特殊人群高血壓的處理策略課件

特殊人群高血壓的處理策略

陽泉二院翟翠紅

一.初次血壓升高者的處理初次血壓升高指第1次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。如重度升高（即≥180/110mmHg）,排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即≥140/90mmHg而<180/110mmHg）者，建議4周內(nèi)再?gòu)?fù)測(cè)血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測(cè)量次數(shù)（每3-6個(gè)月至少測(cè)1次）;對(duì)有條件者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓測(cè)量。

中國(guó)高血壓基層管理指南2014.中華高血壓雜志2015,23（1）：21-38.

老年高血壓的臨床特點(diǎn)

收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存、并發(fā)癥多診室高血壓更為多見容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓和隱匿性高血壓

老年人降壓治療的目標(biāo)

老年患者血壓的最佳目標(biāo)值尚有待于更多臨床研究確定。共識(shí)推薦：收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。對(duì)于收縮壓水平介于140-149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式，其次再考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。

老年人降壓治療的目標(biāo)

若患者血壓≥150/90mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避免過快、過度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。

對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略;首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg。對(duì)于年齡<80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg。對(duì)于>=80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議<140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。

老年人降壓治療的目標(biāo)

老年高血壓的藥物選擇治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：(1)平穩(wěn)、有效；(2)安全性好，不良反應(yīng)少；(3)服用簡(jiǎn)便，依從性好。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效CCB降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和(或)心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。

老年單純收縮期高血壓的診治流程體位性低血壓的病因治療；合理飲食，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時(shí)間，避免勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立；癥狀明顯者，可穿彈力長(zhǎng)襪，用緊身腰帶。

老年體位性低血壓的處理為預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，長(zhǎng)期臥床的患者在站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，并做輕微的四肢活動(dòng)后再站立，這有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生。

老年體位性低血壓的處理老年高血壓合并直立性血壓變異患者的非藥物治療方法評(píng)價(jià)逐漸變換體位避免增加胸膜腔內(nèi)壓的動(dòng)作如過度用力、咳嗽等避免臥位過久做物理對(duì)抗動(dòng)作如腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等停用或減量降壓藥物穿彈力襪和用腹帶抬高床頭10o~20o，白天坐斜靠椅使機(jī)體有時(shí)間調(diào)節(jié)自主神經(jīng)這些動(dòng)作可以減少靜脈回心血量，降低心輸出量將加劇直立時(shí)低血壓減少周圍血液灌注，增加靜脈回心血量可時(shí)臥位血壓略高以維持直立位時(shí)的血壓減少外周血量（下肢和內(nèi)臟循環(huán)）降低臥位高血壓，減少壓力性利尿

診治流程老年高血壓合并直立性血壓變異的

清晨高血壓的定義：

清晨醒后1小時(shí)內(nèi)家庭自測(cè)血壓或起床后2小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄>=135/85mmHg，或早晨6:00-10:00的診室血壓>=140/90mmHg。血壓晨峰的定義：

起床后2小時(shí)內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時(shí)的平均值），>=35mmHg晨峰血壓增高。

老年晨峰高血壓的處理兒童高血壓藥物治療原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI/ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；a受體阻滯劑和B受體阻滯劑，因副作用的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。

兒童高血壓的藥物治療

肥胖相關(guān)高血壓的治療要點(diǎn)

肥胖相關(guān)高血壓的治療

主要分為兩個(gè)方面

飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術(shù)利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物減輕體重藥物降壓

肥胖相關(guān)高血壓的治療

主要分為兩個(gè)方面

減輕體重藥物降壓飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術(shù)利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物肥胖高血壓的關(guān)鍵原因是水鈉潴留和RAAS的激活，故首選ACEI/ARB和利尿劑；但是過度利尿?qū)е碌娜萘渴湛s可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS,引起急性水鈉潴留,加重高血壓，應(yīng)慎用并密切觀察。目前缺乏CCB治療肥胖相關(guān)性高血壓的大型隨機(jī)研究,可作為肥胖相關(guān)高血壓的聯(lián)合治療藥物。

肥胖相關(guān)高血壓的藥物治療

肥胖相關(guān)性高血壓的階梯式治療方案

第1步：起始用藥為ACEI/ARB并逐漸增加劑量。第2步：加用長(zhǎng)效CCB或小量噻嗪類利尿劑。第3步：ACEI/ARB、長(zhǎng)效CCB和小量噻嗪類利尿劑聯(lián)合。第4步：增加噻嗪類利尿劑的劑量。第5步：增加低劑量β受體阻滯劑、α受體拮抗劑或螺

內(nèi)酯。

對(duì)于四聯(lián)用藥后仍然無法達(dá)到目標(biāo)血壓的患者,應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓。

常用降壓藥物及其代謝效應(yīng)

1.高血壓伴卒中的治療要點(diǎn)

病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg；常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用，可選擇單藥或聯(lián)合用藥；對(duì)老年、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，但要盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg；急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓；降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物。

急性腦卒中的血壓處理急性腦出血患者，收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。

急性腦出血的血壓處理

2.高血壓伴腎臟疾病的治療

高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓；在患者能夠耐受下，可將血壓降<130/80mHg；必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。

高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下；首選ACEI或ARB，尤其有蛋白尿的患者；如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑；若腎功能顯著受損（血肌酐水平>3mg/dl或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿），宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿劑。

終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。

3.高血壓合并冠心病的處理心絞痛常用β受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB；心肌梗死后首選β受體阻滯劑、ACEI；對(duì)舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防+中成藥治療。

麝香保心丸

—心血管疾病治療經(jīng)典中成藥

麝香保心丸——心血管疾病治療經(jīng)典中成藥中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。作用于“脈”——血管保護(hù)臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死促進(jìn)治療性血管新生保護(hù)血管內(nèi)皮擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈抑制血管壁炎癥“脈”第一個(gè)促進(jìn)治療性血管新生的中成藥全面保護(hù)血管成分明確，質(zhì)量可控長(zhǎng)期治療臨床收益明顯快速安全緩解心絞痛癥狀麝香保心丸研發(fā)歷程蘇合香丸宋代《太平惠民和劑局方》古方冠心蘇合丸1974年朱砂（含硫化汞）青木香（含馬兜鈴酸）蘇冰滴丸1976年冰片含量高1979年價(jià)格高起效慢人參蘇合香丸麝香保心丸1981-至今2.85mm微粒丸900多年前，世界上第一部成藥典《太平惠民和劑局方》即確立了芳香溫通法的地位，芳香溫通法已列入最新版內(nèi)科學(xué)教材。麝香保心丸是代表藥物國(guó)家中藥保密品種國(guó)家基本藥物國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)1989年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學(xué)大

會(huì)，中國(guó)僅有2個(gè)藥物研究成果受到邀請(qǐng)，一個(gè)是青蒿素，另一個(gè)就是麝香保心丸用法用量：口服

一次1-2丸

一日3次

43

10月21-22日，第十四次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在上海舉辦。會(huì)議以“傳承、發(fā)掘、求索、創(chuàng)新”為主題，鼓勵(lì)用創(chuàng)新的思維及科學(xué)的方法促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，并發(fā)布了《麝香保心丸治療冠心病中國(guó)專家共識(shí)》共識(shí)的六大推薦意見1、對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的長(zhǎng)期治療。長(zhǎng)期（1～2年）口服麝香保心丸可以通過改善心肌缺血（絕對(duì)或相對(duì)）而預(yù)防心絞痛，改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。

2、對(duì)于老年人冠心病的治療。一些接受傳統(tǒng)西藥治療但仍有胸悶胸痛癥狀的老年人，加用麝香保心丸可能得到更好的癥狀控制，運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)一步提高。

3、對(duì)于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治療。麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全，降低心衰再住院的需求，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上可改善冠心病心力衰竭患者癥狀及生活質(zhì)量；并可在一定范圍內(nèi)可提高緩慢性心律失常患者平均心率水平，同時(shí)減少快速性心律失常發(fā)作，減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。44共識(shí)的六大推薦意見4.在PCI術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用中。手術(shù)期給予麝香保心丸有助于減輕冠狀動(dòng)脈痙攣和PCI相關(guān)的損傷，包括降低肌鈣蛋白等心肌標(biāo)記物的水平，減少胸痛發(fā)生；對(duì)于PCI術(shù)后的心絞痛，在指南常規(guī)推薦藥物的基礎(chǔ)上，單用或加用麝香保心丸可進(jìn)一步改善患者的癥狀，包括接受不完全血運(yùn)重建患者的癥狀。

5.對(duì)于冠心病合并糖尿病的治療?？诜晗惚Ｐ耐杩梢垣@得糖尿病相關(guān)指標(biāo)的改