美國羅德島醫(yī)院藥學(xué)管理系統(tǒng)分享課件

管理體系分享目錄一.醫(yī)院簡(jiǎn)介羅德島醫(yī)院簡(jiǎn)介成立時(shí)間：1863年職員人數(shù)：6790人執(zhí)業(yè)醫(yī)師：1542人許可床位：719張人/年急診接待：143040門診接待：188619住院接待：11233門診手術(shù)：14232RhodeIsland醫(yī)院一家名為Lifespan的醫(yī)療集團(tuán)的一員羅得島醫(yī)院簡(jiǎn)介Lifespan集團(tuán)的成員Hasbro

Children’sHospital，NewportHospital

,Miriam

Hospital，BradleyHospital其中RhodeIslandHospital,MiriamHospital,BradleyHospital共用一個(gè)藥學(xué)服務(wù)管理委員會(huì)總負(fù)責(zé)人-RIH藥學(xué)&治療學(xué)委員會(huì)藥品安全小組RIH&TMH藥學(xué)院校聯(lián)合會(huì)RhodeIslandHospital系統(tǒng)MiriamHospital系統(tǒng)臨床服務(wù)信息系統(tǒng)BradleyHospital系統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)管理委員會(huì)RhodeIslandHospital,theMiriamHospital,BradleyHospital

藥劑師日程藥劑師周日周一周二周三周四周五周六BibeaultDavid臨床服務(wù)周末抗凝8:30am-5pm腫瘤服務(wù)7am-3:30pm臨床服務(wù)疼痛管理8:30am-5pm晚間服務(wù)3pm-11:30am腫瘤服務(wù)7:30am-4pm臨床服務(wù)7am-3:30pmBurgerJillianPostcall查房/醫(yī)囑核查7am-3:30pm自動(dòng)發(fā)藥7am-3:30pm重癥監(jiān)護(hù)7am-3:30pm醫(yī)囑核查bridge,8B7am-3:30pm醫(yī)囑核查main,bridge,pedi11pm-7:30m醫(yī)囑核查main,bridge,pedi11pm-7:30mKiteHeather腫瘤服務(wù)7:30am-4pmPostcall查房/醫(yī)囑核查7am-3:30pm管理(WEDEA)7am-3:30pm自動(dòng)發(fā)藥7am-3:30pm月度檢查-4,6,8,107am-3:30pm全科藥師概述醫(yī)囑確認(rèn)藥物信息臨床查房報(bào)告（電腦指令）參加治療小組查房抗凝治療服務(wù)門診藥學(xué)服務(wù)慢性病管理醫(yī)囑確認(rèn)藥物過敏警告醫(yī)囑確認(rèn)藥物相互作用警告藥學(xué)/實(shí)驗(yàn)室界面藥物與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)自動(dòng)顯示藥物干擾實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)給予二甲雙胍，血清肌酐高于1.4mg/dl日常臨床查房使用電腦界面建立查房記錄對(duì)患者的日常藥物治療進(jìn)行整體評(píng)估持續(xù)評(píng)估不僅僅關(guān)注初始治療方案的制定/醫(yī)囑錄入日常查房記錄評(píng)估血清肌酐—進(jìn)行整體藥物分析藥物濃度超過范圍之外需要根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)藥物劑量異常CPK慢性病藥物治療管理疾病控制不佳的門診病人高血壓高脂血癥糖尿病藥師與醫(yī)生之間的合作經(jīng)認(rèn)證的慢病教育者主要包括以下七個(gè)方面Lifespan提供的藥學(xué)服務(wù)二.專業(yè)服務(wù)

--抗凝治療服務(wù)在抗凝服務(wù)方面醫(yī)師和藥師共同遵守“華法林口服用藥協(xié)定”協(xié)定中的INR監(jiān)測(cè)和華法林等給藥由藥師負(fù)責(zé)除了維生素K和FFP之外抗凝服務(wù)Protocol初次使用華法林時(shí)維持使用華法林時(shí)INR過高時(shí)調(diào)整2到10天INR第2天第3天第4天第5天6-10天<1.55mg7.5mg10mg10mg10mg1.5-1.92.5mg5mg7.5mg7.5mg7.5mg2.0-2.52.5mg2.5mg5mg5mg5mg2.6-3.00mg0mg2.5mg2.5mg2.5mg>3.00mg0mg0mg0mg0mg第一天5mg，65歲以上或有肝損傷或使用胺碘酮、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲唑分散片時(shí)使用2.5mg一期口服Warfarin用藥協(xié)定ACCP推薦下述情況的目標(biāo)INR值應(yīng)為2.0-3.0靜脈血栓，包括DVT/PE，高危病人的血栓預(yù)防，先天性心臟瓣膜缺損，急性心肌梗塞、心臟瓣膜疾病，心房顫動(dòng)第一天5mg，65歲以上或有肝損傷或使用胺碘酮、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲唑分散片時(shí)使用2.5mg一期口服Warfarin用藥協(xié)定ACCP推薦下述情況的目標(biāo)INR值應(yīng)為2.5-3.5二尖瓣膜位置上的機(jī)械心臟瓣膜，高危病人的血栓預(yù)防2到10天INR第2天第3天第4天第5天6-10天<2.05mg7.5mg10mg10mg12.5mg2.0-2.42.5mg5mg7.5mg7.5mg10mg2.5-3.02.5mg2.5mg5mg5mg7.5mg3.1-3.50mg0mg0mg0mg5mg>3.50mg0mg0mg0mg0mg靶向INR2.0-3.0靶向INR2.5-3.5提高10%的全周劑量重新在1-3天內(nèi)檢測(cè)INR無變化3天內(nèi)重新檢測(cè)INR降低10%的周劑量重新在1-3天內(nèi)檢測(cè)INR1-3天內(nèi)重新檢測(cè)INR.減少10%-20%的劑量持續(xù)給藥Warfarin直到INR降至3

1-3天內(nèi)重新檢測(cè)INR.減少10%-20%劑量持續(xù)給藥Warfarin直到INR降至3.5當(dāng)INR>=5時(shí)藥劑師將會(huì)通知醫(yī)師并提供三期藥師操作協(xié)定INR>=5中所述的建議INR<2.0INR2.0-3.0INR3.1-4.0INR4.1-4.9INR>=5.0INR<2.5INR2.5-3.5INR3.6-4.5INR4.6-4.9INR>=5.0

二期口服Warfarin用藥協(xié)定INR5.0-8.9無臨床明顯出血現(xiàn)象患者沒有額外的出血風(fēng)險(xiǎn)因素停止使用warfarin，評(píng)估藥品的相互作用，檢查一天內(nèi)的INR，然后每天檢查INR直至INR下降到正常范圍重新討論減少百分之二十劑量的warfarin患者有多于一個(gè)額外出血因素。。。需要采取緊急手術(shù)（大于等于24小時(shí)）。。。INR>=9.0且無臨床明顯流血現(xiàn)象停止使用warfarin，聯(lián)系供應(yīng)商推薦使用5mgPO×1劑量的吡哆酮檢查藥品的相互作用，每天檢查INR，并且在INR下降到治療范圍時(shí)重新研究減少25%劑量的warfarin如果INR值大于或等于5.0，在24至48小時(shí)內(nèi)需要重復(fù)吡哆酮的劑量當(dāng)INR在治療范圍內(nèi)時(shí)，使用低劑量時(shí)重復(fù)治療嚴(yán)重流血和/或過量的warfarin停止使用warfarin，聯(lián)系供應(yīng)商推薦使用10mgIV的吡哆酮，根據(jù)醫(yī)囑每十二小時(shí)重復(fù)根據(jù)緊急的程度補(bǔ)充FFPBB6患者姓名Acct#單元床號(hào)年齡性別ADMMD診斷情況靶向協(xié)定INRWarfarinMaintINR2.0-3.0協(xié)定天數(shù)：5天活動(dòng)星期五星期六星期日星期一星期二星期三星期四Warfarin(標(biāo)簽)5mg(1802)2.5mg(1600)2.5mg(1600)2.5mg(1600)5mg(1600)5mg(1600)INR1.4(0715)1.4(0712)1.6(0717)1.7(0736)1.7(0500)1.8(0750)2.2(0500)HCT33.1(0715)33.1(0712)34.6(0717)36.2(0736)34.8(0500)32.7(0750)33.3(0500)HGB11.9(0715)11.9(0712)12.3(0717)12.9(0736)12.1(0500)11.3(0750)11.5(0500)抗凝服務(wù)實(shí)例藥師抗凝管理記錄

RPHWarfarin協(xié)定記錄S/O：4/3/2009（第一天）O:INR1.4A：已確認(rèn)假單胞桿菌內(nèi)毒素淋巴結(jié)病癥5mgWarfarinINR≥1.4HGB（血紅蛋白）和HCT(血細(xì)胞比容)輕微偏低從3/27/2009起的ALB(白蛋白)依然顯示穩(wěn)定在2.1P：與醫(yī)生交流,同意今天使用2.5mg的低劑量方案（由于INR≥

1.4和多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常）RPHWarfarin協(xié)定記錄S/O4/5/2009（第三天）O:INR1.6A:INR超過臨床基線值多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常P：今天Warfarin用量2.5mg明日請(qǐng)與醫(yī)生討論RPHWarfarin協(xié)定記錄S/O：4/6/2009（第四天）O:INR(從1.4上升到)1.6A：INR超過臨床基線值目前已連續(xù)三天使用Warfarin沒有任何重要的藥品變化P：患者應(yīng)按協(xié)定中第四天的劑量使用5mgWarfarin。但由于肝損傷問題，今天與醫(yī)師討論后使用2.5mg的劑量RPHWarfarin協(xié)定記錄S/O：4/7/2009（第5天）O:INR1.7A：INR值仍舊超過臨床基線值P：由于今天患者肝損傷,按規(guī)定使用Warfarin5mg(實(shí)際每份協(xié)定中患者應(yīng)用7.5mg的治療期望明天INR值會(huì)升高RPHWarfarin協(xié)定記錄S/O：4/8/2009O:INR1.8（第6天）血紅素在過去的兩天由12.9跌到了11.3A:INR值仍舊超過臨床基線值且在持續(xù)升高P：由于患者存在肝損傷,按規(guī)定使用Warfarin5mg（實(shí)際每份協(xié)定中患者應(yīng)用7.5mg的治療）。已與醫(yī)師溝通并同意今日使用5mg劑量檢查明天的INR值

二.專業(yè)服務(wù)--疼痛管理服務(wù)

改善疼痛的分值（2005年開始這項(xiàng)工作）48%PainRatingScale**Wong-BakerFACESpainratingscale疼痛管理接受申請(qǐng)通過醫(yī)師醫(yī)囑管理系統(tǒng)通過傳呼系統(tǒng)接受咨詢請(qǐng)求提供建議阿片類藥物或非阿片類藥物劑量使用策略PCA轉(zhuǎn)換輔助療法管理藥物副作用三.藥品安全警戒不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告其他Lifespan為RhodeIslandHospital,theMiriamHospital,BradleyHospital三家醫(yī)院開發(fā)了不良反應(yīng)在線報(bào)告系統(tǒng)，為他們的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、信息收集和分析報(bào)告提供便利。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告ADR的級(jí)別分為四個(gè)等級(jí)非常嚴(yán)重(fatal)、嚴(yán)重(severe)、中等(moderate)和輕微(minor)按照月份、部門、治療學(xué)種類、藥品種類和發(fā)生頻率進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告羅德島醫(yī)院定期發(fā)布ADR報(bào)告按照下列內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告

病日（patientdays）、用藥過程（administration、transcription、prescribing、dispensing、monitoring）、錯(cuò)誤類型發(fā)生頻率將實(shí)際發(fā)生的用藥錯(cuò)誤和被預(yù)防掉的用藥錯(cuò)誤都列入年度報(bào)告中羅德島醫(yī)院用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)實(shí)際發(fā)生的用藥錯(cuò)誤-按月份統(tǒng)計(jì)被預(yù)防掉的用藥錯(cuò)誤—按月份統(tǒng)計(jì)實(shí)際用藥過程錯(cuò)誤用藥過程包括給藥(administration)轉(zhuǎn)錄(transcription)處方(prescribing)配藥(dispensing)監(jiān)測(cè)(monitoring)由報(bào)告可見發(fā)生在給藥階段的錯(cuò)誤最多，占99%實(shí)際用藥錯(cuò)誤—錯(cuò)誤類型Administration給藥階段omitteddose系統(tǒng)疏忽Wrongdose劑量錯(cuò)誤Wrongdrug藥物錯(cuò)誤wrongdoseform劑量形式錯(cuò)誤wrongrate等級(jí)錯(cuò)誤Wrongpatient病人錯(cuò)誤extradose超劑量Incorrectlyadministered不當(dāng)給藥Wrongtime(s)時(shí)間錯(cuò)誤orderdiscontinueoversight忽略醫(yī)囑中斷Wrongroute途徑錯(cuò)誤Incorrectlyprepared準(zhǔn)備不當(dāng)Infusiondeviceerror注射器錯(cuò)誤Dosemiscalculated劑量誤算報(bào)告中涉及到的錯(cuò)誤類型報(bào)告中涉及到的錯(cuò)誤類型如下Transcription轉(zhuǎn)錄階段Omitteddose系統(tǒng)疏忽Transcribedincorrectly轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤Nottranscribed未轉(zhuǎn)錄Dispensing配藥階段medicationunavailable藥品不可及Wrongdrug藥物錯(cuò)誤Wrongtime(s)時(shí)間錯(cuò)誤Prescribing處方階段Wrongdose劑量錯(cuò)誤Drugallergy藥物過敏Omitteddose系統(tǒng)疏忽Wrongpatient病人錯(cuò)誤Monitoring監(jiān)測(cè)階段Inappropriatemonitoring不當(dāng)監(jiān)測(cè)Others其他51羅德島醫(yī)院的藥品安全小組（RIHMedicationSafetyTeam）通過收集、分析、確認(rèn)和發(fā)布信息，來預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)與藥品有關(guān)的錯(cuò)誤、降低不良反應(yīng)發(fā)生率。其他藥品安全警戒例如RIHMedicationSafetyTeam發(fā)布“看起來或聽起來相似的藥品目錄”（Look-alike/SoundalikeMedication）發(fā)布“高錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的藥品名單”將包裝相似的不同規(guī)格藥品照片制成海報(bào)★來幫助醫(yī)師和藥師預(yù)防此類用藥錯(cuò)誤提醒藥師注意區(qū)分其他藥品安全警戒包裝相似而規(guī)格不同的藥品包裝相似而規(guī)格不同的藥品看起來/讀起來相似的藥品高風(fēng)險(xiǎn)的藥品腎上腺素激動(dòng)/拮抗劑（靜注）高滲溶液麻醉藥，全身麻醉藥治療慢性心功能不全的藥物（靜注）抗心律不齊藥（靜注）胰島素制劑抗凝藥脂質(zhì)體制劑抗血小板藥（靜注）中度鎮(zhèn)靜劑（靜注）化療藥物中度鎮(zhèn)靜劑（小兒用）濃縮電解質(zhì)（靜注）麻醉藥品和阿片類藥品硬膜內(nèi)/外藥物神經(jīng)肌肉阻滯劑降血糖藥溶栓劑，纖溶劑高風(fēng)險(xiǎn)藥物他們還密切關(guān)注其他組織發(fā)布的藥品安全警戒信息，如InstitutionforSafetyMedicationPractice(ISMP)

定期發(fā)布的藥品安全警戒。582009年3月12日《藥品安全警戒》信息報(bào)標(biāo)題用心購買眼用藥品在特殊情況下患者自控鎮(zhèn)痛中嗎啡劑量的選擇FDA關(guān)于含鋁貼片影響核磁共振成像的報(bào)道利多卡因凝膠和乳房成像術(shù)ISPM針對(duì)“看起來和聽起來”容易混淆的藥品名稱調(diào)查問卷59四.處方集管理處方集是醫(yī)院確保安全有效的藥物治療的必不可少的手段，是不斷更新的、選擇性的藥品專用目錄選擇加入處方集中的藥品必須考慮患者需求、治療標(biāo)準(zhǔn)、安全性、經(jīng)濟(jì)性等★摘自《羅德島醫(yī)院處方集管理規(guī)范》處方集管理藥學(xué)治療學(xué)委員會(huì)（thePharmacy&therapeuticsCommittee）會(huì)對(duì)眾多藥品進(jìn)行評(píng)價(jià)并從中選擇臨床療效最好、成本—效益最優(yōu)的藥品加入處方集Lifespan為上述三家醫(yī)院提供了處方集在線替換系統(tǒng)等處方集管理系統(tǒng)★摘自《羅德島醫(yī)院處方集管理規(guī)范》處方集管理疾病及患者自身情況需要有效性療效、毒性作用、藥代動(dòng)力學(xué)及藥理學(xué)特性、生物等效性及有無治療等效物不良反應(yīng)發(fā)生率和在處方、調(diào)劑和發(fā)藥過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)治療過程中發(fā)生的所有成本本準(zhǔn)