流行性出血熱培訓(xùn)課件

概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過1流行性出血熱1/4/2023概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic1病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心2流行性出血熱1/4/2023病原學(xué)流行性出血熱病毒2流行性出血熱12/29/20222EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶3流行性出血熱1/4/2023EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)3流行性出血熱12/3免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細胞4流行性出血熱1/4/2023免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。4流行性出血熱124血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒5流行性出血熱1/4/2023血清學(xué)分型至少可分16型：5流行性出血熱12/29/20225抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感6流行性出血熱1/4/2023抵抗力對外界抵抗力不強6流行性出血熱12/29/20226流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠7流行性出血熱1/4/2023流行病學(xué)傳染源：黑線姬鼠褐家鼠7流行性出血熱12/29/207傳播途徑動物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播8流行性出血熱1/4/2023傳播途徑動物傳播8流行性出血熱12/29/20228易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力9流行性出血熱1/4/2023易感人群人群普遍易感9流行性出血熱12/29/2022910流行性出血熱1/4/202310流行性出血熱12/29/20221011流行性出血熱1/4/202311流行性出血熱12/29/202211流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機會的多少有關(guān)12流行性出血熱1/4/2023流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重12流行性出血熱12發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細胞和單核細胞表面受體結(jié)合進入細胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥13流行性出血熱1/4/2023發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板13細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細胞病變14流行性出血熱1/4/2023細胞和器官損害機制病毒直接作用14流行性出血熱12/29/214免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細胞介導(dǎo)損傷機體細胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞）15流行性出血熱1/4/2023免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管15各種細胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭16流行性出血熱1/4/2023各種細胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞16休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補充不足17流行性出血熱1/4/2023休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：17流行性出血熱12/29/20217出血的發(fā)生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機制異常18流行性出血熱1/4/2023出血的發(fā)生機制血管壁損傷18流行性出血熱12/29/202218急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞19流行性出血熱1/4/2023急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎血流不足19流行性出血熱12/2919病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成20流行性出血熱1/4/2023病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變20流20腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴重,上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細胞及管型21流行性出血熱1/4/2023腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂21流行性出血熱12/29/21（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細胞破碎消失。22流行性出血熱1/4/2023（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞22心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

23流行性出血熱1/4/2023心臟23流行性出血熱12/29/202223HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）24流行性出血熱1/4/2023HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，24臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過25流行性出血熱1/4/2023臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見25流行性出血熱12/225發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿26流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱26

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血27流行性出血熱1/4/2023男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血227

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）28流行性出血熱1/4/2023女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)28尿膜狀物提示腎損害程度嚴重29流行性出血熱1/4/2023尿膜狀物提示腎損害程度嚴重29流行性出血熱12/29/20229發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。30流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱三紅酒醉貌，30流行性出血熱12/29/202230低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生31流行性出血熱1/4/2023低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d31意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上32流行性出血熱1/4/2023意識障礙32流行性出血熱12/29/202232少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重33流行性出血熱1/4/2023少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。33流行性出血熱33急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等34流行性出血熱1/4/2023急性腎功能衰竭34流行性出血熱12/29/202234多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克35流行性出血熱1/4/2023多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期35流行性35恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退36流行性出血熱1/4/2023恢復(fù)期尿量<2000ml/24h36流行性出血熱12/29/36臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：37流行性出血熱1/4/2023臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程37特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型38流行性出血熱1/4/2023特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰38流行性出血熱12/38實驗室檢查39流行性出血熱1/4/2023實驗室檢查39流行性出血熱12/29/202239血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高40流行性出血熱1/4/2023血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)40流行性出血熱12/29/240尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞41流行性出血熱1/4/2023尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多41流行性出血熱41血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：42流行性出血熱1/4/2023血液生化檢查BUN和Cr：42流行性出血熱12/29/20242凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進期：FDP升高43流行性出血熱1/4/2023凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低43流行性出血43免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清44流行性出血熱1/4/2023免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞44流行性出血熱144PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)45流行性出血熱1/4/2023PCR技術(shù)其他檢查45流行性出血熱12/29/202245并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等46流行性出血熱1/4/2023并發(fā)癥腔道出血46流行性出血熱12/29/202246診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA47流行性出血熱1/4/2023診斷流行病學(xué)資料：47流行性出血熱12/29/202247鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭48流行性出血熱1/4/2023鑒別診斷發(fā)熱期：48流行性出血熱12/29/202248鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥49流行性出血熱1/4/2023鑒別診斷出血：49流行性出血熱12/29/202249預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進，預(yù)后改善50流行性出血熱1/4/2023預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)50流行性出血熱150治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血51流行性出血熱1/4/2023治療治療原則：三早一就51流行性出血熱12/29/202251發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC52流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱期治療原則：52流行性出血熱12/29/202252控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林53流行性出血熱1/4/2023控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林53流行性出血熱12/53減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫54流行性出血熱1/4/2023減輕外滲早期臥床休息54流行性出血熱12/29/202254改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴重：地塞米松嘔吐：止吐藥55流行性出血熱1/4/2023改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗55流行性出血熱12/255預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝56流行性出血熱1/4/2023預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參56流行性出血56低血壓休克期治療原則補充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)57流行性出血熱1/4/2023低血壓休克期治療原則57流行性出血熱12/29/202257補充血容量早期快速：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。58流行性出血熱1/4/2023補充血容量早期快速：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定58流行性出血熱12/258糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素59流行性出血熱1/4/2023糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液59流行性出血熱12/29/20259少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療60流行性出血熱1/4/2023少尿期治療原則60流行性出血熱12/29/202260穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉61流行性出血熱1/4/2023穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml6161促進利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴張劑：酚妥拉明、654-262流行性出血熱1/4/2023促進利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇62流行性出血熱12/29/262導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征63流行性出血熱1/4/2023導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀63流行性出血63多尿期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染64流行性出血熱1/4/2023多尿期治療原則：64流行性出血熱12/29/202264維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物口服補液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥物65流行性出血熱1/4/2023維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物65流行性出血熱12/29/65恢復(fù)期治療原則：補充營養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查66流行性出血熱1/4/2023恢復(fù)期治療原則：66流行性出血熱12/29/202266并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐：鎮(zhèn)靜-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無尿：透析67流行性出血熱1/4/2023并發(fā)癥治療消化道出血：67流行性出血熱12/29/202267并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：停止輸液強心：西地蘭鎮(zhèn)靜：地西半擴血管和利尿藥物導(dǎo)瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)68流行性出血熱1/4/2023并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：68流行性出血熱12/29/20268預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗注射69流行性出血熱1/4/2023預(yù)防疫情監(jiān)測69流行性出血熱12/29/202269概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過70流行性出血熱1/4/2023概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic70病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心71流行性出血熱1/4/2023病原學(xué)流行性出血熱病毒2流行性出血熱12/29/202271EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶72流行性出血熱1/4/2023EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)3流行性出血熱12/72免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細胞73流行性出血熱1/4/2023免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。4流行性出血熱1273血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒74流行性出血熱1/4/2023血清學(xué)分型至少可分16型：5流行性出血熱12/29/202274抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感75流行性出血熱1/4/2023抵抗力對外界抵抗力不強6流行性出血熱12/29/202275流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠76流行性出血熱1/4/2023流行病學(xué)傳染源：黑線姬鼠褐家鼠7流行性出血熱12/29/2076傳播途徑動物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播77流行性出血熱1/4/2023傳播途徑動物傳播8流行性出血熱12/29/202277易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力78流行性出血熱1/4/2023易感人群人群普遍易感9流行性出血熱12/29/20227879流行性出血熱1/4/202310流行性出血熱12/29/20227980流行性出血熱1/4/202311流行性出血熱12/29/202280流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機會的多少有關(guān)81流行性出血熱1/4/2023流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重12流行性出血熱81發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細胞和單核細胞表面受體結(jié)合進入細胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥82流行性出血熱1/4/2023發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板82細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細胞病變83流行性出血熱1/4/2023細胞和器官損害機制病毒直接作用14流行性出血熱12/29/283免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細胞介導(dǎo)損傷機體細胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞）84流行性出血熱1/4/2023免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管84各種細胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭85流行性出血熱1/4/2023各種細胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞85休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補充不足86流行性出血熱1/4/2023休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：17流行性出血熱12/29/20286出血的發(fā)生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機制異常87流行性出血熱1/4/2023出血的發(fā)生機制血管壁損傷18流行性出血熱12/29/202287急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞88流行性出血熱1/4/2023急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎血流不足19流行性出血熱12/2988病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成89流行性出血熱1/4/2023病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變20流89腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴重,上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細胞及管型90流行性出血熱1/4/2023腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂21流行性出血熱12/29/90（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細胞破碎消失。91流行性出血熱1/4/2023（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞91心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

92流行性出血熱1/4/2023心臟23流行性出血熱12/29/202292HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）93流行性出血熱1/4/2023HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，93臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過94流行性出血熱1/4/2023臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見25流行性出血熱12/294發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿95流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱95

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血96流行性出血熱1/4/2023男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血296

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）97流行性出血熱1/4/2023女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)97尿膜狀物提示腎損害程度嚴重98流行性出血熱1/4/2023尿膜狀物提示腎損害程度嚴重29流行性出血熱12/29/20298發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。99流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱三紅酒醉貌，30流行性出血熱12/29/202299低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生100流行性出血熱1/4/2023低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d100意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上101流行性出血熱1/4/2023意識障礙32流行性出血熱12/29/2022101少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重102流行性出血熱1/4/2023少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。33流行性出血熱102急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等103流行性出血熱1/4/2023急性腎功能衰竭34流行性出血熱12/29/2022103多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克104流行性出血熱1/4/2023多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期35流行性104恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退105流行性出血熱1/4/2023恢復(fù)期尿量<2000ml/24h36流行性出血熱12/29/105臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：106流行性出血熱1/4/2023臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程106特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型107流行性出血熱1/4/2023特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰38流行性出血熱12/107實驗室檢查108流行性出血熱1/4/2023實驗室檢查39流行性出血熱12/29/2022108血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高109流行性出血熱1/4/2023血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)40流行性出血熱12/29/2109尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞110流行性出血熱1/4/2023尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多41流行性出血熱110血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：111流行性出血熱1/4/2023血液生化檢查BUN和Cr：42流行性出血熱12/29/202111凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進期：FDP升高112流行性出血熱1/4/2023凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低43流行性出血112免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清113流行性出血熱1/4/2023免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞44流行性出血熱1113PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)114流行性出血熱1/4/2023PCR技術(shù)其他檢查45流行性出血熱12/29/2022114并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等115流行性出血熱1/4/2023并發(fā)癥腔道出血46流行性出血熱12/29/2022115診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA116流行性出血熱1/4/2023診斷流行病學(xué)資料：47流行性出血熱12/29/2022116鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭117流行性出血熱1/4/2023鑒別診斷發(fā)熱期：48流行性出血熱12/29/2022117鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥118流行性出血熱1/4/2023鑒別診斷出血：49流行性出血熱12/29/2022118預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進，預(yù)后改善119流行性出血熱1/4/2023預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)50流行性出血熱1119治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血120流行性出血熱1/4/2023治療治療原則：三早一就51流行性出血熱12/29/2022120發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC121流行性出血熱1/4/2023發(fā)熱期治療原則：52流行性出血熱12/29/2022121控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林122流行性出血熱1/4