ra的目標(biāo)治療及分層管理課件

1.RA的治療目標(biāo)包含三個層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能2.RA治療目標(biāo)確定的證據(jù)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)藥物的療效以及不足3.影像學(xué)進(jìn)展的重要性，生物制劑對于影像學(xué)和功能的療效4.分層管理RA患者的重要性5.如何分層RA患者進(jìn)行不同的藥物治療幻燈內(nèi)容簡介1.RA的治療目標(biāo)包含三個層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能如何確立我們治療RA目標(biāo)？如何確立我們治療RA目標(biāo)？RA的疾病進(jìn)展包括三個方面RA的疾病進(jìn)展包括三個方面：炎癥、影像學(xué)、功能EmeryP,etal..Rheumatology2008;47:392-398.RA的疾病進(jìn)展包括三個方面RA的疾病進(jìn)展包括三個方面：炎癥、明確RA治療的目標(biāo)

疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力vanderHeijde.AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.明確RA治療的目標(biāo)疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/RA治療的緩解應(yīng)包括三個層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR/DAS標(biāo)準(zhǔn)、正常的急性期反應(yīng)、無臨床上的滑膜炎結(jié)構(gòu)損傷無進(jìn)展回歸社會正常生活RA治療的緩解應(yīng)包括三個層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療中的最基礎(chǔ)的目標(biāo)ACR/EULAR對于臨床研究中緩解的定義1任何時間點(diǎn)，患者必須滿足以下全部:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1C反應(yīng)蛋白≤1mg/dl患者全面評估≤1(范圍0-10)或任何時間點(diǎn)，患者必須滿足：簡化疾病活動指數(shù)(SDAI)評分≤3.32013EULAR指南指出，大量證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了更深層次緩解的價值控制RA指征和癥狀最大限度改善功能阻止結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)展21.FelsonDTetal.AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismprovisionaldefinitionofremissioninrheumatoidarthritisforclinicaltrials.AnnRheumDis2011;70:404-413.2.SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療SDAI（簡化的疾病活動性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGADAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動性指數(shù)）臨床常用疾病活動度評估方法臨床緩解低疾病活動度中疾病活動度高疾病活動度DAS44＜1.6≤2.42.4-3.7＞3.7DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22SDAI（簡化的疾病活動性指數(shù)）CDAI=SJC+7RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間的相關(guān)性隨著RA病程的延長而增加RA影像學(xué)與殘疾的相關(guān)性RA病程相關(guān)性極早期不相關(guān)5-8年顯著相關(guān)>8年高度相關(guān)ScottDLetal.Thelinksbetweenjointdamageanddisabilityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).2000Feb;39(2):122-32.RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上的滑膜炎，并與不良結(jié)局相關(guān)實(shí)現(xiàn)RA長期疾病控制的關(guān)鍵在于在影像學(xué)水平實(shí)現(xiàn)對于炎癥迅速且持續(xù)的控制2RA患者右足滑膜炎

(臨床表現(xiàn)正常)1A&B:造影劑注前(A)后(B),軸向T1加權(quán)MRI,注射造影劑后增強(qiáng)，提示滑膜炎C:第2跖趾關(guān)節(jié)超聲可見滑膜炎樣改變1.SzkudlarekMetal.Ultrasonographyofthemetatarsophalangealjointsinrheumatoidarthritis:comparisonwithmagneticresonanceimaging,conventionalradiography,andclinicalexamination.ArthritisRheum.2004Jul;50(7):2103-122.WakefieldRJetal.Aftertreat-to-target:canatargetedultrasoundinitiativeimproveRAoutcomes?AnnRheumDis.2012Jun;71(6):799-803.影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨床炎癥表現(xiàn)早期功能影像學(xué)滑膜炎骨破壞vanderHeijdeD.Radiographicprogressioninrheumatoidarthritis:doesitreflectoutcome?Doesitreflecttreatment?AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.

疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨小結(jié)小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時間*定義為DAS<1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治療方案：傳統(tǒng)DMARD單藥單藥序貫DMARDs聯(lián)合結(jié)果：傳統(tǒng)DMARDs治療RA,5年內(nèi)持續(xù)臨床緩解率為11%,約為第5年緩解率的一半JayakumarKetal.Sustainedclinicalremissioninrheumatoidarthritis:prevalenceandprognosticfactorsinaninceptioncohortofpatientstreatedwithconventionalDMARDS.Rheumatology(Oxford).2012Jan;51(1):169-75.傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時間*定義DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetal..AnnRheumDis.2007Mar;66(3):358-63.法國一項5年的前瞻性隊列研究，入組191名早期RA患者結(jié)果：

傳統(tǒng)DMARDs治療持續(xù)緩解的患者中仍有16.7%出現(xiàn)影像學(xué)損傷進(jìn)展DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetalMolenaaretal.Progressionofradiologicdamageinpatientswithrheumatoidarthritisinclinicalremission.ArthritisRheum2004;50:36-42.2年的前瞻性隊列研究，納入187名臨床緩解至少6個月的患者傳統(tǒng)DMARDs治療后長期緩解的患者中有15%出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷2年隨訪中持續(xù)臨床緩解(n=93)與病情惡化(n=86)的RA患者關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展分?jǐn)?shù)DMARDs治療難以阻止殘疾的發(fā)生Molenaaretal.Progressionof小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？生物制劑是重要的RA治療藥物編號建議證據(jù)級別推薦級別8初始DMARD方案未能達(dá)到治療目標(biāo)時，如果無不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮改用其他csDMARD方案；如果存在不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮加用一種生物類DMARD(bDMARD)5D10如果第一種bDMARD治療失敗，應(yīng)換用另一種bDMARD；如果第一種TNF抑制劑治療失敗，可換用另一種TNF抑制劑或其他類型的生物制劑1aA1線治療未達(dá)標(biāo)+高不良預(yù)后因素時，加用生物制劑1線治療未達(dá)標(biāo)+低不良預(yù)后因素時，也可選用生物制劑SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.---2013EULAR指南生物制劑是重要的RA治療藥物編號建議證據(jù)級別推薦級別8初始D生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):823-7.*p<0.001n=1049**緩解的患者（%）RA病程≤3年、未用過MTX的患者隨機(jī)分為MTX+安慰劑和MTX+英夫利西單抗組。緩解標(biāo)準(zhǔn)：SDAI≤3.3，治療至46周。生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重新給藥仍可緩解51%無藥物緩解(中位時間23個月)3%失去隨訪74%臨床緩解(3-6個月后)21%DAS≤2.42%DAS≥2.44%失去隨訪重新給藥(DAS≥1.6)無藥物緩解ACPA+是最主要的預(yù)測因子(OR5.3,p<0.05)95%的患者疾病活動度較低KlarenbeekNetal.Discontinuingtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritisinsustainedclinicalremission:exploratoryanalysesfromtheBeStstudy.AnnRheumDis2011;70:315-319.BeSt研究5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重生物制劑降低RA活動度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA,etal.VeryearlytreatmentwithinfliximabinadditiontomethotrexateinearlypoorprognosisrheumatoidarthritisreducesMRIsynovitisanddamagewithsustainedbenefitafterinfliximabwithdrawal;resultsfromadoubleblindplacebo-controlledtrial.ArthritisRheum2005;52:27-35.生物制劑降低RA活動度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001MTX+安慰劑(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每8周一次(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每4周一次(n=86)vdH-s評分相對于基線的變化均值********0-30周0-54周0-102周Week30:MainietalLancet1999;4;354(9194):1932-9Week54:LipskyetalNEnglJMed.2000;30;343(22):1594-602Week102:MainietalArthritisRheum.2004;50(4):1051-65ATTRACT研究

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001M生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評分相對基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評分變化情況關(guān)節(jié)間隙狹窄評分變化情況基線基線30周30周54周54周102周102周BreedveldFCetal.Infliximabinactiveearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2004;63:149-55.生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評分相對基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評分

生物制劑對不同活動度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJSetal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis2009;68:823–7.

生物制劑對不同活動度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJ如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)AdaptedfromLeirisalo-Repoetal.ACR2008.Abstract1000.早期RA患者聯(lián)合IFX治療顯著降低2年內(nèi)的工作殘疾生物制劑可以減少殘疾芬蘭的隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對照試驗（NEO-RACo研究）未經(jīng)治療的早期活動性RA患者(n=100)使用傳統(tǒng)DMARDs三聯(lián)+激素治療，第4-26周分別加用IFX或安慰劑AdaptedfromLeirisalo-RepoetAletahaDetal.Rheumatoidarthritisjointprogressioninsustainedremissionisdeterminedbydiseaseactivitylevelsprecedingtheperiodofradiographicassessment.ArthritisRheumatism2009;60:1242-9達(dá)到緩解的時間越快，維持緩解時間越長，結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展的程度越小2.01.51.00.50-0.50.320.21.19第1年內(nèi)緩解持續(xù)時間3個月6個月9個月持續(xù)緩解可有效預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞第2年的影像學(xué)進(jìn)展均值第2年的影像學(xué)進(jìn)展第1年內(nèi)緩解持續(xù)時間3個月6個月9個月患者累計百分比國際多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照試驗(PREMIER研究)早期活動性RA患者(n=799)隨機(jī)接受生物制劑+MTX、MTX單藥或生物制劑單藥治療AletahaDetal.Rheumatoidar生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治療的RA患者每年收入增長情況(p<0.05)抗TNF治療組(n=1848):2.8%(CI:1.9%–3.6%)MTX治療組(n=1866):0.6%(CI:-0.2%–1.4%)BergmanMJ,etal.ACR2013.Abstract2237.數(shù)據(jù)源自美國OptumInsight數(shù)據(jù)庫(1998-2011年)確診RA的成年患者分為抗TNF治療組(聯(lián)合或不聯(lián)合MTX，n=1848)與MTX單藥組(n=1866)，分析過去5年收入情況生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治小結(jié)生物制劑生物制劑生物制劑小結(jié)生物制劑生物制劑生物制劑堅持生物制劑長期治療，持續(xù)緩解目標(biāo)治療新概念：堅持生物制劑長期治療，持續(xù)緩解目標(biāo)治療新概念：RA患者的分層治療-中高疾病活動度且伴預(yù)后不良因素患者的治療策略RA患者的分層治療RA患者應(yīng)盡早接受治療RA的早期診斷和治療1臨床需要密切隨訪（tightcontrol）=定期的根據(jù)病情調(diào)整用藥方案2伴有不良因素的患者盡早啟動強(qiáng)化治療3

1EmeryPandSetoY.ClinExpRheumatol2003;21:S191-S194.

2Grigoretal.Lancet2004;364:263.3AmericanCollegeofRheumatology.ArthritisRheum2002;46:328.早期臨床緩解=

更少的疾病進(jìn)展

更少的殘疾

更少的并發(fā)癥

提高勞動生產(chǎn)力RA患者應(yīng)盡早接受治療RA的早期診斷和治療1

1EmeryACR治療推薦更體現(xiàn)精準(zhǔn)和分層治療ArthritisCare&Research,2012,pp625–639預(yù)后不良因素包括：功能受限（HAQ評分或相似評價工具），關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如風(fēng)濕結(jié)節(jié)，風(fēng)濕性血管炎，F(xiàn)elty綜合癥），類風(fēng)濕因子或抗CCP陽性，骨侵蝕ACR治療推薦更體現(xiàn)精準(zhǔn)和分層治療ArthritisCar早期出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的患者的預(yù)后更差Dirvenetal.[abstract].ACR2011;418RRP定義為在1年中vSHS≥5points通過校正治療策略,基線值ESR,SHS,以及RF和ACPA等相關(guān)因素對HAQ進(jìn)行分析1年內(nèi)出現(xiàn)RRP是長期影像學(xué)進(jìn)展和功能喪失的獨(dú)立預(yù)測因子

伴或不伴RRP患者年平均每年關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展情況伴或不伴RRP患者年平均每年功能喪失情況早期出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的患者的預(yù)后更差Dirvenetal.高風(fēng)險組(N=65)CRP>3mg/dL,RF>200U,SJC>17低風(fēng)險組(N=68)CRP<0.6mg/dL,RF<80U/mL,SJC10-17Vastesaegeretal.Rheumatology(Oxford)-2009高CRP、RF水平、SJC數(shù)的患者出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低風(fēng)險組IFX對于高風(fēng)險組的患者療效更佳高風(fēng)險組(N=65)低風(fēng)險組(N=68)Vastesaege矩陣模型有利于篩選患者類型<10%10-20%20-30%30-40%>40%RiskofRRP(%)Vastesaegeretal.Rheumatology(Oxford)-2009使用矩陣圖可以篩選出應(yīng)用類克的優(yōu)勢人群：

CRP>3mg/dL的人群及CRP水平在0.6-3且RF水平>80的人群，屬于疾病進(jìn)展的高危人群應(yīng)盡早使用類克聯(lián)合治療矩陣模型有利于篩選患者類型<10%RiskofRRP(早期RA矩陣模型（BeSt研究）Visser,ACR2009,submitted<1010-2020-50RiskofRRP(%)50早期RA矩陣模型（BeSt研究）Visser,ACR20治療方案A

MTX+SSZ+HCQ治療方案BMTX+IFX不同聯(lián)合治療方案對于影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險的影響治療方案A

MTX+SSZ+HCQ治療方案B不同聯(lián)總結(jié)篩查預(yù)后不良因素，對患者進(jìn)行分層管理，對于高?；颊哌M(jìn)行早期強(qiáng)化治療，可以給患者帶來更大的獲益。指南推薦預(yù)后不良因素、以及研究顯示的潛在預(yù)后不良因素，是對患者進(jìn)行分層管理的參考指標(biāo)。CRP,SJC,骨侵蝕以及RF/ACPA與RRP相關(guān)，通過矩陣模型圖可以識別需要早期強(qiáng)化治療的患者人群。RA患者選擇合適的治療方案，可能會改變他們的長期預(yù)后總結(jié)篩查預(yù)后不良因素，對患者進(jìn)行分層管理，對于高?；颊哌M(jìn)謝謝！謝謝！1.RA的治療目標(biāo)包含三個層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能2.RA治療目標(biāo)確定的證據(jù)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)藥物的療效以及不足3.影像學(xué)進(jìn)展的重要性，生物制劑對于影像學(xué)和功能的療效4.分層管理RA患者的重要性5.如何分層RA患者進(jìn)行不同的藥物治療幻燈內(nèi)容簡介1.RA的治療目標(biāo)包含三個層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能如何確立我們治療RA目標(biāo)？如何確立我們治療RA目標(biāo)？RA的疾病進(jìn)展包括三個方面RA的疾病進(jìn)展包括三個方面：炎癥、影像學(xué)、功能EmeryP,etal..Rheumatology2008;47:392-398.RA的疾病進(jìn)展包括三個方面RA的疾病進(jìn)展包括三個方面：炎癥、明確RA治療的目標(biāo)

疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力vanderHeijde.AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.明確RA治療的目標(biāo)疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/RA治療的緩解應(yīng)包括三個層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR/DAS標(biāo)準(zhǔn)、正常的急性期反應(yīng)、無臨床上的滑膜炎結(jié)構(gòu)損傷無進(jìn)展回歸社會正常生活RA治療的緩解應(yīng)包括三個層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療中的最基礎(chǔ)的目標(biāo)ACR/EULAR對于臨床研究中緩解的定義1任何時間點(diǎn)，患者必須滿足以下全部:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1C反應(yīng)蛋白≤1mg/dl患者全面評估≤1(范圍0-10)或任何時間點(diǎn)，患者必須滿足：簡化疾病活動指數(shù)(SDAI)評分≤3.32013EULAR指南指出，大量證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了更深層次緩解的價值控制RA指征和癥狀最大限度改善功能阻止結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)展21.FelsonDTetal.AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismprovisionaldefinitionofremissioninrheumatoidarthritisforclinicaltrials.AnnRheumDis2011;70:404-413.2.SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療SDAI（簡化的疾病活動性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGADAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動性指數(shù)）臨床常用疾病活動度評估方法臨床緩解低疾病活動度中疾病活動度高疾病活動度DAS44＜1.6≤2.42.4-3.7＞3.7DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22SDAI（簡化的疾病活動性指數(shù)）CDAI=SJC+47RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間的相關(guān)性隨著RA病程的延長而增加RA影像學(xué)與殘疾的相關(guān)性RA病程相關(guān)性極早期不相關(guān)5-8年顯著相關(guān)>8年高度相關(guān)ScottDLetal.Thelinksbetweenjointdamageanddisabilityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).2000Feb;39(2):122-32.RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上的滑膜炎，并與不良結(jié)局相關(guān)實(shí)現(xiàn)RA長期疾病控制的關(guān)鍵在于在影像學(xué)水平實(shí)現(xiàn)對于炎癥迅速且持續(xù)的控制2RA患者右足滑膜炎

(臨床表現(xiàn)正常)1A&B:造影劑注前(A)后(B),軸向T1加權(quán)MRI,注射造影劑后增強(qiáng)，提示滑膜炎C:第2跖趾關(guān)節(jié)超聲可見滑膜炎樣改變1.SzkudlarekMetal.Ultrasonographyofthemetatarsophalangealjointsinrheumatoidarthritis:comparisonwithmagneticresonanceimaging,conventionalradiography,andclinicalexamination.ArthritisRheum.2004Jul;50(7):2103-122.WakefieldRJetal.Aftertreat-to-target:canatargetedultrasoundinitiativeimproveRAoutcomes?AnnRheumDis.2012Jun;71(6):799-803.影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨床炎癥表現(xiàn)早期功能影像學(xué)滑膜炎骨破壞vanderHeijdeD.Radiographicprogressioninrheumatoidarthritis:doesitreflectoutcome?Doesitreflecttreatment?AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.

疾病活動度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨小結(jié)小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時間*定義為DAS<1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治療方案：傳統(tǒng)DMARD單藥單藥序貫DMARDs聯(lián)合結(jié)果：傳統(tǒng)DMARDs治療RA,5年內(nèi)持續(xù)臨床緩解率為11%,約為第5年緩解率的一半JayakumarKetal.Sustainedclinicalremissioninrheumatoidarthritis:prevalenceandprognosticfactorsinaninceptioncohortofpatientstreatedwithconventionalDMARDS.Rheumatology(Oxford).2012Jan;51(1):169-75.傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時間*定義DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetal..AnnRheumDis.2007Mar;66(3):358-63.法國一項5年的前瞻性隊列研究，入組191名早期RA患者結(jié)果：

傳統(tǒng)DMARDs治療持續(xù)緩解的患者中仍有16.7%出現(xiàn)影像學(xué)損傷進(jìn)展DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetalMolenaaretal.Progressionofradiologicdamageinpatientswithrheumatoidarthritisinclinicalremission.ArthritisRheum2004;50:36-42.2年的前瞻性隊列研究，納入187名臨床緩解至少6個月的患者傳統(tǒng)DMARDs治療后長期緩解的患者中有15%出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷2年隨訪中持續(xù)臨床緩解(n=93)與病情惡化(n=86)的RA患者關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展分?jǐn)?shù)DMARDs治療難以阻止殘疾的發(fā)生Molenaaretal.Progressionof小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？生物制劑是重要的RA治療藥物編號建議證據(jù)級別推薦級別8初始DMARD方案未能達(dá)到治療目標(biāo)時，如果無不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮改用其他csDMARD方案；如果存在不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮加用一種生物類DMARD(bDMARD)5D10如果第一種bDMARD治療失敗，應(yīng)換用另一種bDMARD；如果第一種TNF抑制劑治療失敗，可換用另一種TNF抑制劑或其他類型的生物制劑1aA1線治療未達(dá)標(biāo)+高不良預(yù)后因素時，加用生物制劑1線治療未達(dá)標(biāo)+低不良預(yù)后因素時，也可選用生物制劑SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.---2013EULAR指南生物制劑是重要的RA治療藥物編號建議證據(jù)級別推薦級別8初始D生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):823-7.*p<0.001n=1049**緩解的患者（%）RA病程≤3年、未用過MTX的患者隨機(jī)分為MTX+安慰劑和MTX+英夫利西單抗組。緩解標(biāo)準(zhǔn)：SDAI≤3.3，治療至46周。生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重新給藥仍可緩解51%無藥物緩解(中位時間23個月)3%失去隨訪74%臨床緩解(3-6個月后)21%DAS≤2.42%DAS≥2.44%失去隨訪重新給藥(DAS≥1.6)無藥物緩解ACPA+是最主要的預(yù)測因子(OR5.3,p<0.05)95%的患者疾病活動度較低KlarenbeekNetal.Discontinuingtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritisinsustainedclinicalremission:exploratoryanalysesfromtheBeStstudy.AnnRheumDis2011;70:315-319.BeSt研究5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重生物制劑降低RA活動度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA,etal.VeryearlytreatmentwithinfliximabinadditiontomethotrexateinearlypoorprognosisrheumatoidarthritisreducesMRIsynovitisanddamagewithsustainedbenefitafterinfliximabwithdrawal;resultsfromadoubleblindplacebo-controlledtrial.ArthritisRheum2005;52:27-35.生物制劑降低RA活動度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001MTX+安慰劑(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每8周一次(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每4周一次(n=86)vdH-s評分相對于基線的變化均值********0-30周0-54周0-102周Week30:MainietalLancet1999;4;354(9194):1932-9Week54:LipskyetalNEnglJMed.2000;30;343(22):1594-602Week102:MainietalArthritisRheum.2004;50(4):1051-65ATTRACT研究

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001M生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評分相對基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評分變化情況關(guān)節(jié)間隙狹窄評分變化情況基線基線30周30周54周54周102周102周BreedveldFCetal.Infliximabinactiveearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2004;63:149-55.生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評分相對基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評分

生物制劑對不同活動度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJSetal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis2009;68:823–7.

生物制劑對不同活動度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJ如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)AdaptedfromLeirisalo-Repoetal.ACR2008.Abstract1000.早期RA患者聯(lián)合IFX治療顯著降低2年內(nèi)的工作殘疾生物制劑可以減少殘疾芬蘭的隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對照試驗（NEO-RACo研究）未經(jīng)治療的早期活動性RA患者(n=100)使用傳統(tǒng)DMARDs三聯(lián)+激素治療，第4-26周分別加用IFX或安慰劑AdaptedfromLeirisalo-RepoetAletahaDetal.Rheumatoidarthritisjointprogressioninsustainedremissionisdeterminedbydiseaseactivitylevelsprecedingtheperiodofradiographicassessment.ArthritisRheumatism2009;60:1242-9達(dá)到緩解的時間越快，維持緩解時間越長，結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展的程度越小2.01.51.00.50-0.50.320.21.19第1年內(nèi)緩解持續(xù)時間3個月6個月9個月持續(xù)緩解可有效預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞第2年的影像學(xué)進(jìn)展均值第2年的影像學(xué)進(jìn)展第1年內(nèi)緩解持續(xù)時間3個月6個月9個月患者累計百分比國際多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照試驗(PREMIER研究)早期活動性RA患者(n=799)隨機(jī)接受生物制劑+MTX、MTX單藥或生物制劑單藥治療AletahaDetal.Rheumatoidar生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治療的RA患者每年收入增長情況(p<0.05)抗TNF治療組(n=1848):2.8%(CI:1.9%–3.6%)MTX治療組(n=1866):0.6%(CI:-0.2%–1.4%)BergmanMJ,etal.ACR2013.Abstract2237.數(shù)據(jù)源自美國OptumInsight數(shù)據(jù)庫(1998-2011年)確診RA的成年患者分為抗TNF治療組(聯(lián)合或不聯(lián)合