剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治共識海南課件

1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

--診斷與治療共識1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

--診斷與治療共識1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

(cesareanscarpregnancy，CSP)定義：受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠1978年La．rsen和Solomon首次報道了CSPCSP占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1％受精卵著床的部位是在沒有收縮功能的纖維結締組織之中，一旦CSP流產(chǎn)或浸潤穿透肌層組織，由于開放的血竇不易閉合，可能導致大出血、失血性休克、子宮破裂甚至喪失器官等并發(fā)癥發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

(cesareanscarpregnan2CSP的診斷*經(jīng)陰道彩超：特異度及敏感度>85%--首選宮腔及宮頸管內無妊娠囊,可見內膜線子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊或包塊瘢痕處肌層肌層菲薄或中斷,孕囊或包塊與膀胱之間間隔變窄彩色多普勒:孕囊或包塊周邊明顯環(huán)狀高速低阻(RI<0.4-0.5)血流，滋養(yǎng)動脈頻譜MRI：清晰顯示妊娠囊與子宮肌層及膀胱關系，準確測量病灶體積，CSP治療方法的選擇臨床表現(xiàn)和HCG--無特異性，治療效果評估3CSP的診斷*經(jīng)陰道彩超：特異度及敏感度>85%--首選3經(jīng)腹/經(jīng)陰道聯(lián)合彩超經(jīng)腹彩色超聲：了解妊娠囊瘢痕之間的位置關系經(jīng)陰道彩色超聲：孕囊與下段宮腔的形態(tài)、構造、位置關系宮頸的形態(tài)，宮頸內、外口情況子宮瘢痕處肌層厚度彩色多普勒：顯示孕囊及周圍肌層血流灌注/血流頻譜特點孕囊與瘢痕的關系及與膀胱的距離經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超--CSP診斷準確率增高經(jīng)腹/經(jīng)陰道聯(lián)合彩超經(jīng)腹彩色超聲：了解妊娠囊瘢痕之間的位置關4鑒別診斷宮內早孕，孕囊著床較低者：仔細觀察可見著床部位在切口以外的宮腔內，且著床部位可探及滋養(yǎng)動脈頻譜，瘢痕部位無明顯血流信號子宮峽部妊娠：孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，可沒剖宮產(chǎn)史，胚囊向官腔生長，峽部肌層連續(xù)性無中斷，子宮形態(tài)根本正常宮頸妊娠宮腔內膜線清晰而無胚囊胚囊于宮頸內口下方宮頸管→頸管膨大→使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀宮峽部肌層連續(xù)、構造正常鑒別診斷宮內早孕，孕囊著床較低者：仔細觀察可見著床部位在切口5鑒別診斷難免〔不全〕流產(chǎn)，孕囊〔變形〕下移至瘢痕附近，但妊娠囊周邊及瘢痕部位無滋養(yǎng)動脈血流信號,子宮峽部前壁肌層連續(xù)滋養(yǎng)細胞腫瘤，無峽部擴張和膨大,子宮前壁峽部肌層連續(xù)子宮肌層的蜂窩狀回聲，血管異常迂曲雜亂，病灶內形成動靜脈瘺，結合異常增高的血B—HCG*早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難鑒別診斷難免〔不全〕流產(chǎn)，孕囊〔變形〕下移至瘢痕附近，但妊娠6CSP的臨床分型I型〔內生型〕：胚囊大局部位于剖宮產(chǎn)瘢痕處下段宮腔內，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，胚囊周圍肌層見典型血流信號lI型〔外生型〕：瘢痕處肌層內見胚囊，附著處肌層缺如或者變薄，胚囊向肌壁膀胱生長，內見豐富血流，瘢痕與孕囊分界不清Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型，子宮下段前壁可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜〔近年受到關注〕CSP的臨床分型I型〔內生型〕：胚囊大局部位于剖宮產(chǎn)瘢痕處下7剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療的相關危險因素Meta分析

--實用婦產(chǎn)科雜志，2021，3l〔1〕：642000—2021年，篩選出CSP保守治療相關文獻8篇保守治療患者254例，失敗82例〔32.28％〕分析超聲分型、胎血管搏動、治療前血B-HCG值、年齡、孕周與治療失敗的關系。結果：包塊型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95％C10.07～0.48，P=0.0005)為保守治療失敗的危險因素高齡、有心管搏動、血HCG值>2萬U/L、孕周≥8周，CSP保守治療失敗不確定因素(P>0.05)結論：包塊型CSP顯著增加保守治療失敗剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療的相關危險因素Meta分析

--實用婦8CSP的臨床處理原那么CSP治療目標：終止妊娠、去除病灶、保障患者的平安保存患者生育功能治療原那么：孕早期明確診斷后及時終止妊娠，減少并發(fā)癥，防止期待治療和盲目刮宮個體化方案：綜合考慮年齡、孕周、臨床類型、血HCG值、生育要求及醫(yī)生經(jīng)歷等注意：必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風險并簽署知情同意書CSP的臨床處理原那么CSP治療目標：9CSP的臨床處理方法根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血hCG水平以及對生育的要求等個體化選擇清宮術超聲引導下抽吸妊娠囊子宮動脈栓塞術(UAE)后藥物保守治療病灶切除術(腹腔鏡、宮腔鏡〕開腹手術腔鏡下手術(宮腔鏡、腹腔鏡〕全子宮切除術(腹腔鏡、開腹〕CSP的臨床處理方法根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血hCG水10清宮術注意：單純盲目清宮功率低，大出血風險高，尤其Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者適應癥：Ⅰ型CSP,孕周≤7周〔孕囊≤20mm、與膀胱壁間子宮肌層厚度≥3.5mm、種植部位無或僅見少量血流信號〔學者建議〕監(jiān)測手段：超聲〔宮腔鏡或腹腔鏡〕監(jiān)視下清宮，提高平安性，大出血時易于緊急處理術前準備及處理：知情選擇?。⌒g前備足血源填塞紗條或球囊〔Foley〕壓迫止血的準備子官動脈栓塞術〔可選擇〕：化療+栓塞清宮術注意：單純盲目清宮功率低，大出血風險高，尤其Ⅱ型與Ⅲ型11藥物治療適應癥：藥物保守治療適用于孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L時效果好B超：胚囊與膀胱壁間子宮肌層厚度＞2mm無腹痛，生命體征平穩(wěn)，無子宮破裂征象者治療方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的藥物全身:50mg/m2或1mg/kg體重,單次或1次/周局部:適用于早期、未破裂的CSP超聲引導下抽吸孕囊+局部MTX手術中局部治療治療效果觀察：監(jiān)測HCG、彩超血流監(jiān)測注意：化療副作用！藥物治療適應癥：藥物保守治療適用于12病灶切除及子宮修復術腔鏡下手術→患者生命體征平穩(wěn)者腹腔鏡：病灶凸向膀胱和腹腔內的Ⅲ型CSP；血流豐富者，可先結扎雙側子宮動脈宮腔鏡：病灶凸向宮腔內的Ⅰ型CSP、妊娠囊直徑＜3cm、周圍血流不豐富；Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺〔慎〕開腹病灶切除術：適用于→保守性藥物或手術治療失敗，可疑子宮破裂，出現(xiàn)難控制子宮出血，不具備腔鏡技術條件及設備經(jīng)陰道子宮病灶切除術病灶切除及子宮修復術腔鏡下手術→患者生命體征平穩(wěn)者13腹腔鏡/開腹CSP治療目的：切除妊娠囊及其附著處的瘢痕組織，重建并恢復子宮下段正常解剖適應證：〔學者〕Ⅱ型CSP，向深肌層浸潤，并向膀胱、腹腔方向生長，子宮前壁與膀胱界限不清晰子宮下段瘢痕部位缺損＞80％的I型CSP妊娠囊直徑較大，血流不豐富HCG不高，患者生命體征平穩(wěn)CSP破裂/血流豐富者：先結扎雙側子宮動脈，再行孕囊與瘢痕組織切除及子宮下段重建修復腹腔鏡/開腹CSP治療目的：切除妊娠囊及其附著處的瘢痕組織，14期待療法的臨床結局不推薦期待療法，不良結局風險高！對于簽字拒絕一切治療的患者：CSP發(fā)生自然流產(chǎn)“內生型〞CSP，患者因自身原因(如高齡或有不孕史)拒絕終止妊娠，強烈要求繼續(xù)妊娠Sadeghi等薈萃分析：21例CSP行期待療法的妊娠結局，其中14例需進一步治療，6例要切除子宮因此，充分交代繼續(xù)妊娠可能帶來巨大的風險，期待過程中要嚴密監(jiān)測，適時變更治療方案臨床建議：一旦確診，宜盡快終止妊娠！期待療法的臨床結局不推薦期待療法，不良結局風險高！15CSP診治流程有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女排除CSP：申請彩色超聲，注明剖宮產(chǎn)史，了解孕囊或胎盤附著部位，與剖宮產(chǎn)瘢痕關系疑心CSP者，收住院治療，或轉到有條件的醫(yī)院進一步明確診斷：臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)生共同會診明確診斷，必要時可做MRI檢查明確診斷后確定分型，向患者充分告知病情及相應的風險，同時講解各種治療方案的效果和風險，共同協(xié)商確定治療方案治療方案個性化，聯(lián)合處理提高療效及平安性治療后隨訪以及下次妊娠的指導CSP診治流程有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女16多謝聆聽17多謝聆聽1717子宮動脈栓塞后清宮術子宮動脈栓塞:經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑(明膠海綿顆粒)可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應用〔注意化療反響〕術前或術后肌肉注射在注栓塞劑前雙子宮動脈注入甲氨蝶呤栓塞后觀察：彩超了解胚囊著床處血流清宮術：在B超監(jiān)視下清宮時間的選擇：一般術后3d內進展子宮動脈栓塞后清宮術子宮動脈栓塞:經(jīng)股動脈插管向子宮動脈18甲氨蝶呤治療后處理藥物治療后續(xù)處理：監(jiān)測CSP包塊、孕囊吸收情況，數(shù)月-1年藥物治療后清宮時間的選擇血HCG下降至正常后，B超監(jiān)護下清宮彩色多普勒血流監(jiān)測高速低阻血流消失后注意：MTX有致畸作用，數(shù)月前方可再次妊娠甲氨蝶呤治療后處理藥物治療后續(xù)處理：19宮腔鏡下CSP治療〔學者〕目的：去除孕囊，減少對子宮下段構造的破壞適應證〔學者〕I型CSP、血HCG值較低、患者生命體征平穩(wěn)Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺〔慎〕妊娠囊直徑<3cm、周圍血流不豐富禁忌證：Ⅱ型CSP，胚胎組織植入較深者瘢痕部位缺損>80％的I型CSP妊娠囊較大，血流豐富，HCG持續(xù)升高CSP破裂、大出血，出現(xiàn)休克征象治療有效率高達95％-100％，不影響再次妊娠宮腔鏡下CSP治療〔學者〕目的：去除孕囊，減少對子宮下段構造2021剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

--診斷與治療共識1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

--診斷與治療共識21剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

(cesareanscarpregnancy，CSP)定義：受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠1978年La．rsen和Solomon首次報道了CSPCSP占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1％受精卵著床的部位是在沒有收縮功能的纖維結締組織之中，一旦CSP流產(chǎn)或浸潤穿透肌層組織，由于開放的血竇不易閉合，可能導致大出血、失血性休克、子宮破裂甚至喪失器官等并發(fā)癥發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

(cesareanscarpregnan22CSP的診斷*經(jīng)陰道彩超：特異度及敏感度>85%--首選宮腔及宮頸管內無妊娠囊,可見內膜線子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊或包塊瘢痕處肌層肌層菲薄或中斷,孕囊或包塊與膀胱之間間隔變窄彩色多普勒:孕囊或包塊周邊明顯環(huán)狀高速低阻(RI<0.4-0.5)血流，滋養(yǎng)動脈頻譜MRI：清晰顯示妊娠囊與子宮肌層及膀胱關系，準確測量病灶體積，CSP治療方法的選擇臨床表現(xiàn)和HCG--無特異性，治療效果評估23CSP的診斷*經(jīng)陰道彩超：特異度及敏感度>85%--首選3經(jīng)腹/經(jīng)陰道聯(lián)合彩超經(jīng)腹彩色超聲：了解妊娠囊瘢痕之間的位置關系經(jīng)陰道彩色超聲：孕囊與下段宮腔的形態(tài)、構造、位置關系宮頸的形態(tài)，宮頸內、外口情況子宮瘢痕處肌層厚度彩色多普勒：顯示孕囊及周圍肌層血流灌注/血流頻譜特點孕囊與瘢痕的關系及與膀胱的距離經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超--CSP診斷準確率增高經(jīng)腹/經(jīng)陰道聯(lián)合彩超經(jīng)腹彩色超聲：了解妊娠囊瘢痕之間的位置關24鑒別診斷宮內早孕，孕囊著床較低者：仔細觀察可見著床部位在切口以外的宮腔內，且著床部位可探及滋養(yǎng)動脈頻譜，瘢痕部位無明顯血流信號子宮峽部妊娠：孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，可沒剖宮產(chǎn)史，胚囊向官腔生長，峽部肌層連續(xù)性無中斷，子宮形態(tài)根本正常宮頸妊娠宮腔內膜線清晰而無胚囊胚囊于宮頸內口下方宮頸管→頸管膨大→使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀宮峽部肌層連續(xù)、構造正常鑒別診斷宮內早孕，孕囊著床較低者：仔細觀察可見著床部位在切口25鑒別診斷難免〔不全〕流產(chǎn)，孕囊〔變形〕下移至瘢痕附近，但妊娠囊周邊及瘢痕部位無滋養(yǎng)動脈血流信號,子宮峽部前壁肌層連續(xù)滋養(yǎng)細胞腫瘤，無峽部擴張和膨大,子宮前壁峽部肌層連續(xù)子宮肌層的蜂窩狀回聲，血管異常迂曲雜亂，病灶內形成動靜脈瘺，結合異常增高的血B—HCG*早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難鑒別診斷難免〔不全〕流產(chǎn)，孕囊〔變形〕下移至瘢痕附近，但妊娠26CSP的臨床分型I型〔內生型〕：胚囊大局部位于剖宮產(chǎn)瘢痕處下段宮腔內，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，胚囊周圍肌層見典型血流信號lI型〔外生型〕：瘢痕處肌層內見胚囊，附著處肌層缺如或者變薄，胚囊向肌壁膀胱生長，內見豐富血流，瘢痕與孕囊分界不清Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型，子宮下段前壁可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜〔近年受到關注〕CSP的臨床分型I型〔內生型〕：胚囊大局部位于剖宮產(chǎn)瘢痕處下27剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療的相關危險因素Meta分析

--實用婦產(chǎn)科雜志，2021，3l〔1〕：642000—2021年，篩選出CSP保守治療相關文獻8篇保守治療患者254例，失敗82例〔32.28％〕分析超聲分型、胎血管搏動、治療前血B-HCG值、年齡、孕周與治療失敗的關系。結果：包塊型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95％C10.07～0.48，P=0.0005)為保守治療失敗的危險因素高齡、有心管搏動、血HCG值>2萬U/L、孕周≥8周，CSP保守治療失敗不確定因素(P>0.05)結論：包塊型CSP顯著增加保守治療失敗剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療的相關危險因素Meta分析

--實用婦28CSP的臨床處理原那么CSP治療目標：終止妊娠、去除病灶、保障患者的平安保存患者生育功能治療原那么：孕早期明確診斷后及時終止妊娠，減少并發(fā)癥，防止期待治療和盲目刮宮個體化方案：綜合考慮年齡、孕周、臨床類型、血HCG值、生育要求及醫(yī)生經(jīng)歷等注意：必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風險并簽署知情同意書CSP的臨床處理原那么CSP治療目標：29CSP的臨床處理方法根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血hCG水平以及對生育的要求等個體化選擇清宮術超聲引導下抽吸妊娠囊子宮動脈栓塞術(UAE)后藥物保守治療病灶切除術(腹腔鏡、宮腔鏡〕開腹手術腔鏡下手術(宮腔鏡、腹腔鏡〕全子宮切除術(腹腔鏡、開腹〕CSP的臨床處理方法根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血hCG水30清宮術注意：單純盲目清宮功率低，大出血風險高，尤其Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者適應癥：Ⅰ型CSP,孕周≤7周〔孕囊≤20mm、與膀胱壁間子宮肌層厚度≥3.5mm、種植部位無或僅見少量血流信號〔學者建議〕監(jiān)測手段：超聲〔宮腔鏡或腹腔鏡〕監(jiān)視下清宮，提高平安性，大出血時易于緊急處理術前準備及處理：知情選擇?。⌒g前備足血源填塞紗條或球囊〔Foley〕壓迫止血的準備子官動脈栓塞術〔可選擇〕：化療+栓塞清宮術注意：單純盲目清宮功率低，大出血風險高，尤其Ⅱ型與Ⅲ型31藥物治療適應癥：藥物保守治療適用于孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L時效果好B超：胚囊與膀胱壁間子宮肌層厚度＞2mm無腹痛，生命體征平穩(wěn)，無子宮破裂征象者治療方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的藥物全身:50mg/m2或1mg/kg體重,單次或1次/周局部:適用于早期、未破裂的CSP超聲引導下抽吸孕囊+局部MTX手術中局部治療治療效果觀察：監(jiān)測HCG、彩超血流監(jiān)測注意：化療副作用！藥物治療適應癥：藥物保守治療適用于32病灶切除及子宮修復術腔鏡下手術→患者生命體征平穩(wěn)者腹腔鏡：病灶凸向膀胱和腹腔內的Ⅲ型CSP；血流豐富者，可先結扎雙側子宮動脈宮腔鏡：病灶凸向宮腔內的Ⅰ型CSP、妊娠囊直徑＜3cm、周圍血流不豐富；Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺〔慎〕開腹病灶切除術：適用于→保守性藥物或手術治療失敗，可疑子宮破裂，出現(xiàn)難控制子宮出血，不具備腔鏡技術條件及設備經(jīng)陰道子宮病灶切除術病灶切除及子宮修復術腔鏡下手術→患者生命體征平穩(wěn)者33腹腔鏡/開腹CSP治療目的：切除妊娠囊及其附著處的瘢痕組織，重建并恢復子宮下段正常解剖適應證：〔學者〕Ⅱ型CSP，向深肌層浸潤，并向膀胱、腹腔方向生長，子宮前壁與膀胱界限不清晰子宮下段瘢痕部位缺損＞80％的I型CSP妊娠囊直徑較大，血流不豐富HCG不高，患者生命體征平穩(wěn)CSP破裂/血流豐富者：先結扎雙側子宮動脈，再行孕囊與瘢痕組織切除及子宮下段重建修復腹腔鏡/開腹CSP治療目的：切除妊娠囊及其附著處的瘢痕組織，34期待療法的臨床結局不推薦期待療法，不良結局風險高！對于簽字拒絕一切治療的患者：CSP發(fā)生自然流產(chǎn)“內生型〞CSP，患者因自身原因(如高齡或有不孕史)拒絕終止妊娠，強烈要求繼續(xù)妊娠Sadeghi等薈萃分析：21例CSP行期待療法的妊娠結局，其中14例需進一步治療，6例要切除子宮因此，充分交代繼續(xù)妊娠可能帶來巨大的風險，期待過程中要嚴密監(jiān)測，適時變更治療方案臨床建議：一旦確診，宜盡快終止妊娠！期待療法的臨床結局不推薦期待療法，不良結局風險