達(dá)托霉素演示文稿1課件

達(dá)托霉素治療MRSA縱膈感染一例達(dá)托霉素---第一個(gè)環(huán)脂肽類抗生素環(huán)脂肽類抗生素體外微生物學(xué)特性：Gram(+) 各類革蘭陽性菌包括耐藥的：MRSA、VRSA、LRSA，GISA、VRE殺菌性： 快速殺菌劑批準(zhǔn)適應(yīng)癥達(dá)托霉素4mg/kg治療由對(duì)本品敏感的金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥菌株）、化膿鏈球菌、無乳鏈球菌、停乳鏈球菌似馬亞種及糞腸球菌（僅用于萬古霉素敏感的菌株）導(dǎo)致的復(fù)雜性皮膚及軟組織感染達(dá)托霉素6mg/kg用于治療金黃色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥)血流感染（菌血癥），以及伴發(fā)的右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎本品不用于治療肺炎獨(dú)特的作用機(jī)制和快速殺菌活性獨(dú)特的作用機(jī)制與革蘭陽性菌細(xì)胞膜不可逆結(jié)合使細(xì)胞膜快速去極化鉀離子外流破壞離子濃度梯度導(dǎo)致細(xì)菌非溶解性死亡細(xì)菌生物系統(tǒng)多處受損抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成對(duì)生長期和靜止期細(xì)菌均有快速殺菌作用治療革蘭陽性球菌感染的抗生素萬古霉素替考拉寧達(dá)托霉素利奈唑胺替加環(huán)素皮膚及軟組織感染+++++++++++++肺炎++++-++++導(dǎo)管相關(guān)血流感染+++++++++血流感染+++++++++IDSA指南對(duì)不同MRSA感染的藥物選擇的建議感染類型藥物建議蜂窩織炎克林霉素，TMP-SMZ，多西環(huán)素，米諾環(huán)素，利奈唑胺口服，目標(biāo)菌為CA-MRSA；cSSTI萬古霉素，利奈唑胺，達(dá)托霉素，替拉萬星，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；推薦藥物特別多；沒有推薦替加環(huán)素BSI與自身瓣膜IE萬古霉素，達(dá)托霉素達(dá)托霉素8-10mg/kg，未提及利奈唑胺；人工瓣膜IE萬古霉素+慶大霉素+利福平腎功能損害？以磷霉素替代慶大霉素？感染類型藥物建議肺炎萬古霉素，利奈唑胺，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；未提達(dá)托霉素；骨髓炎萬古霉素，達(dá)托霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫;+利福平；達(dá)托霉素、利奈唑胺超適應(yīng)證；植入物相關(guān)骨髓炎、關(guān)節(jié)炎同上，繼以FQ、四環(huán)素類、SMZ-TMP、克林霉素、利福平聯(lián)合用藥抑制；感染類型藥物建議腦膜炎，腦膿腫等CNS感染萬古霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP靜脈、口服或靜脈-口服序貫；+利福平；利奈唑胺超適應(yīng)證；

萬古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素三足鼎立：萬古霉素被推薦用于幾乎所有MRSA感染；利奈唑胺適應(yīng)證亦有拓寬；達(dá)托霉素推薦用于SSTI、BSI、IE、骨關(guān)節(jié)感染；替加環(huán)素僅偶被提及，IDSA對(duì)其治療MRSA評(píng)價(jià)不高；Liuetal.ClinInfectDis2011Jan病史簡(jiǎn)介患者韓XX，女性，57歲，80Kg，因“胸痛一周，發(fā)熱五天”于2014-04-07入院患者于一周前進(jìn)食時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)性，胸痛位于胸骨后及劍突下，伴呃逆，無嘔吐，無反酸，無發(fā)熱，無心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排除心臟疾病，考慮“食管炎”予制酸等藥物治療，療效欠佳，仍反復(fù)胸痛發(fā)作3天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5℃左右有高血壓病史多年，腦梗塞病史1年輔助檢查胃鏡（2014-04-07

外院）：食管炎，未見明顯破裂口食道鋇餐透視（2014-04-05外院）：賁門失遲緩考慮。血常規(guī)（2014-04-05外院）：WBC15.61×10^9/L，N%92.5%，HGB151g/L，心電圖正常，cTnI，cTnT均正常，血、尿淀粉酶正常尿全身皮膚無破潰，咽喉部無紅腫、化膿初步診斷1.縱隔感染2.胸腔感染3.肺部感染4.食道穿孔？5.高血壓病3級(jí)（極高危）。治療經(jīng)過抗感染治療：舒普深3.0IVDQ8H穩(wěn)可信1.0IVDQ12H，奧硝唑0.5Q12H抗厭氧菌治療4.8日行床邊胃鏡檢查食道未見穿孔，頸部，胸部CT平掃并穿刺引流，同時(shí)留置鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性，HIV（-），免疫功能檢查指標(biāo)正常4月10日行胸腔鏡下手術(shù)引流，留置膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性萬古霉素血清藥物濃度（谷）4-11：4.22mg/L，4-14：6.04mg/L

術(shù)后4天胸部CT平掃4月17日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流4月17日痰培養(yǎng)包曼不動(dòng)桿菌，舒普深改用泰能1.0IVDQ8H抗感染4月19日引流管膿液培養(yǎng)找到MRSA（22日?qǐng)?bào)告）術(shù)后3天胸部CT平掃，當(dāng)天4月20日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流

舒普深、奧硝唑

、萬古霉素改用泰能MRSA鮑曼不動(dòng)桿菌CT穿刺引流治療經(jīng)過4月22日細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為MRSA，萬古霉素加量至1.0IVDQ8H,4月24日萬古霉素血清藥物濃度（谷）6.38ug/L患者21日始體溫逐步升高，血常規(guī)WBC增高高，4月25日改用達(dá)托霉素500mgIVDQD繼續(xù)保持胸腔引流通暢4.28胸部CT，4月30日引流管培養(yǎng)MRSA，繼續(xù)予達(dá)托霉素治療?；颊唧w溫，血常規(guī)WBC均逐漸下降5月2日胸部CT達(dá)托霉素500mgIVDQDIDSA

MRSA指南:對(duì)于住院的cSSTI成年患者的建議cSSTI包括:深層軟組織感染、手術(shù)/創(chuàng)傷性傷口感染、嚴(yán)重膿腫、蜂窩織炎和潰瘍及燒傷感染cSSTI的治療包括:手術(shù)清創(chuàng)+廣譜抗生素(覆蓋MRSA)建議治療7-14天,具體時(shí)間根據(jù)個(gè)人療效決定

住院的MRSAcSSTI成年患者的抗生素選擇藥物成人用量等級(jí)*萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時(shí)一次A-I利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次A-I達(dá)托霉素4mg/kg/劑IV每天一次A-I替拉泛星10mg/kg/劑IV每天一次A-I克林霉素600mgPO/IV每日三次A-III*推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)由于FDA警告指出，臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，和對(duì)照藥相比，使用替加環(huán)素后各種原因的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，所以雖然FDA許可替加環(huán)素用于cSSTI，這些指南也不推薦使用。CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.2011年IDSAMRSA指南中有關(guān)萬古霉素谷濃度的推薦意見Setareadescriptor|Sublevel1LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalpracticeguidelinebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis2011;52:285-292RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98萬古霉素AUC/MIC>400所需要?jiǎng)┝咳f古霉素PK/PD:AUC/MIC>400所對(duì)應(yīng)的MIC與給藥劑量的關(guān)系但>4g/d潛在的腎毒性InfectiousDiseaseinClinicalPractice200816(S2)MICVancomycinDose≦0.5μg/mL2g/d1μg/mL4g/d2μg/mL8g/d萬古霉素PTA達(dá)成與腎毒性的關(guān)系Clin