綜合醫(yī)院心身疾病診治課件

綜合醫(yī)院心身疾病的診治蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周華綜合醫(yī)院心身疾病的診治蘇州市立醫(yī)院目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1977年，美國(guó)聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G.L.Engel提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。世界衛(wèi)生組織明確指出，健康是指生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力均處于良好的和諧狀態(tài)。生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)的激烈，使與心理因素相關(guān)的臨床疾病發(fā)病率顯著上升。醫(yī)生在處理一些器質(zhì)性疾病的同時(shí)，還必須考慮心理因素，社會(huì)因素對(duì)患者的影響，由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過渡和轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1977年，美國(guó)聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G.L心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類

軀體疾病

心身疾病神經(jīng)癥精神病

心身障礙廣義心身疾病狹義：指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：特指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類軀體疾病心身疾病神經(jīng)癥精神病心身綜合醫(yī)院心身障礙問題C.心身障礙問題30%

B.心身疾病32%

A.軀體疾病38%

要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！綜合醫(yī)院心身障礙問題C.心身障礙問題30%B.心身疾病32目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程某種個(gè)性特征是疾病發(fā)生的易患素質(zhì)疾病發(fā)生和發(fā)展與心理社會(huì)應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān)生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，心理-社會(huì)因素往往起“扳機(jī)”作用心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果好心身疾病的特點(diǎn)以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程心身疾病的特點(diǎn)心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室典型的抑郁焦慮表現(xiàn)主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等通常就診于：精神?？漆t(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢科心理障礙的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的軀體化主訴和焦慮癥狀，常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門診(通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等)軀體疾病伴發(fā)的心理障礙通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于：綜合性醫(yī)院各科病房心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室典型的抑郁焦慮表現(xiàn)主要表臨床?？浦辽儆幸环N心身疾病科室心身疾病消化腸易激綜合癥，非潰瘍性消化不良，神經(jīng)性嘔吐，神經(jīng)性厭食內(nèi)分泌甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，低血糖，偏頭痛，阿狄森病神經(jīng)緊張性頭痛，睡眠障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)癥，慢性疲勞綜合癥心血管不典型/非心源性胸痛，心律不齊，原發(fā)性高血壓。婦科經(jīng)前期綜合癥、月經(jīng)紊亂，原發(fā)性痛經(jīng)，功能性不孕癥泌尿原發(fā)性性功能障礙（陽(yáng)痿，早泄，性欲低下等），神經(jīng)性尿頻呼吸支氣管哮喘，過度呼吸綜合癥，神經(jīng)性咳嗽耳鼻喉過敏性鼻炎、咽喉異感癥、眩暈綜合征、神經(jīng)性耳鳴、神經(jīng)性耳聾、心因性失音臨床?？浦辽儆幸环N心身疾病科室心身疾病消化腸易激綜合癥，非潰

心身疾病的軀體化癥狀頭眼

耳

口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉.關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽(yáng)痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等心身疾病的軀體化癥狀頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類：行為特征心理癥狀軀體癥狀心身疾病的臨床表現(xiàn)特征心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類：行為特征心理癥狀軀體癥反復(fù)自我檢查身體反復(fù)求醫(yī)逛醫(yī)反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)回避或逃避相關(guān)刺激喜歡查找醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息，對(duì)號(hào)入座.心身疾病心身疾病的主要行為特征反復(fù)自我檢查身體反復(fù)求醫(yī)反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)回避或逃避相關(guān)錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)知覺對(duì)疾病的擔(dān)憂軀體感知，如：不愉快感，軀體反應(yīng)癥狀加劇，對(duì)自己身體的注意力增加心理社會(huì)壓力起因，如：輕微的軀體功能失調(diào)或疾病煩、憂、恐、疑心身疾病的主要心理癥狀123456錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)知覺對(duì)疾病的擔(dān)憂軀體感知，如：不愉快心身疾病的主要心理癥狀煩焦慮癥狀Ａ.是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ.主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ.客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ.指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ.伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ.伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ.發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

心身疾病的主要心理癥狀煩焦慮癥狀心身疾病的主要心理癥狀憂抑郁癥狀Ａ.心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ.生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等心身疾病的主要心理癥狀憂抑郁癥狀心身疾病的主要心理癥狀恐恐怖癥狀A(yù).害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；B.病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；C.回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。D.主要類型：?jiǎn)我豢植?、其他恐怖心身疾病的主要心理癥狀恐恐怖癥狀心身疾病的主要心理癥狀疑疑病癥狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。心身疾病的主要心理癥狀疑疑病癥狀軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀長(zhǎng)期存在的一種行為方式（軀體化障礙）部分軀體癥狀無法完全用軀體檢查結(jié)果解釋，或檢查結(jié)果為陰性，導(dǎo)致常規(guī)治療效果不佳。需要進(jìn)行心理學(xué)檢查，進(jìn)行精神心理治療心身疾?。簾o法解釋的軀體癥狀軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾常見的無法解釋的軀體癥狀失眠頭暈疼痛頭昏疲乏植物神經(jīng)紊亂體重減輕胃腸道癥狀麻木一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者約占綜合醫(yī)院門診就醫(yī)病人的18.2%其中生理癥狀發(fā)生率:睡眠(61.8%)疼痛癥狀(50.9%)胃腸道癥狀(43.6%)植物神經(jīng)癥狀(40.0%)孟凡強(qiáng),崔玉華,沈漁村,等.綜合醫(yī)院軀體形式障礙臨床特點(diǎn)的初步研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1999(2):67-69.心慌或心悸常見的無法解釋的軀體癥狀失眠頭暈疼痛頭昏疲乏植物神經(jīng)紊亂體重目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則確定軀體癥狀尋找心理社會(huì)因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系關(guān)注疾病癥狀與心理應(yīng)激反應(yīng)的相似性排除軀體疾病與神經(jīng)癥的診斷綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則確定軀體癥狀尋找心理社會(huì)因素并心身疾病診斷的程序(l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會(huì)方面的有關(guān)材料，詢問心理方面表現(xiàn)。

問題陽(yáng)性你認(rèn)為你是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）是否有一些特殊場(chǎng)合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）（-）快速篩查焦慮癥狀：90秒4問題詢問法如果回答陽(yáng)性有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。心身疾病診斷的程序(l)病史采集：除與臨床各科病史采集心身疾病診斷的程序

問題陽(yáng)性過去幾周(或幾個(gè)月)是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡p少了?是除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭?是經(jīng)常有早醒嗎(事實(shí)上并不需要那么早醒來)?每月超過1次為陽(yáng)性近來是否經(jīng)常想到或者沒意思?經(jīng)?；蚴牵ǘ┛焖俸Y查抑郁癥狀：90秒4問題詢問法快速篩查抑郁癥狀：PHQ-2心身疾病診斷的程序

問題陽(yáng)性過去幾周(或幾個(gè)月)是否感到無精心身疾病診斷的程序(2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式。

(3)心理學(xué)檢查：對(duì)于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測(cè)量包括使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對(duì)其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查。（注意心理學(xué)量表的使用）

心身疾病診斷的程序篩查量表的使用不同精神科癥狀的診斷存在交叉，不能根據(jù)自評(píng)量表的評(píng)分診斷焦慮癥，抑郁癥等，未達(dá)到精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁狀態(tài)健康焦慮(疑?。┑某潭炔∪私】祮柧鞵HQ-15健康焦慮量表（Whiteleyindex）量表9條目健康問卷（PHQ-9）廣泛焦慮量表（GAD-7）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）軀體癥狀判斷抑郁癥狀的判斷焦慮癥狀的判斷抑郁及焦慮癥狀的判斷篩查量表的使用不同精神科癥狀的診斷存在交叉，不能根據(jù)自評(píng)量表抑郁狀態(tài)篩查量表

抑郁問卷（PHQ-9）過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？沒有數(shù)天超過一周幾乎每天1.做事提不起精神或沒有興趣01232.感到心情低落沮喪或絕望01233.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234.感覺疲倦或沒有活力01235.食欲不振或吃太多01236.覺得自己很糟，很失敗，或讓自己或家人失望01237.對(duì)事物專注困難（閱讀或看電視）01238.動(dòng)作或說話慢（別人察覺），或相反（煩躁、坐立不安）01239.有不如死掉，或傷害自己的念頭0123總分：0-4正常；5-7抑郁傾向；8-14輕度抑郁；15-21中度；22-27重度抑郁狀態(tài)篩查量表焦慮狀態(tài)篩查量表廣泛焦慮問卷（GAD-7）過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？沒有數(shù)天超過一周幾乎每天1.感覺緊張、焦慮或急切01232.不能停止，或控制擔(dān)憂01233.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234.很難放松下來01235.由于不安，而無法靜坐01236.變得容易煩惱或急躁01237.感到似乎將有可拍的事情發(fā)生，因此而覺得害怕0123總分：0-4正常；5-6抑郁傾向；7-10輕度抑郁；11-17中度；18-21重度焦慮狀態(tài)篩查量表廣泛焦慮問卷（GAD-7）過去兩周內(nèi)有下列情PHQ-15

問題無有點(diǎn)明顯1胃痛0122背痛0123胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，等等）0124痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題（該題女性回答）0125頭痛0126胸痛0127頭暈0128一陣陣虛弱感0129感到心臟砰砰跳動(dòng)或跳得很快01210透不過氣來01211性生活中有疼痛或其他的問題01212便秘，腸道不舒適，腹瀉01213惡心，排氣，或消化不良01214感到疲勞或無精打采01215睡眠有問題或煩惱012合計(jì)0-4分:沒有軀體化障礙或癔病。5-9分:存在輕度的軀體化障礙或癔病。10-14分:存在中度軀體化障礙或癔病。15-30分:存在重度軀體化障礙或癔病。PHQ-15問題無有點(diǎn)明顯1胃心身疾病診斷的程序(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對(duì)是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會(huì)因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。

注意對(duì)焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及軀體化癥狀識(shí)別心身疾病診斷的程序(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材綜合醫(yī)院焦慮、抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖綜合醫(yī)院焦慮、抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況心理因素造成的軀體疾病，軀體疾病的起因，惡化或延遲康復(fù)與心理因素有密切關(guān)系精神科疾病以軀體疾病的癥狀表現(xiàn)出來，目前精神科分類中稱之軀體化障礙軀體疾病所出現(xiàn)的精神癥狀，如甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的焦慮、抑郁障礙，紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作，肝性腦病前期出現(xiàn)的精神錯(cuò)亂，以及慢性支氣管炎患者出現(xiàn)的偏執(zhí)，妄想精神疾病與軀體疾病同時(shí)發(fā)生在同一患者中，二者無直接的因果關(guān)系，如精神分裂癥患者患有肝炎，二者無直接關(guān)系，但精神疾病可能影響對(duì)軀體疾病的治療和康復(fù)鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜心身疾病的治療原則：

心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對(duì)于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重藥物治療其它治療心理治療西醫(yī)中醫(yī)心身疾病的治療原則：心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療心理治療在心身疾病的治療中，心理治療應(yīng)作為一種主要的療法貫穿始終，幫助患者改變對(duì)疾病的不正確態(tài)度，并動(dòng)員家屬和有關(guān)方面共同配合治療認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為治療是消除患者不恰當(dāng)?shù)腻e(cuò)誤認(rèn)知，重建合理認(rèn)知，從而緩解或消除患者抑郁等不良情緒，適合各種心身疾病的治療。行為治療：如系統(tǒng)脫敏治療，即利用交互抑制和消退遠(yuǎn)離，將單個(gè)能引起明顯焦慮的刺激劃分為若干由低到高不同等級(jí)只能引起微弱焦慮的刺激，將刺激反復(fù)暴露在患者面前，同時(shí)利用生物反饋的方法訓(xùn)練患者放松，從而使刺激漸漸失去引起焦慮的作用心理治療在心身疾病的治療中，心理治療應(yīng)作為一種主要的療法貫穿抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等1抗抑郁劑：如SSRIs等

β-受體阻滯劑：心得安等2藥物治療其他：中醫(yī)中藥等3心身疾病的藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、1抗抑郁劑：如SSRIs等2藥1苯二氮卓類地西泮阿普唑侖勞拉西泮氯硝西泮2選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮坦度螺酮3β腎上腺素能受體阻滯劑普萘洛爾主要的抗焦慮藥物1苯二氮卓類地西泮2選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮3米氮平文拉法新曲唑酮氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭丁胺苯丙酮MAOI

TCA

抗驚厥藥度洛西汀主要的抗抑郁藥物010304020506SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗劑SARI5羥色胺2A受體拮抗劑/再攝取抑制劑NDRI/NARI

多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他米氮平文拉法新曲唑酮氟西汀丁胺苯丙酮MAOI

TCA

抗驚抗抑郁藥物使用的”STEPS”+E原則“STEPS”＋ES：Safety 安全性T：Tolerance耐受性E：Efficacy療效P：Price 價(jià)格S：Simplicity 簡(jiǎn)便E：Experience 經(jīng)驗(yàn)抗抑郁藥物使用的”STEPS”+E原則“STEPS”＋E維持治療期(預(yù)防復(fù)發(fā)6個(gè)月、1年、3-5年或長(zhǎng)期）鞏固治療期（預(yù)防復(fù)燃4-6月）急性期（完全緩解2-8周）控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈建議:足療程、足量多數(shù)藥物治療一般在2~4周開始起效,治療6~8周無效,改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效從癥狀完全緩解起，一般持續(xù)不低于4~6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大劑量應(yīng)為獲效的治療量首次發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持3~6個(gè)月五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持2~3年，一般3~5年，3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)全病程治療維持治療期鞏固治療期急性期控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈從癥綜合性醫(yī)院的心身疾病疑難雜癥廣泛存在，尤其抑郁焦慮，軀體形式障礙高發(fā)，共病現(xiàn)象普遍；醫(yī)生在診治軀體疾病的同時(shí)，須重視患者同時(shí)并存的心理障礙，整合心理咨詢治療和合理選擇有效的藥物?？偨Y(jié)綜合性醫(yī)院的心身疾病疑難雜癥廣泛存在，尤其抑郁焦慮，軀體形式THANKSTHANKS綜合醫(yī)院心身疾病的診治蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周華綜合醫(yī)院心身疾病的診治蘇州市立醫(yī)院目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1977年，美國(guó)聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G.L.Engel提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。世界衛(wèi)生組織明確指出，健康是指生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力均處于良好的和諧狀態(tài)。生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)的激烈，使與心理因素相關(guān)的臨床疾病發(fā)病率顯著上升。醫(yī)生在處理一些器質(zhì)性疾病的同時(shí)，還必須考慮心理因素，社會(huì)因素對(duì)患者的影響，由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過渡和轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1977年，美國(guó)聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G.L心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類

軀體疾病

心身疾病神經(jīng)癥精神病

心身障礙廣義心身疾病狹義：指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：特指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類軀體疾病心身疾病神經(jīng)癥精神病心身綜合醫(yī)院心身障礙問題C.心身障礙問題30%

B.心身疾病32%

A.軀體疾病38%

要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！綜合醫(yī)院心身障礙問題C.心身障礙問題30%B.心身疾病32目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程某種個(gè)性特征是疾病發(fā)生的易患素質(zhì)疾病發(fā)生和發(fā)展與心理社會(huì)應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān)生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，心理-社會(huì)因素往往起“扳機(jī)”作用心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果好心身疾病的特點(diǎn)以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程心身疾病的特點(diǎn)心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室典型的抑郁焦慮表現(xiàn)主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等通常就診于：精神?？漆t(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢科心理障礙的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的軀體化主訴和焦慮癥狀，常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門診(通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等)軀體疾病伴發(fā)的心理障礙通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于：綜合性醫(yī)院各科病房心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室典型的抑郁焦慮表現(xiàn)主要表臨床專科至少有一種心身疾病科室心身疾病消化腸易激綜合癥，非潰瘍性消化不良，神經(jīng)性嘔吐，神經(jīng)性厭食內(nèi)分泌甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，低血糖，偏頭痛，阿狄森病神經(jīng)緊張性頭痛，睡眠障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)癥，慢性疲勞綜合癥心血管不典型/非心源性胸痛，心律不齊，原發(fā)性高血壓。婦科經(jīng)前期綜合癥、月經(jīng)紊亂，原發(fā)性痛經(jīng)，功能性不孕癥泌尿原發(fā)性性功能障礙（陽(yáng)痿，早泄，性欲低下等），神經(jīng)性尿頻呼吸支氣管哮喘，過度呼吸綜合癥，神經(jīng)性咳嗽耳鼻喉過敏性鼻炎、咽喉異感癥、眩暈綜合征、神經(jīng)性耳鳴、神經(jīng)性耳聾、心因性失音臨床?？浦辽儆幸环N心身疾病科室心身疾病消化腸易激綜合癥，非潰

心身疾病的軀體化癥狀頭眼

耳

口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉.關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽(yáng)痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等心身疾病的軀體化癥狀頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類：行為特征心理癥狀軀體癥狀心身疾病的臨床表現(xiàn)特征心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類：行為特征心理癥狀軀體癥反復(fù)自我檢查身體反復(fù)求醫(yī)逛醫(yī)反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)回避或逃避相關(guān)刺激喜歡查找醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息，對(duì)號(hào)入座.心身疾病心身疾病的主要行為特征反復(fù)自我檢查身體反復(fù)求醫(yī)反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)回避或逃避相關(guān)錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)知覺對(duì)疾病的擔(dān)憂軀體感知，如：不愉快感，軀體反應(yīng)癥狀加劇，對(duì)自己身體的注意力增加心理社會(huì)壓力起因，如：輕微的軀體功能失調(diào)或疾病煩、憂、恐、疑心身疾病的主要心理癥狀123456錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)知覺對(duì)疾病的擔(dān)憂軀體感知，如：不愉快心身疾病的主要心理癥狀煩焦慮癥狀Ａ.是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ.主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ.客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ.指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ.伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ.伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ.發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

心身疾病的主要心理癥狀煩焦慮癥狀心身疾病的主要心理癥狀憂抑郁癥狀Ａ.心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ.生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等心身疾病的主要心理癥狀憂抑郁癥狀心身疾病的主要心理癥狀恐恐怖癥狀A(yù).害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；B.病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；C.回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。D.主要類型：?jiǎn)我豢植?、其他恐怖心身疾病的主要心理癥狀恐恐怖癥狀心身疾病的主要心理癥狀疑疑病癥狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。心身疾病的主要心理癥狀疑疑病癥狀軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀長(zhǎng)期存在的一種行為方式（軀體化障礙）部分軀體癥狀無法完全用軀體檢查結(jié)果解釋，或檢查結(jié)果為陰性，導(dǎo)致常規(guī)治療效果不佳。需要進(jìn)行心理學(xué)檢查，進(jìn)行精神心理治療心身疾?。簾o法解釋的軀體癥狀軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾常見的無法解釋的軀體癥狀失眠頭暈疼痛頭昏疲乏植物神經(jīng)紊亂體重減輕胃腸道癥狀麻木一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者約占綜合醫(yī)院門診就醫(yī)病人的18.2%其中生理癥狀發(fā)生率:睡眠(61.8%)疼痛癥狀(50.9%)胃腸道癥狀(43.6%)植物神經(jīng)癥狀(40.0%)孟凡強(qiáng),崔玉華,沈漁村,等.綜合醫(yī)院軀體形式障礙臨床特點(diǎn)的初步研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1999(2):67-69.心慌或心悸常見的無法解釋的軀體癥狀失眠頭暈疼痛頭昏疲乏植物神經(jīng)紊亂體重目錄CONTENTS目錄

綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識(shí)別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4目錄CONTENTS目錄綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則確定軀體癥狀尋找心理社會(huì)因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系關(guān)注疾病癥狀與心理應(yīng)激反應(yīng)的相似性排除軀體疾病與神經(jīng)癥的診斷綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則確定軀體癥狀尋找心理社會(huì)因素并心身疾病診斷的程序(l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會(huì)方面的有關(guān)材料，詢問心理方面表現(xiàn)。

問題陽(yáng)性你認(rèn)為你是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）是否有一些特殊場(chǎng)合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）（-）快速篩查焦慮癥狀：90秒4問題詢問法如果回答陽(yáng)性有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。心身疾病診斷的程序(l)病史采集：除與臨床各科病史采集心身疾病診斷的程序

問題陽(yáng)性過去幾周(或幾個(gè)月)是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡p少了?是除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭?是經(jīng)常有早醒嗎(事實(shí)上并不需要那么早醒來)?每月超過1次為陽(yáng)性近來是否經(jīng)常想到或者沒意思?經(jīng)?；蚴牵ǘ┛焖俸Y查抑郁癥狀：90秒4問題詢問法快速篩查抑郁癥狀：PHQ-2心身疾病診斷的程序

問題陽(yáng)性過去幾周(或幾個(gè)月)是否感到無精心身疾病診斷的程序(2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式。

(3)心理學(xué)檢查：對(duì)于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測(cè)量包括使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對(duì)其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查。（注意心理學(xué)量表的使用）

心身疾病診斷的程序篩查量表的使用不同精神科癥狀的診斷存在交叉，不能根據(jù)自評(píng)量表的評(píng)分診斷焦慮癥，抑郁癥等，未達(dá)到精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁狀態(tài)健康焦慮(疑病）的程度病人健康問卷PHQ-15健康焦慮量表（Whiteleyindex）量表9條目健康問卷（PHQ-9）廣泛焦慮量表（GAD-7）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）軀體癥狀判斷抑郁癥狀的判斷焦慮癥狀的判斷抑郁及焦慮癥狀的判斷篩查量表的使用不同精神科癥狀的診斷存在交叉，不能根據(jù)自評(píng)量表抑郁狀態(tài)篩查量表

抑郁問卷（PHQ-9）過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？沒有數(shù)天超過一周幾乎每天1.做事提不起精神或沒有興趣01232.感到心情低落沮喪或絕望01233.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234.感覺疲倦或沒有活力01235.食欲不振或吃太多01236.覺得自己很糟，很失敗，或讓自己或家人失望01237.對(duì)事物專注困難（閱讀或看電視）01238.動(dòng)作或說話慢（別人察覺），或相反（煩躁、坐立不安）01239.有不如死掉，或傷害自己的念頭0123總分：0-4正常；5-7抑郁傾向；8-14輕度抑郁；15-21中度；22-27重度抑郁狀態(tài)篩查量表焦慮狀態(tài)篩查量表廣泛焦慮問卷（GAD-7）過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？沒有數(shù)天超過一周幾乎每天1.感覺緊張、焦慮或急切01232.不能停止，或控制擔(dān)憂01233.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234.很難放松下來01235.由于不安，而無法靜坐01236.變得容易煩惱或急躁01237.感到似乎將有可拍的事情發(fā)生，因此而覺得害怕0123總分：0-4正常；5-6抑郁傾向；7-10輕度抑郁；11-17中度；18-21重度焦慮狀態(tài)篩查量表廣泛焦慮問卷（GAD-7）過去兩周內(nèi)有下列情PHQ-15

問題無有點(diǎn)明顯1胃痛0122背痛0123胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，等等）0124痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題（該題女性回答）0125頭痛0126胸痛0127頭暈0128一陣陣虛弱感0129感到心臟砰砰跳動(dòng)或跳得很快01210透不過氣來01211性生活中有疼痛或其他的問題01212便秘，腸道不舒適，腹瀉01213惡心，排氣，或消化不良01214感到疲勞或無精打采01215睡眠有問題或煩惱012合計(jì)0-4分:沒有軀體化障礙或癔病。5-9分:存在輕度的軀體化障礙或癔病。10-14分:存在中度軀體化障礙或癔病。15-30分:存在重度軀體化障礙或癔病。PHQ-15問題無有點(diǎn)明顯1胃心身疾病診斷的程序(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對(duì)是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會(huì)因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。

注意對(duì)焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及軀體化癥狀識(shí)別心身疾病診斷的程序(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材綜合醫(yī)院焦慮、抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖綜合醫(yī)院焦慮、抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況心理因素造成的軀體疾病，軀體疾病的起因，惡化或延遲康復(fù)與心理因素有密切關(guān)系精神科疾病以軀體疾病的癥狀表現(xiàn)出來，目前精神科分類中稱之軀體化障礙軀體疾病所出現(xiàn)的精神癥狀，如甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的焦慮、抑郁障礙，紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作，肝性腦病前期出現(xiàn)的精神錯(cuò)亂，以及慢性支氣管炎患者出現(xiàn)的偏執(zhí)，妄想精神疾病與軀體疾病同時(shí)發(fā)生在同一患者中，二者無直接的因果關(guān)系，如精神分裂癥患者患有肝炎，二者無直接關(guān)系，但精神疾病可能影響對(duì)軀體疾病的治療和康復(fù)鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況目錄CONTENTS目