胃癌疾病護理查房-課件

胃癌疾病護理查房胃癌疾病護理查房1

疾病名稱

胃癌系位于胃粘膜上皮的惡性腫瘤。多見于胃竇部，尤其是胃小彎。反酸，噯氣，惡心，食欲減退、黑便為臨床表現(xiàn)。

疾病名稱

胃癌系位于胃粘膜上皮的惡性腫瘤。多見于胃竇部，尤2簡要病史

50床，田某某，男，58歲，因“確診胃癌5年余，腹脹6月余”來我院就診。中醫(yī)診斷：胃癌（脾胃虛弱）西醫(yī)診斷：

1.胃賁門腺癌（IV期）腹腔轉(zhuǎn)移2.惡性腹水

簡要病史50床，田某某，男，58歲，因“確診胃癌5年余3入院情況于2015-6-10收住我科。入院時，患者神志清，精神萎靡，形體消瘦，情志穩(wěn)定，胃納呆，進食后時有惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，腹部膨隆，腹脹明顯，腹腔管及PICC外帶入院，大便日解，小便量少，使用速尿下量無殊，尾骶部可見5cm×5cm壓紅，按之不褪色伴有疼痛感，入院時Braden評分：4+4+2+4+1+2=21分，ADL評分：50分，入院后予二級護理，糖尿病飲食，護胃止吐，及靜脈營養(yǎng)支持抗腫瘤等對癥支持治療。入院情況于2015-6-10收住我科。入院時，患者神志清，4既往史：糖尿病10余年家族史：兩系三級否認有遺傳病?；橛罚号渑冀≡冢焉?。育有1女健在

胃癌疾病護理查房-課件5護理查體生命體征：

體溫:36.5℃脈搏:119次/分呼吸:21次/分血壓:102/84mmHg一般情況：意識清，自主體位，慢性面容，合作良好，對答切題，語言清晰，步態(tài)正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良舌苔脈象：舌淡胖，苔白潤，脈細弱。腹部檢查:腹部膨隆，壓痛無，反跳痛無，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)。護理查體生命體征：體溫:36.5℃脈搏:119次/分呼吸:6輔助檢查

2015-4-21本院全腹CT：胃部及賁門區(qū)惡性腫瘤（病灶較2015.02.24老片有所進展），伴大網(wǎng)膜、腸系膜轉(zhuǎn)移可能，建議增強掃描。大量腹水（較2015.02.24老片有所吸收減少）。2015-5-14本院胸部CT：兩肺下葉感染灶，兩側(cè)胸腔少量積液（左側(cè)略多），后縱隔可疑結(jié)節(jié)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？建議增強，食管下端及胃區(qū)惡性腫瘤，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，大量腹水。?輔助檢查2015-4-21本院全腹CT：胃部及賁門區(qū)惡性7實驗室檢查6-13查血示：白蛋白：24.0g/L，血清葡萄糖：3.17mmol/L，血紅蛋白：81g/L白細胞10.45×1096-18查血示：白蛋白：22.2/L，血紅蛋白110g/L6-23大便常規(guī)示：隱血試驗“陽性”6-24查血示：血紅蛋白：111g/L血小板：36×109白蛋白：21.9g/L，C-反應(yīng)蛋白116mg/L6-29查血示：白細胞2.94×109紅細胞2.96×1012血紅蛋白92g/L血小板32×109白蛋白20.621.9g/L

實驗室檢查6-13查血示：白蛋白：24.0g/L，血清葡萄糖8病情變化6-15予改多瑞吉8.2mg72小時外貼。6-17并患者予改一級護理6-20患者腹脹不適，小便難解，予留置導(dǎo)尿。6-23患者予高病危，患者解黑色稀便兩次予凝血酶粉口服止血治療病情變化6-15予改多瑞吉8.2mg72小時外貼。9現(xiàn)病史6-29患者神情淡漠，時有胡言亂語，體型消瘦，無明顯進食，地西泮靜推及舒樂安定口服下夜難入寐，腹部膨隆，雙下肢水腫明顯，PICC,留置導(dǎo)尿管及腹腔管在位，嗎啡針靜推及多瑞吉外貼作用下疼痛控制尚可，周身皮膚完整，臀部有散在性瘀點,大便秘結(jié)，小便量少，使用速尿下量無殊，視其舌淡胖、苔白膩、脈細弱。T:36.6P:110R:17BP:91/75SPO2:90NRS評分1分，壓瘡Braden評分：3+3+1+2+1+2=12分，跌倒：4分，ADL評分：5分。現(xiàn)病史6-29患者神情淡漠，時有胡言亂語，體型消瘦，無明顯10護理問題及措施1.體液過多：與疾病本身有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量；與惡性腫瘤高代謝及胃腸道功能低下、進食不足有關(guān)3.疼痛：疾病本身長期臥床有關(guān)4.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病本身有關(guān)5.感染：與疾病本身，有關(guān)6.排便異常7.活動無耐力：ADL評分：5分護理問題及措施1.體液過多：與疾病本身有關(guān)118.高危性傷害：跌倒、墜床9.有導(dǎo)管滑脫的危險10.有皮膚完整性受損的危險長期臥床有關(guān)8.高危性傷害：跌倒、墜床12疼痛護理目標：患者疼痛減輕，不影響睡眠1、休息與活動注意臥床休息，可讓家屬協(xié)助病人進行被動運動，2、病情觀察觀察疼痛情況，注意生命體征變化，評估疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛的時間。3、止痛治療的護理服用嗎啡及多瑞吉外貼時，予建立疼痛護理單，予藥物知識宣教，觀察療效及不良反應(yīng)，主要有惡心嘔吐，頭暈，嗜睡，便秘等，非藥物護理分散病人的注意力安慰病人4、心理護理建立良好的護患關(guān)系；給予支持與幫助；取得家人的配合

疼痛護理目標：患者疼痛減輕，不影響睡眠13有感染的危險相關(guān)因素：與疾病本身及置管有關(guān)預(yù)期目標：治愈感染護理措施：1.保持室內(nèi)空氣流通，定時開門窗通風,密切觀察生命體征變化，尤其是體溫變化。2.接觸患者前洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好管道護理，妥善固定避免脫管，注意觀察PICC置管、腹腔管及導(dǎo)尿管處的局部情況，picc置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應(yīng)及時更換。3.使用消炎藥前使用前應(yīng)詢問病人有無藥物過敏史，使用消炎藥時要注意觀察藥物的作用及副作用，如有不適應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員。4.協(xié)助做好個人衛(wèi)生，做好口腔、會陰、皮膚護理。5.加強營養(yǎng)攝入，增強機體免疫力。6.定期檢測血象。效果評價：患者感染已控制。有感染的危險相關(guān)因素：與疾病本身及置管有關(guān)14護理目標：機體獲得足夠熱量，各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。護理措施：1.選擇營養(yǎng)豐富的流質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白避免粗糙、干硬、辛辣的食物。2.臥床休息，減少體力消耗，增加營養(yǎng)，遵囑靜脈補充營養(yǎng)，如輸注白蛋白等3.經(jīng)常評估病人營養(yǎng)狀況，體重和實驗室有關(guān)指標的變化。效果評價：患者營養(yǎng)狀況差。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量護理目標：機體獲得足夠熱量，各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。營養(yǎng)15體液過多預(yù)期目標：減輕腹脹，水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施:1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷，可取半臥位休息，以使膈下降，有利于呼吸。2.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，體重等情況3.放腹水時要注意一次性不因超過3000ml，時間不應(yīng)該小于3小時，要注意血壓，脈搏，尿量，腹圍的變化。4.用藥護理：使用利尿劑時應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡，一般入水總量限于1000—1500ml，在用利尿劑大量利尿后，須要控制飲水量，如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑時速度宜慢。效果評價：患者腹部膨隆明顯，腹脹存，雙下肢水腫明顯。體液過多預(yù)期目標：減輕腹脹，水腫癥狀，身體舒適感增加16睡眠形態(tài)紊亂預(yù)期目標保持充足的睡眠時間1如保持臥室清潔、安靜、遠離噪音、避開光線刺激等。2觀察患者睡眠的睡眠總時數(shù)，睡眠型態(tài)及睡眠習慣等情況。3可使用苯二氮卓類藥物：如地西泮，艾司唑侖，觀察用藥后有無作用及副作用。效果患者睡眠時間仍不足睡眠形態(tài)紊亂預(yù)期目標保持充足的睡眠時間17排便異常相關(guān)因素：與上消化道出血有關(guān)預(yù)期目標：上消化道出血未發(fā)生護理措施:1.囑病人臥床休息，監(jiān)測生命體征變化，觀察有無惡心嘔吐及嘔吐物顏色、性狀、量，觀察大便次數(shù)、顏色、性狀及量。3.指導(dǎo)病人漱口，保持口腔清潔或口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐，協(xié)助病人用溫水擦拭肛門部位，做好肛周皮膚護理。4.用藥護理：遵囑使用止血藥物，凝血酶粉，質(zhì)子泵阻滯劑蘭索拉唑，觀察藥物療效，做好藥物宣教。效果評價：上消化道出血控制排便異常相關(guān)因素：與上消化道出血有關(guān)18活動無耐力預(yù)期目標：ADL評分有所提高護理措施:1.囑病人臥床休息，避免勞累，安置舒適體位，保證充足的休息和睡眠。2.協(xié)助病人日?；净顒?，生活用品放置觸手可及之處。3.給予營養(yǎng)支持，以補充每日所耗的能量。效果評價：ADL評分：5分?；顒訜o耐力預(yù)期目標：ADL評分有所提高19高危性傷害：跌倒、墜床預(yù)期目標：無跌倒墜床發(fā)生護理措施：1.限制下床，注意臥床休息，起臥宜緩慢，加強患者安全陪護，加強巡視，以防患者跌倒墜床等意外發(fā)生。指導(dǎo)至少留取陪護一名，協(xié)助患者生活起居，日常生活用品盡量放置易取之處。2.加強預(yù)防跌倒相關(guān)宣教，設(shè)立標識，安置護欄，確保床欄功能完好。做好安全宣教，并予以簽預(yù)防跌倒告知書。3.每天復(fù)評跌倒評分。效果評價：患者無跌倒墜床現(xiàn)象發(fā)生。高危性傷害：跌倒、墜床預(yù)期目標：無跌倒墜床發(fā)生20有導(dǎo)管脫落的危險護理目標：導(dǎo)管在位未脫落I1妥善固定引流管，加強巡視，定時擠壓，注意無菌操作I2告知患者引流管的重要性，以及翻身時的注意事項；并給于防導(dǎo)管脫落的標示，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性I3使用約束帶時，注意病人的舒適及保持肢體的功能位置。約束局部應(yīng)放襯墊，松緊適宜，并定時放松進行按摩。固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每15～30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；每2小時定時松解一次，及給予受約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施、解除約束的時間。

O：患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落有導(dǎo)管脫落的危險護理目標：導(dǎo)管在位未脫落21有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與營養(yǎng)失調(diào)、排便異常及長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標：無壓瘡發(fā)生護理措施：1.使用氣墊床，久臥或久坐時，協(xié)助病人活動或移動，每2小時翻身一次，指導(dǎo)病人正確的翻身方法，勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。為病人及時修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損，著寬松棉質(zhì)衣物。2.保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，避免使用尿不濕，對被排泄物弄臟的衣服應(yīng)及時更換。保持床單位和衣服整潔。3.交接班要觀察皮膚，予上報難免壓瘡,每班復(fù)評壓瘡評分。6.給予靜脈補充營養(yǎng)。7.可用濕潤燒傷膏外涂。效果評價：患者周身皮膚完整。有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與營養(yǎng)失調(diào)、排便異常及長期臥22提問1.胃癌的辯證分型？2.拔罐的作用及禁忌癥3.ADL的內(nèi)容及分級4.搶救藥順序及劑量？提問1.胃癌的辯證分型？23胃癌辯證分型：脾氣虛證，胃陰虛證，血虛證，脾腎陽虛，證熱毒，證痰濕證，血瘀證，肝胃不和證（一）脾氣虛證：納少、腹脹、便溏、氣短、乏力，舌淡苔白。（二）胃陰虛證：胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食，口干、口渴、便干，舌紅少苔乏津。（三）血虛證：體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白，頭暈乏力，全身虛弱，舌質(zhì)淡。（四）脾腎陽虛證：久泄久痢、水腫、腰腹冷痛、肢冷、便溏、乏力，舌淡胖，苔白滑。（五）熱毒證：胃脘灼痛、消谷善饑、面赤、口渴喜冷飲、便干，舌紅苔黃。（六）痰濕證：脾胃納運功能障礙及胸脘痞悶、納差，苔膩。（七）血瘀證：固定疼痛、腫塊、出血，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點。（八）肝胃不和證：脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃。胃癌辯證分型：脾氣虛證，胃陰虛證，血虛證，脾腎陽虛，證熱毒，24拔罐的作用及禁忌癥作用：通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用。如各種神經(jīng)麻痹、腹痛、腰背痛、痛經(jīng)、頭痛、感冒、咳嗽、哮喘、消化不良、眩暈、毒蛇咬傷等禁忌癥：皮膚有過敏、潰瘍、水腫和大血管分布部位，不宜拔罐；高熱抽搐者和孕婦的腹部、腰骶部亦不能拔罐。拔罐的作用及禁忌癥作用：通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風散253.ADL的內(nèi)容及分級3.ADL的內(nèi)容及分級26搶救藥順序及劑量？1#腎上腺素1mg/ml2#去甲腎上腺素2mg/ml3#異丙腎上腺素1mg/2ml4#多巴胺20mg/2ml5#西地蘭（毛花甙丙）0.4mg/2ml6#利多卡因100mg/5ml7#可達龍（鹽酸胺碘酮）150mg/3ml8#硝酸甘油5mg\1ml9#阿托品0.5mg/ml10#氨茶堿0．25g/2ml11#安定（地西泮）10mg/ml12#速尿（呋塞米）20mg/2ml13#地塞米松5mg/1ml14#多巴酚丁胺針20mg/2ml15＃納洛酮針0.4mg/ml16#50%葡萄糖10g/20ml搶救藥順序及劑量？1#腎上腺素1mg/ml9#阿托品0.27謝謝！謝謝！28

胃癌疾病護理查房胃癌疾病護理查房29

疾病名稱

胃癌系位于胃粘膜上皮的惡性腫瘤。多見于胃竇部，尤其是胃小彎。反酸，噯氣，惡心，食欲減退、黑便為臨床表現(xiàn)。

疾病名稱

胃癌系位于胃粘膜上皮的惡性腫瘤。多見于胃竇部，尤30簡要病史

50床，田某某，男，58歲，因“確診胃癌5年余，腹脹6月余”來我院就診。中醫(yī)診斷：胃癌（脾胃虛弱）西醫(yī)診斷：

1.胃賁門腺癌（IV期）腹腔轉(zhuǎn)移2.惡性腹水

簡要病史50床，田某某，男，58歲，因“確診胃癌5年余31入院情況于2015-6-10收住我科。入院時，患者神志清，精神萎靡，形體消瘦，情志穩(wěn)定，胃納呆，進食后時有惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，腹部膨隆，腹脹明顯，腹腔管及PICC外帶入院，大便日解，小便量少，使用速尿下量無殊，尾骶部可見5cm×5cm壓紅，按之不褪色伴有疼痛感，入院時Braden評分：4+4+2+4+1+2=21分，ADL評分：50分，入院后予二級護理，糖尿病飲食，護胃止吐，及靜脈營養(yǎng)支持抗腫瘤等對癥支持治療。入院情況于2015-6-10收住我科。入院時，患者神志清，32既往史：糖尿病10余年家族史：兩系三級否認有遺傳病?；橛罚号渑冀≡?，已生育。育有1女健在

胃癌疾病護理查房-課件33護理查體生命體征：

體溫:36.5℃脈搏:119次/分呼吸:21次/分血壓:102/84mmHg一般情況：意識清，自主體位，慢性面容，合作良好，對答切題，語言清晰，步態(tài)正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良舌苔脈象：舌淡胖，苔白潤，脈細弱。腹部檢查:腹部膨隆，壓痛無，反跳痛無，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)。護理查體生命體征：體溫:36.5℃脈搏:119次/分呼吸:34輔助檢查

2015-4-21本院全腹CT：胃部及賁門區(qū)惡性腫瘤（病灶較2015.02.24老片有所進展），伴大網(wǎng)膜、腸系膜轉(zhuǎn)移可能，建議增強掃描。大量腹水（較2015.02.24老片有所吸收減少）。2015-5-14本院胸部CT：兩肺下葉感染灶，兩側(cè)胸腔少量積液（左側(cè)略多），后縱隔可疑結(jié)節(jié)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？建議增強，食管下端及胃區(qū)惡性腫瘤，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，大量腹水。?輔助檢查2015-4-21本院全腹CT：胃部及賁門區(qū)惡性35實驗室檢查6-13查血示：白蛋白：24.0g/L，血清葡萄糖：3.17mmol/L，血紅蛋白：81g/L白細胞10.45×1096-18查血示：白蛋白：22.2/L，血紅蛋白110g/L6-23大便常規(guī)示：隱血試驗“陽性”6-24查血示：血紅蛋白：111g/L血小板：36×109白蛋白：21.9g/L，C-反應(yīng)蛋白116mg/L6-29查血示：白細胞2.94×109紅細胞2.96×1012血紅蛋白92g/L血小板32×109白蛋白20.621.9g/L

實驗室檢查6-13查血示：白蛋白：24.0g/L，血清葡萄糖36病情變化6-15予改多瑞吉8.2mg72小時外貼。6-17并患者予改一級護理6-20患者腹脹不適，小便難解，予留置導(dǎo)尿。6-23患者予高病危，患者解黑色稀便兩次予凝血酶粉口服止血治療病情變化6-15予改多瑞吉8.2mg72小時外貼。37現(xiàn)病史6-29患者神情淡漠，時有胡言亂語，體型消瘦，無明顯進食，地西泮靜推及舒樂安定口服下夜難入寐，腹部膨隆，雙下肢水腫明顯，PICC,留置導(dǎo)尿管及腹腔管在位，嗎啡針靜推及多瑞吉外貼作用下疼痛控制尚可，周身皮膚完整，臀部有散在性瘀點,大便秘結(jié)，小便量少，使用速尿下量無殊，視其舌淡胖、苔白膩、脈細弱。T:36.6P:110R:17BP:91/75SPO2:90NRS評分1分，壓瘡Braden評分：3+3+1+2+1+2=12分，跌倒：4分，ADL評分：5分?，F(xiàn)病史6-29患者神情淡漠，時有胡言亂語，體型消瘦，無明顯38護理問題及措施1.體液過多：與疾病本身有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量；與惡性腫瘤高代謝及胃腸道功能低下、進食不足有關(guān)3.疼痛：疾病本身長期臥床有關(guān)4.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病本身有關(guān)5.感染：與疾病本身，有關(guān)6.排便異常7.活動無耐力：ADL評分：5分護理問題及措施1.體液過多：與疾病本身有關(guān)398.高危性傷害：跌倒、墜床9.有導(dǎo)管滑脫的危險10.有皮膚完整性受損的危險長期臥床有關(guān)8.高危性傷害：跌倒、墜床40疼痛護理目標：患者疼痛減輕，不影響睡眠1、休息與活動注意臥床休息，可讓家屬協(xié)助病人進行被動運動，2、病情觀察觀察疼痛情況，注意生命體征變化，評估疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛的時間。3、止痛治療的護理服用嗎啡及多瑞吉外貼時，予建立疼痛護理單，予藥物知識宣教，觀察療效及不良反應(yīng)，主要有惡心嘔吐，頭暈，嗜睡，便秘等，非藥物護理分散病人的注意力安慰病人4、心理護理建立良好的護患關(guān)系；給予支持與幫助；取得家人的配合

疼痛護理目標：患者疼痛減輕，不影響睡眠41有感染的危險相關(guān)因素：與疾病本身及置管有關(guān)預(yù)期目標：治愈感染護理措施：1.保持室內(nèi)空氣流通，定時開門窗通風,密切觀察生命體征變化，尤其是體溫變化。2.接觸患者前洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好管道護理，妥善固定避免脫管，注意觀察PICC置管、腹腔管及導(dǎo)尿管處的局部情況，picc置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應(yīng)及時更換。3.使用消炎藥前使用前應(yīng)詢問病人有無藥物過敏史，使用消炎藥時要注意觀察藥物的作用及副作用，如有不適應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員。4.協(xié)助做好個人衛(wèi)生，做好口腔、會陰、皮膚護理。5.加強營養(yǎng)攝入，增強機體免疫力。6.定期檢測血象。效果評價：患者感染已控制。有感染的危險相關(guān)因素：與疾病本身及置管有關(guān)42護理目標：機體獲得足夠熱量，各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。護理措施：1.選擇營養(yǎng)豐富的流質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白避免粗糙、干硬、辛辣的食物。2.臥床休息，減少體力消耗，增加營養(yǎng)，遵囑靜脈補充營養(yǎng)，如輸注白蛋白等3.經(jīng)常評估病人營養(yǎng)狀況，體重和實驗室有關(guān)指標的變化。效果評價：患者營養(yǎng)狀況差。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量護理目標：機體獲得足夠熱量，各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。營養(yǎng)43體液過多預(yù)期目標：減輕腹脹，水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施:1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷，可取半臥位休息，以使膈下降，有利于呼吸。2.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，體重等情況3.放腹水時要注意一次性不因超過3000ml，時間不應(yīng)該小于3小時，要注意血壓，脈搏，尿量，腹圍的變化。4.用藥護理：使用利尿劑時應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡，一般入水總量限于1000—1500ml，在用利尿劑大量利尿后，須要控制飲水量，如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑時速度宜慢。效果評價：患者腹部膨隆明顯，腹脹存，雙下肢水腫明顯。體液過多預(yù)期目標：減輕腹脹，水腫癥狀，身體舒適感增加44睡眠形態(tài)紊亂預(yù)期目標保持充足的睡眠時間1如保持臥室清潔、安靜、遠離噪音、避開光線刺激等。2觀察患者睡眠的睡眠總時數(shù)，睡眠型態(tài)及睡眠習慣等情況。3可使用苯二氮卓類藥物：如地西泮，艾司唑侖，觀察用藥后有無作用及副作用。效果患者睡眠時間仍不足睡眠形態(tài)紊亂預(yù)期目標保持充足的睡眠時間45排便異常相關(guān)因素：與上消化道出血有關(guān)預(yù)期目標：上消化道出血未發(fā)生護理措施:1.囑病人臥床休息，監(jiān)測生命體征變化，觀察有無惡心嘔吐及嘔吐物顏色、性狀、量，觀察大便次數(shù)、顏色、性狀及量。3.指導(dǎo)病人漱口，保持口腔清潔或口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐，協(xié)助病人用溫水擦拭肛門部位，做好肛周皮膚護理。4.用藥護理：遵囑使用止血藥物，凝血酶粉，質(zhì)子泵阻滯劑蘭索拉唑，觀察藥物療效，做好藥物宣教。效果評價：上消化道出血控制排便異常相關(guān)因素：與上消化道出血有關(guān)46活動無耐力預(yù)期目標：ADL評分有所提高護理措施:1.囑病人臥床休息，避免勞累，安置舒適體位，保證充足的休息和睡眠。2.協(xié)助病人日?；净顒?，生活用品放置觸手可及之處。3.給予營養(yǎng)支持，以補充每日所耗的能量。效果評價：ADL評分：5分?；顒訜o耐力預(yù)期目標：ADL評分有所提高47高危性傷害：跌倒、墜床預(yù)期目標：無跌倒墜床發(fā)生護理措施：1.限制下床，注意臥床休息，起臥宜緩慢，加強患者安全陪護，加強巡視，以防患者跌倒墜床等意外發(fā)生。指導(dǎo)至少留取陪護一名，協(xié)助患者生活起居，日常生活用品盡量放置易取之處。2.加強預(yù)防跌倒相關(guān)宣教，設(shè)立標識，安置護欄，確保床欄功能完好。做好安全宣教，并予以簽預(yù)防跌倒告知書。3.每天復(fù)評跌倒評分。效果評價：患者無跌倒墜床現(xiàn)象發(fā)生。高危性傷害：跌倒、墜床預(yù)期目標：無跌倒墜床發(fā)生48有導(dǎo)管脫落的危險護理目標：導(dǎo)管在位未脫落I1妥善固定引流管，加強巡視，定時擠壓，注意無菌操作I2告知患者引流管的重要性，以及翻身時的注意事項；并給于防導(dǎo)管脫落的標示，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性I3使用約束帶時，注意病人的舒適及保持肢體的功能位置。約束局部應(yīng)放襯墊，松緊適宜，并定時放松進行按摩。固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每15～30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；每2小時定時松解一次，及給予受約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施、解除約束的時間。

O：患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落有導(dǎo)管脫落的危險護理目標：導(dǎo)管在位未脫落49有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與營養(yǎng)失調(diào)、排便異常及長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標：無壓瘡發(fā)生護理措施：1.使用氣墊床，久臥或久坐時，協(xié)助病人活動或移動，每2小時翻身一次，指導(dǎo)病人正確的翻身方法，勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。為病人及時修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損，著寬松棉質(zhì)衣物。2.保護皮膚清潔