缺血性卒中(IS)-發(fā)生ACS的抗血小板治療教學(xué)課件

缺血性卒中(IS)發(fā)生ACS的

抗血小板治療

缺血性卒中(IS)發(fā)生ACS的

抗血小板治療

內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S發(fā)生ACS后的臨床特點(diǎn)及抗血小板治療的調(diào)整策略內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南20192019美國AHA/ASA缺血性卒中患者二級預(yù)防指南抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個體化。

在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA后的常規(guī)二級預(yù)防IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIAIS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的

出血風(fēng)險遠(yuǎn)甚于獲益氯吡格雷基礎(chǔ)上加阿司匹林獲益減少卒中/心梗/死亡/再入院風(fēng)險

出血增多(威脅生命的出血)100%6%聯(lián)合治療風(fēng)險/獲益比15.7%vs.16.7%P=0.2442.6%vs.1.3%P<0.0001IS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的

出血風(fēng)險遠(yuǎn)甚于獲益氯對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）”對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應(yīng)用IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACSIS患者院內(nèi)發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS7情景1IS溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時內(nèi)入院，進(jìn)行溶栓， 1小時后突發(fā)心梗情景1IS溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時8情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2019;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無力”被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征?；€ECG無缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時接受IVtPA。IVtPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領(lǐng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時時cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死。患者僅接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動脈病例報道情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目9情景1根據(jù)已報道的一些病例分析和臨床研究：相當(dāng)數(shù)量IS/TIA患者存在心腔內(nèi)血栓，可能是導(dǎo)致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導(dǎo)致異位此類患者多為院內(nèi)死亡，對于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內(nèi)血栓n(%)無心腔內(nèi)血栓n(%)總體IS/TIA患者15140(26%)111(74%)無房顫者12529(23%)96(77%)有房顫者2611(42%)15(58%)情景1根據(jù)已報道的一些病例分析和臨床研究：N心腔內(nèi)血栓無心10情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次11情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A12情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A13近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化PaciaroniM,etal.Stroke.2019;39:2249-2256前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進(jìn)行CT檢查，評估早期出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。腦實質(zhì)血腫和3個月致殘或死亡顯著相關(guān)（OR15.29）近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化PaciaroniM哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,etal.Stroke.2019;39:2249-2256多變量分析表明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A16院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預(yù)后的

關(guān)鍵原因，應(yīng)予以積極干預(yù)LiaoJ,O'DonnellMJ,SilverFLetal.EurJNeurol.2009;16(9):1035-40.OR2.51;95%CI1.75–3.591年死亡率HR1.83;95%CI1.51–2.23連續(xù)性納入加拿大卒中注冊網(wǎng)絡(luò)（2019-2019）中的9180例急性缺血性卒中患者。通過加拿大神經(jīng)功能評分量表（CNS）評估卒中嚴(yán)重程度。通過改良的Rankin量表評估出院時的功能狀態(tài)，并將卒中分為無、輕中度依賴（m-Rankin0-3）和嚴(yán)重依賴或死亡（m-Rankin4-6）。院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預(yù)后的

關(guān)鍵原因，應(yīng)予以17ACS發(fā)病后1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快

GRACE研究，是世界上首個于多個國家進(jìn)行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于2019年4月啟動，迄今共入選ACS患者102341例。GRACE研究表明：在首6個月中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快入院到6個月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)ACS發(fā)病后1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快GRACE研究，是世界CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療。安全性：波立維?組與安慰劑組危及生命的大出血無顯著差異。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維?300mg負(fù)荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA75-325mg/日維持。雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）可顯著降低30天缺血風(fēng)險達(dá)21%CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患RiskofAnyEventHighriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk最佳平衡點(diǎn)：安全有效區(qū)域如何尋找出血和缺血的最佳平衡點(diǎn)？情景2：選擇單抗or雙抗？RiskofAnyEventHighriskof情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經(jīng)功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經(jīng)21治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主積極再灌注治療規(guī)范長期雙聯(lián)抗血小板治療治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主22IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險升高為主AbtahianF,OlenchockB,OuFS,etal.AmJCardiol.2019;107(10):1441-6.數(shù)據(jù)來自NCDRACTION注冊登記中美國281家醫(yī)院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被納入研究。作者根據(jù)是否有卒中史對患者進(jìn)行用藥和手術(shù)情況進(jìn)行評估。利用logistic回歸分析計算風(fēng)險校正后的死亡、非CABG大出血和復(fù)合終點(diǎn)（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）發(fā)生風(fēng)險。IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險升高為主AbtahianF23對有卒中/PAD史的ACS患者積極

使用循證用藥可顯著改善預(yù)后4種循證用藥(EBM)包括：抗血小板、降脂藥、ACEI和beta阻滯劑3-4種EBMvs.0-2種EBM可顯著改善有卒中/PAD史的ACS患者預(yù)后OR:0.81,95%CI，0.72-0.91死亡風(fēng)險死亡/MI/卒中風(fēng)險OR:0.88,95%CI，0.79-0.98顯著降低19%顯著降低12%使用GRACE研究中患者數(shù)據(jù)，納入來自13個國家102家醫(yī)院的患者。ACS患者根據(jù)其是否有PAD史、卒中史、PAD/卒中史分組。院內(nèi)分析納入48418例患者，6個月時的分析納入32735例患者。主要終點(diǎn)為6個月隨訪期間的全因死亡和主要不良心臟事件。對有卒中/PAD史的ACS患者積極

使用循證用藥可顯著改善預(yù)24CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實現(xiàn)臨床凈獲益研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78,P=0.029)同時，不增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(1.7%vs.1.5%,HR1.12,P=0.50)一項隨機(jī)、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰劑+阿司匹林（N=4743），隨訪27.6個月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格25新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險達(dá)19%替格瑞洛：顯著降低ACS患者12個月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險達(dá)16%NEnglJMed.2019;357:2019-15.NEnglJMed.2009;361:1045-57.新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=CRUDASE研究：

多血管床病變患者的出血傾向更高既往病變血管床數(shù)目輸血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期數(shù)據(jù)，根據(jù)既往動脈血管床病變數(shù)目將患者分組。對于NSTE-ACS患者，存在多血管床病變患者（合并CVD、PAD、既往CAD）住院期間發(fā)生輸血事件比例顯著高于單一血管床病變患者，顯示多血管床疾病更高的出血傾向P<0.001CRUDASE研究：

多血管床病變患者的出血傾向更高既往病變27卒中史增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，第一年尤為顯著來自REACH注冊登記的研究中的26389例冠心病的基線特征和隨訪4年的結(jié)果用于分析，其中有4460例（16.9%）伴既往卒中/TIA史。非致命顱內(nèi)出血風(fēng)險（HR,95%CI）P值無卒中史1.0（參照組）有卒中史1.76（1.00-3.08）0.05卒中史>1年1.15（0.53-2.47）0.72卒中史≤1年3.03（1.51-6.08）0.02卒中史增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，第一年尤為顯著來自REACH注冊登記28替格瑞洛對有腦血管病史的ACS患者有凈危害主要或危及生命顱內(nèi)出血致死性顱內(nèi)出血院外顱內(nèi)出血事件(%)RR2101.73P值0.050.020.19RR=相對風(fēng)險PLATO研究有腦血管病史*的ACS患者中：替格瑞洛再發(fā)卒中/TIA風(fēng)險是氯吡格雷的2倍以上；替格瑞洛主要或危及生命顱內(nèi)出血風(fēng)險是氯吡格雷的2倍，致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險是10倍，院外發(fā)生的顱內(nèi)出血風(fēng)險增高73%。*包含腦血管疾病、頸動脈病、椎基底動脈病數(shù)據(jù)來自FDA的完全回應(yīng)函替格瑞洛對有腦血管病史的ACS患者有凈危害主要或危及生命顱內(nèi)對有腦血管病史的ACS患者，普拉格雷所致顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷TRITON研究表明，在既往有卒中/TIA史的ACS患者中，普拉格雷所致顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷

（P=0.02）對有腦血管病史的ACS患者，普拉格雷所致顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著高于30小結(jié)IS患者通常以單抗治療為主，但對部分IS患者，早期短期雙抗獲益優(yōu)于單抗；IS患者發(fā)生ACS，應(yīng)結(jié)合IS病情及相關(guān)危險因素積極評估出血及缺血風(fēng)險，以實現(xiàn)兩者的平衡氯吡格雷可實現(xiàn)臨床凈獲益小結(jié)IS患者通常以單抗治療為主，但對部分IS患者，早期短期雙31ThankYouThankYou

謝謝！拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹缺血性卒中(IS)發(fā)生ACS的

抗血小板治療

缺血性卒中(IS)發(fā)生ACS的

抗血小板治療

內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S發(fā)生ACS后的臨床特點(diǎn)及抗血小板治療的調(diào)整策略內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南20192019美國AHA/ASA缺血性卒中患者二級預(yù)防指南抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個體化。

在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA后的常規(guī)二級預(yù)防IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIAIS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的

出血風(fēng)險遠(yuǎn)甚于獲益氯吡格雷基礎(chǔ)上加阿司匹林獲益減少卒中/心梗/死亡/再入院風(fēng)險

出血增多(威脅生命的出血)100%6%聯(lián)合治療風(fēng)險/獲益比15.7%vs.16.7%P=0.2442.6%vs.1.3%P<0.0001IS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的

出血風(fēng)險遠(yuǎn)甚于獲益氯對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）”對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應(yīng)用IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACSIS患者院內(nèi)發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS40情景1IS溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時內(nèi)入院，進(jìn)行溶栓， 1小時后突發(fā)心梗情景1IS溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時41情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2019;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無力”被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征?；€ECG無缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時接受IVtPA。IVtPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領(lǐng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時時cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死。患者僅接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動脈病例報道情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目42情景1根據(jù)已報道的一些病例分析和臨床研究：相當(dāng)數(shù)量IS/TIA患者存在心腔內(nèi)血栓，可能是導(dǎo)致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導(dǎo)致異位此類患者多為院內(nèi)死亡，對于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內(nèi)血栓n(%)無心腔內(nèi)血栓n(%)總體IS/TIA患者15140(26%)111(74%)無房顫者12529(23%)96(77%)有房顫者2611(42%)15(58%)情景1根據(jù)已報道的一些病例分析和臨床研究：N心腔內(nèi)血栓無心43情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次44情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A45情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A46近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化PaciaroniM,etal.Stroke.2019;39:2249-2256前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進(jìn)行CT檢查，評估早期出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。腦實質(zhì)血腫和3個月致殘或死亡顯著相關(guān)（OR15.29）近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化PaciaroniM哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,etal.Stroke.2019;39:2249-2256多變量分析表明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而A49院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預(yù)后的

關(guān)鍵原因，應(yīng)予以積極干預(yù)LiaoJ,O'DonnellMJ,SilverFLetal.EurJNeurol.2009;16(9):1035-40.OR2.51;95%CI1.75–3.591年死亡率HR1.83;95%CI1.51–2.23連續(xù)性納入加拿大卒中注冊網(wǎng)絡(luò)（2019-2019）中的9180例急性缺血性卒中患者。通過加拿大神經(jīng)功能評分量表（CNS）評估卒中嚴(yán)重程度。通過改良的Rankin量表評估出院時的功能狀態(tài)，并將卒中分為無、輕中度依賴（m-Rankin0-3）和嚴(yán)重依賴或死亡（m-Rankin4-6）。院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預(yù)后的

關(guān)鍵原因，應(yīng)予以50ACS發(fā)病后1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快

GRACE研究，是世界上首個于多個國家進(jìn)行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于2019年4月啟動，迄今共入選ACS患者102341例。GRACE研究表明：在首6個月中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快入院到6個月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)ACS發(fā)病后1個月內(nèi)死亡風(fēng)險上升最快GRACE研究，是世界CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療。安全性：波立維?組與安慰劑組危及生命的大出血無顯著差異。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維?300mg負(fù)荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA75-325mg/日維持。雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）可顯著降低30天缺血風(fēng)險達(dá)21%CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患RiskofAnyEventHighriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk最佳平衡點(diǎn)：安全有效區(qū)域如何尋找出血和缺血的最佳平衡點(diǎn)？情景2：選擇單抗or雙抗？RiskofAnyEventHighriskof情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經(jīng)功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經(jīng)54治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主積極再灌注治療規(guī)范長期雙聯(lián)抗血小板治療治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主55IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險升高為主AbtahianF,OlenchockB,OuFS,etal.AmJCardiol.2019;107(10):1441-6.數(shù)據(jù)來自NCDRACTION注冊登記中美國281家醫(yī)院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被納入研究。作者根據(jù)是否有卒中史對患者進(jìn)行用藥和手術(shù)情況進(jìn)行評估。利用logistic回歸分析計算風(fēng)險校正后的死亡、非CABG大出血和復(fù)合終點(diǎn)（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）發(fā)生風(fēng)險。IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險升高為主AbtahianF56對有卒中/PAD史的ACS患者積極

使用循證用藥可顯著改善預(yù)后4種循證用藥(EBM)包括：抗血小板、降脂藥、ACEI和beta阻滯劑3-4種EBMvs.0-2種EBM可顯著改善有卒中/PAD史的ACS患者預(yù)后OR:0.81,95%CI，0.72-0.91死亡風(fēng)險死亡/MI/卒中風(fēng)險OR:0.88,95%CI，0.79-0.98顯著降低19%顯著降低12%使用GRACE研究中患者數(shù)據(jù)，納入來自13個國家102家醫(yī)院的患者。ACS患者根據(jù)其是否有PAD史、卒中史、PAD/卒中史分組。院內(nèi)分析納入48418例患者，6個月時的分析納入32735例患者。主要終點(diǎn)為6個月隨訪期間的全因死亡和主要不良心臟事件。對有卒中/PAD史的ACS患者積極

使用循證用藥可顯著改善預(yù)57CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實現(xiàn)臨床凈獲益研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78,P=0.029)同時，不增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(1.7%vs.1.5%,HR1.12,P=0.50)一項隨機(jī)、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰劑+阿司匹林（N=4743），隨訪27.6個月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格58新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險達(dá)19%替格瑞洛：顯著降低ACS患者1