從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件

從“KDIGO2012慢性腎臟病的評估與管理”指南談CKD-CVD廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王超從“KDIGO2012慢性腎臟病的評估與管理”指南談CKD-背景介紹KDIGO：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(改善全球腎臟病預(yù)后組織)CKD-CVD:ChronicKidneyDisease-CardiovascularDisease背景介紹KDIGO：KidneyDisease:ImprKDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織CKD-CVD心血管疾?。–VD）:冠心病、腦血管疾病、腎動脈狹窄、周圍血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚CKD-CVD心血管疾?。–VD）:CKD-CVDCKD-CVD主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級2、CVD的臨床表現(xiàn)3、CKD與CVD的相互影響4、CKD-CVD的發(fā)病機制5、CKD-CVD的管理與干預(yù)主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級1.1CKD定義1.1CKD定義1.2CKD分級1.2CKD分級從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級系統(tǒng)達成的專家共識中：對于判斷CKD預(yù)后的終點指標，在全因死亡的基礎(chǔ)上增CV死亡。該變化的目的在于提高臨床醫(yī)生對CKD患者CV預(yù)后的關(guān)注度，以采取有效措施進行干預(yù)，最終改善CKD患者預(yù)后。1.2CKD分級KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級系統(tǒng)達成的1.2CKD分級1.2CKD分級2.CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴CVD的臨床表現(xiàn)：2.CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴CVD的臨床表現(xiàn)：3.CKD與CVD的相互影響3.1CKD的流行病學(xué)特點3.2CKD-CVD的發(fā)病率3.3CKD對CVD的相互影響3.CKD與CVD的相互影響3.1CKD的流行病學(xué)特點10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)上海廣州(n=2213,≥20y)鄭州(n=1752,≥20y)浙江農(nóng)村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1CKD流行病學(xué)特點10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)9.4%120%的冠心病患者合并有CKD，

約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病

PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.2CKD-CVD的發(fā)病率20%的冠心病患者合并有CKD，

約50%的CKD患者會發(fā)生中國CKD患者合并CVD的比例高中國多中心隊列試驗：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果侯凡凡等.中華醫(yī)學(xué)雜志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3中國CKD患者合并CVD的比例高中國多中心隊列試驗：5省市7PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.3CKD與CVD的相互影響CKD是CVD的一個獨立致病因素，與傳統(tǒng)危險因素?zé)o關(guān)；CKD患者CV事件率上升，CVD發(fā)病風(fēng)險增加；CKD增加CVD的死亡風(fēng)險，CVD是CKD的最常見的死亡原因，2/3的CKD患者尚未發(fā)展成為ESRD已死于CKD.PeterA.Mccullough,CirculatiGFR的降低與CV風(fēng)險密切相關(guān)GoASetal.NewEnglJMed2004;351:1296-1305CV事件的校正危險度GFR危險度>601.0045-591.430-442.0<153.415-292.8(+40%)(+100%)(+240%)(+180%)心血管事件和GFR2.113.6511.2921.8036.60>6045-5930-4415.29<150510152025303540GFR估計值(ml/min/1.73m2)心血管事件的標準化年齡發(fā)生率/100人年篩選1,120,295例受試者，在1996－2000年間持續(xù)監(jiān)測肌酐的變化情況GFR的降低與CV風(fēng)險密切相關(guān)GoASetal.NeNinomiyaT,etal.JASN2009;20:1813ADVANCE:106402型糖尿病患者,平均隨訪4.3年UACR,

eGFR與心血管風(fēng)險的密切相關(guān)

心血管事件心血管死亡相對風(fēng)險(HR)相對風(fēng)險(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60基線UACR基線eGFR基線UACR基線eGFRNinomiyaT,etal.JASN2009;2CKD患者

n=1093非CKD患者n=10398HR(95%CI)P值心血管死亡46(4.2%)194(1.9%)1.64(1.15-2.34)P<0.0001全因死亡91(8.3%)406(3.9%)1.70(1.33-2.18)P<0.0001

CKD增加心血管死亡危險ACCOMPLISH:11506例心血管高?；颊?平均隨訪2.9年TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0CKD患者非CKD患者n=10398HR(95%N=6252*Creatinineclearance

≤55mL/minpredictedsignificantlyworseoutcomeafteradjustmentforcovariables*GFR與急性心肌梗死患者死亡率相關(guān)0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality<40mL/min40–5556–7071–85>85*Adjustedforage,highBP,diabetes,historyofangina,previousMI,currentsmoker,

anterioracuteMI,ventricularfibrillation,CHF,wallmotionindex,andthrombolytictherapy.SorensenCR,etal.EurHeartJ.2002;23:948-952.N=6252*Creatinineclearance

CVD是CKD患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均隨訪3.83年(最長達7年)PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期終末期腎病死亡對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪

CVD是CKD患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD3心腎共存病反映共同的病理基礎(chǔ)及共同的致病途徑心腎功能均易受血流動力學(xué)影響，血管內(nèi)皮損害是心腎共存病的病理基礎(chǔ)蛋白尿及慢性腎病時特殊的病理生理狀態(tài)加速了心血管的損害心腎共存病可進一步惡化疾病的病理生理過程，導(dǎo)致更加兇險的預(yù)后林善錟診斷學(xué)理論與實踐2006,5(3):201-203心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系4.CKD-CVD的發(fā)病機制心腎共存病反映共同的病理基礎(chǔ)及共同的致病途徑林善錟診斷學(xué)理非生理表面CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化-纖維化CKD5期-透析內(nèi)皮細胞功能障礙平滑肌細胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動脈粥樣硬化骨骼重塑↑肌肉代謝↓食欲↑生成脂肪細胞因子↑胰島素抵抗急性時相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細胞慢性炎癥污染液體貧血和營養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負荷慢性炎癥遺傳性危險因素獲得性危險因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動脈灌注降低炎癥冠狀動脈和組織鈣化生物標志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白Ronco，JAmCollCardiol2008，52：1527CKD對心血管的影響生成細胞因子非生理表面CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化4.CKD-CVD的發(fā)病機制4.CKD-CVD的發(fā)病機制5.CKD-CVD的管理與干預(yù)1.可逆危險因素的控制2.RASS抑制劑3.他汀類4.促紅素5.CKD-CVD的管理與干預(yù)1.可逆危險因素的控制5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)33高血壓蛋白尿低蛋白血癥高凝血癥糖尿病血脂異常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.高蛋白飲食吸煙食鹽攝入不當(dāng)尿毒癥毒素細胞增殖炎細胞浸潤其他因素

CKD對心血管的影響---可控的進展因素5.CKD-CVD的管理與干預(yù)33高血壓HsuSI,etal.KidneyIn5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)5.CKD-CVD的管理與干預(yù)從“KDIGO2012慢性腎臟病的評估與管理”指南談CKD-CVD廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王超從“KDIGO2012慢性腎臟病的評估與管理”指南談CKD-背景介紹KDIGO：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(改善全球腎臟病預(yù)后組織)CKD-CVD:ChronicKidneyDisease-CardiovascularDisease背景介紹KDIGO：KidneyDisease:ImprKDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織CKD-CVD心血管疾病（CVD）:冠心病、腦血管疾病、腎動脈狹窄、周圍血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚CKD-CVD心血管疾病（CVD）:CKD-CVDCKD-CVD主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級2、CVD的臨床表現(xiàn)3、CKD與CVD的相互影響4、CKD-CVD的發(fā)病機制5、CKD-CVD的管理與干預(yù)主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級1.1CKD定義1.1CKD定義1.2CKD分級1.2CKD分級從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件從KDIGO慢性腎臟病的評估與管理指南談CKD-CVD課件1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級1.2CKD分級KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級系統(tǒng)達成的專家共識中：對于判斷CKD預(yù)后的終點指標，在全因死亡的基礎(chǔ)上增CV死亡。該變化的目的在于提高臨床醫(yī)生對CKD患者CV預(yù)后的關(guān)注度，以采取有效措施進行干預(yù)，最終改善CKD患者預(yù)后。1.2CKD分級KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級系統(tǒng)達成的1.2CKD分級1.2CKD分級2.CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴CVD的臨床表現(xiàn)：2.CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴CVD的臨床表現(xiàn)：3.CKD與CVD的相互影響3.1CKD的流行病學(xué)特點3.2CKD-CVD的發(fā)病率3.3CKD對CVD的相互影響3.CKD與CVD的相互影響3.1CKD的流行病學(xué)特點10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)上海廣州(n=2213,≥20y)鄭州(n=1752,≥20y)浙江農(nóng)村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1CKD流行病學(xué)特點10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)9.4%120%的冠心病患者合并有CKD，

約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病

PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.2CKD-CVD的發(fā)病率20%的冠心病患者合并有CKD，

約50%的CKD患者會發(fā)生中國CKD患者合并CVD的比例高中國多中心隊列試驗：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果侯凡凡等.中華醫(yī)學(xué)雜志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3中國CKD患者合并CVD的比例高中國多中心隊列試驗：5省市7PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.3CKD與CVD的相互影響CKD是CVD的一個獨立致病因素，與傳統(tǒng)危險因素?zé)o關(guān)；CKD患者CV事件率上升，CVD發(fā)病風(fēng)險增加；CKD增加CVD的死亡風(fēng)險，CVD是CKD的最常見的死亡原因，2/3的CKD患者尚未發(fā)展成為ESRD已死于CKD.PeterA.Mccullough,CirculatiGFR的降低與CV風(fēng)險密切相關(guān)GoASetal.NewEnglJMed2004;351:1296-1305CV事件的校正危險度GFR危險度>601.0045-591.430-442.0<153.415-292.8(+40%)(+100%)(+240%)(+180%)心血管事件和GFR2.113.6511.2921.8036.60>6045-5930-4415.29<150510152025303540GFR估計值(ml/min/1.73m2)心血管事件的標準化年齡發(fā)生率/100人年篩選1,120,295例受試者，在1996－2000年間持續(xù)監(jiān)測肌酐的變化情況GFR的降低與CV風(fēng)險密切相關(guān)GoASetal.NeNinomiyaT,etal.JASN2009;20:1813ADVANCE:106402型糖尿病患者,平均隨訪4.3年UACR,

eGFR與心血管風(fēng)險的密切相關(guān)

心血管事件心血管死亡相對風(fēng)險(HR)相對風(fēng)險(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60基線UACR基線eGFR基線UACR基線eGFRNinomiyaT,etal.JASN2009;2CKD患者

n=1093非CKD患者n=10398HR(95%CI)P值心血管死亡46(4.2%)194(1.9%)1.64(1.15-2.34)P<0.0001全因死亡91(8.3%)406(3.9%)1.70(1.33-2.18)P<0.0001

CKD增加心血管死亡危險ACCOMPLISH:11506例心血管高?；颊?平均隨訪2.9年TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0CKD患者非CKD患者n=10398HR(95%N=6252*Creatinineclearance

≤55mL/minpredictedsignificantlyworseoutcomeafteradjustmentforcovariables*GFR與急性心肌梗死患者死亡率相關(guān)0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality<40mL/min40–5556–7071–85>85*Adjustedforage,highBP,diabetes,historyofangina,previousMI,currentsmoker,

anterioracuteMI,ventricularfibrillation,CHF,wallmotionindex,andthrombolytictherapy.SorensenCR,etal.EurHeartJ.2002;23:948-952.N=6252*Creatinineclearance

CVD是CKD患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均隨訪3.83年(最長達7年)PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期終末期腎病死亡對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪

CVD是CKD患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD3心腎共存病反映共同的病理基礎(chǔ)及共同的致病途徑心腎功能均易受血流動力學(xué)影響，血管內(nèi)皮損害是心腎共存病的病理基礎(chǔ)蛋白尿及慢性腎病時特殊的病理生理狀態(tài)加速了心血管的損害心腎共存病可進一步惡化疾病的病理生理過程，導(dǎo)致更加兇險的預(yù)后林善錟診斷學(xué)理論與實踐2006,5(3):201-203心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系4.CKD-CVD的發(fā)病機制心腎共存病反映共同的病理基礎(chǔ)及共同的致病途徑林善錟診斷學(xué)理非生理表面CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化-纖維化CKD5期-透析內(nèi)皮細胞功能障礙平滑肌細胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動脈粥樣硬化骨骼重塑↑肌肉代謝↓食欲↑生成脂肪細