診斷試驗(yàn)與疾病篩檢的評(píng)價(jià)課件

首都醫(yī)科大學(xué)崔樹起（2007年2月10日）社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求首都醫(yī)科大學(xué)崔樹起（2007年2月10日）社區(qū)首診醫(yī)1一、社區(qū)首診制1.首診制的定義2.建立首診制的意義■保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能實(shí)現(xiàn)與定位與有效利用■穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系■有助于建立首診醫(yī)生責(zé)任制和居民個(gè)人與家庭責(zé)任制■防治結(jié)合的連續(xù)性服務(wù)，尤其是一、二級(jí)預(yù)防和健康教育■有助于慢性病的防治、隨訪和管理■實(shí)施守門人功能3.首診醫(yī)生：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)師是最佳的首診醫(yī)生一、社區(qū)首診制1.首診制的定義2二、首診醫(yī)生的職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：對(duì)抗疾病/死亡（救死扶傷）→從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會(huì)促進(jìn)健康、對(duì)抗早死、提高生命質(zhì)量2.建立醫(yī)患雙方的責(zé)任制，通過(guò)健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能力、技術(shù)、行為3.承擔(dān)雙重守門人職責(zé)（為病人、為保險(xiǎn)）4.建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù)5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，防止服務(wù)過(guò)渡、不足、重復(fù)7.實(shí)施24小時(shí)全天候服務(wù)的管理辦法，病人有急癥隨時(shí)能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生8.熟悉所管理的病人的基本情況和主要健康問(wèn)題，設(shè)計(jì)相應(yīng)健康干預(yù)計(jì)劃，健康檔案記錄規(guī)范、完整。二、首診醫(yī)生的職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：3公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)個(gè)體臨床服務(wù)長(zhǎng)期照顧?？品?wù)高高低低需求頻數(shù)費(fèi)用資料來(lái)源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報(bào)告2006有關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)需求量公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)個(gè)體臨床服務(wù)長(zhǎng)期照顧專4工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長(zhǎng)期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)…重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費(fèi)用高的醫(yī)療輔助檢查…主要承擔(dān)者政府、社會(huì)各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定

公共衛(wèi)生→……………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←?？漆t(yī)療

←………………社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)…………→

←………初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄏ薅ㄓ诨镜谋Ｗo(hù)與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治5城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量及其所有制類型表（單位：個(gè)）年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國(guó)有集體民營(yíng)數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）20028211269132.8390147.5161919.7200310101308430.5465046.0234623.4200414153376126.6624544.1414729.3200517128461927.0757244.2493728.8資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國(guó)有集體民營(yíng)6三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見病（問(wèn)題）、多發(fā)病■能識(shí)別、發(fā)現(xiàn)少見但可能會(huì)威脅病人生命的疾病（問(wèn)題）并及時(shí)正確地轉(zhuǎn)診■與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師（保健醫(yī)）■能在社區(qū)獨(dú)立地開展臨床工作■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生（臨床預(yù)防和群體預(yù)防）■五星級(jí)醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以721世紀(jì)，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問(wèn)題，構(gòu)成了全球疾病負(fù)擔(dān)的一半以上。防控慢性非傳染性疾病具有艱巨性、長(zhǎng)期性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及動(dòng)員居民參與，由預(yù)防-篩檢-診治-康復(fù)-緩和醫(yī)學(xué)照顧及臨終關(guān)懷為一體的連續(xù)性的全程照顧病人是WHO所要求的服務(wù)模式。■以病人為中心的個(gè)體化服務(wù)能力（懂得如何根據(jù)病人的價(jià)值和意愿作個(gè)體化的病人保健計(jì)劃來(lái)滿足病人的需求、學(xué)會(huì)如何支撐病人自我保健的努力、學(xué)會(huì)組織和實(shí)施人群病人訪視與健康訪視）■尋找合作伙伴與協(xié)調(diào)構(gòu)建慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)的能力■質(zhì)量改進(jìn)能力■信息和交流技能■公共衛(wèi)生人群服務(wù)與臨床預(yù)防服務(wù)能力。加強(qiáng)慢性疾病防治工作五大核心能力的培養(yǎng)21世紀(jì)，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問(wèn)題，構(gòu)成8

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的

臨床診療特點(diǎn)

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的

臨床診療特點(diǎn)

9（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式■以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問(wèn)題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過(guò)性的），往往無(wú)需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。故要區(qū)別，病患（illness）不同于疾病（disease）?！鋈漆t(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式■以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向（pr10■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問(wèn)題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。■問(wèn)題常具有很大的變異性和隱蔽性,主動(dòng)來(lái)就診的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。來(lái)看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成員，甚或整個(gè)家庭。■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮?wèn)題11常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血12咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、13吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、性亂問(wèn)題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識(shí)貧乏的問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題、記憶力減退問(wèn)題避孕問(wèn)題、青少年懷孕問(wèn)題、兒童早期智力開發(fā)問(wèn)題、計(jì)劃免疫難對(duì)付的病人問(wèn)題各種預(yù)防保健問(wèn)題各種健康教育問(wèn)題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問(wèn)題宗教問(wèn)題常見問(wèn)題吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、性亂問(wèn)題、各種家庭暴力（虐待兒14以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-15（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生16

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示

17全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題--合并癥的發(fā)生。全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。184. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景195. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。診斷試驗(yàn)與疾病篩檢的評(píng)價(jià)課件207. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治21

五、首診醫(yī)生的臨床思維方法

五、首診醫(yī)生的臨床思維方法

22（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病）、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本的診斷思維方法：23★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段★診斷思維程序：24★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率）例：1.概率方法在臨床診療中的應(yīng)用★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀25概率推斷舉例：一位65歲女病人前來(lái)就診：病人說(shuō)：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說(shuō)：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。概率推斷舉例：一位65歲女病人前來(lái)就診：26

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN2.診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽(yáng)性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽(yáng)性(B)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異27（１）靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽(yáng)性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪（１）靈敏度靈敏度=AA+C×100﹪28（２）特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪（２）特異度DB+D×100﹪29靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：l

高靈敏度的診斷試驗(yàn)，即假陰性低，適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大。l

高特異度診斷試驗(yàn)，即假陽(yáng)性低，適用于：①假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：l

高靈敏度的診斷30（３）假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪（３）假陰性率CA+C×100﹪31（４）假陽(yáng)性率

假陽(yáng)性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率與特異度之和為１，假陽(yáng)性率＝１－特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪（４）假陽(yáng)性率BB+D×100﹪32（5）似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽(yáng)性似然比是指真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽(yáng)性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。陽(yáng)性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）（5）似然比（likelihoodratio）陽(yáng)性似然33心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）115

陽(yáng)性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）14

陽(yáng)性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某34利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗(yàn)前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如結(jié)果為陽(yáng)性，已知其陽(yáng)性似然比為32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果后的驗(yàn)后患病概率為75%。如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流353.預(yù)測(cè)值predictivevalue

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)

（１）預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。診斷試驗(yàn)與疾病篩檢的評(píng)價(jià)課件36陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽(yáng)性的界值定為7.2mmol/L（130mg/100ml），檢測(cè)結(jié)果如下表。

１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：

１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：37

２）通過(guò)患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測(cè)值

Bayes定理，用公式表示為：

38（２）預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低（３）預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測(cè)值升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降隨著特異度的升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降靈敏度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響較陰性預(yù)測(cè)值明顯（２）預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系39（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)須從如下各方面考慮問(wèn)題：l

VINDICATE法：循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾病；自身免疫病；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis40（三）社會(huì)心理問(wèn)題診斷當(dāng)提出疾病所涉及心理社會(huì)問(wèn)題假說(shuō)時(shí)需用：l

（1）BEEFS法問(wèn)詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)的能力(Handling)；移情(Empathy)（三）社會(huì)心理問(wèn)題診斷41六、診療工作流程它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過(guò)程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示：六、診療工作流程它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防42是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。類似的常用術(shù)語(yǔ)有危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)記法（red-flagapproach）和診斷檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生43“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長(zhǎng)期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿“redflags”法舉例，如：

“redflags”提44例2急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

例245“redflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無(wú)法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力“redflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病46七、首診服務(wù)的轉(zhuǎn)診要求1、轉(zhuǎn)診目的:

l

化驗(yàn)、輔助檢查

l

確診l

治療

l

?？茝?fù)診、隨訪

l

規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）七、首診服務(wù)的轉(zhuǎn)診要求1、轉(zhuǎn)診目的:472、明確轉(zhuǎn)診指征2、明確轉(zhuǎn)診指征483、轉(zhuǎn)診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎l

心肺復(fù)蘇要求電擊死亡、溺死心肺復(fù)蘇2小時(shí)以上l

服農(nóng)藥搶救l

其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l

一般處理要求，與急救中心及時(shí)取得聯(lián)系3、轉(zhuǎn)診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎494、雙向轉(zhuǎn)診4、雙向轉(zhuǎn)診50基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給專科醫(yī)生的比率轉(zhuǎn)診率GP%5、轉(zhuǎn)診頻度基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給專科醫(yī)生的比率轉(zhuǎn)診率GP%5、轉(zhuǎn)診頻度51謝謝各位！謝謝各位！52

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示

53樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。21:29:5621:29:5621:2912/29/20229:29:56PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2221:29:5621:29Dec-2229-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。21:29:5621:29:5621:29Thursday,December29,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2221:29:5621:29:56December29,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月29日9:29下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。29十二月20229:29:56下午21:29:5612月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月229:29下午12月-2221:29December29,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2921:29:5621:29:5629December2022好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。9:29:56下午9:29下午21:29:5612月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2221:2921:29:5621:29:56Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/2921:29:56Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2921:29:5612月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-2254樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。21:29:5621:29:5621:2912/29/20229:29:56PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2221:29:5621:29Dec-2229-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。21:29:5621:29:5621:29Thursday,December29,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2221:29:5621:29:56December29,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月29日9:29下午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。29十二月20229:29:56下午21:29:5612月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月229:29下午12月-2221:29December29,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/2921:29:5621:29:5629December2022好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。9:29:56下午9:29下午21:29:5612月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2221:2921:29:5621:29:56Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/2921:29:56Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2921:29:5612月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-2255生活中的辛苦阻撓不了我對(duì)生活的熱愛。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。21:29:5621:29:5621:2912/29/20229:29:56PM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。12月-2221:29:5621:29Dec-2229-Dec-22日復(fù)一日的努力只為成就美好的明天。21:29:5621:29:5621:29Thursday,December29,2022安全放在第一位，防微杜漸。12月-2212月-2221:29:5621:29:56December29,2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個(gè)人的休養(yǎng)。2022年12月29日9:29下午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因?yàn)橄嘈哦鴤ゴ蟆?9十二月20229:29:56下午21:29:5612月-22讓自己更加強(qiáng)大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。十二月229:29下午12月-2221:29December29,2022這些年的努力就為了得到相應(yīng)的回報(bào)。2022/12/2921:29:5621:29:5629December2022科學(xué)，你是國(guó)力的靈魂；同時(shí)又是社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志。9:29:56下午9:29下午21:29:5612月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2221:2921:29:5621:29:56Dec-22相信命運(yùn)，讓自己成長(zhǎng)，慢慢的長(zhǎng)大。2022/12/2921:29:56Thursday,December29,2022愛情，親情，友情，讓人無(wú)法割舍。12月-222022/12/2921:29:5612月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對(duì)生活的熱愛。12月-2212月-2256首都醫(yī)科大學(xué)崔樹起（2007年2月10日）社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求首都醫(yī)科大學(xué)崔樹起（2007年2月10日）社區(qū)首診醫(yī)57一、社區(qū)首診制1.首診制的定義2.建立首診制的意義■保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能實(shí)現(xiàn)與定位與有效利用■穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系■有助于建立首診醫(yī)生責(zé)任制和居民個(gè)人與家庭責(zé)任制■防治結(jié)合的連續(xù)性服務(wù)，尤其是一、二級(jí)預(yù)防和健康教育■有助于慢性病的防治、隨訪和管理■實(shí)施守門人功能3.首診醫(yī)生：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)師是最佳的首診醫(yī)生一、社區(qū)首診制1.首診制的定義58二、首診醫(yī)生的職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：對(duì)抗疾病/死亡（救死扶傷）→從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會(huì)促進(jìn)健康、對(duì)抗早死、提高生命質(zhì)量2.建立醫(yī)患雙方的責(zé)任制，通過(guò)健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能力、技術(shù)、行為3.承擔(dān)雙重守門人職責(zé)（為病人、為保險(xiǎn)）4.建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù)5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，防止服務(wù)過(guò)渡、不足、重復(fù)7.實(shí)施24小時(shí)全天候服務(wù)的管理辦法，病人有急癥隨時(shí)能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生8.熟悉所管理的病人的基本情況和主要健康問(wèn)題，設(shè)計(jì)相應(yīng)健康干預(yù)計(jì)劃，健康檔案記錄規(guī)范、完整。二、首診醫(yī)生的職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：59公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)個(gè)體臨床服務(wù)長(zhǎng)期照顧專科服務(wù)高高低低需求頻數(shù)費(fèi)用資料來(lái)源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報(bào)告2006有關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)需求量公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)個(gè)體臨床服務(wù)長(zhǎng)期照顧專60工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長(zhǎng)期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)…重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費(fèi)用高的醫(yī)療輔助檢查…主要承擔(dān)者政府、社會(huì)各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定

公共衛(wèi)生→……………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←?？漆t(yī)療

←………………社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)…………→

←………初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄏ薅ㄓ诨镜谋Ｗo(hù)與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治61城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量及其所有制類型表（單位：個(gè)）年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國(guó)有集體民營(yíng)數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）數(shù)量構(gòu)成比（%）20028211269132.8390147.5161919.7200310101308430.5465046.0234623.4200414153376126.6624544.1414729.3200517128461927.0757244.2493728.8資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國(guó)有集體民營(yíng)62三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見病（問(wèn)題）、多發(fā)病■能識(shí)別、發(fā)現(xiàn)少見但可能會(huì)威脅病人生命的疾?。▎?wèn)題）并及時(shí)正確地轉(zhuǎn)診■與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師（保健醫(yī)）■能在社區(qū)獨(dú)立地開展臨床工作■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生（臨床預(yù)防和群體預(yù)防）■五星級(jí)醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以6321世紀(jì)，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問(wèn)題，構(gòu)成了全球疾病負(fù)擔(dān)的一半以上。防控慢性非傳染性疾病具有艱巨性、長(zhǎng)期性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及動(dòng)員居民參與，由預(yù)防-篩檢-診治-康復(fù)-緩和醫(yī)學(xué)照顧及臨終關(guān)懷為一體的連續(xù)性的全程照顧病人是WHO所要求的服務(wù)模式。■以病人為中心的個(gè)體化服務(wù)能力（懂得如何根據(jù)病人的價(jià)值和意愿作個(gè)體化的病人保健計(jì)劃來(lái)滿足病人的需求、學(xué)會(huì)如何支撐病人自我保健的努力、學(xué)會(huì)組織和實(shí)施人群病人訪視與健康訪視）■尋找合作伙伴與協(xié)調(diào)構(gòu)建慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)的能力■質(zhì)量改進(jìn)能力■信息和交流技能■公共衛(wèi)生人群服務(wù)與臨床預(yù)防服務(wù)能力。加強(qiáng)慢性疾病防治工作五大核心能力的培養(yǎng)21世紀(jì)，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問(wèn)題，構(gòu)成64

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的

臨床診療特點(diǎn)

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的

臨床診療特點(diǎn)

65（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式■以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問(wèn)題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過(guò)性的），往往無(wú)需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。故要區(qū)別，病患（illness）不同于疾?。╠isease）?！鋈漆t(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式■以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向（pr66■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問(wèn)題多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。■問(wèn)題常具有很大的變異性和隱蔽性,主動(dòng)來(lái)就診的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。來(lái)看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成員，甚或整個(gè)家庭。■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問(wèn)題67常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血68咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、69吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、性亂問(wèn)題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識(shí)貧乏的問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題、記憶力減退問(wèn)題避孕問(wèn)題、青少年懷孕問(wèn)題、兒童早期智力開發(fā)問(wèn)題、計(jì)劃免疫難對(duì)付的病人問(wèn)題各種預(yù)防保健問(wèn)題各種健康教育問(wèn)題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問(wèn)題宗教問(wèn)題常見問(wèn)題吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、性亂問(wèn)題、各種家庭暴力（虐待兒70以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-71（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生72

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示

73全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題--合并癥的發(fā)生。全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。744. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景755. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。診斷試驗(yàn)與疾病篩檢的評(píng)價(jià)課件767. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治77

五、首診醫(yī)生的臨床思維方法

五、首診醫(yī)生的臨床思維方法

78（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本的診斷思維方法：79★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段★診斷思維程序：80★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）例：1.概率方法在臨床診療中的應(yīng)用★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀81概率推斷舉例：一位65歲女病人前來(lái)就診：病人說(shuō)：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說(shuō)：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。概率推斷舉例：一位65歲女病人前來(lái)就診：82

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN2.診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽(yáng)性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽(yáng)性(B)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異83（１）靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽(yáng)性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪（１）靈敏度靈敏度=AA+C×100﹪84（２）特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪（２）特異度DB+D×100﹪85靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：l

高靈敏度的診斷試驗(yàn)，即假陰性低，適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大。l

高特異度診斷試驗(yàn)，即假陽(yáng)性低，適用于：①假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：l

高靈敏度的診斷86（３）假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪（３）假陰性率CA+C×100﹪87（４）假陽(yáng)性率

假陽(yáng)性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率與特異度之和為１，假陽(yáng)性率＝１－特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪（４）假陽(yáng)性率BB+D×100﹪88（5）似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽(yáng)性似然比是指真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽(yáng)性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。陽(yáng)性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）（5）似然比（likelihoodratio）陽(yáng)性似然89心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）115

陽(yáng)性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）14

陽(yáng)性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某90利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗(yàn)前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如結(jié)果為陽(yáng)性，已知其陽(yáng)性似然比為32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果后的驗(yàn)后患病概率為75%。如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流913.預(yù)測(cè)值predictivevalue

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)

（１）預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。診斷試驗(yàn)與疾病篩檢的評(píng)價(jià)課件92陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽(yáng)性的界值定為7.2mmol/L（130mg/100ml），檢測(cè)結(jié)果如下表。

１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：

１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：93

２）通過(guò)患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測(cè)值

Bayes定理，用公式表示為：

94（２）預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低（３）預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測(cè)值升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降隨著特異度的升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降靈敏度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響較陰性預(yù)測(cè)值明顯（２）預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系95（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)須從如下各方面考慮問(wèn)題：l

VINDICATE法：循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾??；自身免疫?。粍?chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis96（三）社會(huì)心理問(wèn)題診斷當(dāng)提出疾病所涉及心理社會(huì)問(wèn)題假說(shuō)時(shí)需用：l

（1）BEEFS法問(wèn)詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)的能力(Handling)；移情(Empathy)（三）社會(huì)心理問(wèn)題診斷97六、診療工作流程它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過(guò)程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示：六、診療工作流程它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防98是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。類似的常用術(shù)語(yǔ)有危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)記法（red-flagapproach）和診斷檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生99“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長(zhǎng)期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿“redflags”法舉例，如：

“redflags”提100例2急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

例2101“redflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無(wú)法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)時(shí)間休息而疼痛不減輕，有