骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌感染引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥，如得不到及時(shí)正確的治療，將嚴(yán)重影響健康和勞動(dòng)力，甚至影響患者的生命。感染途徑：血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)傳播創(chuàng)傷性感染：開(kāi)放性骨折蔓延性感染：臨近軟組織感染蔓延至骨骼：如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎；慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，稱外來(lái)性骨髓炎。一、急性血源性骨髓炎致病菌血行滋養(yǎng)動(dòng)脈侵犯骨髓和骨皮質(zhì)病理主要變化是骨質(zhì)破壞與死骨形成，及其誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)。早期以破壞，壞死為主，后期有新生骨，成為骨性包殼。膿腫的蔓延向長(zhǎng)骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨.突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，形成骨膜下膿腫,竇道.進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫(成人),兒童-髖關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)，高熱（39℃以上），毒血癥表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛，或波動(dòng)感。膿液進(jìn)入髓腔，整個(gè)肢體都劇痛腫脹,膿腫穿破-減輕.自然病程：3-4周，后轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。兒童多見(jiàn),脛骨上段,股骨下段多見(jiàn).臨床檢查1、WBC計(jì)數(shù)增高＞10×109L/L，中性粒＞90%。2、血培養(yǎng)陽(yáng)性。3、局部膿腫分層穿刺。X線片檢查：2周內(nèi)往往無(wú)異常，用過(guò)抗菌素可延遲一月左右出現(xiàn)X線表現(xiàn)異常。骨膜增生CT、MRI檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。ECT：發(fā)病48小時(shí)以后出現(xiàn)核濃聚。鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀：急性骨髓炎毒血癥狀重部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端局部體征：急性骨髓炎劇痛，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，癥狀-體征分離；蜂窩織炎和深部膿腫局部炎癥表現(xiàn)明顯。

肢體圓柱形深壓痛征治療治療的目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是關(guān)鍵。1：抗生素治療：對(duì)懷疑骨髓炎的病例應(yīng)立即足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對(duì)所使用抗生素不敏感時(shí)會(huì)影響療效：

早期、足量、有效、長(zhǎng)程

2：手術(shù)治療：目的：①引流膿液減少毒血癥癥狀；②阻止向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變；時(shí)機(jī)：手術(shù)治療宜早，抗生素治療48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)，延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變，故也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的；方法：（1）方法:鉆孔治療與開(kāi)窗減壓傷口:a閉式灌洗引流b單純閉式引流c傷口不縫，填充碘伏紗條，5～10天后延遲縫合3：全身輔助治療：高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充能量。4：局部治療：牽引或石膏固定制動(dòng)：①止痛；②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；③防止病理性骨折。轉(zhuǎn)歸痊愈敗血癥或膿毒血癥轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎化膿性脊椎炎比較少見(jiàn)；途徑：①血流途徑播散；②鄰近軟組織感染；③淋巴引流蔓延；多見(jiàn)成人；腰椎＞胸椎＞頸椎。分為椎體化膿性骨髓炎和椎間隙感染兩種；發(fā)病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥狀；腰背或頸部劇痛，叩擊痛，活動(dòng)受限，被迫臥床，不能翻身或轉(zhuǎn)頸；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可引起神經(jīng)根痛或截癱等并發(fā)癥椎間隙感染——①椎體上下緣密度減低區(qū)；②椎體上下緣骨質(zhì)破壞區(qū)；軟骨下進(jìn)行性硬化；③椎間隙變窄；治療：足量敏感抗生素，全身支持治療，穿刺引流；必要時(shí)椎體切除和病灶清除術(shù)；二、慢性血源性骨髓炎原因：①急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；②低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。④竇道形成造影顯示竇道形成臨床表現(xiàn)在病變的不活動(dòng)期，可以無(wú)癥狀活動(dòng)期，表面皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛X線變化：早期蟲(chóng)蝕狀骨破壞與骨質(zhì)疏松，晚期，出現(xiàn)死骨和新生骨治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽腫組織和消滅死腔，稱為病灶清除手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道者。手術(shù)禁忌證：⑴慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)宜做切開(kāi)引流。⑵大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，早期取掉大塊死骨會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，須待包殼形成后再手術(shù)手術(shù)方法（1）清除病灶：清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否關(guān)閉的關(guān)鍵。（2）消滅死腔的方法：蝶形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌流慶大霉素-古水泥珠鏈填塞和二期植骨（3）傷口的閉合①傷口應(yīng)一期縫合，并留置負(fù)壓吸引管，２～３天后，吸引量逐漸減少可拔除引流管。②周圍肉芽組織不能縫合時(shí)，可任其敞開(kāi)，骨腔內(nèi)填充凡士林紗布或碘仿紗布條，包管形石膏，開(kāi)洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長(zhǎng)填滿傷口已達(dá)到二期愈合，成為Orr療法。四、硬化性骨髓炎特點(diǎn)：病因不明顯，可能是低毒性感染所致，有強(qiáng)烈的骨反應(yīng)；X片：大片骨密質(zhì)增生（濃白陰影），骨髓腔狹窄或消失。治療：抗生素可緩解急性期的疼痛，由于病灶硬化，藥物難以進(jìn)入病灶，部分病例需手術(shù)開(kāi)窗清除病灶，膿腔內(nèi)置入慶大霉素-骨水泥珠鏈治療。五、創(chuàng)傷后骨髓炎特點(diǎn)：由于開(kāi)放性骨折后感染所致，并變?cè)诠钦鄱烁浇？蔀榧毙院吐?。急性期的感染以髓腔?nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀。治療：急性期立即開(kāi)放創(chuàng)口引流；全身應(yīng)用敏感抗生素；分次清創(chuàng)；外固定；6個(gè)月后無(wú)感染可行植骨內(nèi)固定?；撔躁P(guān)節(jié)炎人群：兒童多見(jiàn)部位：髖、膝關(guān)節(jié)致病菌：金黃色葡萄球菌進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑：（1）血源性傳播（2）鄰近關(guān)節(jié)的直接蔓延（3）開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染（4）醫(yī)源性病理

漿液性滲出期漿液纖維性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn)１；起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見(jiàn)。２；關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙：①淺表關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)，局部紅腫熱痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；②深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，紅腫熱痛不明顯，關(guān)節(jié)處于屈曲、外旋、外展位?；颊叱Ｒ蛱弁炊芙^任何檢查。臨床檢查１、化驗(yàn)：①血白細(xì)胞升高可至10×109以上；②血沉增快；③關(guān)節(jié)液外觀呈漿液性（清的），纖維蛋白性（混的），膿性（黃白的），鏡檢可見(jiàn)多量膿細(xì)胞。④寒戰(zhàn)期抽血培養(yǎng)可檢出病原菌。２、Ｘ線檢查：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨形強(qiáng)直等。（上圖：早期關(guān)節(jié)間隙變窄，下圖：晚期關(guān)節(jié)融合骨性強(qiáng)直）診斷與鑒別診斷診斷：⑴癥狀與體征，輔助檢查

⑵關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查鑒別診斷：⑴關(guān)節(jié)結(jié)核：低熱、盜汗⑵風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性大關(guān)節(jié)，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，常伴心臟病⑶類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：晨僵、３個(gè)以上關(guān)節(jié)、對(duì)稱、RF⑷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：外傷史，無(wú)發(fā)熱，⑸痛風(fēng)：踇趾跖趾關(guān)節(jié)，血尿酸，飲食，痛風(fēng)石，治療１；早期足量抗生素；２；關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗生素；每天做一次關(guān)節(jié)穿刺，抽液后注入抗生素。

３；關(guān)節(jié)灌洗：適于表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，穿刺置管沖洗，每日灌注滴入抗生素溶液2000～3000ml，至引流液轉(zhuǎn)清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。４；關(guān)節(jié)切開(kāi)引流：較深的大關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)５；為防止關(guān)節(jié)