如何識(shí)別車(chē)險(xiǎn)虛假賠案課件

如何識(shí)別車(chē)險(xiǎn)虛假賠案October,2009保險(xiǎn)詐騙歷來(lái)都是保險(xiǎn)領(lǐng)域最主要的犯罪活動(dòng)，特別是成立假機(jī)構(gòu)、印制假保單、制作假賠案等活動(dòng)，嚴(yán)重威脅著保險(xiǎn)公司的利益，給公司經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。因此，“打假”已成為各家保險(xiǎn)公司理賠工作中的重要內(nèi)容。Page2今年，保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《保險(xiǎn)業(yè)打擊“三假”工作方案》，在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)開(kāi)展打擊“三假”活動(dòng)，為保險(xiǎn)打假工作提供了一個(gè)新的契機(jī)。河南分公司抓住這一契機(jī)，積極學(xué)習(xí)，周密部署，精心組織，深入開(kāi)展理賠風(fēng)險(xiǎn)排查，將理賠打假工作向更深層次推進(jìn)。Page3一、虛假賠案常見(jiàn)類型（一）保險(xiǎn)公司參與制作虛假賠案這類虛假賠案具有專業(yè)性強(qiáng)、難以識(shí)別的特點(diǎn)，主要分為員工個(gè)人行為和公司行為兩種。1、員工個(gè)人行為員工個(gè)人受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，利用職務(wù)之便內(nèi)外勾結(jié)，配合客戶、修理廠、中介機(jī)構(gòu)、交警部門(mén)等個(gè)人或機(jī)構(gòu)制造虛假賠案。Page5一、虛假賠案常見(jiàn)類型2、保險(xiǎn)公司行為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠、故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故損失范圍虛增賠款金額、將與賠案無(wú)關(guān)的費(fèi)用納入賠案列支，或是與個(gè)人或單位合謀騙取賠款，套取資金，用于向投保人、被保險(xiǎn)人和中介機(jī)構(gòu)（或個(gè)人代理人）支付手續(xù)費(fèi)、進(jìn)行定額賠付、彌補(bǔ)營(yíng)業(yè)費(fèi)用不足、沖減應(yīng)收保費(fèi)或其它賬目虧空等違法違規(guī)行為。Page6一、虛假賠案常見(jiàn)類型（二）外部單位或個(gè)人參與制作虛假賠案1、倒簽單及險(xiǎn)種加保特點(diǎn)：先出險(xiǎn)后投保、上年度保單脫保或不保、出險(xiǎn)時(shí)間與保險(xiǎn)起期接近、案件損失較大、非第一現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案。

處理此類案件，我們通過(guò)查閱歷史承保信息，看是否正常續(xù)保；聽(tīng)取事故駕駛員描述事故經(jīng)過(guò)，看是否清晰；復(fù)勘事故現(xiàn)場(chǎng)等手段識(shí)別。Page7一、虛假賠案常見(jiàn)類型2、虛構(gòu)保險(xiǎn)事故

常見(jiàn)類型如：事故中標(biāo)的車(chē)已獲賠償，重新虛構(gòu)保險(xiǎn)事故索賠；協(xié)同維修廠更換配件后設(shè)置假現(xiàn)場(chǎng)等。3、故意制造保險(xiǎn)事故

常見(jiàn)類型如：價(jià)值較高的老舊車(chē)型，故意碰撞騙取維修差價(jià)；不明原因火災(zāi)、自燃造成車(chē)輛全損騙取保險(xiǎn)金等。Page8一、虛假賠案常見(jiàn)類型6、更換駕駛員

常見(jiàn)類型如：酒后駕駛或無(wú)證駕駛的人員，出險(xiǎn)后找其他駕駛員代替自己向保險(xiǎn)公司和交管部門(mén)報(bào)案，逃避法律制裁的同時(shí)騙取保險(xiǎn)金。7、套用保險(xiǎn)責(zé)任

事故原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，通過(guò)改變事故原因套用保險(xiǎn)責(zé)任騙取保險(xiǎn)金。Page10一、虛假賠案常見(jiàn)類型隨著社會(huì)的發(fā)展，各地環(huán)境日益復(fù)雜，保險(xiǎn)詐騙案件并非以單一的類型存在，它們往往是各種類型相互交錯(cuò)，各種因素相互并存，需要我們?cè)诶碣r工作中，仔細(xì)辨認(rèn)。同時(shí)，也要求我們的“打假”工作必須向法制化、專業(yè)化邁進(jìn)。Page12二、打擊虛假賠案采取措施（二）加強(qiáng)集中管理，合理控制理賠流程

集中管理能夠真正實(shí)現(xiàn)理賠操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，合理配置權(quán)限，控制流程，實(shí)現(xiàn)權(quán)力制衡，是打擊虛假賠案的有效防范措施。如在理賠流程中建立的大案二十四小時(shí)上報(bào)制度、專人跟蹤定核損制度、重大案件調(diào)查制度、規(guī)范使用易保短信通知制度、賠款集中零現(xiàn)金主動(dòng)支付制度等。Page14二、打擊虛假賠案采取措施（三）建立客戶回訪和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)監(jiān)督機(jī)制

分公司客服中心定期向客戶進(jìn)行電話回訪，核實(shí)保險(xiǎn)理賠情況，同時(shí)，分公司理賠中心集中處理理賠糾紛投訴和舉報(bào)，舉報(bào)虛假賠案屬實(shí)，依法嚴(yán)肅處理涉案人員，并追回賠款，對(duì)舉報(bào)人信息保密和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)多次出險(xiǎn)或賠付金額較大的案件，公司不定期安排專人對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行當(dāng)面回訪，防止不法維修機(jī)構(gòu)利用保險(xiǎn)車(chē)輛擴(kuò)大損失制造虛假賠案。Page15二、打擊虛假賠案采取措施（四）建立車(chē)險(xiǎn)保單信息查詢和理賠信息查詢系統(tǒng)

通過(guò)保單信息查詢系統(tǒng)和理賠信息查詢系統(tǒng)，理賠工作人員可查詢事故車(chē)輛保單信息；被保險(xiǎn)人可查詢車(chē)險(xiǎn)報(bào)案、理賠進(jìn)度、理賠次數(shù)和理賠金額等，提高了保險(xiǎn)理賠工作的透明度和社會(huì)監(jiān)督力度。Page16二、打擊虛假賠案采取措施（五）建立與外部法制部門(mén)協(xié)作機(jī)制

公司通過(guò)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)偵查、檢察院等相關(guān)部門(mén)聯(lián)系，建立長(zhǎng)期合作機(jī)制，借助其力量參與對(duì)于虛假賠案的偵破和查處力度，工作中，涉嫌犯罪、性質(zhì)惡劣、影響較大的案件，堅(jiān)決移交相關(guān)司法部門(mén)處理，有效提高了“打假”工作的法制性和專業(yè)性，對(duì)犯罪人具有很強(qiáng)的震懾力。另外，對(duì)于涉嫌假案的修理單位及人員，建立了事故車(chē)修理單位“黑名單”，中斷合作，備案查詢。Page17二、打擊虛假賠案采取措施（六）建立虛假賠案稽核排查機(jī)制

公司建立了虛假賠案稽核排查監(jiān)督機(jī)制，要求各級(jí)中心支公司和支公司，定期通過(guò)自查、自糾、聯(lián)合調(diào)查、稽核審計(jì)等形式，認(rèn)真排查公司賠案，取得了一定的成效。如：通過(guò)排查發(fā)現(xiàn)南陽(yáng)虛增賠款30起，金額46萬(wàn)余元，用于違規(guī)購(gòu)買(mǎi)固定資產(chǎn)及辦公費(fèi)用開(kāi)支；信陽(yáng)虛增賠款56起，金額12萬(wàn)余元，用于套取公司辦公費(fèi)用。Page18二、打擊虛假賠案采取措施三查事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因，防止偽造現(xiàn)場(chǎng)；四查投保情況，防止錯(cuò)誤賠款；五查有無(wú)指定駕駛?cè)?、行駛區(qū)域，防止理算錯(cuò)誤；

六查事故損失及現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，通過(guò)查驗(yàn)、測(cè)量損失部位與事故現(xiàn)場(chǎng)痕跡、旁證是否吻合，是否屬于逃離現(xiàn)場(chǎng)和損失擴(kuò)大，防止偽造現(xiàn)場(chǎng)、制造假案、欺詐騙賠；

七查駕駛員及證件，防止駕駛員冒名頂替和無(wú)有效駕駛資格；Page20二、打擊虛假賠案采取措施八查事故發(fā)生近因、損失項(xiàng)目、損失金額，明確施救范圍和費(fèi)用，防止估損金額不切實(shí)際和損失擴(kuò)大；九查事故發(fā)生前，車(chē)輛起行時(shí)間、去向、車(chē)載人員、事由、餐飲過(guò)程等，防止擺設(shè)假現(xiàn)場(chǎng)；十查是否單車(chē)事故或無(wú)法找到第三方，是否違反安全裝載規(guī)定，是否選擇了自行協(xié)商方式處理事故或不能證明事故原因，防止錯(cuò)誤計(jì)算免賠率和錯(cuò)誤賠款發(fā)生。Page21四、現(xiàn)階段工作思考（三）目前，社會(huì)環(huán)境和法律環(huán)境日益復(fù)雜化，保險(xiǎn)“打假”工作任重而道遠(yuǎn)，這就要求我們必須時(shí)刻保持高度的警惕性，把保險(xiǎn)“打假”工作做為日常一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，不斷總工作經(jīng)驗(yàn)，提高公司識(shí)假打假能力。Page23五、下一步工作安排（一）嚴(yán)格控制理賠流程，加大制度落實(shí)力度將“打假”工作落在理賠流程各個(gè)環(huán)節(jié)，做好“五抓”。一抓源頭，抓第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率；二抓過(guò)程，對(duì)大案、疑案全程跟蹤；三抓核價(jià)，嚴(yán)格按照維修方案確定報(bào)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；四抓核損，嚴(yán)格換件和工時(shí)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；五抓人傷核損，從人傷賠償項(xiàng)目及賠償標(biāo)準(zhǔn)著手。同時(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)排查工作和績(jī)效考核工作。Page24五、下一步工作安排（三）繼續(xù)加強(qiáng)理賠監(jiān)督，提高理賠工作透明度加大客戶回訪工作力度，善保存相關(guān)回訪錄音及記錄；加大車(chē)險(xiǎn)理賠信息網(wǎng)上查詢系統(tǒng)宣傳力度，引導(dǎo)客戶通過(guò)網(wǎng)站自助查詢車(chē)險(xiǎn)保單基本信息、理賠進(jìn)度、理賠次數(shù)和賠款金額等，提高保險(xiǎn)理賠工作的透明度和社會(huì)監(jiān)督力度。Page26五、下一步工作安排（四）加大與司法部門(mén)的聯(lián)合打擊力度繼續(xù)加深與公安、司法等部門(mén)的協(xié)作關(guān)系，建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分利用執(zhí)法部門(mén)的執(zhí)法優(yōu)勢(shì)，對(duì)于編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度等騙取賠款行為要嚴(yán)肅查處，對(duì)涉嫌犯罪的要及時(shí)移交司法部門(mén)處理。Page27六、成功案例介紹案例一：非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年七月十一日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車(chē)輛發(fā)生碰撞事故，交警處理現(xiàn)場(chǎng)，事故車(chē)輛已拖至停車(chē)場(chǎng)。

事故重要線索：天氣情況。保戶報(bào)案前一天至當(dāng)日，當(dāng)?shù)靥鞖庖恢笔怯晏?。Page28六、成功案例介紹Page30六、成功案例介紹Page31六、成功案例介紹經(jīng)查勘發(fā)現(xiàn)該案三點(diǎn)可疑之處：（1）該案出險(xiǎn)時(shí)間與保險(xiǎn)起期接近；（2）事故車(chē)輛底部路面干燥，與天氣情況不符；（3）剎車(chē)盤(pán)等部分損失配件銹跡嚴(yán)重。結(jié)果：在我公司和公安部門(mén)的綜合壓力之下，保戶放棄索賠。Page32六、成功案例介紹案例二：制造假現(xiàn)場(chǎng)，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年二月十六日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車(chē)輛撞一摩托車(chē)，一人受傷，現(xiàn)場(chǎng)尚在。事故重要線索：傷者對(duì)事故描述與駕駛員描述不一致。Page33六、成功案例介紹Page34六、成功案例介紹Page35六、成功案例介紹本案在后期查勘調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：傷者對(duì)事故描述與駕駛員描述不一致而產(chǎn)生嫌疑。經(jīng)許昌市檢察院參與調(diào)查，該案系傷者在其他事故中受傷，故意偽造現(xiàn)場(chǎng)后向我公司報(bào)案。此案系車(chē)主姐夫和禹州支公司業(yè)務(wù)員楊某具體操辦的假案件。Page36六、成功案例介紹案例三：制造假現(xiàn)場(chǎng)，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年七月六日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車(chē)輛發(fā)生撞樹(shù)事故，已向交警報(bào)案，現(xiàn)場(chǎng)尚在。事故重要線索：損失情況與碰撞痕跡不符，個(gè)別散落部件現(xiàn)場(chǎng)缺失。Page37六、成功案例介紹Page38六、成功案例介紹Page39六、成功案例介紹Page40六、成功案例介紹Page41六、成功案例介紹該案經(jīng)查勘調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）車(chē)輛損失程度與現(xiàn)場(chǎng)碰撞痕跡不符；（2）車(chē)標(biāo)等個(gè)別部件現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法獲得；（3）案件與單方事故不愿報(bào)交警的常理不符；（4）保戶不配合做詢問(wèn)筆錄；該案出險(xiǎn)時(shí)間在深夜，地點(diǎn)偏僻，嫌疑較大。后在檢察院調(diào)查下，保戶迫于壓力，承認(rèn)造假，放棄索賠。Page42六、成功案例介紹案例四：勾結(jié)他方機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大事故損失二〇〇九年一月二十七日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車(chē)輛與一別克車(chē)發(fā)生碰撞事故，交警處理現(xiàn)場(chǎng)，事故車(chē)輛已拖至停車(chē)場(chǎng)。事故重要線索：三者車(chē)輛估價(jià)金額明顯與實(shí)際損失不符。Page43六、成功案例介紹Page44六、成功案例介紹Page45六、成功案例介紹Page46六、成功案例介紹該案因保戶提供物價(jià)局估價(jià)書(shū)金額為8萬(wàn)余元，與我公司定損差額巨大而進(jìn)入訴訟程序。

因保戶提供損失與車(chē)輛實(shí)際損失明顯不符，經(jīng)我公司調(diào)查，在該車(chē)維修的4S店調(diào)取維修記錄，發(fā)現(xiàn)該車(chē)實(shí)際修車(chē)費(fèi)用39,383元。因證件確鑿，最終法院判決我公司按照39,383元賠付，我公司勝訴。Page47六、成功案例介紹案例五：掉包駕駛員，騙取保險(xiǎn)金二〇〇七年六月二十九日凌晨，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車(chē)輛因躲避行人，與護(hù)