IgA腎病診治進(jìn)展教學(xué)課件

IgA腎病的診治進(jìn)展IgA腎病的診治進(jìn)展目錄概述診斷傳統(tǒng)治療治療新進(jìn)展2.目錄概述2.概述——定義IgA腎病是指以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，臨床、病理表現(xiàn)多樣原發(fā)繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.概述——定義IgA腎病是指以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎概述——流行病學(xué)原發(fā)性IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)是世界上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎在亞洲該病占所有原發(fā)性腎小球疾病的30％-35％我國(guó)約占腎活檢患者的30%-40％起病后，每10年約20%發(fā)展到終末期腎病，是我國(guó)ESRD的首要原因4.概述——流行病學(xué)原發(fā)性IgA腎病(IgAnephropat概述——IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素大量蛋白尿高血壓腎功能減退腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化5.概述——IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素大量蛋白尿5.診斷——臨床證據(jù)上呼吸道感染同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失/減輕典型畸形紅細(xì)胞尿，伴/不伴蛋白尿血清IgA升高6.診斷——臨床證據(jù)上呼吸道感染同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控診斷——病理診斷腎穿刺活檢Lee氏分級(jí)牛津分類(lèi)法7.診斷——病理診斷腎穿刺活檢7.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARB腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）尿蛋白大于1.0g，首選ACEI/ARB血尿伴尿蛋白0.5g-1.0g，可以選用8.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARB腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2傳統(tǒng)治療——ACEI/ARBKDIGO（2012）尿蛋白大于1.0g，推薦長(zhǎng)期口服ACEI/ARB（1B）尿蛋白小于1.0g，建議使用（2D）日本IgA腎病診療指南（2015）尿蛋白大于1.0g，GFR大于45ml/min.1.73m^2，強(qiáng)烈推薦使用(A)尿蛋白0.5g-1.0g，推薦使用（C1）9.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARBKDIGO（2012）9.傳統(tǒng)治療——激素腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）最大耐受劑量ACEI/ARB使用后，蛋白尿仍>1g/d，宜加用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松0.6-1.0mg/kg/d4-8周后減量總療程6-12個(gè)月大量蛋白尿合并以下腎活檢病理改變需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成10.傳統(tǒng)治療——激素腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）10傳統(tǒng)治療——激素KDIGO（2012）3-6個(gè)月優(yōu)化治療（ACEI/ARB、血壓控制）后尿蛋白>1.0g/d，eGFR>50ml/min（2B）無(wú)推薦方案11.傳統(tǒng)治療——激素KDIGO（2012）11.傳統(tǒng)治療——激素日本IgA腎病診療指南（2015）尿蛋白0.5-1.0g/deGFR>60ml/min（C1）高劑量激素口服尿蛋白>1.0g/deGFR>60ml/min（B1）每天強(qiáng)的松0.8-1.0mg/kg，口服2月，然后減量，總療程6月隔月甲強(qiáng)龍1.0g沖擊治療3天，強(qiáng)的松0.5mg/kg隔日口服，總療程6月12.傳統(tǒng)治療——激素日本IgA腎病診療指南（2015）12.傳統(tǒng)治療——激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征病理表現(xiàn)為微小病變的IgA腎病按照微小病變腎病綜合征治療新月體型IgA腎病，使用激素聯(lián)合免疫抑制劑，方案類(lèi)似ANCA相關(guān)性血管炎13.傳統(tǒng)治療——激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征病理表現(xiàn)為微小病變的Ig傳統(tǒng)治療——激素德國(guó)STOP研究（2015.12）-NEJM激素與RAS阻斷劑相比，在降低尿蛋白、GFR下降速率方面無(wú)明顯差異嚴(yán)重副作用意大利IgA腎病Meta分析（2016.4）-CJSN所有CKD分期及病理類(lèi)型中，激素對(duì)進(jìn)展性IgA腎病降低尿蛋白均有益腎功能正常患者使用激素副作用發(fā)生率低北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院TESTING研究中期報(bào)告（2016.5）-歐洲腎臟病年會(huì)激素改善IgA腎病尿蛋白水平，改善預(yù)后激素使用組不良反應(yīng)明顯升高14.傳統(tǒng)治療——激素德國(guó)STOP研究（2015.12）-NEJ傳統(tǒng)治療——其他其他免疫抑制劑控制血壓抗血小板聚集魚(yú)油扁桃體切除戒煙降體重（日本指南A級(jí)證據(jù)推薦）限鹽15.傳統(tǒng)治療——其他其他免疫抑制劑15.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生成過(guò)多是IgAN發(fā)病的始動(dòng)因素血清Gd-IgA1水平升高的IgAN患者，其預(yù)后更差小腸Peyer’s淋巴結(jié)的B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生Gd-IgA1，它們?cè)谘h(huán)系統(tǒng)中可形成大量的免疫復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物使得腎小球系膜細(xì)胞增生，釋放炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致蛋白尿、腎小球纖維化等，最終是腎小球失去功能16.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生治療新進(jìn)展——布地奈德靶向釋放劑新型的口服靶向釋放藥-布地奈德（TRF-布地奈德）阿基米德TARGIT藥物輸送技術(shù)TRF-布地奈德靶向作用于遠(yuǎn)端回腸的Peyer’淋巴結(jié)部位，阻止B淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生IgA117.治療新進(jìn)展——布地奈德靶向釋放劑新型的口服靶向釋放藥-布地奈治療新進(jìn)展2017.3.28瑞典烏普薩拉大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)在《TheLancet》（《柳葉刀》）發(fā)表了一篇專(zhuān)門(mén)針對(duì)IgA腎病靶向治療的研究目前最大的IgA腎病隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)之一，現(xiàn)處于臨床2b期2012.12-2015.6歐洲10個(gè)國(guó)家，62個(gè)腎臟病醫(yī)院，150例活檢確診原發(fā)性IgA腎病患者年齡均大于18歲經(jīng)過(guò)了充分的RAS阻斷劑治療，仍表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿eGFR均大于45ml/min/1.73m218.治療新進(jìn)展2017.3.28瑞典烏普薩拉大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)在《試驗(yàn)方法按I:1:1隨機(jī)分組（所有患者入組后繼續(xù)使用RAS阻斷劑）高劑量組TRF-布地奈德16mg/d早餐前1小時(shí)口服低劑量組TRF-布地奈德8mg/d早餐前1小時(shí)口服安慰劑組每天給藥1次，早餐前1小時(shí)服用三組共治療9個(gè)月，隨訪3個(gè)月觀察指標(biāo)尿蛋白肌酐比19.試驗(yàn)方法按I:1:1隨機(jī)分組（所有患者入組后繼續(xù)使用RAS阻試驗(yàn)結(jié)果蛋白尿肌酐比高劑量組蛋白尿肌酐比水平較基線明顯下降（27.3%）低劑量組蛋白尿肌酐比較基線水平下降21.5%安慰劑組尿蛋白肌酐比增加了2.7%不良反應(yīng)發(fā)生率三組無(wú)明顯區(qū)別20.試驗(yàn)結(jié)果蛋白尿肌酐比20.結(jié)論TRF-布地奈德能有效降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者的尿蛋白，減少腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)TRF-布地奈德治療具有良好的耐受性，不良反應(yīng)少TRF-布地奈德有望成為第一個(gè)IgA腎病治療領(lǐng)域的特異性治療藥物21.結(jié)論TRF-布地奈德能有效降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者的尿謝謝！謝謝！IgA腎病的診治進(jìn)展IgA腎病的診治進(jìn)展目錄概述診斷傳統(tǒng)治療治療新進(jìn)展24.目錄概述2.概述——定義IgA腎病是指以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，臨床、病理表現(xiàn)多樣原發(fā)繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎25.概述——定義IgA腎病是指以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎概述——流行病學(xué)原發(fā)性IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)是世界上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎在亞洲該病占所有原發(fā)性腎小球疾病的30％-35％我國(guó)約占腎活檢患者的30%-40％起病后，每10年約20%發(fā)展到終末期腎病，是我國(guó)ESRD的首要原因26.概述——流行病學(xué)原發(fā)性IgA腎病(IgAnephropat概述——IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素大量蛋白尿高血壓腎功能減退腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化27.概述——IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素大量蛋白尿5.診斷——臨床證據(jù)上呼吸道感染同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失/減輕典型畸形紅細(xì)胞尿，伴/不伴蛋白尿血清IgA升高28.診斷——臨床證據(jù)上呼吸道感染同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控診斷——病理診斷腎穿刺活檢Lee氏分級(jí)牛津分類(lèi)法29.診斷——病理診斷腎穿刺活檢7.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARB腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）尿蛋白大于1.0g，首選ACEI/ARB血尿伴尿蛋白0.5g-1.0g，可以選用30.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARB腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2傳統(tǒng)治療——ACEI/ARBKDIGO（2012）尿蛋白大于1.0g，推薦長(zhǎng)期口服ACEI/ARB（1B）尿蛋白小于1.0g，建議使用（2D）日本IgA腎病診療指南（2015）尿蛋白大于1.0g，GFR大于45ml/min.1.73m^2，強(qiáng)烈推薦使用(A)尿蛋白0.5g-1.0g，推薦使用（C1）31.傳統(tǒng)治療——ACEI/ARBKDIGO（2012）9.傳統(tǒng)治療——激素腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）最大耐受劑量ACEI/ARB使用后，蛋白尿仍>1g/d，宜加用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松0.6-1.0mg/kg/d4-8周后減量總療程6-12個(gè)月大量蛋白尿合并以下腎活檢病理改變需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成32.傳統(tǒng)治療——激素腎臟病診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2010）10傳統(tǒng)治療——激素KDIGO（2012）3-6個(gè)月優(yōu)化治療（ACEI/ARB、血壓控制）后尿蛋白>1.0g/d，eGFR>50ml/min（2B）無(wú)推薦方案33.傳統(tǒng)治療——激素KDIGO（2012）11.傳統(tǒng)治療——激素日本IgA腎病診療指南（2015）尿蛋白0.5-1.0g/deGFR>60ml/min（C1）高劑量激素口服尿蛋白>1.0g/deGFR>60ml/min（B1）每天強(qiáng)的松0.8-1.0mg/kg，口服2月，然后減量，總療程6月隔月甲強(qiáng)龍1.0g沖擊治療3天，強(qiáng)的松0.5mg/kg隔日口服，總療程6月34.傳統(tǒng)治療——激素日本IgA腎病診療指南（2015）12.傳統(tǒng)治療——激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征病理表現(xiàn)為微小病變的IgA腎病按照微小病變腎病綜合征治療新月體型IgA腎病，使用激素聯(lián)合免疫抑制劑，方案類(lèi)似ANCA相關(guān)性血管炎35.傳統(tǒng)治療——激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征病理表現(xiàn)為微小病變的Ig傳統(tǒng)治療——激素德國(guó)STOP研究（2015.12）-NEJM激素與RAS阻斷劑相比，在降低尿蛋白、GFR下降速率方面無(wú)明顯差異嚴(yán)重副作用意大利IgA腎病Meta分析（2016.4）-CJSN所有CKD分期及病理類(lèi)型中，激素對(duì)進(jìn)展性IgA腎病降低尿蛋白均有益腎功能正常患者使用激素副作用發(fā)生率低北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院TESTING研究中期報(bào)告（2016.5）-歐洲腎臟病年會(huì)激素改善IgA腎病尿蛋白水平，改善預(yù)后激素使用組不良反應(yīng)明顯升高36.傳統(tǒng)治療——激素德國(guó)STOP研究（2015.12）-NEJ傳統(tǒng)治療——其他其他免疫抑制劑控制血壓抗血小板聚集魚(yú)油扁桃體切除戒煙降體重（日本指南A級(jí)證據(jù)推薦）限鹽37.傳統(tǒng)治療——其他其他免疫抑制劑15.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生成過(guò)多是IgAN發(fā)病的始動(dòng)因素血清Gd-IgA1水平升高的IgAN患者，其預(yù)后更差小腸Peyer’s淋巴結(jié)的B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生Gd-IgA1，它們?cè)谘h(huán)系統(tǒng)中可形成大量的免疫復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物使得腎小球系膜細(xì)胞增生，釋放炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致蛋白尿、腎小球纖維化等，最終是腎小球失去功能38.IgA腎病的發(fā)病機(jī)制半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生治療新進(jìn)展——布地奈德靶向釋放劑新型的口服靶向釋放藥-布地奈德（TRF-布地奈德）阿基米德TARGIT藥物輸送技術(shù)TRF-布地奈德靶向作用于遠(yuǎn)端回腸的Peyer’淋巴結(jié)部位，阻止B淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生IgA139.治療新進(jìn)展——布地奈德靶向釋放劑新型的口服靶向釋放藥-布地奈治療新進(jìn)展2017.3.28瑞典烏普薩拉大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)在《TheLancet》（《柳葉刀》）發(fā)表了一篇專(zhuān)門(mén)針對(duì)IgA腎病靶向治療的研究目前最大的IgA腎病隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)之一，現(xiàn)處于臨床2b期2012