考研藥理學(xué)筆記2

第四篇心血管系統(tǒng)藥理第二十章抗心律失常藥本章要點：掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)（一）、正常心肌電生理1、心肌細胞膜電位2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動3、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度4、有效不應(yīng)期（二）、心律失常的發(fā)生機制1、沖動形成障礙（自律性增高、后除極與觸發(fā)活動）2、沖動傳導(dǎo)障礙（單向傳導(dǎo)障礙和折返激動）二、抗心律失常藥的基本電生理作用1、降低自律性2、減少后除極與觸發(fā)活動3、改變膜反應(yīng)性及傳導(dǎo)性而消除折返4、改變有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（ADP）而減少折返三、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：①ⅠA類適度阻滯心肌細胞鈉通道的藥物（奎尼?。冖馚類輕度阻滯心肌細胞鈉通道（利多卡因）③ⅠC類明顯阻滯心肌細胞鈉通道（氟卡尼）Ⅱ類β受體阻斷藥（普萘洛爾）Ⅲ類延長動作電位時程藥（胺碘酮）Ⅳ類鈣通道阻滯藥（維拉帕米）四、常用抗心律失常藥物Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類奎尼丁quinidine【藥動學(xué)】口服吸收良好，生物利用度約80%，血漿蛋白結(jié)合率80~90%，心肌中濃度約為血漿濃度的10倍。主要經(jīng)肝代謝，僅少量原型藥物經(jīng)腎排泄，酸化尿液排泄加快。t1/26~8h，肝、腎功能不全者t1/2延長，并易出現(xiàn)毒性反應(yīng)?！舅幚碜饔谩颗c胞漿鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯鈉通道，適度抑制Na+內(nèi)流。降低自律性：可減慢Na+內(nèi)流，使動作電位4相坡度減小，自律性降低。抑制心房異位起搏點，對正常竇房結(jié)影響較小。減慢傳導(dǎo)速度：抑制0相Na+內(nèi)流，降低0期去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。延長有效不應(yīng)期：減慢3相K+外流和2相Ca2+離子內(nèi)流，延長APD和ERP，其中ERP延長更明顯，有利于消除折返。其他：阻斷α受體和抗膽堿作用，使外周血管擴張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，用于心房顫動、心房撲動、室上性和室性心動過速的治療。對于伴有心衰的患者，應(yīng)先用強心苷治療。由于奎尼丁不良反應(yīng)較多，一般在其它藥物治療無效時才使用。【不良反應(yīng)】安全范圍小，毒副作用大。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等，常使病人不能繼續(xù)用藥。心血管反應(yīng)低血壓：阻斷α受體，使血管擴張，血壓下降，在靜脈給藥或患者心功能不全時梗易發(fā)生。心率失常：有效濃度內(nèi)即可減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)，引起心動過緩。高濃度可引起嚴重心動過緩或停搏，也可引起室性心動過速或心室纖顫。金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴、惡心、嘔吐、聽力減退、視力模糊、精神失常等。血管栓塞：心房有微血栓形成的心房纖顫病人，用奎尼丁后，心房收縮力增強，可能使附壁血栓脫落，引起重要器關(guān)栓塞致死。過敏反應(yīng)：偶可出現(xiàn)皮疹、藥熱、呼吸困難、血小板減少等。普魯卡因胺procainamide對心肌的藥理作用與奎尼丁相似但較弱，抑制4相和0相Na+內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)和延長ERP，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返激動。抗膽堿作用及抑制心肌收縮力作用均較奎尼丁弱，無臨床主要用于室性心律失常。無α受體阻斷和抗膽堿作用。ⅠB類利多卡因lidocain【藥動學(xué)】口服有明顯的首關(guān)消除，常作靜脈給藥。起效快但作用維持時間短，故一般在心律控制后靜滴以維持療效。主要經(jīng)肝代謝，肝功能嚴重不良或心衰病人，其代謝速度減慢。腎衰或老年人代謝物可蓄積引起毒性，應(yīng)減量或減慢靜脈滴注速度。【藥理作用】降低自律性：選擇性作用于浦肯野纖維，促進K+外流及減少4相Na+內(nèi)流，使4相舒張去極化速度降低，而降低心室自律性；并使心室肌閾電位升高，提高致顫閾。縮短ADP，相對延長ERP：阻止2相小量Na+內(nèi)流，促進3相K+外流，使APD及ERP縮短，但縮短APD更明顯，故相對延長ERP，有利于消除折返。改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度：治療量對傳導(dǎo)無明顯影響。心肌缺血，由于抑制Na+內(nèi)流，而減少傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。對血K+降低或心肌被牽張而部分除極時，則促進K+外流，使最大舒張電位負值增大，0相去極化速度及幅度增加，傳導(dǎo)速度加快，有利于消除折返?！九R床應(yīng)用】主要用于治療室性心律失常，特別是對急性心梗引起的室性心律失常為首選藥。對室上性心律失常基本無效?！静涣挤磻?yīng)】對心血管的不良反應(yīng)少，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如嗜睡、眩暈、頭痛、共濟失調(diào)、肌震顫、驚厥等。靜注過快或劑量過大可引起低血壓、傳導(dǎo)阻滯及心動過速。對原有傳導(dǎo)障礙或心動過緩、心衰或肝功能障礙者應(yīng)減少用量及滴注速度。苯妥英鈉phenytoinsodium藥理作用與利多卡因相似，促進K+外流，增加最大舒張電位，降低浦肯野纖維自律性；縮短APD及ERP，相對延長ERP；加快低鉀狀態(tài)時的0相上升速率，加速房室傳導(dǎo)及心室內(nèi)傳導(dǎo)。適用于室性心律失常，其特點是能改善被強心苷抑制的房室傳導(dǎo)。ⅠC類普羅帕酮propafenone（心律平，丙苯酮）【藥動學(xué)】口服吸收良好，首關(guān)消除明顯。有效血藥濃度個體差異大，應(yīng)注意劑量個體化。【藥理作用】明顯抑制Na+內(nèi)流，降低浦肯野纖維和心肌細胞的0相除極速度和幅度，減慢傳導(dǎo)；適度延長APD和ERP；提高心肌細胞閾電位，降低自律性，還有較弱的β受體阻滯作用和鈣通道阻滯作用?！九R床應(yīng)用】適用于防治室性、室上性早搏和心動過速?！静涣挤磻?yīng)】口干、舌唇麻木、頭暈、胃腸功能紊亂、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。嚴重心、腎功能不全，傳導(dǎo)阻滯者禁用。Ⅱ類β腎上腺素受體阻滯藥普萘洛爾propranolol（心得安）【藥動學(xué)】口服吸收完全，首過效應(yīng)強，生物利用度為30%，個體差異大。有效血濃度波動大。【藥理作用】普萘洛爾除競爭性阻斷心肌β受體外，大劑量可直接穩(wěn)定細胞膜。竇房結(jié)β受體被阻斷后，防止腎上腺素能神經(jīng)增加舒張期去極化斜度而減慢心率。此藥對正常心率的影響不明顯，由于運動、精神緊張或竇房結(jié)異常所引起的心率加快，有明顯減慢的作用。藥物的β受體阻斷和膜穩(wěn)定作用均使房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢，有效不應(yīng)期延長。抑制Na+內(nèi)流，降低0期去極化速度，減慢浦氏纖維的傳導(dǎo)性?！九R床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常。對于交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好?！静涣挤磻?yīng)】可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、并能誘發(fā)心衰和哮喘。產(chǎn)生低血壓、精神壓抑、記憶力減退。長期應(yīng)用對脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響。高血脂癥、糖尿病患者應(yīng)慎用。突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，使冠心病病人發(fā)生心絞痛加重或心肌梗死。Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮amiodarone【藥動學(xué)】口服給藥吸收緩慢，生物利用度約為50%。多分布于脂肪及含脂肪豐富的組織器官。血漿t1/2為14~26天。需連服一周左右才出現(xiàn)作用，3周作用達高峰。停藥后作用仍可維持1個月左右。靜注后10min左右起效，并維持1~2h。【藥理作用】抑制多種心肌細胞膜鉀通道，明顯延長APD和ERP。對鈉、鈣通道亦有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性、傳導(dǎo)性。還有非競爭性阻斷α及β受體作用和擴張血管平滑肌的作用，擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于室上性、室性心律失常，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速效果良好。對反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥物無效的頑固性心動過速也較有效。因具有減少心肌耗氧作用，故也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。【不良反應(yīng)】常見心動過緩，惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等。長期服用可引起甲狀腺功能紊亂、震顫、角膜碘微粒沉淀。嚴重不良反應(yīng)為致死性肺毒性和肝毒性。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合征者，對竇房結(jié)功能低下者慎用。Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米verapamil（異搏定，isoptin）【藥動學(xué)】口服吸收迅速而完全，但首關(guān)效應(yīng)強，生物利用度僅10%~35%?？诜?~3h血藥濃度達峰值，2h呈現(xiàn)作用，5h作用最強。靜注后5~10min起效，可持續(xù)6h。t1/2為4~10h，肝功不良t1/2可延長致16h。【藥理作用】阻滯心肌細胞膜慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，主要影響竇房結(jié)和房室結(jié)等慢反應(yīng)細胞。抑制4相緩慢去極化，使自律性降低，心率減慢；同時降低房室結(jié)0相去極化速度和幅度，使房室傳導(dǎo)減慢，ERP延長?！九R床應(yīng)用】對陣發(fā)性室上性心動過速，特別是對房室交界區(qū)折返所致的心動過速效果好。對心房顫動和撲動能減少心室率，并可使部分病人轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。對兼患冠心病、高血壓的心律失常病人尤為適用?！静涣挤磻?yīng)】口服安全，可出現(xiàn)便秘、腹脹、頭痛、瘙癢等。靜脈給藥可引起血壓降低、暫時竇性停搏，禁用于心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓患者。第二十一章抗慢性心功能不全藥本章要點：掌握地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。一、強心甙類常用藥物有地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（lanatoside）、毒毛花苷K（strophanthinK）等?！舅巹訉W(xué)】【藥理作用】1、加強心肌收縮力（正性肌力作用）：具有直接加強心肌收縮力作用，表現(xiàn)為心肌收縮時張力的提高和心肌縮短速率的提高。在加強心肌收縮力的同時，使心衰患者心輸出量增加和心肌耗氧量減少，但使正常人則使心肌耗氧量增加而心輸出量不變。2、負性頻率作用（減慢竇性頻率）：強心苷具有增強迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性的作用。對電生理特性的影響傳導(dǎo)性：治療量時，反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度；中毒量能明顯抑制Na+/K+-ATP酶，使心肌細胞內(nèi)失K+，最大舒張電位減小，而減慢房室傳導(dǎo)。自律性：治療量強心苷通過迷走神經(jīng)的作用降低竇房結(jié)和心房的自律性；中毒量時直接抑制浦氏纖維細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)失K+，自律性增高，導(dǎo)致室性早搏。ERP：通過迷走神經(jīng)加快心房肌細胞K+外流，使復(fù)極加速，ERP縮短。4、對心電圖的影響：治療量強心苷對心肌電生理的影響反映在心電圖上，表現(xiàn)為T波幅度變小，甚至倒置，S-T段降低呈魚鉤狀，P-R間期延長，Q-T間期縮短和P-P間期延長?！咀饔脵C制】強心苷類的正性肌力作用主要是由于抑制細胞膜結(jié)合的Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Ca2+增加。強心苷與Na+/K+-ATP酶結(jié)合，抑制酶的活性，使Na+、K+離子轉(zhuǎn)運受阻，導(dǎo)致細胞內(nèi)Na+離子逐漸增加，K+逐漸減少。細胞膜上Na+-Ca2+交換系統(tǒng)使胞內(nèi)Ca2+與胞外Na+進行交換，將胞內(nèi)Ca2+排出細胞，當細胞內(nèi)Na+離子濃度增多時，則細胞外Na+離子與細胞內(nèi)Ca2+離子交換減少，因此使細胞內(nèi)Ca2+增加，從而增強心肌收縮力?！九R床應(yīng)用】1、慢性心功能不全：對不同原因引起的心功能不全，對癥治療效果有較大的區(qū)別。強心甙總體療效明確，服用方便，長期應(yīng)用療效不減，但沒有正性松弛作用。2、某些心律失常：室上心律失常（心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速）；因為可引起心室纖顫，對室性心動過速禁用強心苷?！静涣挤磻?yīng)】1、毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：興奮延髓嘔吐化學(xué)感受區(qū)引起的早期中毒反應(yīng)，可見厭食、嘔吐、惡心及腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲倦、譫妄等；還有視覺障礙，如黃視、綠視、視物模糊等。視覺障礙屬中毒先兆，是停藥的指征。心臟反應(yīng)：可出現(xiàn)不同程度的心律失常，是最嚴重的不良反應(yīng)。①快速型心律失常：屬中毒先兆，停藥的指征。②房室傳導(dǎo)阻滯③竇性心動過緩：強心苷可降低竇房結(jié)的自律性，使心率降至60次/分以下，亦屬中毒先兆，是停藥的指征之一。2、心臟毒性機制：明顯抑制Na+/K+-ATP酶，導(dǎo)致細胞內(nèi)失K+，膜電位減小，自律性增高，傳導(dǎo)減慢而引起心律失常。3、毒性作用的防治：快速型心律失常，應(yīng)及時補鉀。K+能與強心苷競爭心肌細胞膜上的Na+/K+-ATP酶，減少強心苷與酶結(jié)合，從而減輕或阻止中毒的發(fā)展。腎功能不全、高血鉀癥及嚴重房室傳導(dǎo)阻滯者不易用鉀鹽。對強心苷中毒引起的快速性心律失常，常用苯妥英鈉救治，能使強心苷-Na+/K+-ATP酶復(fù)合物解離，恢復(fù)酶活性。利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴重室性心動過速和心室纖顫。對極嚴重的地高辛中毒者可用地高辛抗體Fab片斷靜脈注射。緩慢型心律失常：可用阿托品靜注治療。磷酸二脂酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑（PDE-Ⅲ抑制劑）通過抑制PDE-Ⅲ的活性，減少cAMP的滅活，使心肌細胞內(nèi)的cAMP含量增加而產(chǎn)生正性肌力作用，同時對血管平滑肌具有正性松弛作用，可使血管擴張。目前用于臨床的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮、米諾昔酮、維司力農(nóng)等。β受體激動藥β受體激動藥通過激動β受體，提高腺苷酸環(huán)化酶的活性，增加細胞內(nèi)cAMP水平，Ca2+內(nèi)流，從而增加心肌收縮力。常用藥物有扎莫特羅（β受體部分激動劑）、美托洛爾（β受體阻斷劑）、異波帕胺（多巴胺類，激動β受體）。但β受體激動藥由于使心率加快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心律失常，不宜用作CHF的常規(guī)治療。血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶的活性：ACEI可減少AngⅡ和醛固酮的生成，并抑制緩激肽的降解，從而影響血管的功能。直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素的含量。對血流動力學(xué)的影響：能將低全身血管阻力、平均動脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量，略減心率。也可降低室壁肌張力，改善心舒張功能。抑制心肌及血管的增厚、增生AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）、伊白沙坦（irbesartan）等，對血循環(huán)、心肌自分泌、旁分泌部位的AT1受體具有高度選擇性阻斷作用，而對AT2受體的拮抗作用很弱。能拮抗AngⅡ?qū)π难芟到y(tǒng)的生物學(xué)作用，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、左室重構(gòu)及心肌纖維化。由于氯沙坦對緩激肽途徑無影響，故使用后不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。第二十二章抗高血壓藥本章要點：掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血壓的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉可樂定、利舍平及其它常用藥物的抗高血壓作用特點及主要不良反應(yīng)。了解抗高血壓藥的分類。一、抗高血壓藥物的分類根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：利尿藥：如氫氯噻嗪等。鈣通道阻滯劑：如硝苯地平等。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利AT1受體拮抗劑：氯沙坦交感神經(jīng)抑制藥中樞性降壓藥：可樂定等。神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等。去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻斷藥：利舍平、胍乙啶等。腎上腺素受體阻斷藥：α1受體阻斷藥：哌唑嗪等。β受體阻斷藥：普萘洛爾等。α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾等。血管擴張藥：如肼屈嗪等。二、常用抗高血壓藥利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorthiazide（雙氫氯噻嗪）降壓作用溫和、持久。【降壓作用機制】初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細胞內(nèi)Na+降低，使Na+-Ca2+交換減弱，細胞內(nèi)低Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性降低，血管張力減弱，血壓降低。②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如緩激肽和前列腺素等?！九R床應(yīng)用】可單獨治療輕度、早期高血壓，常于其他降壓藥合用以治療各種類型的高血壓。【不良反應(yīng)】長期大量應(yīng)用可致低血鉀、高血糖，并影響血脂代謝。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥常用藥物：卡托普利、依鈉普利、雷米普利賴諾普利及培哚普利等。卡托普利captopril（巰甲丙脯酸、開搏通）【藥動學(xué)】口服易吸收，1~2h作用大高峰，t1/2約為2~3h。能通過胎盤，乳汁中濃度約為母體血濃度的1%。【藥理作用及機制】具有輕至中等強度的降壓作用。抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，使AngⅡ生成減少，又使緩激肽分解減慢，導(dǎo)致血管擴張，血容量下降。本藥的降壓作用與血漿腎素水平有密切關(guān)系，對血漿腎素活性高者降壓效果好，降壓時不伴有反射性心率加快。由于降低AngⅡ和醛固酮水平，減輕心臟前、后負荷，本藥還有改善心功能的作用?！九R床應(yīng)用】用于治療原發(fā)性及腎性高血壓，有些中、重度高血壓需合用利尿藥。還用于治療充血性心力衰竭?！静涣挤磻?yīng)】可有皮疹、藥熱、咳嗽、味覺異常、粒細胞減少等。氯沙坦losartan（洛沙坦）是第一個臨床應(yīng)用口服有效的非肽類AT1受體拮抗劑?！舅巹訉W(xué)】口服吸收迅速，首過消除明顯，其活性代謝物EXP-3174較母體具有更高的藥理活性。每日服藥一次降壓作用可維持24h?！舅幚碜饔眉皺C制】氯沙坦及其活性代謝物EXP-3174，都能選擇性地與AT1受體結(jié)合，阻斷AngⅡ的作用，產(chǎn)生降壓作用。降壓作用ACEI稍弱。還可增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。【臨床應(yīng)用】用于各型高血壓。【不良反應(yīng)】輕微而短暫，僅偶見頭暈和與劑量相關(guān)的體位性低血壓。β-受體阻斷藥普奈洛爾propranolol（心得安）口服給藥起效慢，用藥2~3周才開始出現(xiàn)降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低。其降壓作用機制可能與下列因素有關(guān)：阻斷心臟β-受體，減少心輸出量。阻斷腎臟β-受體，抑制腎素分泌。阻斷突觸前膜β-受體，減少NA的釋放。阻斷中樞β-受體，抑制心血管活動中樞。用于輕、重度高血壓，與利尿藥或血管擴張藥合用效果更明顯。對伴有心輸出量與腎素活性偏高者及腦血管病變者療效較好。鈣通道阻滯劑硝苯地平nifedipine（硝苯吡啶，心痛定）【藥動學(xué)】口服吸收迅速、完全，但首關(guān)消除明顯。舌下含服，2~3min生效?！舅幚碜饔眉皺C制】抑制細胞外Ca2+離子內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低血壓。對高血壓患者降壓顯著，對正常血壓無明顯影響。在降壓同時，可伴有反射性心率加快和心輸出量增加，并可增高腎素活性。【臨床應(yīng)用】可單獨或與其他藥物合用治療輕、中、重度高血壓。【不良反應(yīng)】頭痛、眩暈、心悸、足部水腫等。孕婦禁用。粉防己堿中樞性降壓藥可樂定clonidine【藥理作用】靜脈給藥時，先出現(xiàn)短暫的血壓升高（藥物激動外周血管α2受體所致），繼而可引起持久的血壓下降，伴心率減慢和心輸出量減少?？诜H見降壓而無升壓效應(yīng)。降壓作用中等偏強。還能抑制胃腸道的分泌和運動，因此適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。具有中樞鎮(zhèn)靜作用，減少自發(fā)性活動，并顯著延長巴比妥類的催眠時間。3、臨床應(yīng)用：①中度高血壓（其他藥物無效時）②鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥甲基多巴與可樂定相似，適用于腎功能不良的高血壓患者?！静涣挤磻?yīng)】可引起口干、嗜睡，久用因腎小球濾過率降低而致使水、鈉潴留，合并利尿藥可避免。長期用藥突然停藥可引起交感神經(jīng)功能亢進，出現(xiàn)頭痛、心悸和血壓驟升，恢復(fù)給藥或用α受體阻斷藥可取消之。去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻斷藥利舍平reserpine（利血平）【藥理作用】降壓作用：降壓作用緩慢、溫和而持久。降壓時伴心率減慢，心輸出量減少，腎素分泌減少，水鈉潴留。其降壓機制主要是利舍平與腎上腺素能神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵有很高的親和力，使囊泡膜失去攝取和貯存去甲腎上腺素和多巴胺的能力，最終導(dǎo)致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，從而使交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，血管舒張，血壓下降。中樞抑制作用：常見鎮(zhèn)靜和安定作用，此作用可能與耗竭腦內(nèi)兒茶酚胺和5-HT有關(guān)?！静涣挤磻?yīng)】常見有鼻塞、乏力、體重增加、胃酸分泌過多、胃腸運動增加、腹瀉等，是副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢所致。中樞方面方面常見鎮(zhèn)靜、嗜睡、嚴重時偶見抑郁癥，應(yīng)及時停藥。有精神抑郁、消化性潰瘍病史者禁用。本藥降壓作用弱，不良反應(yīng)多，不宜長期單用，也不作首選藥物。α1受體阻斷藥哌唑嗪prazosin【藥動學(xué)】口服易吸收，首關(guān)消除明顯，生物利用度60~70%。【藥理作用】降壓作用中等偏強?？蛇x擇性阻斷血管突觸后α1受體，降低外周阻力及回心血量。降壓時不加快心率和增加血漿腎素。【臨床應(yīng)用】適用于中度高血壓及并發(fā)腎功能障礙患者。如與利尿藥合用效果更明顯?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)有口干、鼻塞、嗜睡、頭痛、腹瀉等。部分病人首次用藥后出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥等，稱為“首劑效應(yīng)”，若將首劑藥量減半，睡前服用，可避免發(fā)生。嚴重心臟病、精神病患者慎用。其他降壓藥肼屈嗪hydralazine（肼苯噠嗪）為擴張小動脈的口服有效的降壓藥，對靜脈無明顯舒張作用。適用于中度高血壓。但降壓時引起較強的反射性交感神經(jīng)興奮而使心輸出量增加，減弱其降壓作用。常與其他降壓藥合用，很少單獨用。不良反應(yīng)較多，有心悸、頭痛、眩暈、乏力、惡心、嘔吐等，也可出現(xiàn)心肌缺血。長期大量應(yīng)用可引起全身性紅斑狼瘡樣綜合征。硝普鈉sodiumnitroprusside（亞硝基鐵氰化鈉）屬于硝基擴血管藥，口服不吸收需靜脈滴注給藥。起效快，靜脈滴注1~2min即能降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓回升。松弛小動脈和靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，血壓下降。其作用機制是當硝普鈉與血管內(nèi)皮細胞和紅細胞接觸時，其分子即分解釋放出NO，后者激活血管平滑肌細胞及血小板的鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP形成增加而導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝普鈉主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭、急性心肌梗死。不良反應(yīng)有嘔吐、頭痛、心悸、出汗等，均系過度降壓引起，長時、大量滴注可使血中硫氫化物蓄積，導(dǎo)致中毒。孕婦禁用，肝、腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。二氯嗪diazoxide直接舒張小動脈，對靜脈無明顯影響。可能通過激活A(yù)TP敏感的鉀通道而降壓。降壓時心率加快，心輸出量增加，腎素分泌增多。臨床常靜注給藥用于治療高血壓危象，高血壓腦病。不良反應(yīng)主要為水鈉潴留和高血糖。第二十三章抗心絞痛藥本章要點：掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛爾抗心絞痛的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。熟悉其它抗心絞痛藥的藥理作用特點。了解抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用。硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油nitroglycerin【藥理作用】基本作用是松馳平滑肌，尤其是松馳血管平滑肌對血管的作用：舒張全身靜脈和動脈，血液貯積于靜脈及下肢血管，使靜脈回心血量減少，降低前負荷、心室充盈度與室壁肌張力。對心臟的作用：對心臟無明顯直接作用。但心絞痛患者舌下含服本品數(shù)分鐘后，心臟負荷迅速減輕，表現(xiàn)為心室舒張末壓下降，心室內(nèi)徑減小，外周血管阻力下降，使左心功能改善，心肌耗氧量明顯減少。【作用機制】降低心臟負荷：由于擴張血管而降低心臟前、后負荷。改善缺血區(qū)血供：迫使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)。冠狀動脈血流重新分配：降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動?！九R床應(yīng)用】對各型心絞痛均有效，用藥后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】多數(shù)不良反應(yīng)是其血管舒張作用所繼發(fā)。劑量過大，可使血壓過度下降，冠狀動脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強心肌收縮性，這反而會使耗氧量增加而加重心絞痛的發(fā)作。連續(xù)用藥后，可出現(xiàn)耐受性。β腎上腺素受體阻斷藥β受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性β1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛，能使多數(shù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、硝酸甘油用量減少，并增加運動耐量，改善缺血性心電圖的變化。最常用的是普萘洛爾（心得安）。普萘洛爾propranolol（心得安）【藥理作用】1、阻斷β受體：減慢心率，降低心肌收縮力，以降低心耗氧量，緩解心絞痛。2、改善心肌缺血區(qū)的血供：使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒張的缺血區(qū)流動，從而增加缺血區(qū)的血供。阻斷β受體，減慢心率，使舒張期延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。促進氧自血紅蛋白的解離而增加組織包括心肌的供氧。【臨床應(yīng)用】治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對伴有高血壓或心律失常者更為適用。對心肌梗死也有效，能縮小梗死面積。不適用于冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛，因可致冠狀動脈收縮。個體差異大，宜從小劑量開始，逐漸加量。久用停藥時應(yīng)逐漸減量，以免導(dǎo)致心絞痛發(fā)作加劇或心肌梗死。合用普萘洛爾和硝酸甘油可相互取長補短，普萘洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快，硝酸甘油可縮小普萘洛爾所擴大的心室容積，兩藥對耗氧量的降低具有協(xié)同作用，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。鈣通道阻滯藥抗心絞痛常用的鈣拮抗藥：硝苯地平（心痛定），維拉帕米（異搏定，戊脈安），地爾硫卓（硫氮卓酮），哌克昔林（雙環(huán)已哌啶，心舒寧）及普尼拉明（心可定，雙苯丙胺）等。硝苯地平nifedipine【藥理作用】降低心肌耗氧量：阻斷血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，降低Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮性下降，心率減慢，血管平滑肌松弛，血壓下降，減輕心臟負荷，從而使心肌耗氧量減少。舒張冠脈血管：舒張冠脈血管，增加冠狀動脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧。此外可增加側(cè)枝循環(huán)。對缺血心肌細胞的保護作用：心肌缺血時，細胞內(nèi)Ca2+超負荷，線粒體Ca2+過多可妨礙ATP的產(chǎn)生，導(dǎo)致細胞死亡。本類藥通過抑制Ca2+內(nèi)流而起到保護作用?！九R床應(yīng)用】對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。因其降壓作用反射性引起心率加快，增加心肌耗氧量，故其對穩(wěn)定型心絞痛的治療不如普萘洛爾，兩藥合用能提高療效，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少。第二十四章調(diào)血脂藥和抗動脈粥樣硬化藥本章要點：掌握洛伐他丁、考來烯胺和普羅布考的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。熟悉氯貝丁酯、煙酸及其他常用抗動脈粥樣硬化藥物的藥理作用特點。一、調(diào)血脂藥本篇習(xí)題：1．金雞納反應(yīng)為以下哪種藥的不良反應(yīng)：阿司匹林哌唑嗪奎尼丁強心甙阿托品答案：C2．常用的抗心律失常藥有幾類：三類四類五類六類二類答案：C3．長期應(yīng)用能引起紅斑狼瘡樣綜合征的藥物是：奎尼丁普魯卡因胺利多卡因普萘洛爾胺碘酮答案：B4．首關(guān)效應(yīng)顯著，不宜口服給藥的藥物是：奎尼丁胺碘酮苯妥英鈉普魯卡因胺利多卡因答案：E5．強心苷的臨床應(yīng)用不包括：慢性心功能不全室性心動過速房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速答案：B6．強心苷中毒引起心律失常的原因為：重度抑制Na+，K+—ATP酶抑制Na+，H+—ATP酶使心肌細胞膜內(nèi)Ca2+濃度增加輕度抑制Na+，K+—ATP酶與Na+，K+—ATP結(jié)合而激活鈣離子答案：A7．強心苷最嚴重的不良反應(yīng)為：室性心動過速色視胃腸道反應(yīng)過敏神經(jīng)痛、譫妄答案：A8．關(guān)于強心苷中毒的防治錯誤的是：靜注地高辛抗體的Fab片段解除其對Na+，K+—ATP酶的抑制對強心苷中毒引起的竇性心動過緩及傳導(dǎo)阻滯用阿托品治療考來烯胺不能與洋地黃苷結(jié)合，來減輕強心苷中毒癥狀對強心苷引起的快速型心律失常可用苯妥英鈉和利多卡因中毒輕的快速型心律失常補充鉀鹽既可答案：C9．強心苷正性肌力的作用機制為：抑制磷酸二酯酶活性抑制膜結(jié)合Na+，K+—ATP酶活性擴張動靜脈抑制血管緊張素能轉(zhuǎn)化酶活性減慢房室傳導(dǎo)答案：B10．各種強心苷之間的不同在于：排泄速度吸收快慢起效快慢維持作用時間的長短以上均是答案：E11．強心苷最大的缺點是：易過敏給藥不便安全范圍小肝胃損傷胃腸道不良反應(yīng)答案：C12．以下說法錯誤的是：同服廣譜抗生素可以增加地高辛的吸收同服考來烯胺可以減少地高辛的吸收治療心衰的藥物不能既包括β受體激動藥又包括β受體拮抗藥在眾多強心苷中，洋地黃毒苷的口服吸收率最高在眾多強心苷中，洋地黃毒苷的血漿蛋白結(jié)合率最高答案：C13．強心苷對以下心臟疾病療效最強的是：嚴重心肌損害引起的心功能不全伴有房顫、房撲的心衰嚴重貧血引起的心衰肺源性心臟病引起的心衰室性心動過速答案：B14．氫氯噻嗪的降壓機制主要是：擴張血管作用于腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)β受體阻斷排鈉利尿α1受體阻斷答案：D15．卡托普利降壓特點不包括：降壓同時伴有反射性心率加快降低高血壓患者的外周血管阻力預(yù)防和逆轉(zhuǎn)血管平滑肌增殖及左心室增厚是輕或中度原發(fā)性或腎發(fā)性高血壓患者的首選用藥對脂質(zhì)代謝無明顯影響答案：A16．關(guān)于氫氯噻嗪降壓的作用機理，錯誤的是：長期應(yīng)用，可使細胞內(nèi)Na+減少誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì) 降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性細胞內(nèi)Na+減少的同時，細胞內(nèi)Ca2+增加細胞內(nèi)Ca2+減少，血管平滑肌舒張答案：D17．以下對洛沙坦的敘述正確的是：有頑固性干咳的不良反應(yīng)有血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)可能引起高血鉀無首關(guān)消除可以與留鉀利尿藥同時服用答案：C18．對可樂定的敘述錯誤的是：靜注可樂定，血壓先升高后降壓是中樞性α2受體激動劑可抑制去甲腎上腺素的釋放為咪唑啉的衍生物長時間降壓不是通過中樞發(fā)揮作用的答案：E19．關(guān)于利血平的不良反應(yīng)，哪項是錯誤的：溶血性貧血精神抑郁消化性潰瘍心動過緩鼻塞答案：A20．很少引起直立性低血壓的降壓藥為：哌唑嗪胍乙啶普萘洛爾肼屈嗪硝普鈉答案：C21．對鈣通道阻滯藥有以下敘述，其中錯誤的是：不會引起水鈉潴留所引起的外周水腫是由水鈉潴留引起的逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左心室肥厚，效果不如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥除維拉帕米外會引起輕或中度的反射性心率加快單用使對輕、中度高血壓有效答案：B22．硝苯地平的不良反應(yīng)不包括：水鈉潴留心動過速肺水腫外周組織水腫胃腸功能紊亂答案：A23．高血壓合并冠心病或心力衰竭者，忌用：甲基多巴卡托普利哌唑嗪肼屈嗪雙氫克尿噻答案：D24．高血壓合并腎功能不全者不宜選用的降壓藥為：肼屈嗪甲基多巴螺內(nèi)酯氯丙嗪可樂定答案：E25．最常用的硝酸酯及亞硝酸酯類抗心絞痛藥為：硝酸異山梨酯戊四硝酯硝酸甘油單硝酸異山梨酯亞硝酸異戊酯答案：C26．硝酸甘油抗心絞痛的作用機制不包括：擴張全身小動脈及小靜脈抑制血小板聚集與其產(chǎn)生NO無關(guān)使冠狀動脈血流重新分配使心肌耗氧降低答案：C27．不可以抗心絞痛的藥物為：雙嘧達莫腎上腺素小劑量阿莫司匹林低分子肝素卡波孟答案：B28．以下敘述錯誤的是：硝酸甘油因首關(guān)消除而舌下給藥硝酸甘油可以大劑量連續(xù)給藥普萘洛爾與硝酸甘油聯(lián)用可取長補短硝苯地平不易引發(fā)心衰硝酸甘油也可以通過皮膚吸收答案：B29．冠狀動脈痙攣所引起的變異型心絞痛忌用：普萘洛爾硝酸甘油硝苯地平維拉帕米利多氟嗪答案：A30．心得安與硝酸甘油合用治療心絞痛的理論根據(jù)不包括：防止反射性心率加快協(xié)同降低心肌耗氧量避免心容積增加避免普萘洛爾抑制心臟增強療效答案：D31．治療青霉素過敏性休克的首選藥物是：多巴酚丁胺異丙腎上腺素腎上腺素多巴胺去甲腎上腺素答案：C32．關(guān)于胍乙啶的敘述錯誤的是：可單獨用于輕、中度高血壓長時間用藥可發(fā)生水鈉潴留丙米嗪可對抗其降壓作用對腎上腺素、麻黃堿有增敏現(xiàn)象與其他抗高血壓藥合用治療重度或頑固性高血壓答案：A33．不屬于鈣通道阻滯藥的為：心痛定心得安尼莫地平氨氯地平非絡(luò)地平答案：B34．可以治療高血壓的藥物中不包括以下哪類？利尿藥β受體阻斷藥α1受體阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥β受體激動藥答案：E35．利舍平降壓機理為：與囊泡膜上的胺泵難逆性結(jié)合，從而使遞質(zhì)合成與貯存減少抑制Na+、K+-ATP酶抑制鈣泵通道，而使心肌收縮力降低擴張外周血管利用其鎮(zhèn)靜、安定作用答案：A36．對于硝普鈉的敘述錯誤的為：大劑量使用或連續(xù)使用，可出現(xiàn)失定向力和精神失常大劑量使用或連續(xù)使用，可出現(xiàn)惡心、厭食減少腎血流量和降低腎小球濾過率使血漿腎素活性增加擴張小動脈、小靜脈，與分子中含F(xiàn)e、NO有關(guān)答案：C37．以下說法錯誤的為：雙嘧達莫為腺苷增強劑，可防治冠心病潘生丁與肝素合用可引起出血傾向氯達香豆素不適合老年冠心病患者奧昔非君可抑制血小板聚集，提高竇房結(jié)自律性，加快房室傳導(dǎo)苯碘達隆具有排尿酸，改善心肌代謝及抗心律失常作用答案：C38.不屬于調(diào)血酯藥的是：HMG-CoA還原酶抑制劑膽汁酸螯合劑貝特類煙酸類抗氧化劑答案：E39.偶有橫紋溶解癥不良反應(yīng)的藥為：A.肝素B.多稀脂肪酸C.辛伐他汀D.考來烯胺E.維生素E答案：C以下不良反應(yīng)發(fā)生率最低的HMG-CoA還原酶抑制劑為：辛伐他汀西立伐他汀拜斯亭氟伐他汀考來烯胺答案：D他汀類藥物與貝特類或煙酸聯(lián)合應(yīng)用，對肌病的發(fā)生率的影響為：提高降低不變不一定沒有任何影響答案：A他汀類與香豆素抗凝藥合用，會使凝血酶原時間發(fā)生的變化為：延長縮短不變不一定與患者個人有關(guān)答案：A普羅布考屬于：貝特類抗氧化劑HMG-CoA還原酶抑制劑膽汁酸螯合劑粘多糖和多糖類答案：B胺碘酮哌唑嗪妥卡尼奎尼丁普魯卡因胺可能出現(xiàn)粒細胞減少的是：C有金雞納樣不良反應(yīng)的是：D有紅斑狼瘡樣綜合癥不良反應(yīng)的是：E會出現(xiàn)首劑現(xiàn)象的是：B地高辛米力農(nóng)卡維地洛氯沙坦卡托普利屬于磷酸二酯酶抑制劑的是：BAT1受體拮抗劑有：D屬于強心甙的是：A屬于ACE抑制藥的是：E洛沙坦可樂定二氮嗪米諾地爾胍乙定通過直接擴張血管而降壓的是：C通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮而降壓的是：A通過興奮咪唑啉受體而降壓的是：B通過耗竭神經(jīng)遞質(zhì)而降壓的是：E維拉帕米苯妥英鈉普萘洛爾利多卡因地高辛56.急性心肌梗死所致室性心律失常首選：D57.陣發(fā)性室上性心動過速首選：A58.由強心甙中毒所致快速性心律失常首選：B肼屈嗪利血平氫氯噻嗪普萘洛爾可樂定高血壓合并潰瘍患者忌用：B高血壓合并精神抑郁者忌用：B高血壓合并支氣管哮喘者忌用：D高血壓合并糖尿病忌用：C關(guān)于利多卡因的敘述正確的是：為適度Na+通道阻斷劑相對延長有效不應(yīng)期可以促進K+外流可以改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度是室上性心律失常的首選藥物答案：BCD屬于IC類抗心律失常的藥物有：美西律普魯卡因胺普羅帕酮恩卡尼胺碘酮答案：CD奎尼丁的不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)金雞納反應(yīng)暈厥過敏低血壓和血管栓塞答案：ABCDE以下對抗心律失常藥物作用機制的敘述正確的是：奎尼丁可以降低膜對Na+，K+及Ca2+通道的通透性胺碘酮減少K+外流，延長APD和ERP利多卡因在阻滯Na+通道的同時，也抑制K+外流IA類藥物無膜穩(wěn)定作用普羅帕酮顯著抑制0相去極化答案：ABE可以治療心律失常的藥物有：腺苷米諾地爾地爾硫卓普萘洛爾利多卡因答案：CDE強心苷的藥理作用有：正性肌力負性頻率自律性升高有效不應(yīng)期延長房室傳導(dǎo)速度減慢答案：ABCDE胺碘酮的不良反應(yīng)有：間質(zhì)性肺炎竇性心動過緩角膜色素沉著甲狀腺功能紊亂骨髓抑制答案：ABCD屬于鈣通道阻滯藥的為：地爾硫卓腺苷胺碘酮芐普地爾維拉帕米答案：ADE強心苷減慢心率后，對心臟的益處是：心肌缺氧改善冠狀動脈血流量增加回心血量增加輸出量增加使心肌得以較好的休息答案：ABCDE治療慢性心功能不全的非正性肌力藥：地高辛米力農(nóng)扎莫特羅卡維地洛地西蘭