呼吸機相關性肺炎

呼吸重癥監(jiān)護醫(yī)學呼吸機相關性肺炎北京大學人民醫(yī)院呼吸內科盧冰冰多項研究表明經鼻胃管是VAP的獨立危險因素之一，因為它可以增加食管反流和誤吸的危險，并利于細菌在口咽部定植。

短期內重復氣管插管將使發(fā)生VAP的危險增加嗎？

A\o"正確，短期內重復氣管插管將使發(fā)生VAP的危險增加2倍，應該盡量避免"是的B\o"錯誤，看看全文吧"不是概述

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）屬于院內獲得性肺炎（Nosocomialpneumonia，簡稱NP）的一個特殊類型。根據VAP發(fā)生時間的早晚，可將VAP劃分為兩類，即早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。前者是指機械通氣開始后5天內發(fā)生的VAP，而后者指機械通氣5天后發(fā)生的VAP。也有學者主張將機械通氣第4天作為早發(fā)和晚發(fā)VAP的時間界值。1、VAP的流行病學

發(fā)病率

VAP的發(fā)病率為8～28%。隨著機械通氣時間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加。意大利23個ICU聯合進行的研究顯示，724名接受機械通氣治療的重癥患者中，VAP的發(fā)病率在機械通氣的第一天為5%，而在第30天時上升至69%。，VAP的日發(fā)病率在很大程度上受患者的基礎疾病、抗菌藥物的使用時機和使用種類等因素的影響。死亡率

VAP的粗死亡率（crudemortality）為24～76%，遠遠高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的死亡率（1～4%）。重癥監(jiān)護病房（ICU）中的患者若合并VAP將使其粗死亡率升高至原來的2～10倍。Fagon等的研究顯示，VAP的歸因死亡率超過25%，死亡的相對危險度為2.0；而由銅綠假單胞菌和不動桿菌導致的VAP，其歸因死亡率為40%，死亡的相對危險度為2.5。2、VAP的病原學

導致VAP的致病菌譜和若干因素有關，包括患者的基礎疾病、住院/ICU時間長短、先前所使用的抗菌藥物及所應用的診斷方法等。綜合以上資料，VAP的病原學分布有以下特點（表1）。革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebacilli，GNB）是導致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常見的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，革蘭氏陽性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見。歐洲的一項研究發(fā)現，836例VAP中31%由金黃色葡萄球菌導致。多種病原菌導致的混合感染在VAP中占相當比例。晚近一項研究顯示124例VAP中，由單一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）為混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有兩種病原菌，10例（8%）有三種病原菌，7例（6%）有四種病原菌。目前，厭氧菌感染在VAP發(fā)病中的地位并不明確。如果患者發(fā)生了壞死性肺炎、肺膿瘍、胸膜及肺的同時感染，應考慮到厭氧菌感染的可能。但在一般情況下厭氧菌并非是VAP首先考慮的致病菌。Marik等通過纖維支氣管鏡PSB或mini-BAL獲取患者的下氣道標本，并在標本處理和轉送過程中嚴格遵循厭氧培養(yǎng)的原則。研究結果顯示，在63例VAP中未培養(yǎng)出厭氧菌?？傊瑓捬蹙腥驹诶夏?、意識障礙、氣道反射功能減退的患者中比較常見。其他病原微生物如軍團菌、真菌、卡氏肺囊蟲（Pneumocystiscarinii）、病毒等是VAP的少見病原體。雖然從機械通氣患者的下氣道標本中很容易培養(yǎng)出念珠菌（Candida），但其臨床意義微乎其微。實際上目前所使用的獲取標本的方法，包括氣管內吸引、經纖維支氣管鏡PSB或BAL，都不足以作為真菌性VAP的確診依據。診斷的金標準是肺活檢標本中分離到真菌菌體或菌絲。3、影響VAP病原菌分布的因素

基礎疾病

慢性阻塞性肺?。–OPD）患者易合并流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌和肺炎雙球菌所導致的VAP；肺囊性纖維化、支氣管擴張癥患者易合并由銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌導致的VAP；創(chuàng)傷和神經系統(tǒng)疾病患者易合并金黃色葡萄球菌所致的VAP。早發(fā)/晚發(fā)VAP

早發(fā)和晚發(fā)VAP的核心致病菌有所不同（表2）。早發(fā)VAP往往是由于在氣管插管過程中或機械通氣治療早期，口咽部定植的細菌被誤吸到遠端氣道和肺導致發(fā)病。一項研究顯示，100例患者中的68例（68%）在氣管插管后24小時即可在氣管內分離到金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，三者均為早發(fā)VAP的常見致病菌。晚發(fā)VAP的致病菌譜既與ICU內小環(huán)境病原菌的分布有關，又受先前所使用的廣譜抗菌藥物（如第三代頭胞菌素、廣譜β內酰胺類、亞胺培南）的選擇壓力的影響。尤其對那些具有潛在多重耐藥性的病原菌如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，其耐藥性出現和濫用廣譜抗菌藥物有直接關系。小環(huán)境的病原分布情況

VAP的致病菌和近期本醫(yī)院/ICU致病菌的流行和分布趨勢有很強的相關性。所以應動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院內或ICU內細菌流行病學和藥敏資料，這樣可以幫助臨床醫(yī)生在獲得病原菌培養(yǎng)和藥敏結果之前預測VAP的致病菌，從而指導我們及時準確地應用抗菌藥物。4、VAP的發(fā)病機制

VAP發(fā)病涉及兩個環(huán)節(jié)，即病原菌的定植和誤吸。Johanson等研究發(fā)現，微生物在口咽部的定植在氣管插管患者中很普遍，并指出細菌的定植是VAP的"前奏"。該研究顯示，ICU內213例患者中有95（45%）人在住院一周內，從口咽部標本培養(yǎng)出需氧革蘭氏陰性桿菌（GNB），其中22例（23%）后來發(fā)生VAP；而118例沒有GNB定植的患者中僅4例（3.4%）發(fā)生肺炎。下列因素如基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、先前用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的機會。氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，使在口咽部、副鼻竇、聲門下區(qū)、牙菌斑、氣管插管氣囊周圍的定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺。如果肺的防御機制不能抵抗細菌的侵襲力，終將發(fā)生肺炎（見表2）。胃內的定植菌轉移可能是另一個氣道內GNB的來源。分子生物學研究表明，84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃中找到。無論病原菌從腸道上行至胃還是從口咽部下行至胃，在特定條件下胃可作為病原微生物繁殖和儲備的場所。而胃內環(huán)境酸性的堿化是細菌繁殖的先決條件。因此抗酸治療已被證實是院內獲得性肺炎的危險因素之一。5、VAP發(fā)生的危險因素

VAP的危險因素主要包括宿主因素和干預因素，概括見（見表3）手術

術后患者是VAP的高危人群，占ICU內VAP的三分之一。其中又以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術后患者為主。吸煙、營養(yǎng)狀況差、手術時間長等因素將增加術后患者合并VAP的危險。抗菌治療

抗菌治療對VAP的影響是雙方面的。一方面，Sirvent等的研究顯示，開始機械通氣治療同時預防性應用一代頭孢菌素，前8天內可降低早發(fā)VAP的發(fā)病率。但隨后的研究顯示，抗菌藥物對通氣支持患者的這種保護作用在2-3周內即消失；持續(xù)應用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物可誘導耐藥菌株的出現和繁殖，增加發(fā)生難治性VAP的危險性。一項研究將567例機械通氣患者分為兩組，一組在過去2周曾使用過廣譜抗菌藥物，另一組在過去2周內未使用過或僅使用過局部抗菌藥。結果顯示，前一組患者中65%并發(fā)由銅綠假單胞菌或不動桿菌屬所導致的VAP，后一組僅19%。所以ICU中不宜濫用廣譜抗菌藥物預防VAP，否則發(fā)生多重耐藥菌導致的難治性VAP的危險性將顯著增加。預防應激性潰瘍

健康人胃內pH小于2，基本處于無菌狀態(tài)。當胃內pH大于4時，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（如西米替丁），GNB在胃內定植的機會顯著增加，發(fā)生VAP的危險性也相應增加。而使用不改變胃內pH同時又有胃黏膜保護作用的硫糖鋁可減少GNB在胃內定植的機會和程度。隨機雙盲對照臨床試驗已經證明，硫糖鋁與質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑相比，在預防應激性潰瘍方面雖不具顯著的優(yōu)越性，但可以有效降低晚發(fā)VAP的發(fā)生率。氣管插管、重復插管和氣管切開

氣管插管本身即可破壞人體自身的免疫防御機制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌。高容-低壓氣囊較低容-高壓氣囊而言，發(fā)生誤吸的危險性小些。但不論何種類型氣囊，若氣囊周圍漏氣則很容易使氣囊以上部位聚集的分泌物沿著縫隙進入下氣道，因此保證合適的氣囊內壓對防止誤吸很重要。短期內重復氣管插管將使發(fā)生VAP的危險增加2倍。至于早期進行氣管切開是否能夠降低VAP發(fā)生的危險性尚無定論，還需要進一步研究。經鼻胃管、腸內營養(yǎng)、患者體位

幾乎所有接受機械通氣治療的患者都需要通過經鼻胃管進行腸內營養(yǎng)支持、及時胃腸減壓以防止胃擴張。多項研究表明經鼻胃管是VAP的獨立危險因素之一，因為它可以增加食管反流和誤吸的危險，并利于細菌在口咽部定植。由于腸內營養(yǎng)增加了微生物在胃內定植和胃腸反流的機會，同樣增加了合并VAP的危險。胃-食管反流和誤吸與患者的體位也有明確的關系。與平臥位相比，胃-食管反流在半臥位較少發(fā)生，故機械患者間斷采取半臥位可在一定程度上防止胃內定植菌的誤吸。呼吸機裝置

污染的呼吸機管路是VAP致病菌來源之一。傳統(tǒng)的加熱濕化裝置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此熱濕交換器（HME）成為學者們關注的焦點。這種交換器在管路中不易凝水，而且是一次性的，減少了微生物的污染。但大多有關加熱濕化裝置和HME的比較研究并未顯示后者能減少VAP的發(fā)生。鑒于經常更換呼吸機管路也不能有助于減少VAP的發(fā)生，美國疾病控制中心（CDC）在相關指南中已經闡明：患者在接受機械通氣治療期間，沒有必要定期更換呼吸機管路。鼻竇炎

研究證明，經鼻氣管插管較經口氣管插管更易導致鼻竇炎，而VAP在鼻竇炎患者中的發(fā)生率較高。建議選擇插管途徑時，首選經口氣管插管。呼吸機相關性肺炎臨床表現1、癥狀

常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術后的患者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。接受機械通氣治療的患者在沒有VAP存在時，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性的氣道分泌物往往可以排除VAP。總之，在應用抗菌藥物的情況下，原來正常的體溫出現波動，氣道分泌物性質發(fā)生變化，都應該懷疑VAP，并立即給予相應的檢查。2、體征

主要為聽診音的變化。表現為病變部位新出現或程度加重的濕性羅音；若為肺實變可聽到管狀呼吸音及局部語音傳導增強。3、胸部X線檢查

X線胸片對于VAP的診斷是必需的。由于患者移動受限和技術設備原因，床旁X線胸片診斷VAP的敏感性和特異性均有限。如果在胸片上出現了新的肺部浸潤影，并排除了肺水腫、肺不張和肺梗死等其他疾病，結合其他臨床表現，應該考慮VAP。Beydon等研究顯示，床旁胸片漏診了26%的VAP病例，而胸部CT可彌補其不足。4、其他實驗室檢查

外周血象

多數表現為白細胞計數增高，中性粒細胞比例增高。若白細胞計數不高，往往顯示預后不良。病原學檢查

方法：

(1)血培養(yǎng)

(2)氣管內吸引

(3)盲法采樣，包括盲法保護性標本刷（blindPSB），盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL），盲法保護性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）

(4)經纖維支氣管鏡方法采樣，包括支氣管肺泡灌洗（BAL），保護性支氣管肺泡灌洗（PBAL），保護性標本刷（PSB）

(5)開胸肺活檢（OLB）

臨床意義：

(1)血培養(yǎng)：盡管VAP患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑VAP者均應留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定VAP的致病菌。

(2)氣管內吸引：最簡單易行的方法是通過吸痰管接標本收集瓶，經氣管插管或氣管切開套管吸引獲取標本，然后進行細菌培養(yǎng)。吸引物如果僅作普通細菌培養(yǎng)，則敏感性和特異性均較差。因為標本往往受到口咽部和上氣道定植菌的污染，容易出現假陽性。普通細菌培養(yǎng)如為陰性結果有助于排除VAP。氣管內吸引物若進行定量細菌培養(yǎng)則有助于區(qū)別感染（高菌落計數）和污染（低菌落計數）。研究表明，如果以106cfu/ml作為感染和污染的分界點，則診斷VAP的敏感性為38%～91%，特異性為59%～92%，診斷價值接近PSB/BAL。所以在纖維支氣管鏡技術人員或設備不完善的情況下，利用氣管內吸引進行定量細菌培養(yǎng)是確定VAP致病菌的首選診斷方法。但在解釋檢驗結果時需注意：如果以106cfu/ml作為診斷VAP界值，意味著近三分之一的VAP患者可能被漏診；若代之以較低的標準如105cfu/ml，敏感性雖會提高，但特異性將顯著降低，導致假陽性結果增多。病原學檢驗的假陽性結果易誤導臨床廣譜抗菌藥物的過度應用和濫用，進而增加誘導耐藥的危險。

(3)盲法保護性標本刷（blindPSB）和盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL）、盲法保護性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）：發(fā)展這些方法是以無創(chuàng)的手段獲取遠端氣道和肺部的分泌物，減少口咽部定植菌對標本的污染，提高診斷VAP的敏感性和特異性。這些方法都是通過氣管內導管（endobronchialcatheter）嵌在氣管支氣管樹內進行的。BlindPSB的具體操作方法是：將頂端被聚乙二醇堵塞的雙腔導管通過氣管內導管插入遠端氣道后推去保護塞，伸出毛刷刷取分泌物，然后將毛刷撤回內導管，再一起拔出，卸下毛刷進行定量細菌培養(yǎng)。BlindBAL的具體操作方法是：氣管內導管插入至楔入位，注入無菌生理鹽水10～20ml，然后回收灌洗液后進行細菌定量培養(yǎng)。BlindPBAL則是采用雙腔導管，外導管頂端被聚乙二醇堵塞。診斷界值：BlindPSB為103cfu/ml，敏感性56%～100%，特異性86%～100%；Blind-BAL為104cfu/ml，敏感性56%～100%，特異性71%～100%。

(4)支氣管肺泡灌洗（BAL）、保護性支氣管肺泡灌洗（PBAL）和保護性標本刷（PSB）：這三種方法都是通過纖維支氣管鏡進行的。操作者可在直視條件下、根據胸片所顯示的病變部位直接取樣，故可提高診斷的準確性。

診斷VAP支氣管鏡檢查操作流程

操作前的評估：

進行纖支鏡前應充分評估患者的病情、耐受情況、可能出現的并發(fā)癥及準備采取的對策。纖支鏡檢查常見的并發(fā)癥包括：低氧血癥、心律失常、發(fā)熱、出血等。其中發(fā)熱更多見于BAL，與細胞因子局部釋放有關；出血多見于PSB，與刷檢造成的組織損傷有關，合并腎功能衰竭和凝血功能障礙者更易發(fā)生。下述高危指標反映了患者可能發(fā)生并發(fā)癥：

①FIO2＞70%時PaO2＜70mmHg，機械通氣PEEP≥15mmHg，支氣管痙攣；

②新近發(fā)生心肌梗死（＜48h＝，不穩(wěn)定心律失常，使用升壓藥后平均血壓＜65mmHg；

③外周血血小板計數低于2×109/L。

下述中危指標反映了患者可能發(fā)生并發(fā)癥：

①機械通氣PEEP＞10mmHg，autoPEEP≥15mmHg；

②凝血酶原時間（PT）或部分凝血酶原時間（APTT）延長，超過正常對照1.5倍以上；

③顱內壓升高。

設備和技術參數：

①纖維支氣管鏡插入的接口要密封，防止漏氣；

②氣管插管的管徑要大到放置纖支鏡后保證足夠的通氣。對成人而言，氣管插管的管徑應比纖支鏡外徑大1.5mm；

③呼吸機參數設置：吸入氧濃度為100%，呼吸頻率為15～20次/分，峰流速≤60L/min。壓力報警水平應能保證足夠的通氣量；

④監(jiān)測：呼吸機--呼出潮氣量和吸氣峰壓；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測；持續(xù)心電監(jiān)測。

采樣的部位：

①如果胸片上出現新的或仍在進展的浸潤影，取材應在相應的部位；

②如果沒拍胸片或胸片上未顯示明確浸潤影，操作者可根據鏡下所見，取材于膿性分泌物較多的肺段；

③應避免在氣管或支氣管內取材，因標本受污染的機會較多，容易產生假陽性。

操作注意事項：

①操作前，先用吸痰管通過氣管插管或氣管切開套管充分吸引，減少檢查過程中殘存在近端氣管內的分泌物對標本的污染；

②PSB應在BAL之前進行；

③PSB取材應在亞段水平，取材時毛刷應縱向滑動及轉動數次；

④BAL時，首次可注入灌洗液20ml，回收后不宜作細菌培養(yǎng)用（避免污染）。為保證陽性率，注入的灌洗液總量應≥140ml。涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)至少需要BALF5ml。

定量培養(yǎng)的診斷界值：

①PSB時，≥103cfu/ml考慮為致病菌；BAL時，≥104cfu/ml考慮為致病菌；

②當PSB結果為102～103cfu/ml或BAL結果為103～104cfu/ml時，應重復纖支鏡病原學檢查；

③病原學分析結果受抗菌藥物的影響很大，故應盡量在更改抗菌治療方案以前及時進行檢查。

(5)開胸肺活檢（OLB）：OLB是具有確診意義的檢查手段，但臨床應用不多。診斷界值：定量細菌培養(yǎng)＞104cfu/克肺組織。呼吸機相關性肺炎診斷標準1、VAP的臨床診斷依據

①胸片上出現新的浸潤影或原有浸潤影持續(xù)進展；

②發(fā)熱＞38.3℃；

③外周血白細胞計數增高＞10～12×109/mL；

④膿性呼吸道分泌物。

其中①為必須條件，結合②③④中的兩到三條，可建立臨床診斷。該標準的敏感性為69%，特異性為75%。2、定義VAP肯定存在或肯定不存在的標準

VAP肯定存在：臨床診斷依據中的①+④，聯合以下任一項：

胸部X線檢查，尤其CT證實肺膿腫，且膿腫針吸細菌培養(yǎng)陽性；

開胸肺活檢或尸檢證明肺膿腫或肺實變，定量細菌培養(yǎng)＞104cfu/克肺組織。經支氣管肺活檢（TBLB）需在更換抗菌藥物前3天進行。

VAP可能存在：臨床診斷依據中的①+④，聯合以下任一項：

PSB、BAL或PBAL定量細菌培養(yǎng)陽性，即PSB，≥103cfu/ml，BAL或PBAL，≥104cfu/ml；

血培養(yǎng)與下氣道分泌物細菌培養(yǎng)為同一致病菌，并排除其他部位感染；

胸水培養(yǎng)陽性，且與下氣道分泌物細菌培養(yǎng)為同一致病微生物；

開胸肺活檢或尸檢證明肺膿腫或肺實變，定量細菌培養(yǎng)＜104cfu/克肺組織。經支氣管肺活檢（TBLB）需在更換抗菌藥物前3天進行。

VAP肯定不存在：符合以下任何一項：

尸檢未顯示任何肺部感染的證據；

質控可靠的下氣道標本細菌培養(yǎng)結果顯示未見細菌生長；

質控可靠的下氣道標本細胞學病理未見細菌生長。呼吸機相關性肺炎鑒別診斷1、引起發(fā)熱的其他部位感染

Meduri等分析了臨床疑似VAP病例的發(fā)熱原因，結果顯示除肺炎外，下列感染性疾病也可導致發(fā)熱：導管相關性感染、鼻竇炎、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、傷口感染、腹腔內膿腫、原發(fā)性菌血癥。2、引起發(fā)熱的非感染因素

發(fā)熱最常見的非感染因素見于ARDS患者，多由活動性的肺纖維化引起?；颊呖杀憩F為發(fā)熱、外周血白細胞增高，胸片可顯示浸潤影，BALF中炎性介質水平顯著升高。目前，肺纖維化只能靠排除其他疾病而確診。對于那些機械通氣時間超過2周，胸片無好轉、血氣分析無改善的發(fā)熱患者應想到肺纖維化的可能。另一些引起發(fā)熱的非感染因素還有胰腺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）、藥物熱。3、引起胸片異常的其他病因

一項研究分析了317例接受機械通氣治療的患者胸片浸潤影的病因，結果如下：肺炎110例（35%）、肺不張71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纖維化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非細菌性肺炎4例（1.3%）。其他研究也證實，除肺炎外，肺不張和充血性心力衰竭是導致肺部浸潤影的最常見病因。為確診VAP并及時發(fā)現其他潛在病因，除仔細體檢外，可選擇以下客觀檢查協(xié)助診斷和鑒別診斷：纖維支氣管鏡、腹部B超或CT、鼻竇CT或穿刺、導管尖端培養(yǎng)（下腔靜脈插管、導尿管、引流管，等）、尿便培養(yǎng)、血培養(yǎng)，等。呼吸機相關性肺炎抗菌治療1、VAP的經驗性治療（見表4）在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果以前，應盡早開始經驗治療VAP。早發(fā)VAP用單一抗菌藥物治療即可取得良好效果。而晚發(fā)VAP的病原菌中，銅綠假單胞菌和不動桿菌占很高比例，而且混合感染很常見，所以晚發(fā)VAP的一線治療主張聯合用藥。聯合治療方案以氨基糖甙類或氟喹諾酮類為基礎，聯合應用抗假單胞菌β內酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）、廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯類（亞胺培南）。2、抗病原微生物治療（參考我國院內獲得性肺炎診治指南）

(1)金黃色葡萄球菌（MSSA）

首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯合利福平；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬古霉素單用或聯合利福平或奈替米星；替代：（須經替外藥敏試驗）：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。

(2)腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）

首選：第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖甙類（參考藥敏試驗可以單用）。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。

(3)流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類。替代：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦鈉）。

(4)銅綠假單胞菌

首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌β內酰胺類（如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等）及氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯合氨曲南、亞胺培南或美洛培南。

(5)不動桿菌

首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。

(6)厭氧菌

首選青霉素聯合甲硝唑、克林霉素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。3、易產生耐藥的病原菌和對策

(1)腸桿菌屬細菌

第三代頭孢菌素和其他廣譜β內酰胺類抗生素可誘導腸桿菌屬細菌產生染色體介導的1型β-內酰胺酶，導致對第三代頭孢菌素耐藥。若細菌培養(yǎng)證實VAP的致病菌為腸桿菌屬細菌，那么即使體外藥敏試驗顯示其對β-內酰胺類敏感也不可靠。抗菌治療應加用氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。

(2)銅綠假單胞菌

該菌可通過多種機制產生對多種抗菌藥的耐藥性。如通過產生染色體或質粒介導的β-內酰胺酶、改變青霉素結合蛋白結構而導致對β-內酰胺類耐藥；通過產酶阻止氨基糖甙類與菌體的結合而使氨基糖甙類無效；通過編碼DNA螺旋酶的基因突變逃逸氟喹諾酮的作用；此外，抗生素泵出作用、降低細胞膜通透性等也參與銅綠假單胞菌的耐藥機制。正因為銅綠假單胞菌具有潛在的多重耐藥性，故成為臨床上重癥難治VAP的重要病原菌，其死亡率可高達40%。

(3)不動桿菌

該菌是另一個具有潛在多重耐藥性的病原菌。它通過產生多種β-內酰胺酶、改變青霉素結合蛋白結構對所有β-內酰胺類藥物耐藥，對氨基糖甙類的耐藥率可達70%，對氟喹諾酮的耐藥率可達97%。所以當明確VAP的致病菌為不動桿菌時，應首選亞胺培南/西司他丁治療；對亞胺培南/西司他丁的耐藥菌株選用氨芐西林/舒巴坦鈉治療。4、VAP的降階梯治療方案（De-escalationtherapy）

如前所述，VAP是導致ICU中患者死亡的主要因素之一。由具有潛在多重耐藥性的致病菌導致的VAP的歸因死亡率更高達40%～70%。這些"高危"致病菌包括：MRSA、銅綠假