功能和損傷檢測遠(yuǎn)端小管功能測定腎小管酸中毒的鑒別診斷75診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷近端小管功能檢測腎小管最大重吸收量測定：腎糖閾：正常人8.9－10mmol/dL,如血糖正常，尿糖陽性稱為腎性糖尿腎小管最大排泄量：最大對氨基馬尿酸排泄量，血濃度升高到一定程度，PAH排泄量恒定，排泄總量減去GFR等于腎小管分泌量，正常值：60－90mg/min76診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷近端小管損傷指標(biāo)尿小分子蛋白：β2微球蛋白、溶菌酶、RBP尿酶：NAG、LDH等糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎性Fanconi綜合征77診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷遠(yuǎn)端小管功能測定尿比重尿濃縮稀釋試驗(yàn)：禁水12小時(shí)，留取2次以上尿標(biāo)本，尿比重>1.026（老年人1.020）尿滲透壓凈水清除率（－25至－120ml/h)78診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎小管酸中毒79診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷1.酸中毒：表現(xiàn)為乏力，厭食，惡心，嘔吐及生長遲緩等2.低血鉀：由于腎小管泌H+

↓

,以致K+代替H+與Na+交換而尿K+↑

，加上血Na+低和血容量的減少致繼發(fā)性醛固酮增多也使尿K+增多，從而血K+降低，低K+的表現(xiàn)有肌痛，心律失常及缺鉀引起腎小管病變。臨床癥狀：復(fù)雜多樣，不全型者可無明顯癥狀，完全型者一般可歸結(jié)為四組癥狀。80診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷3.高尿鈣、低血鈣：結(jié)石、抽搐等4.腎功能不全81診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷Ⅰ型：（遠(yuǎn)端型，經(jīng)典型，梯度型），主要是遠(yuǎn)端小管泌H+下降，管腔液與血液間不能建立正常H+

梯度，但近端小管重吸收HCO3－正常，HCO3

－腎閾正常。Ⅱ型：（近端型，失漏型）主要系近端小管重吸收HCO3－下降，腎閾下降，泌H+下降，可伴多種近端小管功能障礙。Ⅲ型：（伴有HCO3－失漏的遠(yuǎn)端型）。Ⅳ型：系因遠(yuǎn)端小管泌H+和K+均下降，多伴慢性腎功能不全（GFR＞20ml/min），且有小管間質(zhì)病變，腎素、醛固酮分泌不足。6.按病理生理和病變部位綜合分為六型：（大致分四型）82診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷高血氯性酸中毒電解質(zhì)紊亂小管功能損害表現(xiàn)小球功能基本正常氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)騊H＞6,尿HCO3-升高，尿NH4+下降（四）實(shí)驗(yàn)室檢查83診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷1.酸負(fù)荷試驗(yàn)－腎小管酸化功能試驗(yàn)主要用于不全型、遠(yuǎn)端型。（有肝病者用CaCL2=2mEg/Kg）原理：外加氯化氨0.1g/kg，以致機(jī)體產(chǎn)生酸中毒，若小管功能正常，則動(dòng)用泌H產(chǎn)NH3及回吸收堿等機(jī)制，達(dá)到酸化尿液，排出酸性物質(zhì)。，如尿PH仍高于5.5則為遠(yuǎn)端小管酸中毒（二）診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上述線索或不全型者可作下列試驗(yàn)以明確診斷：84診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷2.堿負(fù)荷試驗(yàn)：腎小管碳酸氫根重吸收排泄試驗(yàn)。主要對Ⅱ型RTA診斷。原理：正常成人腎小管重吸收HCO3－腎閾（即尿HCO3－出現(xiàn)的最低血HCO3－值）約為25-26mEq/L，當(dāng)注NaHCO3使血濃度升至26-28mEq/L時(shí)，腎小管重吸收達(dá)最高值，血NaHCO3小于此值時(shí)，濾過NaHCO3全被腎小管重吸收（近端85-90％，遠(yuǎn)端10-15％），尿HCO3－為“0”85診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查腎功能檢測影像學(xué)和腎臟活檢臨床常用免疫學(xué)檢測內(nèi)容概要86診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟影像學(xué)檢查B超IVPCTMRI腎血管造影核素掃描：99mTc-DTPA87診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟超聲檢查88診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷雙腎同時(shí)增大雙腎同時(shí)縮小雙腎不對稱縮小急性腎炎急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎早期DN多囊腎慢性腎衰慢性腎盂腎炎單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄返流性腎病先天性小腎10×5×4cm89診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查血液檢查（腎功能檢測）影像學(xué)檢查腎臟活檢腎臟病臨床診斷思路內(nèi)容概要90診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷91診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷92診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷93診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎活檢的禁忌癥未能控制的明顯的出血傾向未能控制的重度高血壓不能配合穿刺術(shù)的患者孤立腎小腎腎臟位置不正常腎臟的活動(dòng)性感染性疾病腎臟動(dòng)脈瘤或巨大囊腫（可開放活檢）心力衰竭妊娠后期重度腹水94診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷病理診斷光鏡免疫病理電子顯微鏡95診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷96診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷97診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷98診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病概況尿液檢查腎功能檢測影像學(xué)和腎臟活檢臨床常用免疫學(xué)檢測內(nèi)容概要99診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷免疫學(xué)檢查免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體全套抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體MPO,PR3抗腎小球基底膜抗體腫瘤標(biāo)志物感染免疫移植免疫100診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷免疫球蛋白多克隆性增高:多見于結(jié)締組織病，慢性肝病，感染及淋巴組織腫瘤等疾病。單克隆性增高：顯著的單一球蛋白增高應(yīng)考慮漿細(xì)胞腎損，如多發(fā)性骨髓瘤等免疫球蛋白減低：腎病綜合征（重癥）血清IgG降低，主要是尿中丟失過多造成，也可能存在免疫紊亂101診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷補(bǔ)體C3、C4同時(shí)下降----補(bǔ)體經(jīng)典途徑激活C3降低而C4正常----補(bǔ)體替代途徑激活常見補(bǔ)體下降的腎小球疾?。杭毙愿腥竞竽I炎膜增生性性腎炎狼瘡性腎炎移植腎腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎感染性心內(nèi)膜炎腎損害102診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷ANA分類抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）103診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷抗ENA抗體譜Sm：Smith，SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%）RNP:u1RNP或nRNPNuclear，Ribonucleoprotein，MCTD95-100%（高滴度）SSA:ROSjogren’ssyndromeA，PSS60-75%，其它CTD，SLE患者新生兒狼瘡、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。SSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeB，PSS10-40%，其它CTDJo-1:John，PM/DM25%，標(biāo)記性抗體ScL-70:Scleroderma，SSc25-75%,標(biāo)記性抗體抗rRNP抗體：SLE特異性抗體（10%-30%）104診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA)P-ANCA：抗體呈環(huán)核分布，多見于顯微型多動(dòng)脈炎（MPA)及特發(fā)壞死性腎炎。C-ANCA：抗體在胞漿呈均勻分布，多見于韋格納肉芽腫（WG）IIFstainingpatternsofANCAandANA105診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷MPOPR3兩者是用酶聯(lián)免疫方法檢測ANCA的一種方法。ANCA除了MPO，PR3外，還有組織酶G，轉(zhuǎn)鐵蛋白等靶抗原。故其特異性強(qiáng)。MPO:抗髓過氧化物酶抗體，是P-ANCA的靶抗原，敏感性82％，特異性99％PR3：蛋白酶3，是C-ANCA的靶抗原，敏感性70％，特異性99％106診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷PR3-ANCA在臨床上與WG密切相關(guān)。cANCA診斷WG的特異性大于90%，外加PR3-ANCA可超過95%敏感性取決于疾病活動(dòng)性和病期階段，在初發(fā)不活動(dòng)的WG中，陽性率只有50%，而活動(dòng)性典型的WG，幾乎100%陽性。雖然PR3-ANCA/cANCA陽性在WG活動(dòng)期有很高的價(jià)值，但在其它原發(fā)性血管炎中也可被檢測到，仍然存在25%的陽性機(jī)會(huì)，如MPA、RPGN、PAN等該抗體滴度與病情活動(dòng)一致，在WG等原發(fā)性血管炎患者，常被作為判斷療效、估計(jì)復(fù)發(fā)的指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床治療PR3-ANCA/cANCA臨床意義107診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷抗腎小球基底膜抗體(抗GBM抗體)屬于抗腎抗原的自身抗體的一種，其他還有抗腎小管基膜抗體，抗腎小管刷狀緣抗體檢查該抗體是診斷原發(fā)及繼發(fā)抗GBM腎炎的必要手段。監(jiān)測該抗體還能幫助決定何時(shí)停止治療和何時(shí)進(jìn)行腎移植108診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血蛋白電泳觀察血漿蛋白組分發(fā)現(xiàn)異常蛋白（M蛋白）109診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷血、尿輕鏈免疫球蛋白分重鏈、輕鏈，根據(jù)輕鏈恒區(qū)的抗原決定簇分為κ、λ鏈。輕鏈分子量較小，可通過腎小球?yàn)V過膜，被腎小管重吸收后分解，對之有毒性作用，可發(fā)生急性腎衰，也可引起腎小球損害，輕鏈病。110診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腫瘤標(biāo)志物由腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放，存在于血液、細(xì)胞、組織或體液中分為蛋白質(zhì)類、糖類和酶類，對腫瘤的診斷、療效和復(fù)發(fā)的監(jiān)測、預(yù)后的判斷有一定價(jià)值

蛋白質(zhì)類：AFP、CEA、TPA、PSA、SCCA

糖類：CA199、CA125、CA242、CA724、CA153

酶類：PAP、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、AFU111診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腫瘤標(biāo)志物臨床意義AFP：原發(fā)性肝細(xì)胞癌時(shí)增高，陽性率67.8%~74.4%；生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌時(shí)也可增高；病毒性肝炎、肝硬化時(shí)有不同程度的升高，但通常<300ug/L；妊娠時(shí)升高，多低于400ug/L。CEA：廣譜性腫瘤標(biāo)志物，臟器特異性低，主要用于輔助惡性腫瘤的診斷、預(yù)后判斷、療效監(jiān)測等。PSA：存在于前列腺管道的上皮細(xì)胞，前列腺癌時(shí)血清水平明顯升高。CA199：胰腺癌首選腫瘤標(biāo)志物，肝膽和胃腸道疾病時(shí)也可明顯升高CA125：對卵巢癌診斷有較大臨床價(jià)值，尤其對觀察治療效果和判斷復(fù)發(fā)較為靈敏；肝硬化失代償期明顯升高；生理狀態(tài)（如早孕）也可升高112診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷感染免疫檢測細(xì)菌感染免疫檢測：(1)ASO:常見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、急性腎小球腎炎等(2)傷寒和副傷寒沙門菌：肥達(dá)反應(yīng)、IgM測定(3)結(jié)核分枝桿菌抗體和DNA測定病毒感染免疫檢測：(1)TORCH試驗(yàn)：產(chǎn)前常規(guī)檢查，弓形蟲(Toxoplasmagondii,Toxo)、風(fēng)疹病毒(Rubellavirus)、巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)、單純皰疹病毒(Herpessimplexvirus(2)漢坦病毒抗體IgM(3)柯薩奇病毒抗體和RNA檢測113診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷寄生蟲感染免疫檢測

(1)日本血吸蟲抗體(2)囊蟲抗體(3)瘧原蟲抗體和抗原性傳播疾病免疫檢測(1)衣原體抗體(2)支原體(3)梅毒螺旋體抗體：確診試驗(yàn)—TPHA、FTA-ABS(4)HIV114診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷移植免疫檢測ABO血型配型HLA配型淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)115診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷CASE1116診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷CASE1117診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷CASE1118診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病診斷思路119診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷腎臟病常見就診原因腰痛水腫尿色、尿量改變貧血頭暈、頭疼（高血壓）體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常其它：惡心、嘔吐、乏力等120診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷map浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號(hào)121診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷是否腎臟?。渴欠衲I內(nèi)科疾?。磕I小球？腎小管？腎間質(zhì)？腎血管？（定位診斷）臨床綜合征遺傳？繼發(fā)？原發(fā)？（定性診斷）哪一種？哪一類型？哪一階段？122診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷非腎臟病腎臟病泌尿外科疾病腎內(nèi)科疾病腎小球病腎小管間質(zhì)病腎血管疾病遺傳性繼發(fā)性原發(fā)性123診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷定位診斷124診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷支持腎小球的因素腎小球性蛋白尿蛋白尿量較多腎小球性血尿血尿蛋白尿合并存在腎活檢病史支持腎小管的因素腎小管性蛋白尿夜尿增多出現(xiàn)早尿酶學(xué)異常尿濃縮功能下降腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、Fanconi綜合征尿酸化功能下降腎活檢病史125診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷支持腎血管的因素病史體形、腹部體征體位變化對尿檢的影響影像學(xué)檢查126診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷定性診斷127診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷遺傳性：病史、眼、耳、皮膚等其它損害繼發(fā)性：結(jié)締組織病、過敏性紫癜、腫瘤相關(guān)性、感染相關(guān)性、代謝性、淀粉樣變、藥物相關(guān)性、其它很多原發(fā)性128診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷定種類、定類型、定階段腎活檢的意義腎功能評價(jià)129診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷舉例130診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷男，51歲關(guān)節(jié)腫痛13年，尿檢異常10年患者13年前開始出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、足跖關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，右側(cè)為著，伴足跟痛，無發(fā)熱、皮疹，無晨僵。發(fā)作時(shí)自服炎痛喜康片，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)1-2天后好轉(zhuǎn)，每年類似發(fā)作3－4次，多在關(guān)節(jié)受涼后發(fā)生。10年前患者在外院查“尿蛋白(+)，隱血(-)”，服用中藥治療一段時(shí)間后,患者自行停藥并未再復(fù)查。2年前患者出現(xiàn)雙下肢輕度可凹性浮腫，晨輕暮重，無顏面、眼瞼浮腫，可自行消退，復(fù)查尿常規(guī)示“蛋白（++），隱血(-)”，未予重視，同時(shí)出現(xiàn)血壓升高，服用尼群地平片，血壓控制在160-170/80-90mmHg左右131診斷學(xué)尿液實(shí)驗(yàn)室診斷1年前患者出現(xiàn)夜尿增多，每晚5-6次，量較多，查腎功能血肌酐大于130umol/L（具體不詳）。患者自行購買強(qiáng)的松片（每天2片）服用。1月前患者關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻繁，每周3-4次，累及雙踝、雙膝、足跖關(guān)節(jié)，患者自服炎痛喜康，強(qiáng)的松等治療。8天前患者晨起時(shí)突發(fā)嘔血，量較多，約8