整理精品醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度

整理精品醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療?質量和醫(yī)療?安全核心制?度首診負?責工作制度?1、首診?負責制是指?第一位接診?醫(yī)師（首診?醫(yī)師）對其?所接診病人?，特別是對?急、危重病?人的檢查、?診斷、治療?、會診、轉?診、轉科等?工作負責到?底的制度。?2、首診?醫(yī)師按要求?進行病史采?集、身體檢?查、化驗等?詳細記錄外?，對診斷已?明確的病人?應及時治療?或收住入院?；對診斷尚?未明確的病?人應邊對癥?治療，邊及?時請上級醫(yī)?師會診或邀?請有關科室?醫(yī)師會診、?討論，診斷?明確后及轉?有關科室治?療。診斷不?明確者由主?要臨床表現?相關科室收?住。3、?如遇危重病?人需搶救時?，首診醫(yī)師?應首先搶救?并及時報告?相關診療小?組，上級醫(yī)?師，科主任?應主持搶救?工作。不得?以任何理由?拖延和推諉?搶救。4?、診斷明確?須住院治療?的急、危、?重病人，必?須收入住院?，如因本院?條件所限確?需轉院者，?按轉院制度?執(zhí)行。5?、對已接診?的病人，需?要會診及轉?診的，首診?醫(yī)師應寫好?病歷，檢查?后再轉到有?關科室會診?及治療。?6、對不執(zhí)?行首診負責?制發(fā)生醫(yī)療?差錯、事故?、醫(yī)療糾紛?造成醫(yī)院經?濟損失，對?當事人按醫(yī)?院有關規(guī)定?處理。查?房制度一?、三級醫(yī)師?查房制度?1、住院醫(yī)?師每天按需?要進行查房?，觀察病情?變化，進行?診斷、治療?，了解傷病?員的思想、?生活情況；?上級醫(yī)師查?房時，經治?醫(yī)師要做好?準備，報告?病情。2?、總住院醫(yī)?師要帶領住?院、進修、?實習醫(yī)師進?行晚間查房?，若無總住?院醫(yī)師，由?值班醫(yī)師重?點巡視病人?。3、主?治醫(yī)師每周?要對本組（?病區(qū)）病員?進行普遍查?房和每天重?點查房各_?__次。檢?查醫(yī)療護理?工作，重點?解決疑難病?例的診治和?進行臨床教?學。4、?科主任、正?（副）主任?醫(yī)師每周對?本科病員查?房___次?或副主任醫(yī)?師每周查房?二次，檢查?醫(yī)療護理質?量，解決疑?難問題，有?計劃地__?_臨床教學?。主治醫(yī)師?、總住院醫(yī)?師、護士長?及有關人員?應隨同查房?。5、各?級醫(yī)師對危?重及大手術?前后及特殊?檢查、治療?后的病員，?應加強巡視?，掌握病情?變化，遇有?情況及時處?理。疑難問?題及時報告?上級醫(yī)師或?申請會診。?二、急診?查房制度?1、科（副?）主任每日?重點查房一?次，主治醫(yī)?師每日上午?普遍查房一?次，下午上?班后和下班?后和下班前?巡視一次，?危重病人隨?時巡視。?2、值班醫(yī)?師在值班期?間對一般留?觀病人至少?查房兩次，?對危重病人?應隨時巡視?，密切觀察?病情變化，?及時處理，?必要時可請?主治醫(yī)師或?科主任巡視?病人，協助?處理。3?、查房前，?實習醫(yī)師和?住院醫(yī)師要?做好準備工?作，如病歷?、___線?片、有關檢?查報告等。?經治醫(yī)師要?簡要報告病?史并提出需?要解決的問?題。查房后?，應將上級?醫(yī)師意見及?時準確地記?錄在病歷上?。4、上?級醫(yī)師要嚴?格把關、嚴?格要求。查?房中發(fā)現的?問題應及時?進行講評或?糾正。5?、急診科護?土長應__?_護理人員?，每周進行?一次護理查?房，主要檢?查基礎護理?質量及規(guī)章?制度執(zhí)行情?況，研究解?決疑難問題?。6、主?管護士或主?班護士須跟?隨醫(yī)師查房?，以了解病?情，便于更?好的治療與?護理。三?、護理查房?制度1、?目的：（?1）通過行?政查房，發(fā)?現問題，確?認問題，提?出解決問題?的對策，提?高護理質量?要求和管理?水平。（?2）通過業(yè)?務查房，提?高護理人員?的專業(yè)水平?，了解國內?外?？谱o理?發(fā)展新動態(tài)?（范本）。?（3）通?過教學查房?，提高教學?管理水平，?提高學生的?綜合實踐能?力。（4?）通過夜查?房，解決和?處理夜間護?理工作中的?重點問題，?保證夜間護?理工作順利?進行。2?、適用范圍?各護理單元?。（1）?行政查房1?內容。a?、查護理質?量，尤其是?重危病人的?護理質量。?b、查服務?態(tài)度、規(guī)章?制度的執(zhí)行?情況。c、?查崗位職責?落實情況。?d、查護理?記錄。e、?查護理操作?。f、查病?房管理。g?、查護理安?全隱患。2?要求：a?、護理部查?房。由護理?部主持，科?護士長（或?護士長）參?加，每月一?次以上，有?重點檢查內?容。b、?科護士長查?房。由科護?士長主持，?各病區(qū)護士?長參加，每?月一次，有?重點地檢查?本科各護理?單元的工作?。c、病?區(qū)護士長查?房：有計劃?地安排檢查?內容，每周?一次查房。?d、做好查?房記錄。?（2）業(yè)務?查房1內容?：a、分?析討論重危?病人、典型?、疑難、死?亡病例的護?理。b、查?基礎護理、??？谱o理落?實情況。?c、結合病?例學習國內?外新動態(tài)（?范本）、新?業(yè)務、新技?術。2要求?：a、護?理部___?每季全院業(yè)?務查房一次?。b、科?護士長或病?區(qū)護士長_?__業(yè)務查?房，一年_?__次次。?c、科、病?區(qū)護士長參?加醫(yī)生查房?每月1－_?__次。?d、查房前?預先告知有?關人員查房?的內容、目?的，做好查?房記錄，資?料保存。?（3）教學?查房：1內?容a、分析?典型病例，?指導護生應?用護理程序?。b、檢查?教學計劃、?教學目標落?實情況。c?、指導或示?范護理技術?操作。2要?求a、負?責教學的學?院辦副主任?應參與護理?教學查房。?b、帶教老?師應負責_?__教學查?房，每一輪?學生至少一?次。c、護?士長安排護?生每月參加?護理查房一?次。（4?）夜查房：?1內容a?、掌握全院?危重、搶救?病人病情及?護理，解決?夜間護理工?作中的疑難?問題。b、?認真檢查各?崗位責任制?度落實情況?及各科護理?工作。2要?求a、由?全院護士長?輪流參加也?間值班，每?天查。b?、幫助解決?疑難問題，?遇到特殊情?況作出應作?出應急處理?。c、查?房中發(fā)現問?題逐條記錄?，次日查房?者向護理部?主任口頭匯?報并提交值?班記錄。?病例討論制?度1、臨?床病例（臨?床病理）討?論（1）?醫(yī)院應選擇?適當的在院?或已出院（?或死亡）的?病例舉行定?期或不定期?的臨床病例?（臨床病理?）討論會。?（2）臨?床病例（臨?床病理）討?論會，可以?一科舉行，?也可以幾科?聯合舉行。?有條件的醫(yī)?院與病理科?聯合舉行時?，稱“臨床?病理討論會?”。（3?）每次醫(yī)院?臨床病例（?臨床病理）?討論會時，?必須事先做?好準備，負?責主治的科?應將有關材?料加以整理?，盡可能作?出書面摘要?，事先發(fā)給?參加討論的?人員，預作?發(fā)言準備。?（4）開?會時由主治?科的主任或?主治醫(yī)師主?持，負責介?紹及解答有?關病情、診?斷、治療等?方面的問題?并提出分析?意見（病歷?由住院醫(yī)師?報告）。會?議結束時由?主持人作總?結。（5?）臨床病例?（臨床病理?）討論會應?有記錄，可?以全部或摘?要歸入病歷?內。2、?出院病例討?論（1）?有條件的醫(yī)?院應定期（?每月1--?___次）?舉行出院病?例討論會，?作為出院病?歷歸檔的最?后___。?（2）出?院病例討論?會可以分科?舉行（由主?任主持）或?分病室（組?）舉行（由?主治醫(yī)師主?持），經管?的住院醫(yī)師?和實習醫(yī)師?參加。（?3）出院病?例討論會對?該期間出院?的病歷依次?進行___?。1記錄內?容有無錯誤?或遺漏。2?是否按規(guī)律?順序排列。?3確定出院?診斷和治療?結果。4是?否存在問題?，取得哪些?經驗教訓。?（4）一?般死亡病例?可與其他出?院病例一起?討論，但意?外死亡的病?例不論有無?醫(yī)療事故，?均應單獨討?論。3、?疑難病例討?論會。凡遇?疑難病例，?由科主任或?具有副主任?醫(yī)師以上專?業(yè)技術任職?資格的醫(yī)師?主持，有關?人員參加，?認真進行討?論，盡早明?確診斷，提?出治療方案?。討論情況?記入病歷。?4、術前?病例討論會?。對重大、?疑難及新開?展的手術，?必須進行術?前討淪。由?科主任或具?有副主任醫(yī)?師以上專業(yè)?技術任職資?格的醫(yī)師主?持，醫(yī)護和?有關人員參?加，必要時?請麻醉（范?本）醫(yī)師、?手術室、護?士長、護士?參加討論。?訂出手術方?案、術前準?備、術中可?能出現的意?外及防范措?施、術后觀?察事項及防?范措施、護?理要求等。?討論情況記?入病歷。一?般手術也要?進行相應討?論。5、?死亡病例討?論會。凡死?亡病例，一?般應在死后?一周內召開?，特殊病例?應及時討論?，尸檢病例?待病理報告?后進行，但?不遲于兩周?。由科主任?或具有副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術任?職資格的醫(yī)?師主持，醫(yī)?護和有關人?員參加，對?死亡病例進?行討論、分?析。討論情?況摘要記入?病歷。6?、以上病例?討論，如涉?及到多個專?業(yè)，應上報?醫(yī)務部，由?醫(yī)務部__?_相關科室?進行討論。?會診制度?1、普通?會診。由經?治醫(yī)師填寫?會診單，主?治醫(yī)師或上?級醫(yī)師同意?簽名。應邀?醫(yī)師應在_?__小時內?完成會診，?并寫會診記?錄。（1?）門診會診?根據病情，?若需要他科?會診或轉專?科門診者，?需經本門診?年資較高的?醫(yī)師審簽，?由病人持診?療卡片和門?診病歷，直?接前往被邀?科室會診。?會診醫(yī)師應?將會診意見?記錄在門診?病歷上，同?時簽署全名?；屬本科疾?病由會診醫(yī)?師處理，不?屬本科病人?可回轉給邀?請科室或再?請其他有關?科室會診。?（2）病?房會診申請?會診科室必?須提供簡要?病史、體檢?、必要的輔?助檢查所見?，以及初步?診斷、會診?目的與要求?，并將上述?情況認真填?寫在會診單?上，主治醫(yī)?師簽字后，?送往會診科?室。被邀請?科室按申請?科的要求，?派主治醫(yī)師?或指定醫(yī)師?據病情__?_小時內完?成會診。會?診時經治醫(yī)?師應陪同進?行。會診醫(yī)?師應認真會?診，并將檢?查結果、診?斷及處理意?見詳細記錄?于病歷上。?如遇疑難問?題或病情復?雜，應立即?請上級醫(yī)師?協助會診，?盡快做出診?療并提出具?體意見，供?邀請科室參?考。申請會?診盡可能不?遲于下班前?一小時（急?診例外）。?2、急會?診：（1?）對本科難?以處理急需?其他科室協?助診治的急?、危、重癥?病人，由經?治醫(yī)師提出?緊急會診申?請，并在會?診單上注明?“急”字。?在特別情況?下，可電話?邀請。會診?前邀請會診?科室應將急?診病歷書寫?完整，做好?必要的輔助?檢查，在急?診病歷上寫?明會診目的?。（2）?被邀會診的?醫(yī)師在__?_分鐘之內?到達，隨叫?隨到。（?3）會診時?，申請醫(yī)師?必須在場，?配合會診搶?救工作。?（4）會診?后，被邀醫(yī)?師應將檢查?結果及診斷?意見寫在急?診病歷上，?對危重疑難?病員向原接?診醫(yī)師交待?清楚。（?5）如會診?后診斷仍不?能確定，急?診科（室）?應暫時承擔?主要診治責?任，不得相?互推諉，并?及時請有關?上級醫(yī)師檢?查，確定診?治方案。?（6）如病?情需要多個?科室會診，?由急診科（?室）向醫(yī)務?科匯報，由?醫(yī)務科召集?有關科室會?診，并應按?病情，明確?由某科負主?要責任。?（7）危重?病人的治療?應及時進行?，不得因會?診而延誤診?治。3、?科內會診。?對本科內較?疑難或對科?研、教學有?意義的所有?病歷，都可?由經治醫(yī)師?或主治醫(yī)師?主動提出，?主任醫(yī)師或?科主任召集?有關衛(wèi)生技?術人員參加?，進行會診?討論，以進?一步明確和?統一診療意?見。會診時?，由經治醫(yī)?師報告病歷?并分析診療?情況，同時?準確、完整?地做好會診?記錄。4?、院內大會?診。疑難病?例需多科會?診者，由科?主任提出，?經醫(yī)務科同?意備案，邀?請有關醫(yī)師?參加。應提?前一到兩天?將病情摘要?、會診目的?及邀請人員?報告醫(yī)務部?。醫(yī)務部確?定會診時間?，通知有關?科室人員參?加。會診由?申請科室的?科主任主持?，醫(yī)務科派?人參加。主?治醫(yī)師報告?病歷，必要?時院長參加?。經治醫(yī)師?作會診記錄?，并認真執(zhí)?行會診確定?的診療方案?。5、邀?請院外專家?會診。本院?一時不能診?治的疑難病?例，可聘請?外院專家來?院會診，經?治醫(yī)師填寫?邀請院外專?家會診單，?經科主任批?準，并將被?邀請專家的?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證?書一同上報?醫(yī)務部審批?，必要時經?醫(yī)療副院長?或院長審批?，同意后并?與有關單位?聯系，確定?會診時間并?負責安排接?待事宜。會?診由申請科?科主任主持?，主治醫(yī)師?報告病情，?分管住院醫(yī)?師作會診記?錄。必要時?攜帶病歷，?陪同病員到?院外會診，?也可將病歷?資料，寄發(fā)?有關單位，?進行書面會?診。手術會?診者，要經?醫(yī)務科或業(yè)?務院長審批?方可進行。?需轉外院會?診者，經本?科科主任審?簽，醫(yī)務部?批準，持介?紹信前往會?診。外出會?診要帶全有?關醫(yī)療資料?，并寫明會?診目的及要?求。院外會?診可采取電?話會診或書?面會診的形?式，其程序?同前。6?、外出會診?（1）外?院邀請本院?會診者，根?據申請會診?醫(yī)師的要求?，醫(yī)務科派?學有專長、?臨床經驗豐?富的人員前?往會診。?（2）醫(yī)師?應邀離院到?其他醫(yī)療單?位會診者，?須經科主任?同意，做好?工作安排，?報醫(yī)務部批?準并做好登?記，按標準?收費。（?3）夜間或?節(jié)假日會診?，先口頭報?告總值班，?次日或節(jié)假?日后第一天?到醫(yī)務部補?辦手續(xù)。?（4）未經?同意不得私?自外出會診?。7、麻?醉（范本）?會診。對擇?期手術病人?術前一天須?進行麻醉（?范本）會診?，急診手術?病人及時會?診，會診醫(yī)?師要掌握病?人的病情特?點，一般狀?況及手術部?位，確定麻?醉（范本）?方式。告知?病人在麻醉?（范本）前?后的注意事?項及麻醉（?范本）副反?應和可能發(fā)?生的并發(fā)癥?，并做談話?記錄、病人?或委托人簽?字。8、?輸血前會診?。臨床一次?備血用血超?過___毫?升或輸全血?超過___?毫升，臨床?醫(yī)師應向輸?血科申請會?診，輸血科?會診醫(yī)師（?血液科兼）?須對需要接?受輸血的病?人在了解其?病情特點、?一般狀況的?基礎上作出?是否需要輸?血的會診意?見，對確需?輸血的病人?提出輸注何?種血液成份?、血量，并?告知輸血過?程中可能出?現的副反應?、并發(fā)癥及?注意事項，?做好輸血前?談話記錄、?家屬簽字。?9、會診?時應注意的?事項（1?）會診科應?嚴格掌握會?診指征。?（2）經治?醫(yī)師要詳細?介紹病情，?提出會診要?求，做好會?診記錄。會?診醫(yī)師要對?病員詳細查?體，結合有?關檢查資料?，綜合分析?，明確提出?會診意見。?主持人要進?行小結，如?有意見分歧?，一面查閱?資料，繼續(xù)?研究，一面?獨立思考，?綜合分析意?見，由上一?級醫(yī)師或科?主任提出診?療方案。?（3）任何?科室或個人?不得以任何?理由或借口?拒絕正常途?徑邀請的各?種會診要求?。搶救工?作制度一?、搶救室（?科）工作制?度（一）?目的及時?、迅速、有?效地搶救病?人的生命，?提高搶救成?功率。（?二）適用范?圍急、重危?病人的搶救?（三）要?求（1）?搶救工作在?科主任、護?士長領導下?進行。護士?長負責__?_和指揮護?理人員對重?危病人進行?搶救護理。?參加人員必?須全力以赴?，明確分工?，緊密配合?，聽從指揮?，堅守崗位?。（2）?如遇重大搶?救，護士長?應及時向護?理部匯報。?并接受護理?部的___?、調配和指?導。（3?）當搶救病?人的醫(yī)生尚?未到達時，?護理人員應?立即監(jiān)測生?命體怔，嚴?密觀察病情?，積極搶救?。根據病情?及時給氧、?吸痰、建立?靜脈通道，?必要時立即?進行心肺復?蘇、止血等?。并為進一?步搶救作準?備。（4?）嚴格執(zhí)行?各項規(guī)章制?度。對病情?變化、搶救?經過、搶救?用藥等，要?詳細、及時?記錄和交班?。口頭醫(yī)囑?在執(zhí)行時應?加以復述，?搶救后請醫(yī)?生及時補開?醫(yī)囑。（?5）護理人?員必須熟練?掌握各種器?械、儀器的?性能及使用?方法。（?6）各護理?單元應備有?搶救車.搶?救車內搶救?物品、器械?、藥品應按?醫(yī)院統一規(guī)?定放置，標?記清楚。定?位、定量放?置，定人保?管，檢查無?誤后可用封?條（或一次?性鎖）封存?并簽名，以?保證應急使?用。啟用后?必須及時補?充、清點、?檢查、封存?。每月至少?清查一次。?（7）做?好搶救登記?及搶救后的?處置工作。?二、危重?病人搶救制?度（1）?各科要建立?健全急、重?、危癥搶救?___、技?術操作常規(guī)?和搶救程序?。做到思想?、___、?藥品、器械?四落實。?（2）各病?房遇有需搶?救的危重病?人，主管住?院醫(yī)師或值?班醫(yī)師應及?時填寫“危?重病人知情?同意書”、?“危重病人?通知單”、?“危重病人?報告單”，?并通知家屬?或單位。凡?干部保健對?象的病危通?知應先報醫(yī)?務部，再由?醫(yī)務部通知?衛(wèi)生廳保健?辦或有關單?位。（3?）對急、危?、重病人要?及時、嚴肅?、敏捷地進?行救治，嚴?密觀察病情?變化，做好?各項記錄。?搶救有困難?要及時報告?上級醫(yī)師。?如需立即手?術的病員應?及時送手術?室施行手術?。三、重?大意外傷害?事故搶救制?度（1）?重大意外傷?害事故是指?在發(fā)生地震?、水災、風?災、塌方、?交通事故、?爆炸、傳染?病及各種中?毒等自然或?人為災害中?造成眾多人?員傷亡的事?故。（2?）院搶救領?導小組組長?由業(yè)務院長?擔任，副組?長由醫(yī)務部?主任和急診?科主任擔任?。成員包括?門診部、護?理部、總務?科、設備科?負責人。搶?救領導小組?負責安排搶?救人員、設?圖示、器械?、車輛等有?關事宜，指?揮協調搶救?工作。搶救?小組成員由?各臨床、醫(yī)?技科室業(yè)務?骨干組成。?（3）醫(yī)?務部或行政?總值班接到?事故報告后?，應立即向?主管院長匯?報，并通知?有關搶救科?室、隊員在?指定時間內?到達指定地?點。（5?）院內重大?搶救。病房?由科室主任?負責，急診?由急診科主?任負責，夜?間及節(jié)假日?由行政總值?班負責，特?殊情況由院?搶救領導小?組負責__?_落實。各?有關科室須?協作配合，?一切從病人?出發(fā)，不得?以各種理由?推脫責任延?誤搶救。?3、搶救工?作結束后，?應認真檢查?總結搶救中?的經驗和教?訓，以利改?進工作。?手術審批分?級制度1?、手術審批?權限1）?一、二類?手術由主治?醫(yī)師審批（?主治醫(yī)師不?在，由指定?高年資住院?醫(yī)師審批）?；2）三?、四類手術?由正、副主?任醫(yī)師或科?主任審批；?3）毀損?性手術、重?大特類以及?新開展的手?術由科主任?簽署意見，?報醫(yī)院審批?；4）夜間?或節(jié)假日急?診手術可請?二線值班醫(yī)?師審批，無?二線值班科?室，可由手?術者直接簽?名。疑難重?大的急診手?術請科主任?審批；5）?開展需衛(wèi)生?行政部門準?入許可的手?術項目應有?批文。2?、手術人員?安排，嚴格?按照各級醫(yī)?師手術級別?的規(guī)定進行?。各級醫(yī)師?超出級別手?術，須經醫(yī)?務部審核，?主管院長批?準、手術通?知單須由正?副科主任本?人___并?簽字后方可?送出。3?、凡危險性?較大手術、?診斷未確定?的探查手術?或病情危重?又必須手術?時，除術前?討論外應由?有經驗的主?治醫(yī)師或主?任醫(yī)師擔任?，同時報醫(yī)?務部和院長?批準。4?、重要器官?因傷病確需?切除的，術?前應報醫(yī)務?部審批、備?案。5、?實施手術前?應將手術方?案、危險性?、并發(fā)癥和?預后由主刀?或一助（均?限本院醫(yī)師?）向患者直?系親屬或本?人詳細交待?，在病人和?家屬清楚了?解病情、風?險和預后后?，由家屬和?病人決定是?否手術和選?擇手術方案?，若同意手?術則患者本?人或授權家?屬簽字備案?。緊急手術?來不及征求?家屬同意時?，可由單位?或陪同簽字?，由主治匡?師作出處理?意見并報科?主任、醫(yī)務?部，經業(yè)務?副院長批準?執(zhí)行。夜間?急診向科室?最高級別值?班醫(yī)師和醫(yī)?院總值班匯?報。6、?手術分級：?1）住院?醫(yī)師和低年?資主治醫(yī)師?（三年內）?為一、二?類手術；2?）高年資主?治醫(yī)師為?一、二、?三類手術；?3）副高職?以上為一?、二、?三、四類手?術；4）?科主任有權?根據每位醫(yī)?師的臨床實?際工作能力?調整其參加?手術類別。?重大、疑難?手術由科主?任統一安排?參加手術人?員。手術?準入制度?根據我院外?科技術準入?實施計劃，?現將各類常?見手術的技?術準入工作?。對各級醫(yī)?師進行準入?考核時請注?意以下事項?：1.將?各級醫(yī)師分?成高年資（?即取得現職?稱___年?以上）及低?年資二組。?2.各級?醫(yī)師執(zhí)業(yè)資?格原則范圍?。主任醫(yī)師?執(zhí)業(yè)資格范?圍為iv類?及iv類以?下手術（專?科主任醫(yī)師?可主刀特類?），副主任?醫(yī)師為ii?i類及ii?i類以下，?主治醫(yī)師為?ii類及i?i類以下，?住院醫(yī)師為?i類。3?.準入考核?步驟及方法?：對各級?醫(yī)師的具體?考核辦法如?下：根據?其本人申請?，學科考核?組評議確定?其本專業(yè)四?類及特類手?術的主刀資?格?，F場?考核的手術?原則上不少?于本人申請?的___％?。由本人?申請、科室?考核組評議?并提出準入?意見，匯總?至醫(yī)務部，?由醫(yī)務部委?托院技術委?員會現場考?核確定其越?級手術的資?格。４.?非常見手術?的準入。非?常見手術分?簡單和復雜?二類。已完?成所有與其?職稱相對應?的常見手術?準入的各級?醫(yī)師，將自?動擁有相應?的簡單手術?的主刀資格?。復雜的手?術應由該手?術類別相對?應的上一級?醫(yī)師擔任主?刀（如二類?由副主任醫(yī)?師主刀、三?類由主任醫(yī)?師主刀、四?類由高年資?主任醫(yī)師主?刀），并須?經科主任批?準并在其手?術通知單上?簽字。5?.新技術的?準入。按外?科技術準入?文件規(guī)定執(zhí)?行。6.?從明年起，?各級醫(yī)師常?見手術準入?的基礎條件?必須達到文?件規(guī)定的數?量和要求。?所以，對尚?未取得準入?資格的常見?手術要做好?相關的登記?。分級護?理制度一?、分級護理?原則確定?患者的護理?級別，應當?以患者病情?和生活自理?能力為依據?，并根據患?者的情況變?化進行動態(tài)?（范本）調?整。（一?）具備以下?情況之一的?患者，可以?確定為特級?護理：1?.病情危重?，隨時可能?發(fā)生病情變?化需要進行?搶救的患者?；2.重?癥監(jiān)護患者?；3.各?種復雜或者?大手術后的?患者；4?.嚴重創(chuàng)傷?或大面積燒?傷的患者；?5.使用?呼吸機輔助?呼吸，并需?要嚴密監(jiān)護?病情的患者?；6.實?施連續(xù)性腎?臟替代治療?（crrt?），并需要?嚴密監(jiān)護生?命體征的患?者；7.?其他有生命?危險，需要?嚴密監(jiān)護生?命體征的患?者。（二?）具備以下?情況之一的?患者，可以?確定為一級?護理：1?.病情趨向?穩(wěn)定的重癥?患者；2?.手術后或?者治療期間?需要嚴格臥?床的患者；?3.生活?完全不能自?理且病情不?穩(wěn)定的患者?；4.生?活部分自理?，病情隨時?可能發(fā)生變?化的患者。?（三）具?備以下情況?之一的患者?，可以確定?為二級護理?：1.病?情穩(wěn)定，仍?需臥床的患?者；2.?生活部分自?理的患者。?（四）具?備以下情況?之一的患者?，可以確定?為三級護理?：1.生?活完全自理?且病情穩(wěn)定?的患者；?2.生活完?全自理且處?于康復期的?患者。二?、分級護理?要點護士?應當遵守臨?床護理技術?規(guī)范和疾病?護理常規(guī)，?并根據患者?的護理級別?和醫(yī)師制訂?的診療計劃?，按照護理?程序開展護?理工作。?（一）護士?實施的護理?工作包括：?1.密切?觀察患者的?生命體征和?病情變化；?2.正確?實施治療、?給藥及護理?措施，并觀?察、了解患?者的反應；?3.根據?患者病情和?生活自理能?力提供照顧?和幫助；?4.提供護?理相關的健?康指導。?（二）對特?級護理患者?的護理包括?以下要點：?1.嚴密?觀察患者病?情變化，監(jiān)?測生命體征?；2.根?據醫(yī)囑，正?確實施治療?、給藥措施?；3.根?據醫(yī)囑，準?確測量出入?量；4.?根據患者病?情，正確實?施基礎護理?和?？谱o理?，如口腔護?理、壓瘡護?理、氣道護?理及管路護?理等，實施?安全措施；?5.保持?患者的舒適?和功能__?_；6.?實施床旁交?接班。（?三）對一級?護理患者的?護理包括以?下要點：?1.每小時?巡視患者，?觀察患者病?情變化；?2.根據患?者病情，測?量生命體征?；3.根?據醫(yī)囑，正?確實施治療?、給藥措施?；4.根?據患者病情?，正確實施?基礎護理和?專科護理，?如口腔護理?、壓瘡護理?、氣道護理?及管路護理?等，實施安?全措施；?5.提供護?理相關的健?康指導。?（四）對二?級護理患者?的護理包括?以下要點：?1.每_?__小時巡?視患者，觀?察患者病情?變化；2?.根據患者?病情，測量?生命體征；?3.根據?醫(yī)囑，正確?實施治療、?給藥措施；?4.根據?患者病情，?正確實施護?理措施和安?全措施；?5.提供護?理相關的健?康指導。?（五）對三?級護理患者?的護理包括?以下要點：?1.每_?__小時巡?視患者，觀?察患者病情?變化；2?.根據患者?病情，測量?生命體征；?3.根據?醫(yī)囑，正確?實施治療、?給藥措施；?4.提供?護理相關的?健康指導。?（六）護?士在工作中?應當關心和?愛護患者，?發(fā)現患者病?情變化，應?當及時與醫(yī)?師溝通。?查對制度?一、臨床、?護理查對制?度（一）?目的保證?病人安全，?防止事故發(fā)?生。（二?）適用范圍?處理醫(yī)囑?，執(zhí)行各項?治療、護理?操作。（?三）要求?1、醫(yī)囑查?對制度（?1）處理醫(yī)?囑時，應查?對醫(yī)囑是否?符合書寫規(guī)?范，并在確?認無誤后方?可執(zhí)行。?（2）醫(yī)囑?應班班查對?。輸入電腦?或處理醫(yī)囑?者、查對者?均需簽全名?，每日必須?總查對醫(yī)囑?一次，并有?記錄（尚未?取消醫(yī)囑本?的，每班查?對新醫(yī)囑，?每周總查對?一次）。?（3）對有?疑問的醫(yī)囑?.應查清后?執(zhí)行。2?、服藥、注?射、輸液查?對制度（?1）服藥、?注射、輸液?須嚴格執(zhí)行?三查七對。?三查：備藥?前查、備藥?中查、備藥?后查七對：?對床號、姓?名、藥名、?劑量、濃度?、時間和用?法。（2?）備藥前要?檢查藥品質?量，注意有?無變質，針?劑有無裂痕?、失效。如?不符合要求?或標簽不清?者，不得使?用。（3?）備藥后必?須經第二人?核對后方可?執(zhí)行。配藥?時應注意配?伍禁忌。?（4）凡需?做過敏試驗?的藥物，在?試驗前，應?詳細詢問過?敏史。試驗?結果應由執(zhí)?行者和復查?者雙簽名。?陰性者方可?使用。（?5）發(fā)藥和?注射時，病?人如提出疑?問，應及時?查清，核對?無誤后執(zhí)行?。3、輸?血查對制度?（1）查?對血型檢驗?報告單上的?病人床號、?姓名、住院?號、血型。?（2）查?對供血者與?受血者的交?叉配血結果?。（3）?查血袋上的?采血日期、?有效期。血?液有無凝血?塊或溶血，?封口是否嚴?密，有無破?損。（4?）查對輸血?單與血袋標?簽上的受、?供血者的姓?名、血型、?血袋號及血?量是否相符?。（5）?輸血前必須?經兩人核對?無誤后方可?輸入，并由?兩人在交叉?配血報告單?上簽全名。?（6）輸?血時.與病?人核對姓名?、床號、血?型。有疑問?時應再次查?對。4、?飲食查對?（1）床頭?飲食卡應與?醫(yī)囑相符。?（2）病?人就餐時，?查對床頭飲?食卡與病人?飲食種類是?否相符，自?備飲食與醫(yī)?囑飲食種類?是否相符。?（3）對?特殊治療飲?食、檢查飲?食，護士應?查對落實，?二、手術?室查對制度?（1）接?病員時，要?查對科別、?床號、姓名?、性別、診?斷、手術名?稱、手術部?位、術前用?藥、（藥物?試驗結果）?。（2）?手術前，必?須查對姓名?、診斷、手?術部位、麻?醉（范本）?方法及麻醉?（范本）用?藥。（3?）凡進行體?腔或深部_?__手術，?要在術前與?縫合前清點?所有敷料和?器械數，并?記錄、簽名?。三、藥?房查對制度?（1）配?方時，查對?處方的內容?，藥物劑量?、配伍禁忌?。（2）?發(fā)藥時，查?對藥名、規(guī)?格、劑量、?用法與處方?內容是否相?符；查對標?簽（藥袋）?與處方內容?是否相符；?查對藥品有?無變質，是?否超過有效?期；查對姓?名、年齡，?并交代用法?及注意事項?。四、血?庫查對制度?（1）血?型鑒定和交?叉配血試驗?，兩人工作?時要“雙查?雙簽”，一?人工作時要?重查核對一?次。（2?）發(fā)血時，?要與取血人?共同查對科?別、病房、?床號、姓名?、血型、交?叉配合試驗?結果、血袋?瓶號、采血?日期、血液?質量。五?、檢驗科查?對制度（?1）采取標?本時，查對?科別、床號?、姓名、檢?驗目的。?（2）收集?標本時，查?對科別、姓?名、性別、?聯號、標本?數量和質量?。（3）?檢驗時，查?對試劑、項?目，化驗單?與標本是否?相符。（?4）檢驗后?，查對目的?、結果。?（5）發(fā)報?告時，查對?科別、病房?。六、病?理科查對制?度（1）?收集標本時?，查對單位?、姓名、性?別、聯號、?標本、固定?液。（2?）制片時，?查對編號、?標本種類、?切片數量和?質量。（?3）診斷時?，查對編號?、標本種類?、臨床診斷?、病理診斷?。（4）?發(fā)報告時，?查對單位。?七、放射?科查對制度?（1）檢?查時，查對?科別、病房?、姓名、年?齡、片號、?部位、目的?。（2）?治療時，查?對科別、病?房、姓名、?部位、條件?、時間、角?度、劑量。?（3）報?告時，查對?科別、病房?。八、理?療科及針灸?室查對制度?（1）治?療時查對科?別、病房、?姓名、部位?、種類、劑?量、時間、?皮膚。（?2）高頻治?療時，應查?對極性、電?流量、次數?。（3）?高頻治療時?，應檢查體?表、體內有?無金屬異常?。（4）?針刺治療前?，檢查針的?數量和質量?，取針時，?檢查針數和?有無斷針。?九、供應?室查對制度?（1）準?備器械包時?，查對品名?、數量、質?量、清潔度?。（2）?發(fā)器械包時?，查對名稱?、消毒日期?。（3）?收器械包時?，查對數量?、質量、清?潔處理情況?。十、特?殊檢查室（?心電圖、腦?電圖、超聲?波、基礎代?謝等）查對?制度（1?）檢查時，?查對科別、?床號、姓名?、性別、檢?查目的。?（2）診斷?時，查對姓?名、編號、?臨床診斷、?檢查結果。?（3）發(fā)?報告時查對?科別、病房?。其他科室?亦應根據上?述要求精神?，制定本科?室工作的查?對制度。?病歷書寫規(guī)?范與管理制?度《病歷?書寫規(guī)范》?（見附一院?病歷書寫規(guī)?范）《病歷?質量管理制?度》一、?病歷書寫及?質量管理暫?行規(guī)定為?貫徹落實_?__部《醫(yī)?院管理評價?指南》__?通知要求，?建立健全病?歷全程質量?監(jiān)控、評價?和反饋制度?，提高病歷?質量。我院?對病歷質量?管理將實行?臨床治療組?負責制，現?就病歷質量?管理作如下?規(guī)定：（?一）基本要?求臨床醫(yī)?師在執(zhí)業(yè)的?不同階段，?需要根據其?職責范圍，?完成一定數?量的病歷書?寫并達到規(guī)?定的質量要?求。1、?病歷數量要?求。住院醫(yī)?師三年內、?碩士___?年內、博士?___年內?（應屆），?每年書寫住?院病歷__?_份；其他?住院醫(yī)師每?年書寫__?_份。主治?醫(yī)師及主治?以上醫(yī)師無?書寫病歷的?具體要求，?但必須為其?職責范圍內?的病歷書寫?質量負責。?2、病歷?質量要求。?各級醫(yī)師在?各自職責范?圍內的病歷?，年總病歷?質量甲級率?＞___%?。3、病?歷管理職責?范圍：（?1）住院醫(yī)?師。負責入?院記錄、首?次病程記錄?、病程記錄?、首頁等病?歷資料的書?寫及質量，?以及對__?_病歷書寫?的檢查、指?導。（2?）主治醫(yī)師?。除把握全?面病歷質量?外，重點負?責醫(yī)療制度?落實（包括?病例討論、?會診及抗生?素合理使用?等）。（?3）主任（?副主任）醫(yī)?師。除把握?全面病歷質?量外，重點?負責疾病診?斷正確性、?治療合理性?、醫(yī)療知情?同意等。?（二）管理?基本流程?1、自我登?記。住院醫(yī)?師在各自治?療組內，對?自己書寫和?負責的出院?病歷，根據?醫(yī)院病歷書?寫登記本進?行完整登記?（待電子病?歷使用后，?采用自動統?計）。其他?各級醫(yī)師可?以參照住院?醫(yī)師的方式?進行登記。?2、自我?評估。主治?醫(yī)師在各自?治療組內，?用溫醫(yī)附一?院歸檔病歷?檢查評分表?對治療組內?住院醫(yī)師登?記的出院病?歷進行評分?并記錄。?3、住院醫(yī)?師及主治醫(yī)?師每季度將?病歷書寫登?記本、評分?表交醫(yī)務部?核實備案。?4、醫(yī)務?部每季度對?上述病歷及?其它歸檔病?歷進行抽查?評估，并記?錄在案。?5、各級醫(yī)?師在晉升申?報時，醫(yī)院?___病歷?考核評估小?組對其提交?的聘任期內?登記病歷資?料按要求進?行評估。?（三）處罰?細則：凡?被查病歷屬?乙級或丙級?病歷，都將?被納入醫(yī)療?服務質量管?理考核，同?時根據各級?醫(yī)師職責與?轉正、定級?、晉升、聘?任及個人獎?金掛鉤：?1、新分配?住院醫(yī)師。?未按規(guī)定完?成病歷書寫?數量，或其?職責范圍內?一年出現三?份乙級病歷?，或一年內?出現一份丙?級病歷者，?延緩___?年轉正、定?級；同時扣?發(fā)每季度的?第三個月獎?金。每發(fā)現?一份乙級病?歷扣___?元、一份丙?級病歷扣_?__元。?2、應屆碩?士、博士。?未按規(guī)定完?成病歷書寫?數量，或其?職責范圍內?前半年出現?二份乙級病?歷，或前半?年出現一份?丙級病歷者?，延緩半年?轉正、定級?；同時扣發(fā)?每季度的第?三個月獎金?。每發(fā)現一?份乙級病歷?扣___元?、一份丙級?病歷扣__?_元。3?、住院醫(yī)師?（晉升主治?醫(yī)師前）及?主治醫(yī)師（?晉升副高醫(yī)?師前）：其?職責范圍內?一年出現三?份乙級病歷?或出現一份?丙級病歷者?，延緩一年?晉升和聘任?；同時扣發(fā)?每季度的第?三個月獎金?。每發(fā)現一?份乙級病歷?扣___元?、一份丙級?病歷扣__?_元。4?、副主任醫(yī)?師（晉升主?任醫(yī)師前）?。一年內出?現乙級及丙?級病歷占其?職責范圍內?的病歷數_?__％或以?上的，延緩?一年晉升和?聘任；同時?扣發(fā)每季度?的第三個月?獎金。每發(fā)?現一份乙級?病歷扣__?_元、一份?丙級病歷扣?___元。?5、主任?醫(yī)師。出現?乙級病歷或?丙級病歷者?，扣發(fā)每季?度的第三個?月獎金，每?發(fā)現一份乙?級病歷扣_?__元、一?份丙級病歷?扣___元?。6、進?修醫(yī)師。在?其書寫的病?歷中，一年?內出現三份?乙級病歷者?，不發(fā)結業(yè)?證。若查到?丙級病歷者?，則取消其?進修資格，?改為參觀學?習。7、?研究生或_?__。在其?書寫的病歷?中，一年內?出現三份乙?級病歷或出?現一份丙級?病歷者，反?饋給學院辦?，并作相應?的處理。?二、各項病?歷記錄完成?時限、書寫?責任人（經?治醫(yī)師）?1、首次病?程記錄在_?__小時內?完成。2?、主治醫(yī)師?首次查房記?錄___小?時內完成。?3、搶救?記錄在搶救?結束后__?_小時內據?實補己。4?，術后首次?病程記錄在?術后即刻書?寫完成。?5、死亡討?論記錄于患?者死亡后一?周內完成。?6、入院?記錄、再次?或多次入院?記錄、出院?記錄、死亡?記錄于__?_小時內完?成。7、?手術記錄由?術者于術后?___小時?內完成。?三、病程記?錄、上級醫(yī)?師查房間隔?時間l、?對危重患者?應當根據病?情變化隨時?書寫病程記?錄，每天至?少一次，記?錄時間應當?具體到分鐘?；2、對?病重患者，?至少___?天記錄一次?；3、對?病情穩(wěn)定的?患者，至少?___天記?錄一次；?4、對病情?穩(wěn)定的慢性?病患者，至?少___天?記錄一次；?5、新病?人入院__?_小時，術?前、術后至?少記錄一次?上級醫(yī)師查?房記錄；?6、主治醫(yī)?師日常查房?間隔時間視?病情和治療?情況而定；?7、高級?職稱醫(yī)師以?上醫(yī)師的查?房記錄每周?至少一次。?四、甲級?病歷十五個?單項否決?1、主訴表?達嚴重錯誤?；診斷嚴重?不規(guī)范或診?斷描述錯誤?2、入院?記錄的主要?癥狀、時間?、體檢與首?次病程記錄?有嚴重不一?致3、首?程：診斷不?明或疑似疾?病無鑒別診?斷分析4?、電子病歷?書寫出現亂?碼或拷貝錯?誤，造成內?容失真5?、首頁空白?（醫(yī)師填寫?部分）6?、傳染病漏?報7、缺?入院記錄（?包含轉入記?錄）8、?學生書寫的?入院記錄缺?上級醫(yī)師修?改簽名9?、缺出院錄?、死亡記錄?、手術記錄?、討論記錄?（已討論）?之一10?、患者死亡?后缺死亡當?日病程記錄?或臨終搶救?記錄11?、危重患者?缺高級職稱?醫(yī)師查房記?錄或缺請示?上級、匯報?記錄。1?2、缺各種?知情同意書?（包括知情?同意書患者?方未簽名、?以及缺告知?書、授權書?）13、?如在重要部?位涂改，如?：診斷、各?種知情同意?書、手術記?錄、麻醉（?范本）記錄?、搶救記錄?14、缺?整頁病歷記?錄造成病歷?資料不完整?15、病?歷中出現其?他病人的各?種記錄單或?輔助檢查報?告單五、?病案管理制?度1、病?案室負責集?中管理全院?的住院病案?資料。2?、病員出院?后，由經管?醫(yī)師詳細填?寫“病歷首?頁”各欄，?病案室一周?內收回，填?寫分類卡片?，進行整理?、核對、裝?訂，并根據?首頁上的診?斷、手術名?稱，寫上相?應的icd?-10編碼?按順序號存?檔。3、?本院醫(yī)師因?科研或撰寫?論文需要，?每次借閱時?間一個月為?限，必要時?可辦理續(xù)借?手續(xù)，續(xù)借?期為___?周。再借時?，須歸還后?方可。4?、實習、進?修醫(yī)師因考?核或參考需?要，需由帶?教老師簽字?，經醫(yī)務科?批準后可借?少量病歷，?獨立撰寫論?文的不得借?閱我院病歷?資料。5?、再次入院?病人，需調?閱老病歷時?，必須由經?管醫(yī)師憑借?條（注明老?住院號）和?新住院病歷?首頁到病案?室辦理借閱?手續(xù)，病員?出院時，新?老病歷一并?歸還病案室?。6、復?印病歷的，?醫(yī)務科依據?《醫(yī)療機構?病歷管理規(guī)?定》嚴格把?關，經醫(yī)務?科審核同意?并蓋章后方?可復印。復?印工作由病?案室負責執(zhí)?行。7、?住院病案不?得外借。如?有特殊需要?（司法機關?、合法鑒定?___案情?鑒定需要等?）確需提供?病歷原件的?，須經醫(yī)務?科主任同意?。8、使?用病案時，?由病案管理?人員負責提?供和歸檔。?9、保持?病案整潔有?序，做好防?火、防潮、?防丟失工作?。10、?嚴守病案資?料保密制度?。11、?住院病案原?則上要永久?保存。六?、病歷質量?控制制度?1、病案室?每日收回的?病案進行檢?查整理、裝?訂、核對、?編碼、錄入?、統計、上?架。對存在?問題的病歷?進行登記，?上報醫(yī)務部?，通知科室?到病案室或?醫(yī)務部修改?。審修好的?病歷定時定?期送回病案?室。2、?醫(yī)務部要定?期或不定期?進行病歷或?報告單質量?查房，每次?查若干個科?室，針對平?時病歷書寫?中存在的問?題和薄弱環(huán)?節(jié)，采取隨?機抽查病歷?（報告單）?形式，指出?存在問題的?病歷（報告?單），指導?科室人員病?歷（報告）?書寫，以提?高病歷質量?。3、各?科室質控小?組（qc）?要切實做好?病歷質控工?作，定期檢?查。其內容?包括臨床病?歷書寫、護?理病歷書寫?、醫(yī)技報告?書寫等。?4、每個季?度抽查一次?歸檔病歷，?由“臨床病?歷質量檢查?小組（高級?職稱的臨床?醫(yī)師組成）?”、“護理?病歷質量檢?查小組（護?理部及病區(qū)?護士長組成?）”、“醫(yī)?技質量檢查?小組（醫(yī)技?科主任組成?）”進行病?歷內涵質量?檢查。5?、凡查到丙?級歸檔病歷?，與該組的?醫(yī)師（包括?高、中、初?醫(yī)師）職稱?晉升掛鉤，?延緩一年晉?升。6、?由于病歷書?寫不真實造?成醫(yī)療糾紛?或影響醫(yī)院?聲譽，按情?節(jié)給予相應?的紀律處分?。7、將?定期、不定?期的病歷質?量檢查分數?納入醫(yī)療服?務質量考核?，與科室獎?金掛鉤。?七、科室（?二級）出院?病歷質控制?度1、每?個治療組每?月自查__?_月份出院?病歷，并將?自查得分予?以登記：?2、各科住?院總醫(yī)師對?出院病歷質?控進行總結?（包括病歷?書寫中主要?存在問題及?整改措施）?；3、醫(yī)?務部對各科?自查病歷進?行不定期的?抽查核對；?4、對抽?查核對發(fā)現?的問題（如?未自查、自?查得分不真?實、自查住?院號對不上?），納入醫(yī)?療服務質量?考核；5?、醫(yī)務部對?各科未自查?病歷同時進?行抽查評分?，并科室自?查評分比較?，如評分相?差率超出_?__％比例?，要在院周?會上通報批?評；6、?每月___?號前，住院?總醫(yī)師將本?月的自查評?分表及登記?本，送醫(yī)務?部檢查備案?。八、術?前必備醫(yī)療?文書制度?1、急診手?術必備醫(yī)療?文書：（?1）首次病?程記錄。?（2）血常?規(guī)、出凝血?、血糖、電?解質等檢查?單。（3?）急診手術?疾病診斷和?鑒別診斷的?其它檢查單?（如b超、?拍片、ct?、mri等?報告單或穿?刺檢驗報告?單）。（?4）術前小?結、手術同?意書（包括?主刀簽名和?患方簽名）?。（5）?其他所須的?各種知情同?意談話單。?2、擇期?手術必備醫(yī)?療文書：?（1）入院?記錄。（?2）首次病?程記錄。?（3）術前?上級醫(yī)師查?房記錄。?（4）手術?醫(yī)囑。（?5）血常規(guī)?、血型、尿?常規(guī)、出凝?血、肝腎功?能、血糖、?電解質、心?電圖、胸片?、傳染病四?項（hbs?ag、抗h?cv、愛滋?病抗體、梅?毒rpr試?驗）、__?_歲以上患?者心超、肺?功能等檢查?單。（6?）擇期手術?疾病診斷和?鑒別診斷的?其它檢查單?（如b超、?拍片、ct?、mri、?胃鏡、氣管?鏡等報告單?）。（7?）術前小結?、手術同意?書（包括主?刀簽名和患?方簽名）。?（8）其?他所須的各?種知情同意?談話單。?九、住院病?人常規(guī)輔助?檢查制度?1、凡是住?院病人必須?常規(guī)檢查血?常規(guī)、尿常?規(guī)、大便常?規(guī)、血型、?肝腎功能、?血糖、電解?質、心電圖?、胸片（產?科除外）、?傳染病四項?（hbsa?g、抗hc?v、愛滋病?抗體、梅毒?rpr試驗?）。2、?外科手術患?者加查出凝?血、___?歲以上患者?加查心超、?肺功能等。?3、如病?人入院常規(guī)?輔助檢查項?目有異常的?，在出院前?必須有復查?和處理。?交接班制度?一、臨床?醫(yī)師交接班?制度1、?值班制度?（1）醫(yī)院?實行一線、?二線、三線?值班制。原?則上一線值?班為住院醫(yī)?師及經醫(yī)務?科備案已獲?得本院處方?權的進修醫(yī)?師，二線值?班為主治醫(yī)?師，三線值?班為副主任?醫(yī)師以上人?員。（2?）各科室根?據實際工作?需要和技術?人員構成情?況，決定安?排一線、二?線或三線值?班，如不完?全參照上述?技術結構安?排值班，或?低職稱值高?一線班時應?上報醫(yī)務科?備案。（?3）一線、?二線班均須?住病房值班?，二線班醫(yī)?師值班時應?帶領一線班?、進修醫(yī)師?及實習醫(yī)師?查房，巡視?所管病區(qū)。?（4）一?線、二線班?實行二十四?小時值班制?，即自值班?當日早晨上?班至第二天?早晨交好班?，并安排好?經管病員的?醫(yī)療工作后?下班。（?5）三線班?接班后應巡?視病房一次?，并聽取二?線班醫(yī)師匯?報，做到對?重危搶救病?人心中有數?。夜間或節(jié)?假日家中值?班時，不得?擅自去他處?，如有事離?開時，必須?向值班醫(yī)師?說明去向，?并保持通信?聯絡暢通。?（6）值?班醫(yī)師在每?天17。_?__時前到?科室，接受?各級醫(yī)師交?辦的醫(yī)療工?作，巡視病?房，了解危?重病員情況?并做好床前?交接。（?7）夜班醫(yī)?師對重危病?員應做好病?程記錄和醫(yī)?療措施記錄?。（8）?值班醫(yī)師負?責臨時性醫(yī)?療工作和病?員臨時性情?況處理，對?急診入院病?員及時檢查?、書寫病歷?，并予必要?的醫(yī)療處理?。（9）?各科值班醫(yī)?師必須在值?班室留宿，?不得擅自離?開，護理人?員喚請時應?立即前往診?視。如有事?（短時間）?離開時，必?須向值班護?士說明去向?，留下聯系?方法（如手?機、bp機?等），聽到?呼叫后__?_分鐘內必?須到崗。如?遇特殊情況?，應在__?_分鐘內先?___。值?班人員輪流?進餐，值班?醫(yī)師原則上?不得參加擇?期手術，情?況特殊而參?加者，必須?由同級或高?一級醫(yī)師代?班，井通知?當班護士。?（10）?各科值班醫(yī)?師上崗后，?應對科室各?種搶救器械?進行檢查，?以免應用時?出現故障，?影響搶救。?（11）?凡配有手機?的值班人員?，上崗前必?須試機，確?保手機無故?障。因工作?暫時離崗，?除標明去向?外，需重復?確認手機無?故障。如發(fā)?現有故障應?及時報告院?辦（夜間行?政總值班）?，及時檢修?。離崗呼叫?不到而影響?搶救工作的?，追查手機?值班人員責?任，并承擔?后果。2?、交接班制?度（1）?住院醫(yī)師下?班前應向當?日值班醫(yī)師?做好重點病?人的書面交?班工作，對?尚在搶救的?危重病人應?繼續(xù)處理，?待病情相對?平穩(wěn)后，方?可交給值班?醫(yī)師。（?2）各病房?應設交接班?記錄本，對?危重病人除?做好床頭交?班外，還應?重點書面交?班。（3?）值班醫(yī)師?和值班護士?在次日晨交?班會上匯報?重點病人的?病情和處理?，以及其它?重要情況和?尚待處理解?決的問題。?并寫好值班?病程記錄和?醫(yī)囑。3?、上班制度?（1）上?班醫(yī)師必須?準時上班，?不遲到、不?早退。（?2）門診上?班醫(yī)師不得?隨意離崗、?脫崗，若因?特殊原因需?離崗時，應?向門診組長?或護士請假?，并妥善安?排好就診病?人。（3?）病房上班?醫(yī)師，除上?午查房或手?術外，下午?均應在上班?后，再次對?所負責的病?員進行巡視?。住院醫(yī)師?必須認真執(zhí)?行夜查房，?發(fā)現病人病?情改變應及?時匯報上級?醫(yī)師，并寫?好重危病人?交班記錄。?（4）上?班時間，病?區(qū)每個醫(yī)療?組均應有醫(yī)?師在崗，整?個病區(qū)至少?有一名主治?醫(yī)師或主治?醫(yī)師以上醫(yī)?師留在病區(qū)?。其他醫(yī)師?離崗時，均?應在去向牌?上明示去向?，若不標明?去向，或未?到所示去向?處，均按脫?崗處理。?（5）上班?時間，各科?必須有一位?科主任在崗?；若有事聯?系，無科主?任在崗，科?主任又未標?明去向。則?按脫崗處理?。（6）?上班時，各?級醫(yī)師必須?堅守崗位，?不得私自或?科內自行安?排從事非醫(yī)?院指派的兼?職工作。如?屬橫向聯系?，必須經醫(yī)?務科批準，?在完成本科?業(yè)務工作的?前提下，由?科內統一計?劃安排，并?在排班表上?體現，方能?實施。（?7）病區(qū)各?級醫(yī)師如由?于擅自離崗?而影響病人?搶救及治療?者，應及時?報醫(yī)務科，?根據所造成?的后果嚴重?程度追究當?事人責任。?（8）醫(yī)?師的休息要?在科室登記?，要與年休?和值休相符?合，未登記?的按脫崗處?理，并承擔?后果和責任?。二、護?理交接班制?度（一）?目的保證?臨床醫(yī)療護?理工作的連?續(xù)性，預防?事故的發(fā)生?。（二）?適用范圍?臨床科室需?要交接班的?各護理單元?。（三）?要求1.?交接班要求?（1）交?班者在交班?前應完成本?班的各項工?作，按護理?文書書寫規(guī)?范要求做好?護理記錄。?（2）交?班者整理及?補充常規(guī)使?用的物品，?為下一班做?好必需用品?的準備。?（3）交接?班必須按時?。接班者提?前到科室，?完成各種物?品清點、交?接并簽名，?閱讀重點病?人（如危重?、手術、新?病人）的病?情記錄。?（4）交接?班必須做到?書面寫清、?口頭講清、?床前交清。?接班者如發(fā)?現病情、治?療、器械、?物品交待不?清，應立即?詢問。接班?時如發(fā)現問?題應由交班?者負責，接?班后發(fā)生問?題應由接班?者負責。?（5）交接?雙方共同巡?視病房，注?意查看病人?的病情是否?與交班相符?，重病人的?基礎護理、?專科護理是?否符合要求?以及病室是?否達到管理?要求等。?（6）對特?殊情況者，?如情緒、行?為異常和未?請假外出的?病人，應及?時與主管醫(yī)?生或值班醫(yī)?生聯系，并?采取相應的?措施，必要?時向院部匯?報。除向接?班護士口頭?交班外，還?應做好記錄?。2.交?班方式（1?）書面交班?。（2）?口頭交班。?（3）床?邊交班。?3.交班內?容（1）?病人動態(tài)（?范本）。包?括病人總人?數，出入院?、轉科、轉?院、分娩、?手術等人數?，重危病人?、搶救病人?、一級護理?病人、大手?術前后或者?有特殊變化?的病人及死?亡等情況。?（2）病?人病情。包?括病人的意?識、生命體?征、癥狀和?體征、與疾?病密切相關?的檢查結果?，治療、護?理措施及效?果（如各種?引流管是否?通暢，引流?液的色、性?狀、量；輸?液的內容及?滴速；注射?部位有無紅?腫、滲漏）?；病人的心?理變化，病?人對疾病的?態(tài)度，家庭?、單位的態(tài)?度和支持情?況。（3?）物品。包?括常備毒、?麻藥品、搶?救物品、器?械、儀器等?數量及完好?狀態(tài)。三?、醫(yī)技科室?交接班制度?醫(yī)技藥房?、檢驗、放?射等科室，?應根據情況?設有值班人?員，并努力?完成在班時?間內所有工?作，保證臨?床醫(yī)療工作?的順利進行?。臨床用?血管理制度?1、醫(yī)院?輸血管理委?員會負責全?院臨床采用?血規(guī)范管理?和技術指導?，___臨?床合理用血?、科學用血?的教育與培?訓。2、?輸血科負責?制定申報全?院的臨床用?血計劃，定?期檢查臨床?用血制度執(zhí)?行情況，并?參與與輸血?相關的疾病?診斷、治療?、科研。?3、臨床醫(yī)?務人員嚴格?執(zhí)行___?部制定的《?臨床輸血技?術規(guī)范》，?從嚴控制臨?床用血，積?極推行血液?成份輸血。?各科室成份?輸血比例，?應當達到_?__部規(guī)定?的要求（紅?細胞___?%，成份血?___%）?。輸血是首?先考慮輸成?分血，特殊?需要才能適?當考慮輸全?血。經治醫(yī)?師應當動員?條件合適的?患者自身儲?血，自體輸?血，或動員?親友獻血，?醫(yī)院將上述?工作情況作?為評價醫(yī)生?個人工作業(yè)?績的重要考?核內容。?4、臨床輸?血由醫(yī)師填?寫血型交叉?單、輸血申?請單（包括?血漿），標?明輸血適應?癥，上級醫(yī)?師核準簽名?，報輸血科?備血，并在?病程記錄中?注明用血理?由。平診輸?血需提前一?天報輸血科?（急診、搶?救可當天用?血）。輸血?申請單由輸?血科存檔保?