大連市信息安全等級(jí)保護(hù)建設(shè)整改單位申請(qǐng)表

PAGEPAGE18大連市信息安全等級(jí)保護(hù)建設(shè)整改單位申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：大連市信息安全等級(jí)保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室目錄TOC\o"1-1"\h\z企業(yè)基本情況表（表1）企業(yè)組織結(jié)構(gòu)表（表2）企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表（表3）企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表（表4）企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表（表5）企業(yè)建設(shè)整改服務(wù)負(fù)責(zé)人情況表（表6）企業(yè)建設(shè)整改服務(wù)人員情況表（表7）企業(yè)技術(shù)能力基本情況表（表8）企業(yè)近三年建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目匯總表（表9）企業(yè)獲獎(jiǎng)、標(biāo)準(zhǔn)和其他資質(zhì)認(rèn)證情況表（表10）企業(yè)在建設(shè)整改服務(wù)方面的發(fā)展規(guī)劃（表11）企業(yè)其他情況說明（表12）審查意見（表13）

填表須知仔細(xì)閱讀《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》、《信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法》、《遼寧省計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》，并按照其要求如實(shí)、詳細(xì)地填寫本申請(qǐng)書所有項(xiàng)目。表13由市等保辦填寫，其余表由申請(qǐng)單位填寫。應(yīng)按照申請(qǐng)表原有格式進(jìn)行填寫。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。須提交紙制申請(qǐng)表（含相關(guān)證明材料及其他附件）一份，同時(shí)提交對(duì)應(yīng)電子文檔一份。要求蓋章的地方，必須加蓋公章。除填寫本申請(qǐng)書外，還應(yīng)提交以下6個(gè)方面材料作為附件集中附后：附件1：表1要求的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；附件2：表2要求的保密管理、項(xiàng)目管理、質(zhì)量管理、人員管理和教育培訓(xùn)等管理制度。附件3：表3要求的近三年審計(jì)報(bào)告與信用等級(jí)證明材料（若無審計(jì)報(bào)告請(qǐng)?zhí)峁┘由w公章的資產(chǎn)負(fù)債表和損益表）；附件4：表4、表5、表6、表7要求的企業(yè)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、建設(shè)整改服務(wù)負(fù)責(zé)人、建設(shè)整改服務(wù)人員的任職、學(xué)歷、職稱、安全培訓(xùn)、業(yè)績(jī)證明材料復(fù)印件；附件5：表9要求的近3年項(xiàng)目承接合同的復(fù)印件；附件6：表10要求的企業(yè)獲獎(jiǎng)、標(biāo)準(zhǔn)和其他資質(zhì)認(rèn)證相關(guān)證書。

申請(qǐng)聲明大連市信息安全等級(jí)保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：我單位正式提出大連市信息安全等級(jí)保護(hù)建設(shè)整改單位申請(qǐng)，并保證將按照《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》、《信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法》和《遼寧省計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》及《關(guān)于公開征選信息安全等級(jí)保護(hù)建設(shè)整改服務(wù)單位的通告》的有關(guān)要求，提供所需的所有真實(shí)信息，并積極配合市等保辦工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，切實(shí)履行相關(guān)義務(wù)，積極參與市等保辦舉辦的各項(xiàng)有關(guān)活動(dòng)。申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日表1企業(yè)基本情況表單位名稱所屬/主管部門詳細(xì)地址通信地址郵政編碼法人代表姓名總經(jīng)理姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人：電話：手機(jī)：傳真：傳呼：E-mail：企業(yè)注冊(cè)情況注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本（萬元）成立時(shí)間企業(yè)類型經(jīng)營范圍：主要股東及持股情況主要股東持股比例中國公民或者組織持股比例企業(yè)總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成情況總?cè)藬?shù)本科學(xué)歷人員碩士學(xué)位人員博士學(xué)位及以上人員人數(shù)占工程技術(shù)人員百分比人數(shù)占工程技術(shù)人員百分比人數(shù)占工程技術(shù)人員百分比已參加安全培訓(xùn)人數(shù)備注：1、單位聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)相對(duì)固定，如有變更，請(qǐng)及時(shí)告知。2、企業(yè)類型、成立時(shí)間、經(jīng)營范圍應(yīng)嚴(yán)格按照企業(yè)營業(yè)執(zhí)照填寫。3、提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件(作為附件1)。表2企業(yè)組織結(jié)構(gòu)表企業(yè)組織結(jié)構(gòu)圖和建設(shè)整改服務(wù)的管理、研發(fā)、建設(shè)整改服務(wù)實(shí)施、質(zhì)量保證、客戶服務(wù)、人力資源管理與培訓(xùn)、合同管理等部門職能的詳細(xì)說明組織結(jié)構(gòu)圖2.部門職能說明3、建設(shè)整改服務(wù)流程備注：提交保密管理、項(xiàng)目管理、質(zhì)量管理、人員管理和教育培訓(xùn)等管理制度（作為附件2）。表3企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表單位：萬元人民幣近三年資產(chǎn)負(fù)債表年年年年年年近三年損益表年近三年信用等級(jí)年備注：1、建設(shè)整改服務(wù)費(fèi)用包括：涉及安全內(nèi)容的系統(tǒng)設(shè)計(jì)費(fèi)、軟件開發(fā)費(fèi)、系統(tǒng)集成費(fèi)和技術(shù)服務(wù)費(fèi)等；2、本表須加蓋公章；3、請(qǐng)?zhí)峁┙陮徲?jì)報(bào)告與信用等級(jí)證明材料（若無審計(jì)報(bào)告請(qǐng)?zhí)峁┘由w公章的資產(chǎn)負(fù)債表和損益表）作為附件2。表4企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別出生年月照片職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間職稱畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校信息安全技術(shù)領(lǐng)域工作經(jīng)歷（年數(shù)）學(xué)習(xí)和工作簡(jiǎn)歷業(yè)績(jī)備注：任職、學(xué)歷、職稱、安全培訓(xùn)、業(yè)績(jī)證明材料復(fù)印件作為附件4。表5企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別出生年月照片職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間職稱畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校信息安全技術(shù)領(lǐng)域工作經(jīng)歷（年數(shù)）學(xué)習(xí)和工作簡(jiǎn)歷業(yè)績(jī)備注：任職、學(xué)歷、職稱、安全培訓(xùn)、業(yè)績(jī)證明材料復(fù)印件作為附件4。

表6企業(yè)建設(shè)整改服務(wù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別出生年月照片職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間職稱畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校信息安全技術(shù)領(lǐng)域工作經(jīng)歷（年數(shù)）學(xué)習(xí)和工作簡(jiǎn)歷業(yè)績(jī)備注：任職、學(xué)歷、職稱、安全培訓(xùn)、業(yè)績(jī)證明材料復(fù)印件作為附件4。表7企業(yè)建設(shè)整改服務(wù)人員情況表姓名性別出生年月照片職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間職稱畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校信息安全技術(shù)領(lǐng)域工作經(jīng)歷（年數(shù)）學(xué)習(xí)和工作簡(jiǎn)歷業(yè)績(jī)表8企業(yè)技術(shù)能力基本情況表建設(shè)整改服務(wù)主要人員基本情況序號(hào)部門名稱姓名身份證號(hào)職稱學(xué)歷畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間從事崗位技術(shù)特長(zhǎng)總?cè)藬?shù)已參加公安機(jī)關(guān)組織的安全培訓(xùn)人數(shù)建設(shè)整改服務(wù)人員數(shù)目占公司總?cè)藬?shù)比例自主開發(fā)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱產(chǎn)品概述產(chǎn)品功能和特點(diǎn)產(chǎn)品認(rèn)證情況工作環(huán)境和設(shè)施情況分類型號(hào)和數(shù)量服務(wù)器工作站網(wǎng)絡(luò)設(shè)備其他常用安全服務(wù)工具名稱功能描述版本工具提供商或開發(fā)人員安全服務(wù)網(wǎng)站網(wǎng)址網(wǎng)站IP表9企業(yè)近三年建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目匯總表單位：萬元序號(hào)項(xiàng)目名稱客戶名稱合同金額建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目金額硬件購置費(fèi)用軟件購置費(fèi)用建設(shè)整改服務(wù)費(fèi)用建設(shè)整改服務(wù)費(fèi)用所占比例項(xiàng)目進(jìn)展情況驗(yàn)收情況客戶聯(lián)系人姓名客戶聯(lián)系電話123456789101112合計(jì)完成的建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目總金額備注：本表須加蓋單位公章；填寫最近三個(gè)年度承接的建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目（以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)，如屬純銷貨合同項(xiàng)目，則不在填報(bào)范圍之內(nèi)）；項(xiàng)目名稱請(qǐng)嚴(yán)格按照合同填寫；“軟件購置費(fèi)用”、“硬件購置費(fèi)用”系指建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目所含的軟件、硬件購置費(fèi)用，不含合同中的應(yīng)用項(xiàng)目軟件、硬件購置費(fèi)用；完成項(xiàng)目在“進(jìn)展情況”中注明，并將已完成的建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目金額合計(jì)填入“完成的建設(shè)整改服務(wù)項(xiàng)目總金額”；提供項(xiàng)目承接合同的復(fù)印件（包含合同簽訂方、簽訂時(shí)間、合同總額、設(shè)備清單及金額構(gòu)成情況等主要條款），作為附件5。表10企業(yè)獲獎(jiǎng)、標(biāo)準(zhǔn)和其他資質(zhì)認(rèn)證情況表獲獎(jiǎng)情況序號(hào)項(xiàng)目名稱獲獎(jiǎng)等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間項(xiàng)目帶頭人授獎(jiǎng)單位1234標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證情況序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證名稱認(rèn)證范圍認(rèn)證時(shí)間認(rèn)證時(shí)效認(rèn)證單位1234企業(yè)其它資質(zhì)序號(hào)資質(zhì)名稱資質(zhì)范圍認(rèn)證時(shí)間資質(zhì)期限認(rèn)證單位1234備注：本表應(yīng)提供相應(yīng)證書，作為附件6。PAGE1表11企業(yè)在建設(shè)整改服務(wù)方面的發(fā)展規(guī)劃企業(yè)在未來三年的發(fā)展規(guī)劃表12企業(yè)其他情況說明近三年是否有項(xiàng)目驗(yàn)收未通過的情況？如有請(qǐng)說明原因。企業(yè)股東或工作人員是否有外籍或港澳臺(tái)人士？企業(yè)及員工是否有違反國家及省、市信息安全有關(guān)規(guī)定的現(xiàn)象？

表13審查意見市公安局網(wǎng)安部門初審意見（蓋章）