第4章體液平衡失調(diào)(鐘正偉)課件

第4章體液平衡失調(diào)

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校鐘正偉第4章體液平衡失調(diào)

遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校鐘正偉11．說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)2．說出低鉀血癥的病因、簡(jiǎn)述其臨床表現(xiàn)及治療原則3．說出代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則4．列舉輸血的適應(yīng)證和并發(fā)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)2第1節(jié)概述

一、體液的組成與分布成人男性體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%

細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%第1節(jié)概述

一、體液的組成與分布成人男性體液3二、正常體液平衡1．水平衡2．電解質(zhì)的平衡3．滲透壓的平衡4．酸堿平衡二、正常體液平衡1．水平衡4第2節(jié)水、電解質(zhì)失衡

一、脫水脫水可分為以下三種臨床類型：

（一）等滲性脫水水和鈉成比例的丟失血清鈉仍在正常范圍（135～145mmol/L）

（二）高滲性脫水缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍

（三）低滲性脫水缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍第2節(jié)水、電解質(zhì)失衡

一、脫水5（一）等滲性脫水

1．常見病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或者軟組織內(nèi)

2．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：病人有厭食、惡心、乏力、尿少等，但不口渴。（2）體征：舌干燥、眼球凹陷及皮膚松馳彈性差。如短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%，病人即可出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。（一）等滲性脫水

1．常見病因6

3．治療

（1）治療原發(fā)病，減少水和鈉的丟失。

（2）補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水，補(bǔ)液量可參考高滲性脫水根據(jù)根據(jù)脫水程度占體重的百分比計(jì)算，第1天補(bǔ)充一半，剩下的一半第2天補(bǔ)給。

（3）化驗(yàn)：血清Na+和Cl-在正常范圍。尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容明顯升高。3．治療（3）化驗(yàn)：血清Na+和Cl-在正常范7（二）高滲性脫水1．病因（1）水?dāng)z入不足（2）水排出過多

2．臨床表現(xiàn)

（1）輕度脫水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%。（2）中度脫水：極度口渴、乏力、尿少和比重高，唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、常有煩躁不安等。缺水量為體重的4%～6%。（二）高滲性脫水1．病因（1）水?dāng)z入不足83．治療（1）治療原發(fā)病，使病人不再繼續(xù)失液。（2）不能口服的病人可靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。缺水量超過體重的6%。（4）化驗(yàn)：血清Na+增高，超過150mmol/L；尿比重增高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高。3．治療（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)9（三）低滲性脫水1．主要病因（1）消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻、腸瘺等。（2）長(zhǎng)期使用排鈉性利尿劑、大量出汗、等滲性脫水時(shí)只補(bǔ)充大量葡萄糖液而未補(bǔ)充電解質(zhì)，使體內(nèi)缺鈉多于缺水，又稱繼發(fā)性缺水（或慢性缺水）。2．臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

（1）輕度缺鈉：病人感疲乏、頭暈、手足麻木，無口渴。尿量正常或增多，但尿比重下降。血清Na+低于135mmol/L，缺氯化鈉約為0.5g/kg體重。（三）低滲性脫水1．主要病因2．臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)周圍循10

（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化鈉約為0.75～1.25g/kg體重。

(4)化驗(yàn)：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L

3．治療（1）積極治療原發(fā)病。（2）靜脈輸入等滲鹽水，嚴(yán)重者可輸入部分高滲鹽水

（2）中度缺鈉：上述癥狀加重，并有惡心、嘔吐、血壓下降、站立性暈倒等。尿量減少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化鈉約為0.5～0.75g/kg體重。（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或11二、低鉀血癥

1.概念血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。

2.病因

（1）攝入不足：長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食量少，而靜脈補(bǔ)鉀又不足者。（2）丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺；使用利尿劑等。（3）分布變化：大量使用葡萄糖或氨基酸時(shí)，代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)鉀離子也可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

二、低鉀血癥1.概念12

低鉀血癥時(shí)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表現(xiàn)為：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)是肌無力。腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)軟癱，小兒則抬頭、翻身困難；呼吸肌麻痹時(shí)呼吸困難。（2）消化道表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，腹脹、腸鳴音減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室纖顫、血壓下降危及生命。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波。

3.臨床表現(xiàn)低鉀血癥時(shí)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表13

4.治療

（1）治療原發(fā)病：防止鉀的繼續(xù)丟失。

（2）及時(shí)補(bǔ)鉀：口服是最安全的途徑。無法口服者，則需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循以下原則：

①濃度不過高，氯化鉀濃度不超過0.3%；

②滴速不過快，每分鐘不超過80滴；

③補(bǔ)鉀不過量，一般缺鉀病人每日可補(bǔ)氯化鉀4～5g，最多不超過6～8g；

④尿少不補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量超過40ml時(shí)才能補(bǔ)鉀；

⑤忌靜脈推注。（1）治療原發(fā)?。悍乐光浀睦^續(xù)丟失。14三、高鉀血癥1.概念血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥

2.病因

（1）鉀攝入過多：常見于靜脈補(bǔ)鉀過多過快過濃、輸入含鉀藥物或輸入保存期過久庫血等。（2）腎排鉀減少：常見于腎功能衰竭者、長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑等。（3）體內(nèi)分布變化：如溶血、大量組織損傷、以及酸中毒等細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。

三、高鉀血癥1.概念15

高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。（1）可有輕度的神志改變、感覺異常、四肢軟弱無力等。（2）嚴(yán)重者有如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。（3）心跳減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心跳于舒張期停搏。高鉀血癥，特別是血清鉀濃度超過7mmol/L時(shí)，都會(huì)有心電圖的異常變化。心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PT間期延長(zhǎng)。3.臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。3.臨床表現(xiàn)16

4.治療應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸

（1）停用一切含鉀的食物、藥物或庫血等。

（2）對(duì)抗心律失常

（3）降低血鉀濃度。

（4）透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時(shí)。4.治療應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸17第3節(jié)酸堿失衡一、代謝性酸中毒1.病因（1）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：高熱、休克、抽搐、心搏驟停、長(zhǎng)期不能進(jìn)食、糖尿病等。（2）堿性物質(zhì)（HCO3-）丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽胰瘺、絞窄性腸梗阻、腹膜炎等。（3）腎排酸功能障礙：急性腎衰時(shí)腎小管排H十和重吸收HCO3-障礙。第3節(jié)酸堿失衡一、代謝性酸中毒1.病因18

（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)肺增加CO2排出的表現(xiàn)），呼吸頻率有時(shí)可達(dá)40～50次/分，呼出氣帶有酮體的爛蘋果味（脂肪氧化不全）。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：病人頭痛、眩暈、萎靡嗜睡，嚴(yán)重者神志不清或昏迷。2.臨床表現(xiàn)

（3）循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、心音弱，血壓不穩(wěn)定或偏低。面頰潮紅。病人易誘發(fā)心律不齊、急性腎功能不全和休克，一旦發(fā)生則很難糾正。（4）化驗(yàn)：血?dú)夥治鲲@示PH值和HCO3-（也稱二氧化碳結(jié)合力CO2CP）明顯下降。（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)193.治療

（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的關(guān)鍵。若機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制正常，只要能消除病因，補(bǔ)充液體糾正脫水，則較輕的代謝性酸中毒（HCO3-為16～l8mmol／L）?？勺孕屑m正，無需堿劑治療。

（2）較重的代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物治療，常用的藥物是5%碳酸氫鈉。3.治療（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的20二、代謝性堿中毒1.病因

（1）酸性胃液丟失過多：這是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。見于反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓病人，胃液中含有豐富的HCl和K+，丟失胃液可致低氯低鉀性堿中毒，低鉀血癥又可引起或加重代謝性堿中毒。（2）攝入堿性物質(zhì)過多：常見于輸入堿性藥物過多過快時(shí)。

2．臨床表現(xiàn)

癥狀多被原發(fā)病所掩蓋，有時(shí)可出現(xiàn)呼吸變淺變慢；或有神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，如嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。

二、代謝性堿中毒1.病因（1）酸性胃液丟失過多：213.治療

積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸人等滲鹽水，既恢復(fù)了細(xì)胞外液量又補(bǔ)充了Cl-，即可糾正低氯堿中毒。堿中毒時(shí)幾乎同時(shí)伴有低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀。但應(yīng)見尿補(bǔ)鉀。嚴(yán)重堿中毒時(shí)，可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液。3.治療積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中22第4節(jié)液體療法

實(shí)施液體療法主要注意以下四方面的問題：即補(bǔ)多少（量的計(jì)算）、補(bǔ)什么（補(bǔ)液種類的確定）、怎么補(bǔ)（補(bǔ)液的先后順序）、補(bǔ)得如何（療效觀察）的問題。1．量的計(jì)算補(bǔ)液的總量包括以下三部分。（1）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天約需2000～2500ml。（2）已經(jīng)喪失量：也叫累計(jì)喪失量，指病人從發(fā)病到就診時(shí)所丟失的液體量。（3）繼續(xù)損失量：也叫額外喪失量，是在治療過程中繼續(xù)丟失的液體量。

第4節(jié)液體療法實(shí)施液體療法主要23

第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量；第二天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量＋前1天繼續(xù)喪失量；第三天起可能只補(bǔ)給生理需要量＋前1天繼續(xù)喪失量。但是，補(bǔ)液量只是一個(gè)估計(jì)數(shù)，應(yīng)邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。補(bǔ)液的計(jì)算公式:第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量；242．補(bǔ)液的種類

（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水500～1000ml、5%～10%葡萄糖1500－2000ml、10%氯化鉀20ml～30ml。（2）已經(jīng)喪失量：其種類根據(jù)體液失衡的性質(zhì)確定。（3）繼續(xù)損失量：按照丟失液體所含的成分補(bǔ)充。

3．補(bǔ)液的先后順序

（1）先鹽后糖（2）先晶后膠（3）先快后慢（4）尿暢補(bǔ)鉀2．補(bǔ)液的種類（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水5254．療效觀察

（1）精神狀態(tài)，如煩躁、嗜睡、乏力、萎靡等癥狀是否好轉(zhuǎn)。（2）脫水征：如口渴、皮膚彈性、淺靜脈充盈等是否改善。（3）生命體征：是否恢復(fù)正常。（4）輔助檢查：如尿量、尿比重、血常規(guī)、電解質(zhì)測(cè)定、心電圖、中心脈壓測(cè)定是否正常。

實(shí)施液體療法時(shí)，補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)治療效果邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。4．療效觀察（1）精神狀態(tài)，如煩躁、嗜睡、乏力、萎靡等26第5節(jié)輸血

一、輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)、及注意事項(xiàng)

1.適應(yīng)證

（1）大量失血用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他各種原因所致的低血容量休克。（2）貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足所致。術(shù)前糾正貧血。（3）重癥感染輸血可補(bǔ)充白蛋白、抗體、補(bǔ)體等，提高機(jī)體的抵抗力。（4）凝血異常如血友病、血小板減少癥等。第5節(jié)輸血一、輸血的適應(yīng)證272.輸血技術(shù)

(1)輸血途徑：經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。(2)輸注速度

3.注意事項(xiàng)

二、自體輸血

1.優(yōu)點(diǎn)

(1)節(jié)約血源。(2)沒有疾病傳播的危險(xiǎn)。(3)可減少輸血反應(yīng)。(4)不需檢測(cè)血型和交叉配合試驗(yàn)。2.輸血技術(shù)(1)輸血途徑：經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的282.常用方法。(1)自體血回收：常見于閉合性外傷性脾破裂、宮外孕、大血管破裂等出血。(2)手術(shù)前自體備血：適用于擇期手術(shù)病人，估計(jì)手術(shù)中出血較多需要輸血者。(3)手術(shù)前血液稀釋：手術(shù)前自體采血，當(dāng)術(shù)中失血量達(dá)到300ml時(shí)，即可回輸自體血。2.常用方法。(1)自體血回收：常見于閉合性外傷性脾29三、輸血的并發(fā)癥

1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)

4.細(xì)菌污染

5.疾病傳播6.其它并發(fā)癥

三、輸血的并發(fā)癥1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反30四、血液成分制品及血漿增量劑1.血液成分制品

成分輸血是將血液的各種有效成分分離加工，精制成高濃度、高純度、高效高能的血液制品，用于某種成分缺乏的病人。2.血漿增量劑又稱代血漿。（1）右旋糖酐（2）羥乙基淀粉代血漿四、血液成分制品及血漿增量劑1.血液成分制品31小結(jié)

1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是外科臨床上最常見的問題，最常見的類型是等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒。

2.脫水可分為等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水三種類型。高滲性脫水的最早表現(xiàn)為口渴；低滲性脫水主要是周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；等滲性脫水是最常見的脫水類型，既有缺水表現(xiàn)，又有缺鈉表現(xiàn)。嚴(yán)重脫水時(shí)三種類型均可出現(xiàn)脫水征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。

小結(jié)1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是外科臨床上最323.電解質(zhì)失衡常見的為低鉀血癥，對(duì)低鉀血癥的病人，口服補(bǔ)鉀最安全，靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循濃度不過高、滴速不過快、尿少不補(bǔ)鉀、總量控制、切忌靜推的原則。4.最常見酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深快、面頰潮紅、二氧化碳結(jié)合力降低等。其治療重在去除病因。5.輸血的適應(yīng)證為大量失血、貧血或低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常等。3.電解質(zhì)失衡常見的為低鉀血癥，對(duì)低鉀血癥的病人，口33第4章體液平衡失調(diào)

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校鐘正偉第4章體液平衡失調(diào)

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校鐘正偉341．說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)2．說出低鉀血癥的病因、簡(jiǎn)述其臨床表現(xiàn)及治療原則3．說出代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則4．列舉輸血的適應(yīng)證和并發(fā)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)35第1節(jié)概述

一、體液的組成與分布成人男性體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%

細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%第1節(jié)概述

一、體液的組成與分布成人男性體液36二、正常體液平衡1．水平衡2．電解質(zhì)的平衡3．滲透壓的平衡4．酸堿平衡二、正常體液平衡1．水平衡37第2節(jié)水、電解質(zhì)失衡

一、脫水脫水可分為以下三種臨床類型：

（一）等滲性脫水水和鈉成比例的丟失血清鈉仍在正常范圍（135～145mmol/L）

（二）高滲性脫水缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍

（三）低滲性脫水缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍第2節(jié)水、電解質(zhì)失衡

一、脫水38（一）等滲性脫水

1．常見病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或者軟組織內(nèi)

2．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：病人有厭食、惡心、乏力、尿少等，但不口渴。（2）體征：舌干燥、眼球凹陷及皮膚松馳彈性差。如短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%，病人即可出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。（一）等滲性脫水

1．常見病因39

3．治療

（1）治療原發(fā)病，減少水和鈉的丟失。

（2）補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水，補(bǔ)液量可參考高滲性脫水根據(jù)根據(jù)脫水程度占體重的百分比計(jì)算，第1天補(bǔ)充一半，剩下的一半第2天補(bǔ)給。

（3）化驗(yàn)：血清Na+和Cl-在正常范圍。尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容明顯升高。3．治療（3）化驗(yàn)：血清Na+和Cl-在正常范40（二）高滲性脫水1．病因（1）水?dāng)z入不足（2）水排出過多

2．臨床表現(xiàn)

（1）輕度脫水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%。（2）中度脫水：極度口渴、乏力、尿少和比重高，唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、常有煩躁不安等。缺水量為體重的4%～6%。（二）高滲性脫水1．病因（1）水?dāng)z入不足413．治療（1）治療原發(fā)病，使病人不再繼續(xù)失液。（2）不能口服的病人可靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。缺水量超過體重的6%。（4）化驗(yàn)：血清Na+增高，超過150mmol/L；尿比重增高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高。3．治療（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)42（三）低滲性脫水1．主要病因（1）消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻、腸瘺等。（2）長(zhǎng)期使用排鈉性利尿劑、大量出汗、等滲性脫水時(shí)只補(bǔ)充大量葡萄糖液而未補(bǔ)充電解質(zhì)，使體內(nèi)缺鈉多于缺水，又稱繼發(fā)性缺水（或慢性缺水）。2．臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

（1）輕度缺鈉：病人感疲乏、頭暈、手足麻木，無口渴。尿量正?；蛟龆?，但尿比重下降。血清Na+低于135mmol/L，缺氯化鈉約為0.5g/kg體重。（三）低滲性脫水1．主要病因2．臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)周圍循43

（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化鈉約為0.75～1.25g/kg體重。

(4)化驗(yàn)：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L

3．治療（1）積極治療原發(fā)病。（2）靜脈輸入等滲鹽水，嚴(yán)重者可輸入部分高滲鹽水

（2）中度缺鈉：上述癥狀加重，并有惡心、嘔吐、血壓下降、站立性暈倒等。尿量減少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化鈉約為0.5～0.75g/kg體重。（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或44二、低鉀血癥

1.概念血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。

2.病因

（1）攝入不足：長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食量少，而靜脈補(bǔ)鉀又不足者。（2）丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺；使用利尿劑等。（3）分布變化：大量使用葡萄糖或氨基酸時(shí)，代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)鉀離子也可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

二、低鉀血癥1.概念45

低鉀血癥時(shí)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表現(xiàn)為：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)是肌無力。腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)軟癱，小兒則抬頭、翻身困難；呼吸肌麻痹時(shí)呼吸困難。（2）消化道表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，腹脹、腸鳴音減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室纖顫、血壓下降危及生命。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波。

3.臨床表現(xiàn)低鉀血癥時(shí)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表46

4.治療

（1）治療原發(fā)?。悍乐光浀睦^續(xù)丟失。

（2）及時(shí)補(bǔ)鉀：口服是最安全的途徑。無法口服者，則需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循以下原則：

①濃度不過高，氯化鉀濃度不超過0.3%；

②滴速不過快，每分鐘不超過80滴；

③補(bǔ)鉀不過量，一般缺鉀病人每日可補(bǔ)氯化鉀4～5g，最多不超過6～8g；

④尿少不補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量超過40ml時(shí)才能補(bǔ)鉀；

⑤忌靜脈推注。（1）治療原發(fā)病：防止鉀的繼續(xù)丟失。47三、高鉀血癥1.概念血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥

2.病因

（1）鉀攝入過多：常見于靜脈補(bǔ)鉀過多過快過濃、輸入含鉀藥物或輸入保存期過久庫血等。（2）腎排鉀減少：常見于腎功能衰竭者、長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑等。（3）體內(nèi)分布變化：如溶血、大量組織損傷、以及酸中毒等細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。

三、高鉀血癥1.概念48

高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。（1）可有輕度的神志改變、感覺異常、四肢軟弱無力等。（2）嚴(yán)重者有如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。（3）心跳減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心跳于舒張期停搏。高鉀血癥，特別是血清鉀濃度超過7mmol/L時(shí)，都會(huì)有心電圖的異常變化。心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PT間期延長(zhǎng)。3.臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。3.臨床表現(xiàn)49

4.治療應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸

（1）停用一切含鉀的食物、藥物或庫血等。

（2）對(duì)抗心律失常

（3）降低血鉀濃度。

（4）透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時(shí)。4.治療應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸50第3節(jié)酸堿失衡一、代謝性酸中毒1.病因（1）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：高熱、休克、抽搐、心搏驟停、長(zhǎng)期不能進(jìn)食、糖尿病等。（2）堿性物質(zhì)（HCO3-）丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽胰瘺、絞窄性腸梗阻、腹膜炎等。（3）腎排酸功能障礙：急性腎衰時(shí)腎小管排H十和重吸收HCO3-障礙。第3節(jié)酸堿失衡一、代謝性酸中毒1.病因51

（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)肺增加CO2排出的表現(xiàn)），呼吸頻率有時(shí)可達(dá)40～50次/分，呼出氣帶有酮體的爛蘋果味（脂肪氧化不全）。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：病人頭痛、眩暈、萎靡嗜睡，嚴(yán)重者神志不清或昏迷。2.臨床表現(xiàn)

（3）循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、心音弱，血壓不穩(wěn)定或偏低。面頰潮紅。病人易誘發(fā)心律不齊、急性腎功能不全和休克，一旦發(fā)生則很難糾正。（4）化驗(yàn)：血?dú)夥治鲲@示PH值和HCO3-（也稱二氧化碳結(jié)合力CO2CP）明顯下降。（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)523.治療

（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的關(guān)鍵。若機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制正常，只要能消除病因，補(bǔ)充液體糾正脫水，則較輕的代謝性酸中毒（HCO3-為16～l8mmol／L）?？勺孕屑m正，無需堿劑治療。

（2）較重的代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物治療，常用的藥物是5%碳酸氫鈉。3.治療（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的53二、代謝性堿中毒1.病因

（1）酸性胃液丟失過多：這是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。見于反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓病人，胃液中含有豐富的HCl和K+，丟失胃液可致低氯低鉀性堿中毒，低鉀血癥又可引起或加重代謝性堿中毒。（2）攝入堿性物質(zhì)過多：常見于輸入堿性藥物過多過快時(shí)。

2．臨床表現(xiàn)

癥狀多被原發(fā)病所掩蓋，有時(shí)可出現(xiàn)呼吸變淺變慢；或有神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，如嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。

二、代謝性堿中毒1.病因（1）酸性胃液丟失過多：543.治療

積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸人等滲鹽水，既恢復(fù)了細(xì)胞外液量又補(bǔ)充了Cl-，即可糾正低氯堿中毒。堿中毒時(shí)幾乎同時(shí)伴有低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀。但應(yīng)見尿補(bǔ)鉀。嚴(yán)重堿中毒時(shí)，可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液。3.治療積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中55第4節(jié)液體療法

實(shí)施液體療法主要注意以下四方面的問題：即補(bǔ)多少（量的計(jì)算）、補(bǔ)什么（補(bǔ)液種類的確定）、怎么補(bǔ)（補(bǔ)液的先后順序）、補(bǔ)得如何（療效觀察）的問題。1．量的計(jì)算補(bǔ)液的總量包括以下三部分。（1）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天約需2000～2500ml。（2）已經(jīng)喪失量：也叫累計(jì)喪失量，指病人從發(fā)病到就診時(shí)所丟失的液體量。（3）繼續(xù)損失量：也叫額外喪失量，是在治療過程中繼續(xù)丟失的液體量。

第4節(jié)液體療法實(shí)施液體療法主要56

第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量；第二天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量＋前1天繼續(xù)喪失量；第三天起可能只補(bǔ)給生理需要量＋前1天繼續(xù)喪失量。但是，補(bǔ)液量只是一個(gè)估計(jì)數(shù)，應(yīng)邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。補(bǔ)液的計(jì)算公式:第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已經(jīng)喪失量；572．補(bǔ)液的種類

（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水500～1000ml、5%～10%葡萄糖1500－2000ml、10%氯化鉀20ml～30ml。（2）已經(jīng)喪失量：其種類根據(jù)體液失衡的性質(zhì)確定。（3）繼續(xù)損失量：按照丟失液體所含的成分補(bǔ)充。

3．補(bǔ)液的先后順序

（1）先鹽后糖（2）先晶后膠（3）先快后慢（4）尿暢補(bǔ)鉀2．補(bǔ)液的種類（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水5584．療效觀察

（1）精神狀態(tài)，如煩躁、嗜睡、乏力、萎靡等癥狀是否好轉(zhuǎn)。（2）脫水征：如口渴、皮膚彈性、淺靜脈充盈等是否改善。（3）生命體征：是否恢復(fù)正常。（4）輔助檢查：如尿量、尿比重、血常規(guī)、電解質(zhì)測(cè)定、心電圖、中心脈壓測(cè)定是否正常。

實(shí)施液體療法時(shí)