新生兒感染診療

關(guān)于新生兒感染診療第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒感染發(fā)生率高，國(guó)外統(tǒng)計(jì)宮內(nèi)感染率為2％，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染達(dá)10％，而新生兒尸檢有炎性變者占25％。新生兒感染性疾病起病急驟，癥狀不典型，死亡率高。新生兒感染性疾病中以感染性肺炎、新生兒敗血癥、新生兒腸炎及皮膚化膿性感染為主。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病原菌致病病原菌條件致病菌（機(jī)會(huì)感染）第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、致病病原菌細(xì)菌：國(guó)內(nèi)仍以葡萄球菌最常見(jiàn)，其次為大腸桿菌等革蘭陰性桿菌。國(guó)外以B組鏈球菌（GBS）多見(jiàn)，其它如沙門氏菌、厭氧菌、淋病球菌、螺旋體（梅毒）。病毒：TORCH病毒、乙肝病毒、呼吸道柯薩基病毒、腸道ECHO病毒、輪狀病毒等。衣原體、支原體、念珠菌。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、條件致病菌環(huán)境中的腐生菌一般不致病，在新生兒抵抗力低下、早產(chǎn)兒使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑時(shí)可致病。引起機(jī)合感染以表皮葡萄球菌最多，其次有枯草桿菌、不動(dòng)桿菌、構(gòu)檬酸桿菌、陰溝桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌、變形桿菌、脆弱類桿菌、梭狀芽抱桿菌。腦膜炎敗血性黃桿菌均可致新生兒敗血癥或腦膜炎。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日感染途徑產(chǎn)前感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、產(chǎn)前感染病原以病毒感染為主，主要是TORCH病毒、細(xì)菌感染較少。感染方式是經(jīng)胎盤(pán)血行感染；上行感染如早破水致產(chǎn)道細(xì)茵逆行感染；直接感染如羊水穿刺、宮內(nèi)輸血等。產(chǎn)前感染可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、小樣兒、先天畸形，臨床感染及亞臨床感染。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、產(chǎn)時(shí)感染病原體以病毒為主，如單純皰疹病毒（Ⅱ型）、乙肝病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒等，其次為大腸桿菌、厭氧菌、衣原體、支原體、念珠菌等。感染方式以上行感染如胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)在胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入、咽下，接觸病原體引起感染或因助產(chǎn)消毒不嚴(yán)、不潔產(chǎn)導(dǎo)致感染。產(chǎn)時(shí)感染常引起全身嚴(yán)重感染或亞臨床感染。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染的病原體以感染方式不同而異，常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌，其它有沙門氏菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、呼吸道及腸道病毒。感染方式：（1）主要是來(lái)自接觸新生兒的人員，在醫(yī)院是醫(yī)生、護(hù)士，主要是通過(guò)接觸新生兒人員的手，其次為呼吸道及消化道傳染。（2）各種醫(yī)療器具（復(fù)蘇器、吸引導(dǎo)管、氣管插管、霧化器、吸引器、暖箱內(nèi)的水箱）。（3）院外感染，主要是民間不良習(xí)慣如挑馬牙、淘米水洗日腔、擠乳房及臍部不潔護(hù)理等。產(chǎn)后感染易導(dǎo)致肺炎、腸炎及敗血癥等嚴(yán)重疾病。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日易感染的機(jī)理非特異免疫功能低下特異性體液免疫功能不足特異性細(xì)胞免疫功能低下第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、非特異免疫功能低下皮膚粘膜屏障功能差：皮膚角質(zhì)層薄，完整性易被破壞，皮膚含水量高，PH值高，有利于細(xì)菌侵入及繁殖，粘膜嬌嫩，呼吸道粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)、消化道的腺體分泌差，胃酸低，膽酸少殺菌力弱，腸粘膜通透性高，有利于細(xì)菌、毒素侵入血液循環(huán)；血腦屏障功能不健全；淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用，不能將病原體局限于淋巴結(jié)；總補(bǔ)體C1q、C3、C4的平均水平低50％，調(diào)理素低，促進(jìn)吞噬能力不足；溶菌酶含量低；產(chǎn)生γ干擾素（1FNγ），白介素6（IL6）、腫瘤細(xì)胞壞死因子α（TNF-α）等細(xì)胞因子的能力低；中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備量少，不能及時(shí)產(chǎn)生，變形能力差，粘附異物及趨化移動(dòng)能力不足。單核-巨嗜系統(tǒng)吞噬及趨化能力不足。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、特異性體液免疫功能不足母體內(nèi)IgG可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，其含量與胎齡成正比，胎齡愈小，IgG水平愈低；IgG抗病毒抗體（麻疹）、抗毒素（白喉）及沙門氏菌鞭毛抗體等于或高于母體水平。百日咳、流感抗菌抗體低于母體水平。大腸桿菌、志賀、沙門氏菌等菌體抗體缺如；IgM缺乏：出生時(shí)IgM<0.2g／l，易發(fā)生革蘭陰性桿茵如大腸桿菌感染；IgA不能通過(guò)胎盤(pán)，生后不能測(cè)出。分泌型IgA由呼吸及消化道粘膜的漿細(xì)胞產(chǎn)生，能阻止細(xì)菌粘附于粘膜表面，新生兒相對(duì)缺乏，細(xì)菌易侵入血液；第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、特異性細(xì)胞免疫功能低下T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞對(duì)外來(lái)抗原的免疫應(yīng)答能力差，直接吞噬及殺傷病原菌的能力明顯低下。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)新生兒感染的臨床表現(xiàn)常不典型一般表現(xiàn)為反應(yīng)低下、嗜睡、少哭、少動(dòng)、體溫不升、體重不增常易出現(xiàn)病理性黃疸皮膚感染，可見(jiàn)蜂窩組織炎、膿腫、淤點(diǎn)、紅斑等胃腸道感染可出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹呼吸道感染常喂養(yǎng)困難、咳嗽、嗆奶、氣急、青紫、呼吸不規(guī)則及暫停顱內(nèi)感染出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、驚厥等可出現(xiàn)感染中毒性休克及DIC表現(xiàn)，如脈弱、肢冷、血壓低、淤斑，穿刺部位出、流血不止。胃腸道出血及肺出血表現(xiàn)第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臍炎肺炎敗血癥破傷風(fēng)常見(jiàn)新生兒感染性疾病第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.臍炎指臍帶及相關(guān)組織的感染。臍帶殘端在生后一天后就逐漸有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌及鏈球菌等生長(zhǎng)，但并不表示感染。臍炎必須具備臍輪紅腫、局部皮膚發(fā)熱、觸之有痛苦感、臍窩出現(xiàn)較多膿性滲出物、甚可有臭味。作臍窩滲液細(xì)茵培養(yǎng)陽(yáng)性，方可診斷臍炎。臍炎時(shí)細(xì)菌經(jīng)臍部侵入血液循環(huán)，可引起敗血癥。臍炎的治療需有效抗生素靜脈輸注、局部清潔并應(yīng)用抗生素處理覆蓋。有膿腫形成，則需切開(kāi)引流。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.感染性肺炎新生兒感染性肺炎可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染性肺炎。病原學(xué)上，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染多為TORCH病毒、大腸桿菌、克雷伯菌、B族溶血性鏈球菌，經(jīng)母血循環(huán)或羊膜早破致逆行感染。產(chǎn)后感染性肺炎，可經(jīng)呼吸道途徑進(jìn)入及吸痰、霧化、氣管插管、病房?jī)?nèi)交叉感染所致。病原體以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為主，病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒多見(jiàn)，其次為霉菌（白色念珠菌）、支原體等。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒感染性肺炎，起病時(shí)可有或無(wú)上呼吸道感染癥狀。患兒常表現(xiàn)呼吸增快、呻吟、發(fā)鉗、鼻扇、口吐白沫、拒奶、嗆奶、吸氣性三凹征、發(fā)熱或低體溫。少有咳嗽，如出現(xiàn)咳嗽必定是肺炎。肺部哈音早期不明顯，嚴(yán)重時(shí)在脊柱旁可聞及細(xì)濕啰音。X線檢查常見(jiàn)肺氣腫，紋理增多及間質(zhì)性肺炎改變。金黃色葡萄球菌肺炎可合并膿胸、膿氣胸。病原學(xué)檢查，可作鼻咽部分泌物、抽取胃液作細(xì)菌培養(yǎng)。免疫熒光抗體和血清抗體(IgM、IgG）測(cè)定及病毒分離。2.感染性肺炎第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日感染性肺炎的治療重點(diǎn)是加強(qiáng)呼吸道管理、供氧、應(yīng)用有效抗生素為主。并進(jìn)行糾正低體溫、改善循環(huán)狀態(tài)、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等對(duì)癥治療。供給充分營(yíng)養(yǎng)及熱卡，保證營(yíng)養(yǎng)需要。輸注血漿、白蛋白，必要時(shí)用靜脈丙球輸入，以增加免疫力。2.感染性肺炎第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3.新生兒敗血癥是指病原菌侵入新生兒血液循環(huán)，并生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素，造成全身各系統(tǒng)嚴(yán)重病變的疾病。常見(jiàn)病原菌以細(xì)菌和霉菌為主，我國(guó)以葡萄球菌多見(jiàn)，其次為大腸桿菌等G-桿菌。近年來(lái)，由于NICU的建立，靜脈、氣管插管技術(shù)的開(kāi)展，廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，條件致病菌（機(jī)會(huì)感染）、厭氧菌及耐藥性菌株感染有增加趨勢(shì)，空腸彎曲菌、幽門螺桿菌亦成了新生兒敗血癥的新的致病菌。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒敗血癥的感染途徑分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染。新生兒敗血癥又常并發(fā)化膿性腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及深部膿腫等。新生兒敗血癥時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高到20X109／l或低于5X109／l以下，中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高，有輔助診斷價(jià)值。如中性粒細(xì)胞中出現(xiàn)中毒顆粒更有診斷意義。尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性者肯定有診斷價(jià)值。3.新生兒敗血癥第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒敗血癥早期癥狀不典型，在感染的一般表現(xiàn)如少吃、少哭、少動(dòng)、體重不增、體溫不升及出現(xiàn)病理性黃泣的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)皮膚有蜂窩組織炎、膿腫、淤點(diǎn)、出血傾向、嘔血、便血及肺出血；胃腸功能紊亂；呼吸窘迫及感染性休克、DIC表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕敗血癥的發(fā)生。3.新生兒敗血癥第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日4.新生兒破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入臍部而引起的一種急性感染性疾病。以全身肌肉強(qiáng)直性痙攣、牙關(guān)緊閉為特征。一般在生后4天～7天發(fā)病，俗稱“四七風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”。隨著新法接生的廣泛推廣，發(fā)病率已明顯減低，但仍未消滅。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在土壤、塵埃及糞便中，用被破傷風(fēng)桿菌污染的剪刀、紗線、紗布作斷臍處理即導(dǎo)致感染。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干及淋巴液等傳至脊髓及腦干，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)節(jié)腦苷脂結(jié)合，引起全身肌肉強(qiáng)直性收縮。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日潛伏期3天~14天，多數(shù)為4天~8天。潛伏期愈短，病情愈重，死亡率愈高。痙攣期癥狀為牙關(guān)緊閉、苦笑面容、上肢屈曲、下肢強(qiáng)直伸直呈角弓反張狀、肌肉持續(xù)收縮伴強(qiáng)直性痙攣發(fā)作，神智清楚，喉肌痙攣可引起青紫窒息。括約肌痙攣可引起便秘及尿潴留。體溫因肌肉痙攣而升高，可并發(fā)肺炎及敗血癥。經(jīng)合理治療，度過(guò)痙攣期1周～4周后逐漸恢復(fù)，完全恢復(fù)約需2個(gè)月～3個(gè)月。根據(jù)不嚴(yán)接生史，生后3天～14天發(fā)病，有典型的牙關(guān)緊閉、苦笑面容，即可診斷。4.新生兒破傷風(fēng)第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日破傷風(fēng)治療原則：保持安靜，避免不必要刺激、護(hù)理、治療集中進(jìn)行，盡量靜脈用藥；喂養(yǎng)避免吸入及窒息；4.新生兒破傷風(fēng)第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日止驚①安定0.3~0.5mg/kg.次，緩慢靜脈注入。每4~6小時(shí)一次；②苯巴比妥鈉15~20mg／kg.首劑，緩慢靜注，維持量5mg／kg.d，均分4～8小時(shí)一次，肌注或靜注；③10％水合氯醛0.5mg／kg.次，胃管或肛門注入作為發(fā)作時(shí)臨時(shí)用藥；④氯丙嗪1~2mg／kg.次，靜滴，每4~8小時(shí)一次，現(xiàn)己少用。臨床常首選安定單獨(dú)應(yīng)用或與苯巴比妥鈉交替使用。止驚劑的使用以無(wú)刺激時(shí)不發(fā)生痙攣，刺激時(shí)僅肌張力增高為度，痙攣減輕后延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間及減量，逐漸停用。4.新生兒破傷風(fēng)第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日青霉素20萬(wàn)u/kg.d或用頭孢菌素7天~10天，可殺滅破傷風(fēng)桿菌；抗毒素：可中和游離毒素，破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1～2萬(wàn)u靜脈點(diǎn)滴及肌注，用前需作皮試。亦可用破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）500~3000u肌注。TIG較TAT半衰期長(zhǎng)，不會(huì)發(fā)生血清病等過(guò)敏反應(yīng)，不必作過(guò)敏試驗(yàn)。臍部用3％的過(guò)氧化氫或1/4000高錳酸鉀清洗，涂抹碘酒再脫碘，并在臍周注射TAT3000u。4.新生兒破傷風(fēng)第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)新生兒感染的臨床表現(xiàn)常不典型，應(yīng)認(rèn)真觀察、仔細(xì)分析臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診病史：有否早產(chǎn)、低體重、胎膜早破、母分娩期發(fā)熱等；臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；2、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)；3、皮膚表面、臍部滲出液培養(yǎng)；咽拭子、外耳道分泌物培養(yǎng)；4、腦脊液檢查及培養(yǎng)；5、病原菌抗原測(cè)定及分子生物學(xué)檢查（PCR）等X線檢查診斷要點(diǎn)第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)支持治療抗生素治療抗休克及DIC治療第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、支持治療置中性溫度環(huán)境保暖；給氧；糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；保證液體及熱卡的供給；輸血或血漿；靜注免疫球蛋白（IVIG）第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、抗生素治療根據(jù)臨床及病原學(xué)資料選用抗生素，使用原則是選用殺菌性抗生素，兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，劑量要足，且應(yīng)靜脈給藥。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日抗生素的選擇，在病原不明者一般選用新型青霉素與氨芐青霉素合用，療程7天～10天。病原菌己明確者按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇。對(duì)出生三日內(nèi)發(fā)病疑為革蘭陰性菌嚴(yán)重感染者，可用氨芐青霉素與第三代頭孢菌素如頭孢噻污（100mg／kg.d，分二次靜脈滴注）或頭孢三嗪50~100mg／kg.d，一次靜脈滴注，聯(lián)合使用）。革蘭陽(yáng)性菌感染或出生三日后發(fā)病者用耐酶的半合成青霉素，第一代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、林可霉素等；綠膿桿菌感染首選頭孢他定（100mg/kg.d，分二次靜脈滴注）；厭氧菌首選甲硝唑30mg/kg