血栓和止血檢測課件

內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶機制二、止凝血障礙的實驗室檢測

＊血管壁檢測＊血小板檢測＊凝血因子檢測＊抗凝物質檢測＊纖溶活性檢測三、檢測項目的選擇和應用內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶機制1目的要求掌握止血與凝血障礙常用實驗室檢查項目及其臨床意義熟悉引起止血與凝血障礙的原因了解出血性疾病的實驗室診斷步驟及常用檢查方法的原理和臨床意義目的要求掌握止血與凝血障礙常用實驗室檢查項目及其臨床意義2血管中流動的血液為什么不凝固?破損的血管為什么能止血?止血與凝血調節(jié)抗凝與纖溶的調節(jié)出血血栓正常生理狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向血栓前狀態(tài)血栓形成

？血管中流動的血液為什么不凝固?止血與凝血調節(jié)抗凝與纖溶的調節(jié)3正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）一.凝血與抗凝機制的病理生理基礎正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vess4正常止血過程正常止血過程5

Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢出血/停止

Ⅱ.內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原

Ⅴ．釋放u-PA，激活纖溶系統(tǒng)．促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑１．血管壁機制

血管受損后五大因素Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢促進血小62.血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓3)釋放活性物質，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應介質5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

五大因素2.血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性五712個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）

高分子激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除IV（Ca++）外，均為蛋白質。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

3．凝血因子機制五大因素12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）3．凝血因子機制8

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段9內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白

生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑內(nèi)凝途徑10正常的止血機制-3個時相血管破損后：1.血管收縮2.一期止血

-血小板血栓

(血小板黏附、聚集于血管破損處)3.二期止血

血漿凝固，纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓，(凝血系統(tǒng)啟動，纖維蛋白生成)正常的止血機制-3個時相血管破損后：11防止機體凝血過度，以保證血液暢通。

4.抗凝血機制吞噬清除五大因素凝血過程中有關物質和產(chǎn)物細胞抗凝機制:單核-巨噬細胞防止機體凝血過度，以保證血液暢通。4.抗凝血機制吞噬清12

抗凝血酶（Antithrombin,AT）

→滅活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa；

體內(nèi)最重要的抗凝物質，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的50％－67％，在肝素介導下起作用。

肝素輔因子Ⅱ（HeparincofactorⅡ,HCⅡ）→抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍

注意：病理性抗凝物抗凝血酶系統(tǒng)：抗凝血酶系統(tǒng)：13

組織因子途徑抑制物

TissueFactorPathwayInhibitor－TFPI

TFPI——抑制“TF-FⅦa”復合物和Ⅹa

蛋白C/蛋白S系統(tǒng)

滅活Va、VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)

組織因子途徑抑制物

TissueFacto145.纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢

纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋ⅫaPK＋五大因素5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)15血栓和止血檢測課件16原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑原發(fā)性纖溶亢進：17止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異常循環(huán)中抗凝物質增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結構與功能異常一期止血缺陷二18二、止凝血障礙的實驗檢查二、止凝血障礙的實驗檢查19（一）血管壁檢測（一）血管壁檢測201.出血時間（BleedingTime,BT）

原理皮膚刺破后，血液自然流出到出血自然停止所需要的時間，主要反映血管壁和血小板相互作用。

方法出血時間測定器法，用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間。

參考值

6.9±2.1分鐘>9min為延長

臨床意義

Plt明顯減少如原發(fā)或繼發(fā)性Plt減少性紫癜血小板功能異常（如血小板無力癥）嚴重缺乏血漿某些凝血因子(vWD、DIC)血管異常藥物1.出血時間（BleedingTime,BT）原理皮膚21原理

對毛細血管壁施加壓力，使靜脈血流受阻，致毛細血管負荷，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點的數(shù)目，估計血管通透性、脆性，即觀察血管壁、血管內(nèi)皮、血小板等綜合止血作用。方法血壓計袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)÷22、束臂試驗原理對毛細血管壁施加壓力，使靜脈血流受阻，致毛細血管負222.束臂試驗

參考值男性＜5女性和兒童＜10臨床意義陽性見于：（１）Plt減少如ITP、AA（２）Plt功能異常（３）血管性病變血管病變：壞血病、敗血癥、血管性紫癜；（４）其他如vW病、抗血小板藥物過量。2.束臂試驗

23

其他有關血管方面的檢測：vWF（抗原檢測）免疫火箭電泳法、ELISA

減低：血管性血友病（VWD）

增高：血栓性疾病vWF活性檢測6酮-前列素F1a測定其他有關血管方面的檢測：vWF（抗原檢測）24（二）血小板檢測（二）血小板檢測25１、血小板計數(shù)

２、血塊收縮（CRT）原理血漿凝固后由于血小板變性釋放的血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮而析出血清，血塊因而縮小。是血小板數(shù)量和質量檢測的雙關試驗。方法

全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比了解血塊退縮的程度。１、血小板計數(shù)26２.血塊收縮（CRT）參考值２h開始收縮

18h-24h收縮完全：血塊收縮率65.8%±11%臨床意義收縮不良見于ITP、Plt無力癥、纖維蛋白原減少等。２.血塊收縮（CRT）參考值２h開始收縮27３.血小板相關免疫球蛋白（pAIg）

血小板自身抗體分類：自身抗體：血小板相關免疫球蛋白（plateletassociatedIg，PAIg，又稱血小板相關抗體，如PAIgG、PAIgM特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫?。↖TP、SLE）同種抗體：多為反復輸血時產(chǎn)生免疫復合物相關抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生３.血小板相關免疫球蛋白（pAIg）血小板自身抗體分類28測定方法：ELISApAIg增高：是免疫性血小板減少的共同特征①自身抗體（最多90%），如ITP、SLE、類風濕；②同種抗體，如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥；③免疫復合物相關抗體，見于藥物性、敗血癥及AIDS等。測定方法：ELISA29４.血小板粘附試驗

參考值：62.5﹪±8.6﹪意義：粘附減低:血小板無力癥、vWD、MDS、異常蛋白增多、尿毒癥、肝硬化。粘附增高：心肌梗塞、甲亢、血栓性靜脈炎、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、手術后等。４.血小板粘附試驗

參考值：62.5﹪±8.6﹪30５.血小板聚集試驗參考值：意義：

聚集減低:血小板無力癥、VW病、骨髓增生性疾病，應用抗血小板藥物。聚集增高：靜脈血栓病、心肌梗塞、腦栓塞、糖尿病。５.血小板聚集試驗參考值：31（三）凝血因子檢測

（三）凝血因子檢測

32XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血331、凝血時間（CT）原理

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

參考值

6-12min（試管法）臨床意義

CT延長、CT縮短病因見APTT。

1、凝血時間（CT）原理血液從血管中與帶負電荷表面接觸內(nèi)源34[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)源性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:31-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）２、活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）[原理與方法]血漿XII因子活化劑Ca+++磷脂（代替35臨床意義

主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷

延長見于：（1）內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥

（2）共同途徑凝血因子缺陷：

FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原（3）嚴重肝病、DIC（4）循環(huán)中抗凝物質增多（5）普通肝素應用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍

縮短：

高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）臨床意義主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷（36３、血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TFCa++３、血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;37臨床意義PT延長：①先天性凝血因子異常：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子的缺乏；②后天性凝血因子異常，嚴重肝病、VitK缺乏。纖溶亢進、DIC后期及使用抗凝藥物如雙香豆素。PT縮短：

DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后。

臨床意義PT延長：38

4、血漿纖維蛋白原測定原理：在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值：

2~4g／L

4、血漿纖維蛋白原測定原理：在受39臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：１．血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機梗塞，非特異急性相反應急性感染，外科手術后、惡性腫瘤等。

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期。

臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進、405、血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ

促凝活性測定

臨床意義:

增高主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等。減低FⅧ∶C減低見于血友病A、vWD、FⅧ抗體、DIC。FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。FⅫ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

5、血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ

促凝活性測定

臨床意義:416、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X

促凝活性測定臨床意義增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病減低:相應的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等6、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X

促凝活性測定臨床意義42（四）抗凝血功能檢查病理性抗凝物質測定篩選試驗凝血酶時間TT甲苯胺藍糾正試驗APTT交叉試驗診斷試驗狼瘡抗凝物質檢測抗心磷脂抗體生理性抗凝因子測定血漿抗凝血酶活性測定血漿PC活性測定血漿PS抗原和總蛋白測定血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（四）抗凝血功能檢查病理性抗凝物質測定生理性抗凝因子測定431.

血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理：

血漿+凝血酶→纖維蛋白形成；（16－18s)

超過正常對照3s為延長。血漿標準凝血酶1.血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理44臨床意義

主要檢測凝血過程第三階段

1．纖維蛋白原質與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進

3．循環(huán)中抗凝物質增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤臨床意義主要檢測凝血過程第三階段45

2、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

參考值

108.5％±5.3％臨床意義增高:見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。減低:見于先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。

2、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

參考值46

3、血漿蛋白C活性測定

參考值

100.24％±13.18%臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征

3、血漿蛋白C活性測定

47（五）纖溶系統(tǒng)檢查

（五）纖溶系統(tǒng)檢查

48纖溶活性檢測篩選試驗優(yōu)球蛋白溶解時間D-二聚體定性試驗血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定性試驗纖溶活性檢測篩選試驗49纖溶活性檢測診斷試驗血漿組織型纖溶酶原激活劑測定血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物測定D-二聚體定量檢測血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量檢測纖溶活性檢測診斷試驗501.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）參考值：陰性，＜5mg/L臨床意義：主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強，如DIC、嚴重感染、休克、惡性腫瘤、大手術后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達100%原發(fā)性纖溶時FDP顯著增高1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(512.D-二聚體測定D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標志物。參考范圍：陰性0~0.256mg／L，＞500μg／L有臨床意義2.D-二聚體測定D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白52臨床意義：深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進（如DIC時）D-dimer顯著增高。D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常>2000μg／L以上，特異性可達100%。溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。原發(fā)性纖溶亢進時D-dimer不增加。血栓和止血檢測課件53FDPFDP纖維蛋白單體纖維蛋白纖維蛋白單體硫酸魚精蛋白自行聚合３.血漿魚精蛋白副凝試驗

（PPPT即3P試驗）原理與方法原理與方法FDPFDP纖維纖維纖維硫酸魚自行聚合３.血漿魚精蛋白副凝試54臨床意義陽性：

提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進溶栓治療后假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：正常人原發(fā)性纖溶DIC晚期臨床意義陽性：55一期止血缺陷的篩選試驗二期止血缺陷的篩選試驗纖溶亢進篩檢試驗血栓前狀態(tài)DIC項目的選擇與應用抗凝與溶栓治療的監(jiān)測檢測項目的選擇和應用一期止血缺陷的篩選試驗檢測項目的選擇和應用561、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）：

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗，1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）：572、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關節(jié)血腫

凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT

-

內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友病）APTT-PT↑

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-

XIII因子缺乏

2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關節(jié)血腫583、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常

纖溶亢進所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常XIII因子?—尿素溶解試驗3、廣泛出血：XIII因子?—尿素溶解試驗594.廣泛出血：血小板↓PT、APTT↑

纖溶亢進（Fb↓FDP，D-D，3P陽性）

DIC？4.廣泛出血：DIC？60血栓和止血檢測課件61血栓和止血檢測課件62抗血栓治療二者均需監(jiān)測血小板血漿AT活性測定普通肝素：APTT首選，控制在正常對照值的1.5-2.5倍藥物濃度維持0.2-0.4IU/ml體外循環(huán)和透析時，用激活全血凝固時間（ACT）參考值為60-120秒，使其維持在250-360秒為宜LMWH：較大劑量需監(jiān)測抗因子Xa活性測定

抗血栓治療二者均需監(jiān)測血小板血漿AT活性測定普通肝素：63口服抗凝藥治療PTPTR

維持在1.5-2.0INR

WHO推薦使用，中國人維持在2.0-2.5

每一個批號的PT試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對試劑和儀器來說都是特異的。

抗血栓治療

INR=(病人PT/正常對照PT)ISI

口服抗凝藥治療PT每一個批號的PT試劑都有其特定的I64溶栓治療監(jiān)測可選用Fg、TT、FDP作為實驗室監(jiān)測指標Fg 1.2-1.5g/LTT 在正常對照值的1.5-2.5倍FDP300-400μg/L溶栓治療監(jiān)測可選用Fg、TT、FDP作為實驗室監(jiān)測指標65抗血小板藥治療監(jiān)測BT 維持在治療前的1-2倍PLT ≤（50-60）x109/LPAgT 最大振幅降至患者基礎對照的40-50%抗血小板藥治療監(jiān)測BT 維持在治療前的1-2倍66思考題正常止血過程有哪些因素參與？可選擇哪些試驗作為一、二期止血缺陷的篩檢試驗？DIC的實驗室診斷包括哪些項目？思考題正常止血過程有哪些因素參與？67TheEndTheEnd68內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶機制二、止凝血障礙的實驗室檢測

＊血管壁檢測＊血小板檢測＊凝血因子檢測＊抗凝物質檢測＊纖溶活性檢測三、檢測項目的選擇和應用內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶機制69目的要求掌握止血與凝血障礙常用實驗室檢查項目及其臨床意義熟悉引起止血與凝血障礙的原因了解出血性疾病的實驗室診斷步驟及常用檢查方法的原理和臨床意義目的要求掌握止血與凝血障礙常用實驗室檢查項目及其臨床意義70血管中流動的血液為什么不凝固?破損的血管為什么能止血?止血與凝血調節(jié)抗凝與纖溶的調節(jié)出血血栓正常生理狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向血栓前狀態(tài)血栓形成

？血管中流動的血液為什么不凝固?止血與凝血調節(jié)抗凝與纖溶的調節(jié)71正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）一.凝血與抗凝機制的病理生理基礎正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vess72正常止血過程正常止血過程73

Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢出血/停止

Ⅱ.內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原

Ⅴ．釋放u-PA，激活纖溶系統(tǒng)．促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑１．血管壁機制

血管受損后五大因素Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢促進血小742.血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓3)釋放活性物質，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應介質5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

五大因素2.血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性五7512個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）

高分子激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除IV（Ca++）外，均為蛋白質。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

3．凝血因子機制五大因素12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）3．凝血因子機制76

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段77內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白

生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑內(nèi)凝途徑78正常的止血機制-3個時相血管破損后：1.血管收縮2.一期止血

-血小板血栓

(血小板黏附、聚集于血管破損處)3.二期止血

血漿凝固，纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓，(凝血系統(tǒng)啟動，纖維蛋白生成)正常的止血機制-3個時相血管破損后：79防止機體凝血過度，以保證血液暢通。

4.抗凝血機制吞噬清除五大因素凝血過程中有關物質和產(chǎn)物細胞抗凝機制:單核-巨噬細胞防止機體凝血過度，以保證血液暢通。4.抗凝血機制吞噬清80

抗凝血酶（Antithrombin,AT）

→滅活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa；

體內(nèi)最重要的抗凝物質，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的50％－67％，在肝素介導下起作用。

肝素輔因子Ⅱ（HeparincofactorⅡ,HCⅡ）→抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍

注意：病理性抗凝物抗凝血酶系統(tǒng)：抗凝血酶系統(tǒng)：81

組織因子途徑抑制物

TissueFactorPathwayInhibitor－TFPI

TFPI——抑制“TF-FⅦa”復合物和Ⅹa

蛋白C/蛋白S系統(tǒng)

滅活Va、VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)

組織因子途徑抑制物

TissueFacto825.纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢

纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋ⅫaPK＋五大因素5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)83血栓和止血檢測課件84原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑原發(fā)性纖溶亢進：85止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異常循環(huán)中抗凝物質增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結構與功能異常一期止血缺陷二86二、止凝血障礙的實驗檢查二、止凝血障礙的實驗檢查87（一）血管壁檢測（一）血管壁檢測881.出血時間（BleedingTime,BT）

原理皮膚刺破后，血液自然流出到出血自然停止所需要的時間，主要反映血管壁和血小板相互作用。

方法出血時間測定器法，用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間。

參考值

6.9±2.1分鐘>9min為延長

臨床意義

Plt明顯減少如原發(fā)或繼發(fā)性Plt減少性紫癜血小板功能異常（如血小板無力癥）嚴重缺乏血漿某些凝血因子(vWD、DIC)血管異常藥物1.出血時間（BleedingTime,BT）原理皮膚89原理

對毛細血管壁施加壓力，使靜脈血流受阻，致毛細血管負荷，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點的數(shù)目，估計血管通透性、脆性，即觀察血管壁、血管內(nèi)皮、血小板等綜合止血作用。方法血壓計袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)÷22、束臂試驗原理對毛細血管壁施加壓力，使靜脈血流受阻，致毛細血管負902.束臂試驗

參考值男性＜5女性和兒童＜10臨床意義陽性見于：（１）Plt減少如ITP、AA（２）Plt功能異常（３）血管性病變血管病變：壞血病、敗血癥、血管性紫癜；（４）其他如vW病、抗血小板藥物過量。2.束臂試驗

91

其他有關血管方面的檢測：vWF（抗原檢測）免疫火箭電泳法、ELISA

減低：血管性血友病（VWD）

增高：血栓性疾病vWF活性檢測6酮-前列素F1a測定其他有關血管方面的檢測：vWF（抗原檢測）92（二）血小板檢測（二）血小板檢測93１、血小板計數(shù)

２、血塊收縮（CRT）原理血漿凝固后由于血小板變性釋放的血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮而析出血清，血塊因而縮小。是血小板數(shù)量和質量檢測的雙關試驗。方法

全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比了解血塊退縮的程度。１、血小板計數(shù)94２.血塊收縮（CRT）參考值２h開始收縮

18h-24h收縮完全：血塊收縮率65.8%±11%臨床意義收縮不良見于ITP、Plt無力癥、纖維蛋白原減少等。２.血塊收縮（CRT）參考值２h開始收縮95３.血小板相關免疫球蛋白（pAIg）

血小板自身抗體分類：自身抗體：血小板相關免疫球蛋白（plateletassociatedIg，PAIg，又稱血小板相關抗體，如PAIgG、PAIgM特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫?。↖TP、SLE）同種抗體：多為反復輸血時產(chǎn)生免疫復合物相關抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生３.血小板相關免疫球蛋白（pAIg）血小板自身抗體分類96測定方法：ELISApAIg增高：是免疫性血小板減少的共同特征①自身抗體（最多90%），如ITP、SLE、類風濕；②同種抗體，如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥；③免疫復合物相關抗體，見于藥物性、敗血癥及AIDS等。測定方法：ELISA97４.血小板粘附試驗

參考值：62.5﹪±8.6﹪意義：粘附減低:血小板無力癥、vWD、MDS、異常蛋白增多、尿毒癥、肝硬化。粘附增高：心肌梗塞、甲亢、血栓性靜脈炎、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、手術后等。４.血小板粘附試驗

參考值：62.5﹪±8.6﹪98５.血小板聚集試驗參考值：意義：

聚集減低:血小板無力癥、VW病、骨髓增生性疾病，應用抗血小板藥物。聚集增高：靜脈血栓病、心肌梗塞、腦栓塞、糖尿病。５.血小板聚集試驗參考值：99（三）凝血因子檢測

（三）凝血因子檢測

100XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血1011、凝血時間（CT）原理

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

參考值

6-12min（試管法）臨床意義

CT延長、CT縮短病因見APTT。

1、凝血時間（CT）原理血液從血管中與帶負電荷表面接觸內(nèi)源102[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)源性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:31-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）２、活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）[原理與方法]血漿XII因子活化劑Ca+++磷脂（代替103臨床意義

主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷

延長見于：（1）內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥

（2）共同途徑凝血因子缺陷：

FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原（3）嚴重肝病、DIC（4）循環(huán)中抗凝物質增多（5）普通肝素應用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍

縮短：

高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）臨床意義主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷（104３、血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TFCa++３、血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;105臨床意義PT延長：①先天性凝血因子異常：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子的缺乏；②后天性凝血因子異常，嚴重肝病、VitK缺乏。纖溶亢進、DIC后期及使用抗凝藥物如雙香豆素。PT縮短：

DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后。

臨床意義PT延長：106

4、血漿纖維蛋白原測定原理：在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值：

2~4g／L

4、血漿纖維蛋白原測定原理：在受107臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：１．血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機梗塞，非特異急性相反應急性感染，外科手術后、惡性腫瘤等。

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期。

臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進、1085、血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ

促凝活性測定

臨床意義:

增高主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等。減低FⅧ∶C減低見于血友病A、vWD、FⅧ抗體、DIC。FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。FⅫ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

5、血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ

促凝活性測定

臨床意義:1096、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X

促凝活性測定臨床意義增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病減低:相應的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等6、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X

促凝活性測定臨床意義110（四）抗凝血功能檢查病理性抗凝物質測定篩選試驗凝血酶時間TT甲苯胺藍糾正試驗APTT交叉試驗診斷試驗狼瘡抗凝物質檢測抗心磷脂抗體生理性抗凝因子測定血漿抗凝血酶活性測定血漿PC活性測定血漿PS抗原和總蛋白測定血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（四）抗凝血功能檢查病理性抗凝物質測定生理性抗凝因子測定1111.

血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理：

血漿+凝血酶→纖維蛋白形成；（16－18s)

超過正常對照3s為延長。血漿標準凝血酶1.血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理112臨床意義

主要檢測凝血過程第三階段

1．纖維蛋白原質與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進

3．循環(huán)中抗凝物質增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤臨床意義主要檢測凝血過程第三階段113

2、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

參考值

108.5％±5.3％臨床意義增高:見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。減低:見于先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。

2、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

參考值114

3、血漿蛋白C活性測定

參考值

100.24％±13.18%臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征

3、血漿蛋白C活性測定

115（五）纖溶系統(tǒng)檢查

（五）纖溶系統(tǒng)檢查

116纖溶活性檢測篩選試驗優(yōu)球蛋白溶解時間D-二聚體定性試驗血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定性試驗纖溶活性檢測篩選試驗117纖溶活性檢測診斷試驗血漿組織型纖溶酶原激活劑測定血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物測定D-二聚體定量檢測血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量檢測纖溶活性檢測診斷試驗1181.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）參考值：陰性，＜5mg/L臨床意義：主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強，如DIC、嚴重感染、休克、惡性腫瘤、大手術后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達100%原發(fā)性纖溶時FDP顯著增高1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(1192.D-二聚體測定D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標志物。參考范圍：陰性0~0.256mg／L，＞500μg／L有臨床意義2.D-二聚體測定D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白120臨床意義：深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進（如DIC時）D-dimer顯著增高。D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常>2000μg／L以上，特異性可達100%。溶栓治療：溶栓