高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略培訓(xùn)課件

收縮壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC數(shù)據(jù):亞洲/中國+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中1高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023收縮壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)+10mmHg:1.53(1.1

中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(1/100000)27%130%126%2高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化2高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別是62.6和128.2億元，總計(jì)為190.8億元，其中冠心病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占39.9%高血壓導(dǎo)致的冠心病和腦卒中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例腦卒中冠心病翟屹等。中華流行病學(xué)雜志。2006；27（9）：744-7473高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年我國高血壓合并3ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰中華心血管病雜志200735(3):457-460全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院腦血管事件史臨床診斷冠心病心力衰竭史周圍血管病糖尿病慢性腎臟病4高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病4高血壓與冠心病SNS興奮性↑RAAS興奮性↑其他致病因素作用高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血壓患者冠心病危險(xiǎn)↑↑↑高血壓患者更易發(fā)生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑5高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023高血壓與冠心病SNS興奮性↑高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈5抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％總的主要心血管事件減少20％6高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ES6SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%降低血壓可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血壓的小幅下降可產(chǎn)生明顯益處DBP下降2mmHg(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%7高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降137舒張壓和冠心病

1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關(guān)系

DBP越低，危險(xiǎn)性越低

2.DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗(yàn)：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑8高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023舒張壓和冠心病1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關(guān)系8高血壓合8《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月15日在北京發(fā)布全文將刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》9高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月1592010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)水平冠心病一級預(yù)防＜140/90mmHg穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg不穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg非ST抬高M(jìn)I＜130/80mmHgST抬高M(jìn)I＜130/80mmHg如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。10高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標(biāo)102010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥物

優(yōu)先考慮選用的藥物冠心病一級預(yù)防各種降壓藥或其合用穩(wěn)定性心絞痛β阻滯劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、利尿劑ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪類利尿劑11高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥11穩(wěn)定性冠心病降壓治療RAS阻滯劑與DHP-CCB比較

同時(shí)擴(kuò)張動、靜脈

抗心絞痛作用

抑制反射性交感激活

抗動脈粥樣硬化作用

改善胰島素敏感性

與他汀類有協(xié)同作用

左心室功能減退

心絞痛和心肌缺血

糖尿病

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點(diǎn)優(yōu)勢人群12高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023穩(wěn)定性冠心病降壓治療 同時(shí)擴(kuò)張動、靜脈 抗心絞痛122010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)……中國高血壓防治指南。2010年13高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)132005年指南2010年版指南ARB類藥物適應(yīng)癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2010版中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應(yīng)證14高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232005年指南2010年版指南ARB類2型糖尿病腎病糖尿病腎142010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南。2010年15高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠15ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險(xiǎn)#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會16高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA16ARB獲得“冠心病”適應(yīng)癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循證證據(jù)的積累，使ARB得到更廣泛的推薦17高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ARB獲得“冠心病”適應(yīng)癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后17血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconstriction血管收縮ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention腎臟鈉、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影響血管的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致靶器官損害促進(jìn)疾病進(jìn)展BloodPressure血壓Atherogenesis動脈粥樣硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis腎小球硬化血管緊張素II在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用18高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconst18血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死終末期心臟病死亡心力衰竭心室擴(kuò)大結(jié)構(gòu)重塑心律失常和

心肌喪失心肌梗死冠脈血栓形成冠心病動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

高血壓

LDL-C↑

糖尿病等血管緊張素II

RAS激活A(yù)ngIIBK-NO19高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT19HOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險(xiǎn)性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-20高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023HOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=46420冠心病腦血管病外周動脈疾病糖尿病伴靶器官損害既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2高血壓+額外危險(xiǎn)因素對于心肌梗死：纈沙坦<氨氯地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CHARM4心力衰竭坎地沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>標(biāo)準(zhǔn)治療)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標(biāo)準(zhǔn)治療I-PRESERVE7心力衰竭

厄貝沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療既往的ARB研究中，沒有與HOPE研究類似，在廣泛心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究Dahl?fB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高?；颊?1高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023冠心病既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2LIFE121NEnglJMed2008,358;15

對于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已經(jīng)證實(shí)了可以減少發(fā)病率和死亡率，但ARBs對這部分病人的作用不明確在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治療中的地位并不明確22高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023NEnglJMed2008,358;15對于心22ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療?批準(zhǔn)用于治療高血壓的最大劑量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET?studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET?trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND隨機(jī)分組(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d?+

安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰劑n=2,972

安慰劑**n=2,954

美卡素

80mg/d**隨機(jī)分組(n=25,620)6周時(shí)隨訪每6個月隨訪，共5.5年6周時(shí)隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-8323高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療Bec23ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.424高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmis24ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;CV=心血管;RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng);TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的隨機(jī)評估研究

TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高?；颊撸═RANSCEND:ACEI不耐受）中

比較美卡素和雷米普利的療效

評價(jià)美卡素對心血管高?；颊咝难苁录挠绊?/p>

在高危心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者中，評價(jià)聯(lián)合治療或雙重RAS

阻斷有無額外效用

對于不能耐受ACEI的患者，評價(jià)ARB美卡素心血管保護(hù)作用25高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;25PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224給藥后時(shí)間（小時(shí)）對于24小時(shí)、清晨、日間和夜間平均血壓，

美卡素80mg相比雷米普利10mg，p<0.001-14-12-10-8-6-4-20自基線的變化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.26高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利241026NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5項(xiàng)大型臨床研究數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果顯示，替米沙坦80mg與氨氯地平5mg同樣有效控制24小時(shí)動態(tài)血壓，替米沙坦組24小時(shí)血壓自基線的平均降低幅度優(yōu)于氨氯地平組。5項(xiàng)臨床研究薈萃分析證實(shí)：替米沙坦強(qiáng)效降壓，優(yōu)于氨氯地平替米沙坦vs氨氯地平27高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023NeutelJM,etal.JClinHype27復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)ONTARGET研究：美卡素80mg

與雷米普利10mg具有相當(dāng)?shù)男难鼙Ｗo(hù)作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59累積風(fēng)險(xiǎn)比隨訪年份美卡素雷米普利28高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死28對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護(hù)作用*復(fù)合心血管終點(diǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中?HOPE研究的主要終點(diǎn)

(心血管病因?qū)е碌乃劳?心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院復(fù)合心血管終點(diǎn)*次要復(fù)合心血管終點(diǎn)發(fā)生率(%)美卡素(80mg)+雷米普利(10mg)雷米普利(10mg)美卡素(80mg)ONTARGET中HOPE終點(diǎn):美卡素=13.9%,雷米普利=14.1%,美卡素+雷米普利=14.1%HOPE主要終點(diǎn)事件:

雷米普利=14.0%,安慰劑=17.8%29高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護(hù)作用*復(fù)29ONTARGET研究納入75%（超過2萬人）的冠心病患者PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；CABG：冠狀動脈搭橋術(shù)TeoK,etal.AmHeartJ.2004Jul;148(1):52-61患者比例（%）30高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET研究納入75%（超過2萬人）的冠心病患者PT30心血管死亡心梗卒中復(fù)合心血管終點(diǎn)ONTARGET研究顯示：美卡素?80mg與雷米普利對于減少心血管高危患者心血管復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)同樣有效YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重點(diǎn)（因心血管原因+心梗+卒中導(dǎo)致死亡）ONTARGET研究顯示：美卡素?80mg顯著降低心血管高?；颊呓K點(diǎn)事件*發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%次要復(fù)合心血管終點(diǎn)因充血性心衰住院發(fā)生率(%)31高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023心血管死亡心梗卒中復(fù)合心血管終點(diǎn)ONTARGET研究顯示：美31ONTARGET研究亞組分析顯示：美卡素降低左室重量的療效與雷米普利相當(dāng)與基線相比左室重量的變化（g）美卡素（n=100）雷米普利（n=90）CowanBR,etal.AmJCardiol.2009Dec1;104(11):1484-932高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET研究亞組分析顯示：美卡素降低左室重量的療效與32ONTARGET研究對于心血管疾病治療的意義ONTARGET研究證實(shí)：美卡素是目前唯一被大規(guī)模臨床研究證明，對心血管高危患者具有確證全面心血管保護(hù)作用的ARB

ONTARGET研究證實(shí)：美卡素可預(yù)防1/5的嚴(yán)重心血管事件或心血管原因?qū)е碌乃劳鯵usufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-5933高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET研究對于心血管疾病治療的意義ONTARGET33美卡素：全面心血管保護(hù)新適應(yīng)癥基于ONTARGET研究結(jié)果，2009年11月，歐盟藥品評審局（EMEA）正式批準(zhǔn)美卡素?（替米沙坦）新適應(yīng)癥美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病發(fā)病率：動脈粥樣硬化性心血管疾?。ü谛牟?、卒中、外周動脈疾病史）2型糖尿病伴靶器官損害34高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023美卡素：全面心血管保護(hù)新適應(yīng)癥基于ONTARGET研究結(jié)果34中國：美卡素全面心血管保護(hù)新適應(yīng)癥截止2009年12月，美國（FDA）、加拿大、阿根廷、墨西哥、巴拉圭、玻利維亞、智利、菲律賓、泰國和烏拉圭等國也相繼批準(zhǔn)美卡素相似適應(yīng)癥ONTARGET研究在中國入組了1600名患者，占全球總?cè)虢M病人數(shù)約5%基于ONTARGET研究中國人群數(shù)據(jù)，美卡素全面心血管保護(hù)的新適應(yīng)癥在中國SFDA的申請也在進(jìn)行當(dāng)中35高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023中國：美卡素全面心血管保護(hù)新適應(yīng)癥截止2009年12月，美35數(shù)據(jù)來源：根據(jù)中國SFDA批準(zhǔn)的說明書適應(yīng)癥Product產(chǎn)品氯沙坦厄貝沙坦奧美沙坦纈沙坦坎地沙坦MICARDIS美卡素原發(fā)性高血壓伴高血壓的2型糖尿病

預(yù)防心血管疾病2型糖尿病伴靶器官損害

動脈粥樣硬化性心血管疾病，如-冠心病-外周動脈疾病-卒中=降壓外適應(yīng)證。預(yù)期在2011年Q3獲批=高血壓患者。已經(jīng)被批準(zhǔn)的不同ARB在中國適應(yīng)證比較36高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023數(shù)據(jù)來源：根據(jù)中國SFDA批準(zhǔn)的說明書適應(yīng)癥36謝謝37高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023謝謝37高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略12/30/20237收縮壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC數(shù)據(jù):亞洲/中國+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中38高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023收縮壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)+10mmHg:1.53(1.38

中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(1/100000)27%130%126%39高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化39高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別是62.6和128.2億元，總計(jì)為190.8億元，其中冠心病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占39.9%高血壓導(dǎo)致的冠心病和腦卒中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例腦卒中冠心病翟屹等。中華流行病學(xué)雜志。2006；27（9）：744-74740高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年我國高血壓合并40ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰中華心血管病雜志200735(3):457-460全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院腦血管事件史臨床診斷冠心病心力衰竭史周圍血管病糖尿病慢性腎臟病41高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病41高血壓與冠心病SNS興奮性↑RAAS興奮性↑其他致病因素作用高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血壓患者冠心病危險(xiǎn)↑↑↑高血壓患者更易發(fā)生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑42高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023高血壓與冠心病SNS興奮性↑高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈42抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％總的主要心血管事件減少20％43高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ES43SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%降低血壓可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血壓的小幅下降可產(chǎn)生明顯益處DBP下降2mmHg(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%44高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降1344舒張壓和冠心病

1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關(guān)系

DBP越低，危險(xiǎn)性越低

2.DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗(yàn)：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑45高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023舒張壓和冠心病1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關(guān)系8高血壓合45《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月15日在北京發(fā)布全文將刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》46高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月15462010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)水平冠心病一級預(yù)防＜140/90mmHg穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg不穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg非ST抬高M(jìn)I＜130/80mmHgST抬高M(jìn)I＜130/80mmHg如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。47高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標(biāo)472010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥物

優(yōu)先考慮選用的藥物冠心病一級預(yù)防各種降壓藥或其合用穩(wěn)定性心絞痛β阻滯劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、利尿劑ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪類利尿劑48高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥48穩(wěn)定性冠心病降壓治療RAS阻滯劑與DHP-CCB比較

同時(shí)擴(kuò)張動、靜脈

抗心絞痛作用

抑制反射性交感激活

抗動脈粥樣硬化作用

改善胰島素敏感性

與他汀類有協(xié)同作用

左心室功能減退

心絞痛和心肌缺血

糖尿病

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點(diǎn)優(yōu)勢人群49高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023穩(wěn)定性冠心病降壓治療 同時(shí)擴(kuò)張動、靜脈 抗心絞痛492010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)……中國高血壓防治指南。2010年50高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)502005年指南2010年版指南ARB類藥物適應(yīng)癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2010版中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應(yīng)證51高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232005年指南2010年版指南ARB類2型糖尿病腎病糖尿病腎512010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南。2010年52高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/20232010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠52ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險(xiǎn)#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會53高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA53ARB獲得“冠心病”適應(yīng)癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循證證據(jù)的積累，使ARB得到更廣泛的推薦54高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ARB獲得“冠心病”適應(yīng)癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后54血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconstriction血管收縮ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention腎臟鈉、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影響血管的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致靶器官損害促進(jìn)疾病進(jìn)展BloodPressure血壓Atherogenesis動脈粥樣硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis腎小球硬化血管緊張素II在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用55高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconst55血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死終末期心臟病死亡心力衰竭心室擴(kuò)大結(jié)構(gòu)重塑心律失常和

心肌喪失心肌梗死冠脈血栓形成冠心病動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

高血壓

LDL-C↑

糖尿病等血管緊張素II

RAS激活A(yù)ngIIBK-NO56高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT56HOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險(xiǎn)性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-57高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023HOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=46457冠心病腦血管病外周動脈疾病糖尿病伴靶器官損害既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2高血壓+額外危險(xiǎn)因素對于心肌梗死：纈沙坦<氨氯地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CHARM4心力衰竭坎地沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>標(biāo)準(zhǔn)治療)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標(biāo)準(zhǔn)治療I-PRESERVE7心力衰竭

厄貝沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療既往的ARB研究中，沒有與HOPE研究類似，在廣泛心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究Dahl?fB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高危患者58高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023冠心病既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2LIFE158NEnglJMed2008,358;15

對于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已經(jīng)證實(shí)了可以減少發(fā)病率和死亡率，但ARBs對這部分病人的作用不明確在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治療中的地位并不明確59高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023NEnglJMed2008,358;15對于心59ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療?批準(zhǔn)用于治療高血壓的最大劑量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET?studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET?trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND隨機(jī)分組(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d?+

安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰劑n=2,972

安慰劑**n=2,954

美卡素

80mg/d**隨機(jī)分組(n=25,620)6周時(shí)隨訪每6個月隨訪，共5.5年6周時(shí)隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-8360高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療Bec60ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.461高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmis61ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;CV=心血管;RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng);TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的隨機(jī)評估研究

TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高危患者（TRANSCEND:ACEI不耐受）中

比較美卡素和雷米普利的療效

評價(jià)美卡素對心血管高?；颊咝难苁录挠绊?/p>

在高危心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者中，評價(jià)聯(lián)合治療或雙重RAS

阻斷有無額外效用

對于不能耐受ACEI的患者，評價(jià)ARB美卡素心血管保護(hù)作用62高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;62PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224給藥后時(shí)間（小時(shí)）對于24小時(shí)、清晨、日間和夜間平均血壓，

美卡素80mg相比雷米普利10mg，p<0.001-14-12-10-8-6-4-20自基線的變化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.63高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利241063NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5項(xiàng)大型臨床研究數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果顯示，替米沙坦80mg與氨氯地平5mg同樣有效控制24小時(shí)動態(tài)血壓，替米沙坦組24小時(shí)血壓自基線的平均降低幅度優(yōu)于氨氯地平組。5項(xiàng)臨床研究薈萃分析證實(shí)：替米沙坦強(qiáng)效降壓，優(yōu)于氨氯地平替米沙坦vs氨氯地平64高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023NeutelJM,etal.JClinHype64復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)ONTARGET研究：美卡素80mg

與雷米普利10mg具有相當(dāng)?shù)男难鼙Ｗo(hù)作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59累積風(fēng)險(xiǎn)比隨訪年份美卡素雷米普利65高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略1/3/2023復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死65對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護(hù)作用*復(fù)合心血管終點(diǎn)=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中?HOPE研究的主要終點(diǎn)

(心血管病因?qū)е碌乃劳?心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;