五-四川省人民政府政務(wù)服務(wù)管理辦公室

申請企業(yè)中國石油天然氣股份有限公司四川綿陽銷售分公司平武迎賓加油站經(jīng)辦人盧蓉填表日期二OO五年十二月二十日發(fā)證機(jī)關(guān)：四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局二OO年月日申請危險化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位應(yīng)提交下列材料（1式5份和電子版1份）：1、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》；2、經(jīng)營單位法定代表人身份證復(fù)印件；3、具有資質(zhì)的安全評價單位出具的安全評價報告；4、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物消防安全驗收文件的復(fù)印件；5、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件；6、劇毒化學(xué)品安全管理制度；7、危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案；8、經(jīng)銷品名詳細(xì)表。9、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表填寫說明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機(jī)打印。二、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。三、本表中的“企業(yè)類型”是指內(nèi)資企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、其他企業(yè)）；港、澳、臺商投資企業(yè)（合資經(jīng)營企業(yè)[港或澳、臺資]；合作經(jīng)營企業(yè)[港或澳、臺資]；港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)；港、澳、臺商投資股份有限公司）、外商投資企業(yè)（中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司）。同時，如果是分公司、子公司或辦事處，請在“公司類別”中□上劃“√”。四、本表中的“非企業(yè)類型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者兼劃“√”。五、本表中的“企業(yè)屬性”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫中央管理企業(yè)、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）屬企業(yè)、其他隸屬企業(yè)。六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營單位所在地的營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。七、本表中的“劇毒化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的品名，“其他危險化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的類別。企業(yè)名稱中國石油天然氣股份有限公司四川綿陽銷售分公司平武迎賓加油站注冊地址四川綿陽平武縣東皋灣村金家灣社聯(lián)系電話0816－8820128傳真8820128郵政編碼621000企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型股份有限公司公司類別分公司□√子公司□辦事處□非企業(yè)類型個體工商戶□零售商店（場）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制□√集體所有制□私有制□企業(yè)屬性國有股份登記機(jī)關(guān)四川省綿陽市工商行政管理局平武分局法定代表人曹陽安全負(fù)責(zé)人羅正華職工人數(shù)8技術(shù)管理人數(shù)2安全管理人數(shù)2注冊資本100固定資產(chǎn)50上年銷售額60萬元經(jīng)營場所地址四川綿陽平武縣東皋灣村金家灣社產(chǎn)權(quán)自有□√租賃□承包□儲存設(shè)施地址四川綿陽平武縣東皋灣村金家灣社建筑結(jié)構(gòu)鋼制油罐儲存能力150立方米產(chǎn)權(quán)自有□√租賃□承包□申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品其他危險化學(xué)品成品油汽油、柴油、煤油液化氣經(jīng)營方式批發(fā)□零售□√化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點□主要管理制度1、站長（經(jīng)理）崗位責(zé)任；2、質(zhì)量監(jiān)督員崗位職責(zé)；3、重點防火部位；4、事故隱患；5、班長安全員崗位職責(zé)；6、發(fā)電機(jī)操作規(guī)程；7、衛(wèi)生管理；8、滅火機(jī)檢查；9、加油站女職工勞動保護(hù)規(guī)定；10、明火管理；11、操作注意事項；12、加油站商品盤點制度；13、出納（核算員）崗位職責(zé)；14、用電安全；15、計量保管員崗位職責(zé)；16、火災(zāi)處理；7、搶險與救護(hù)；18、會計崗位職責(zé)；19、安全禁令；20、設(shè)備維護(hù)主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注推車式干粉滅火器MFTZ35型4具良好手提式干粉滅火器MF24型8具良好石棉被3床良好消防鏟4把良好消防沙2立方米主要專業(yè)人員及保管、驗收、養(yǎng)護(hù)人員情況姓名性別年齡專業(yè)何時何校、系（班）畢業(yè)從事危險品工作年限技術(shù)職稱或職務(wù)羅正華奉永剛男男3535大專大專1212站長安全員填表人簽名盧蓉主管人員簽名王禮法定代表人簽名曹陽（單位公章）申請經(jīng)營危險化學(xué)品品名劇毒化學(xué)編號品名編號品名編號品名其它危險化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油1汽油2柴油3煤油運(yùn)輸工具用壓縮天然氣縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門初審意見一、經(jīng)營單位是否具備以下基本條件：經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物符合GBJ16標(biāo)準(zhǔn)和《爆炸危險品場所安全規(guī)定》、《倉庫防火安全管理規(guī)則》等規(guī)定□2、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗收合格□3、經(jīng)營條件、儲存條件符合GB18265和GB15603的規(guī)定□4、企業(yè)法定代表人和主管人員經(jīng)過省級專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□5、企業(yè)業(yè)務(wù)人員經(jīng)過市（州）級專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□6、有健全的安全管理制度□7、劇毒化學(xué)品安全管理制度□8、有危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□9、法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料□二、經(jīng)營單位是否提交下列材料：1、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》□2、企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件□3、安全評價單位出具的安全評價報告□4、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物消防安全驗收文件的復(fù)印件□5、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件□6、經(jīng)營易制毒化學(xué)品的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□7、經(jīng)營成品油、液化石油氣或液化天然氣的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□8、企業(yè)法定代表人、從業(yè)人員取得的四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《危險化學(xué)品經(jīng)營（儲存）單位從業(yè)人員培訓(xùn)合格證》原件（初審后退還）和復(fù)印件□9、劇毒化學(xué)品經(jīng)營措施、銷售記錄及保存期限預(yù)案□10、安全管理制度□11、危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□12、經(jīng)銷品名詳表□初審人員簽名：初審股（科）負(fù)責(zé)人簽名：三、現(xiàn)場核查情況：1、零售經(jīng)營單位經(jīng)營場所是否符合GB18265的規(guī)定□2、零售經(jīng)營的備貨庫房是否符合GB18265的規(guī)定□3、加油站、加氣站的設(shè)計是否符合GB50156—2002的規(guī)定□4、批發(fā)經(jīng)營單位是否具備縣及縣以上公安消防部門批準(zhǔn)的專用危險化學(xué)品倉庫（自有或租用）□5、企業(yè)法定代表人專業(yè)培訓(xùn)合格證書編號，從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)合格證書編號是否與主管部門檔案資料一致?！醅F(xiàn)場核查人員簽名：四、縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門初審意見：同意申請甲種經(jīng)營許可證□乙種經(jīng)營許可證□單位蓋章年月日初審人員簽名：初審股（科）負(fù)責(zé)人簽名：單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：一、初審機(jī)關(guān)的初審意見是否符合《條例》和國家有關(guān)《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定？二、同意申請甲種經(jīng)營許可證□乙種經(jīng)營許可證□單位蓋章年月日乙種經(jīng)營許可證編號：有效期：年月日至年月日省級發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見經(jīng)營單位是否符合《四川省危險化學(xué)品經(jīng)營許可監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定？