2023科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

1、科室醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改進記錄本科室： 年度： 武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與平安，根據(jù)?湖北省省三級?？漆t(yī)院評審標準實施細那么?等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任和護士長任組長，科副主任(主任助理)任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與平安活動本的記錄等工作。功能檢驗科負責心電圖及B超室等的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。二、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作職責一建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管

2、理方案，包括：建立質(zhì)量與平安管理目標、指標、方案、措施、效果評價及信息反響等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。二建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準。三做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。四加強根底、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理標準臨床診療行為。五對科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。六加強對運行

3、病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。七加強科室醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標準和常規(guī)。八組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴的培訓(xùn)和考核，必須人人達標。九分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量平安事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。十對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術(shù)進行初審，并報醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。十一學習應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與平安進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療效勞質(zhì)量。十二定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理主管職能部門醫(yī)務(wù)科匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與平安工作。十三執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。三、

4、工作要求1各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案的制定。2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。4.各科室應(yīng)在每月20日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組記錄整理完成。四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核方法見醫(yī)院?考核與獎懲?有關(guān)規(guī)定。武東醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二一五年一月二日醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任和護士長為組長的質(zhì)量與平安管理小組，并

5、設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量平安持續(xù)改進方案及醫(yī)療質(zhì)量平安控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量平安控制情況進行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組工作職責1、全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。2、負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準，并

6、組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和平安管理的教育培訓(xùn)。3、負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量平安持續(xù)改進方案及醫(yī)療質(zhì)量平安控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容。4、根據(jù)工作方案組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療標準。5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，表達醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任和護士長是科室質(zhì)量與平安管理的第一責任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和平安管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組成員：組長： 成員：質(zhì)控員： 具體職責分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、平安管理第一責任人，能夠運

7、用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控方案和會議議題，分析科室質(zhì)量、平安管理方面存在的問題，提出改進措施。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與平安各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。2023年度醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進工作方案模板各科室自行制定 醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、標準化、科學化管理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)控的根底上制定2023年度醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療標準制

8、定診療方案，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行?患者病情評估及告知制度?，由接診醫(yī)師在病例書寫中表達。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療方案及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和標準要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由

9、科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行?三級醫(yī)師負責制度?，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：標準治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那

10、么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南?？己朔椒案倪M措施：按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的?抗菌藥物分級管理實施細那么?，標準科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，標準三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。標準三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，標準不良事件報告制度和信息反響制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)

11、機制。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等標準醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理平安，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和平安工作方案和重點模板

12、建議參照醫(yī)務(wù)科安排制定2023年1月各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度的學習。2023年2月組織科室進行“三基三嚴理論知識的學習及操作的培訓(xùn)，糾紛處理、醫(yī)療平安不良事件處理等規(guī)章制度的學習。2023年3月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習。2023年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度會診制度、急診會診制度、危重患者搶救制度的學習。2023年5月輸血不良反響處理及回報制度、輸血管理制度、臨床輸血平安管理標準與措施的學習，2023年6月抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測標準的學習，臨

13、床路徑工作進展督導(dǎo)。2023年7月醫(yī)療事故處理條例及流程，侵權(quán)責任法，精神衛(wèi)生法的學習。2023年8月核心制度手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度的學習。2023年9月危機值相關(guān)制度及上報流程，病歷、處方書寫標準的學習。2023年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。2023年11月醫(yī)療事故處理條例及流程，核心制度查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準入制度、病歷管理制度的學習。2023年12月臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療標準檢查驗收?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價內(nèi)容包括以下方面

14、一科室病歷書寫質(zhì)量評價二合理用藥評價三科室合理用血評價采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查四核心制度執(zhí)行情況五住院超過30天患者管理與評價六醫(yī)療不良事件及糾紛七非方案二次手術(shù)分析八科室診療組診療質(zhì)量分析三個月九科室醫(yī)療技術(shù)管理二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等三個月十手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價三個月十一“三基培訓(xùn)和掌握情況三個月十二科室質(zhì)量與平安指標變化趨勢分析三個月三、主管部門檢查反響整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量平安控制重點議題包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控方案等。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量和平安檢查反響 說明：本頁為黏貼各項檢查反響單

15、用，不夠加頁。醫(yī)療質(zhì)量平安管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日 主要檢查重點1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；督導(dǎo)信息來源1、行政查房；2、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反響。醫(yī)療質(zhì)量平安管理存在問題1、a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。2、a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、病人名前后不一致；整改措施包括處分情況1、要求交接班醫(yī)生在交接班同時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認真對待，防

16、止醫(yī)療糾紛發(fā)生。4、病歷中存在問題對責任醫(yī)師進行了處分。反響方式1、晨會通報；2、文字性反響。效果評價主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果1通過主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽查，根本能夠完整做好記錄；2、經(jīng)各科主任的強調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。3、通過醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。下期抽查的重點內(nèi)容1、患者病情評估制度落實情況； 2、告知制度落實情況；3、手術(shù)分級管理；4、大型設(shè)備陽性率。醫(yī)療質(zhì)量平安管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日 主要質(zhì)控重點1、患者病情評估制度落實情況； 2、告知制度落實情況；3、手術(shù)分級

17、管理；4、大型設(shè)備陽性率。督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查； 2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量平安管理存在問題1、a、外科一例重癥患者評估只有住院醫(yī)師簽字，無上級醫(yī)師簽字。b、局部住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。2、a、局部醫(yī)生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意； 3、a、手術(shù)科室對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度沒讀懂，讓低年級住院醫(yī)師單獨去做一些手術(shù)。b、重大手術(shù)審批的原始資料不夠完整。4、相關(guān)科室對CT、B超陽性率經(jīng)行了統(tǒng)計，CT、B超陽性率都做的相對較好。5、病人滿意度較高。6、病歷中共性問題a、化驗單無眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別

18、都不加改動，出現(xiàn)低級錯誤；c、手術(shù)同意書上缺手術(shù)醫(yī)師簽字，d、局部科室病歷不能按時歸檔。整改措施包括處分情況1、相關(guān)科室加強對?患者病情評估制度及告知制度?的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任對臨床醫(yī)師的手術(shù)分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，做好原始記錄。3、要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對出現(xiàn)問題的責任醫(yī)師進行了處分。問題處方已處分相關(guān)人員。反響方式1、晨會通報；2、文字性反響。效果評價主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果1、通過科室加強對?患者病情評估制度及告知制度?的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、通過相關(guān)部門對臨床醫(yī)師

19、的手術(shù)分級管理，手術(shù)科室都能按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。并能按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，做好相關(guān)原始記錄。3、病歷中的共性問題得到改善。下期抽查的重點內(nèi)容1、門診患者就診流程； 2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷、處方考核；5、門診效勞環(huán)境。6、對門診滿意度調(diào)查。醫(yī)療質(zhì)量平安管理月通報記錄檢查日期20XX年XX月XX日 主要質(zhì)控重點1、門診患者就診流程； 2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷考核；督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查； 2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量平安管理存在問題1、a、門診掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口在周一、二患者等待時間超過15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結(jié)果時間大于半小時；c、導(dǎo)醫(yī)臺護士對全院情況了解不到位，無法正確引導(dǎo)患者就醫(yī)；2、通過對門診病歷的抽查及對當班大夫的問題，首診負責都能落到實處；3、急診患者會診做的