護(hù)理文件書寫規(guī)范課件講義

護(hù)理文件書寫規(guī)范

2016.09.19

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護(hù)理文件書寫規(guī)范p1護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件2醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求（一）管理要求4.醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者門（急）診病歷、及住院所由醫(yī)療和護(hù)理文件，出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)與醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下封存所有病歷，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求（一）管理要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課3護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件4護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件5護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件6護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件7護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件8體溫單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件體溫單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件9護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件10護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件11護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件12護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件13護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件14護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件15護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件16護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件17護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件18護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件19護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件20護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件21護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件22護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件23護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件24護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件25護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件26護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件27護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件28護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件29護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件30護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件31護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件32護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件33護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件34護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件35護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件36護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件37護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件38（一）記錄內(nèi)容和要求1.每日攝入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量主要為尿量，此外其他途徑的排除液，如大便量、嘔吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件（一）記錄內(nèi)容和要求1.每日攝入量護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件39（二）記錄方法1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。2.記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，總?cè)肓?出量每24小時(shí)（今日7:00到次日7:00）總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如：12小時(shí)總?cè)肓?00ml，記為“12h800ml”。3.引流量的記錄方式與出/入量記錄相同護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件（二）記錄方法1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、40護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件41護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件42護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件43護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件44護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件45護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件46護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件47護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件48護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件49護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件50護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件51護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件52護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件53護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件54護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件55護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件56護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件57護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件58護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件59護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件60護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件61護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件62護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件63護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件64一、交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時(shí)間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時(shí)間，與醫(yī)生記錄時(shí)間一致。2.新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護(hù)理問題以及下一班需觀察及注意的事項(xiàng)，給予的治療，護(hù)理措施及效果。護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件一、交班內(nèi)容護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件65護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件66護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件67護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件68護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件69護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件70護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件71護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件72護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件73護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件74護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件75護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件76護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件77謝謝聆聽！護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件謝謝聆聽！護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件78護(hù)理文件書寫規(guī)范

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護(hù)理文件書寫規(guī)范p79護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件80醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求（一）管理要求4.醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者門（急）診病歷、及住院所由醫(yī)療和護(hù)理文件，出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)與醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下封存所有病歷，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求（一）管理要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課81護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件82護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件83護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件84護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件85護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件86體溫單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件體溫單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件87護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件88護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件89護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件90護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件91護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件92護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件93護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件94護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件95護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件96護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件97護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件98護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件99護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件100護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件101護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件102護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件103護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件104護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件105護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件106護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件107護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件108護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件109護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件110護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件111護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件112護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件113護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件114護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件115護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件116（一）記錄內(nèi)容和要求1.每日攝入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量主要為尿量，此外其他途徑的排除液，如大便量、嘔吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件（一）記錄內(nèi)容和要求1.每日攝入量護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件117（二）記錄方法1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。2.記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，總?cè)肓?出量每24小時(shí)（今日7:00到次日7:00）總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如：12小時(shí)總?cè)肓?00ml，記為“12h800ml”。3.引流量的記錄方式與出/入量記錄相同護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件（二）記錄方法1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、118護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件119護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件120護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件121護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件122護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件123護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件124護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件125護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件126護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件127護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件128護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件129護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件130護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件131護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件132護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件133護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件134護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件135護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件136護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件137護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件138護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件139護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件140護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件141護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件