臨床麻醉學(xué)緒論123課件

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估

南昌大學(xué)二附醫(yī)院麻醉學(xué)教研室胡衍輝麻醉前對(duì)病情的評(píng)估

南昌大學(xué)二附醫(yī)院1ProcedureofclinicalanesthesiaPre-opeprepareintroductionSpecialmonitoringMaintainPACUProcedureofclinicalanesthes2

麻醉前評(píng)估為了誰?

我、你、他

麻醉醫(yī)生、病人、手術(shù)醫(yī)生、

麻醉前評(píng)估為了誰?麻醉醫(yī)生、病人、手3

一、麻醉前檢診(訪視)

1.麻醉前檢診(訪視)的重要性

知己知彼百戰(zhàn)不殆

一、麻醉前檢診(訪視)4

一、麻醉前檢診(訪視)

2.麻醉前檢診的目的

我—麻醉方案你—病人他—手術(shù)醫(yī)生

一、麻醉前檢診(訪視)5

一.麻醉前檢診(訪視)

3.麻醉前檢診的基本內(nèi)容

一.麻醉前檢診(訪視)6㈠獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。㈠獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體7問診表麻醉史〔全、椎管內(nèi)、局〕，術(shù)中異常反響既往史過敏、哮喘、呼吸疾病、高血壓、心臟病，肝臟、腎臟病，糖尿病，神經(jīng)、肌肉疾病，出血傾向，癲癇，其他特殊情況日?；顒?dòng)藥物史個(gè)人嗜好：吸煙〔量〕、飲酒〔量〕家族史惡性高熱、過敏、哮喘、高血壓、糖尿病、肝病問診表麻醉史〔全、椎管內(nèi)、局〕，術(shù)中異常反響8臨床麻醉學(xué)緒論123課件9Physicalexam.Generalstatus：發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)等血壓、脈搏、體溫頭部：眼、鼻、口腔、下頜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況頸部：活動(dòng)度、長短、甲狀腺大小等，頸靜脈胸部：望、觸、叩、聽，心電、血?dú)狻?秒率腹部：望、觸、叩、聽，肝、腎、脾、胃腸功能四肢：活動(dòng)情況、感覺情況，動(dòng)脈、靜脈情況背部：椎管內(nèi)麻醉或其他麻醉方法要求的Physicalexam.Generalstatus：發(fā)10㈡進(jìn)行粗略評(píng)估（一般接ASA病情和體格情況分級(jí)，并對(duì)全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評(píng)價(jià)。㈢根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，采取對(duì)策（包括延遲手術(shù)）制定合適的麻醉方案。

臨床麻醉學(xué)緒論123課件11

ASA病情和體格情況分類

1級(jí)病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。

2級(jí)有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。

3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。ASA病情和體格情況分類12

4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，?jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。

5級(jí)病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。

這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，13二、全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診二、全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診14全身情況growth，nutrition，bodyweight，etalBMI(bodymassindex)=bodyweight(kg)/bodyheight(m)2Male:about22kg/m2;Female:20kg/m2;25-29kg/m2:overweight;≥30kg/m2:obesityBW＞100%standardBW:pathosisobesity全身情況growth，nutrition，bodywei15全身情況Hb＞80g/LHbexorbitanceHematocrit:30%-35%acuteinflammationBMR(basalmetabolicrate):Reedformula：BMR%=0.75×〔PR+0.74×PP〕－72normalvalue：-10%~+10%全身情況Hb＞80g/L16呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染：擇期手術(shù)，急癥手術(shù)，肺結(jié)核，慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥COPD(chronicobstructivepulmonarydisease):功能因素比解剖因素更重要Asthma:控制感染、停頓吸煙、降低氣管和支氣管的反響性呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染：擇期手術(shù)，急癥手術(shù)，肺結(jié)核，慢17肺功能的評(píng)估肺活量：<60%通氣儲(chǔ)量百分比：<70%FEV1.0/FVC%：<60%or50%FVC<15ml/kgMVV:40Lor50%~60%ofpredictionvalue<50%:低肺功能<30%:手術(shù)禁忌肺功能的評(píng)估肺活量：<60%18床旁測(cè)試病人肺功能的方法摒棄試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)吹火柴試驗(yàn)床旁測(cè)試病人肺功能的方法摒棄試驗(yàn)19氣道評(píng)估(airwayevaluation)Purpose:difficultintubation,difficultmaskventilationpatienthistoryphysicalexamination氣道評(píng)估(airwayevaluation)Purpos20Physicalexamination提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動(dòng)受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。Physicalexamination提示氣道處理困難的體21PhysicalexaminationLangeron提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>55歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。PhysicalexaminationLangeron提22Physicalexamination面、頸或胸部:評(píng)價(jià)其對(duì)氣道的影響頭頸部：1〕雙側(cè)鼻孔及鼻道，鼻中隔；2〕張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體 及顎部有無異常；3〕測(cè)頦甲距離：6.5cm以上；4〕頸椎活動(dòng)度；5〕有無氣管造口或造口瘢痕，治療氣道 的并發(fā)癥。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定Physicalexamination面、頸或胸部:評(píng)價(jià)23Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定I級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和顎垂。II級(jí)：可見咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌 根部掩蓋而不可見。III級(jí)：僅可見軟腭。VI級(jí)：僅可見硬腭。

III、IV級(jí)預(yù)示插管困難，但不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定I級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和顎垂24氣道檢查氣道檢查25心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)26心功能分級(jí)及意義級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力I>30s能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌、心功能正常良好氣短等不適感II20~30s對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往心功能較差如處理正確自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或適宜，耐受仍好用力的工作III10~20s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心心功能不全麻醉前應(yīng)作充分準(zhǔn)備悸、氣短明顯，只能勝任極輕微的體力應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)活動(dòng)或靜息IV10s以內(nèi)不能耐受任何體力活動(dòng)，靜息時(shí)也感氣心功能衰竭極差，一般需推遲短，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過速手術(shù)等表現(xiàn)心功能分級(jí)及意義級(jí)別屏氣試驗(yàn)27心功能分級(jí)與CI、EF、LVEDP心功能級(jí)別EFLVEDP運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP休息時(shí)CI

I>0.55正常，(≤12mmHg)正常,(≤12mmHg)>2.5L/(min·m2)II0.5~0.4≤12mmHg正常，>12mmHg2.5L/(min·m2)±III0.3>12mmHg>12mmHg2.0L/(min·m2)±IV0.2>12mmHg>12mmHg1.5L/(min·m2)±心功能分級(jí)與CI、EF、LVEDP心功能級(jí)別E28Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法1.充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高〔11分〕；2.6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心?！?0分〕；3.室性早搏>5次/分鐘〔7分〕；4.非竇性心律或房性早搏〔7分〕；5.年齡>70歲〔5分〕；6.急性手術(shù)〔4分〕；7.主動(dòng)脈瓣顯著狹窄〔3分〕；8.胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)〔3分〕；9.全身情況差〔3分〕。Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)29全身情況差〔下面任何一種〕PaO2<60mmHgPaCO2>49mmHgK+<3mmol/LHCO3-<20mmol/LBUN>7.5mmol/LCreatinine>270mol/LSGOT：abnormality慢性肝炎(chronichepatitis)全身情況差〔下面任何一種〕PaO2<60mmHg30Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法累計(jì)53分分四級(jí)：I級(jí)：0-5分II級(jí)：6-12分III級(jí)：13-25分IV級(jí)：≥26分Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)31心律失常1竇性心律失常：過速、過緩〔迷走神經(jīng) 張力過大，藥物，病竇〕。室上性心動(dòng)過速:多無器質(zhì)性心臟?。?器質(zhì)性 心臟病，甲亢，藥物中毒。早搏：1〕一過性或偶發(fā)性房、室早搏；2〕頻發(fā)，二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)，多 源性，RonT，易誘發(fā)室速和室顫。陣發(fā)性室速：病理性；藥物治療不佳，需有電 復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備。心律失常1竇性心律失常：過速、過緩〔迷走神經(jīng) 張力32心律失常2房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循 環(huán)栓塞和心悸不適；未復(fù)律者，麻醉前心率：80次/分左右，至少<100 次/分。束支傳導(dǎo)阻滯：右束支；左束支〔左前、左后分支〕；雙 分支或三分支阻滯；開展成房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯：I度；II度〔莫氏I型、II型〕；III 度。莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分鐘：準(zhǔn)備起搏 器；III度:手術(shù)時(shí)安裝起搏器或做好起搏準(zhǔn)備。心律失常2房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循33高血壓繼發(fā)性高血壓：特別警覺是否為未經(jīng)診 斷的嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓?。褐匾K器是否受累及程度收縮壓升高比舒張壓升高危害更大多年高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng) 緩慢平穩(wěn)降壓高血壓繼發(fā)性高血壓：特別警覺是否為未經(jīng)診 斷的嗜鉻細(xì)胞瘤34其他心肌梗死：治療方面進(jìn)步，觀念更新。麻醉處理：注意心功能的維護(hù)、支持，盡可 能保持氧供-氧需的平衡。不穩(wěn)定性心絞痛：近期發(fā)作，心電圖明顯缺 血表現(xiàn)，圍術(shù)期心梗發(fā)生率26%。心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7：病人高危肥厚性心肌?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性比較大2個(gè)月內(nèi)或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期 手術(shù)；急癥例外，如妊高征服用麻黃屬〔ephedra〕：術(shù)前24h停藥其他心肌梗死：治療方面進(jìn)步，觀念更新。35肝臟一般情況：肝功能異常，不致麻醉禁忌重度肝功能不全：危險(xiǎn)性極大，如晚期 肝硬化—有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、 貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝 血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前 期腦病等肝病急性期：除急癥外，手術(shù)禁忌；凝 血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝臟一般情況：肝功能異常，不致麻醉禁忌36肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查：麻醉角度，比較關(guān)注蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化。麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物和白蛋白結(jié)合減少而活性局部增多，藥效增加。肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查：37腎臟提醒大家，要注意許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄。腎臟提醒大家，要注意許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄38內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)甲糖尿病：注意術(shù)中低血糖腎上腺疾?。耗I上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)甲39血液病常用抗凝藥物阿司匹林〔aspirin〕：術(shù)前1-2周停藥華法林〔wafarin〕：術(shù)前3-5日停藥銀杏屬〔ginkgo〕：術(shù)前36h停藥人參〔ginseng〕：術(shù)前至少7日停藥血液病常用抗凝藥物40麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素病情手術(shù)麻醉醫(yī)療條件麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素病情41手術(shù)停頓的心臟方面的問題近期內(nèi)出現(xiàn)30天內(nèi)有心肌梗死的室性心律失常的：二聯(lián)律、三聯(lián)律RonT2個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭的手術(shù)停頓的心臟方面的問題近期內(nèi)出現(xiàn)30天內(nèi)有心肌梗死的42了解麻醉前的用藥情況抗高血壓藥腎上腺受體阻滯藥降糖藥擴(kuò)冠藥抗凝藥單胺氧化酶抑制藥：術(shù)前停2周以上三環(huán)類抗抑郁藥：術(shù)前停2周以上了解麻醉前的用藥情況抗高血壓藥43術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥44麻醉前準(zhǔn)備的目的將病人的狀態(tài)調(diào)整至最正確做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問題制定出麻醉的最正確方案麻醉前準(zhǔn)備的目的將病人的狀態(tài)調(diào)整至最正確45麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備禁食、水禁煙調(diào)整治療性藥物恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帨?zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥品鑒定麻醉同意書麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備46精神準(zhǔn)備85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10分鐘訪視>＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前承受視聽者術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥術(shù)前成功的訪視術(shù)后第1天激素水平精神準(zhǔn)備85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安47使病人放松后的結(jié)果接受放松訓(xùn)練對(duì)照住院天數(shù)5.67.6主訴不適的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.5 1019.4退熱凈（片）4.910.2嗎啡（mg）30(1人)60（5人）使病人放松后的結(jié)果接受放松訓(xùn)練對(duì)照48Fastingguidelinesinchildren

0-6months6-36months>36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opFastingguidelinesinchildren49麻醉選擇的原那么病人的病情手術(shù)方面麻醉方面經(jīng)濟(jì)方面麻醉選擇的原那么病人的病情50術(shù)前用藥的目的使病人舒適解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌遺忘及鎮(zhèn)痛預(yù)防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術(shù)后的惡心、嘔吐等術(shù)前用藥的目的使病人舒適51麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)

降低胃內(nèi)容及提高胃pH值 過度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率 肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反響性 阿片類藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過敏反響 抑制腺體分泌所致的口腔枯燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病 延長恢復(fù)時(shí)間 小兒不安靜 老年人不清晰麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 52麻醉前用藥選擇目的 藥物 解除焦慮 苯二氮卓類遺忘作用 苯二氮卓類、東莨菪堿止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 賽克利嗪、東莨菪堿、恩丹西酮鎮(zhèn)痛作用 阿片類藥物，非甾體抗炎藥抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、胃長寧抗組胺作用 異丙嗪抑制迷走神經(jīng)作用 阿托品、胃長寧麻醉前用藥選擇目的 53鎮(zhèn)靜與抗焦慮藥咪唑安定 1mgIV1分鐘起作用，口服效果比較好安定 5～10mg口服勞拉西泮 1～4mg口服5～15分起效， 持續(xù)4～6小時(shí)鎮(zhèn)靜與抗焦慮藥咪唑安定 1mgIV1分鐘起作用，口54鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用肌注嗎啡0.05～0.15mg/kg芬太尼0.5～2g/kg，也可以在嚴(yán)密觀察下靜注芬太尼1～4g/kg哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用肌注嗎啡0.05～0.15mg/kg55抗膽堿能藥物胃長寧：成人0.2mg肌注或靜注，小兒0.01mg/kg肌注或靜注阿托品：0.4mg肌注或靜注，小兒0.01mg/kg靜注,0.02mg/kg肌注或口服東莨菪堿：成人0.3mg肌注或靜注，小兒那么0.01mg/kg肌注或靜注抗膽堿能藥物胃長寧：成人0.2mg肌注或靜注，小兒0.056支氣管痙攣的預(yù)防術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用了抗膽堿能藥物，術(shù)前還應(yīng)該繼續(xù)吸入胃長寧，成人0.4～1.0mg靜注可以降低由于氣道內(nèi)操作所引起的支氣管痙攣阿托品也可以用應(yīng)繼續(xù)口服或吸入2－受體興奮劑直到手術(shù)茶堿類藥物繼續(xù)使用激素的吸入和口服治療支氣管痙攣的預(yù)防術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用了抗膽堿能藥物，術(shù)前還應(yīng)該繼續(xù)57誤吸的危險(xiǎn)因素非禁食狀態(tài)肥胖懷孕胃或食管功能異常一些藥物食道返流誤吸的危險(xiǎn)因素非禁食狀態(tài)58誤吸的預(yù)防甲氰咪胍：300mg就寢時(shí)及早晨口服，小兒給7.5mg/kg以液體形式口服雷尼替?。?50mg就寢時(shí)及早晨口服，50-100mg靜注可持續(xù)時(shí)間長并是首選的奧美拉唑：抑制酸的分泌術(shù)前禁食、水麻醉用藥及誘導(dǎo)方法誤吸的預(yù)防甲氰咪胍：300mg就寢時(shí)及早晨口服，小兒給7.59預(yù)防病人的惡心和嘔吐用丙泊酚做全麻誘導(dǎo)，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)防止應(yīng)用含氮的，術(shù)前飲用姜汁無酒精飲料，慢慢搬運(yùn)等恩丹西酮：4mg靜注即可起到預(yù)防或治療作用氟哌利多：0.25～1.25mg用于惡心，0.625～1.25mg用于婦產(chǎn)科或骨科手術(shù)經(jīng)皮吸收的東莨菪堿也有作用胃復(fù)安：10～20mg靜注小量的丙泊酚預(yù)防病人的惡心和嘔吐用丙泊酚做全麻誘導(dǎo)，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，60術(shù)晨用藥指示繼續(xù)服用抗高血壓藥抗心律失常藥治療冠心病藥激素停頓的藥物抗凝、降糖藥抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑術(shù)晨用藥指示繼續(xù)服用61麻醉用具或麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內(nèi)插管、口咽通氣道、外表麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計(jì)、心電電極等穿刺包(神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯，動(dòng)、靜脈)麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)儀急救設(shè)備及急救藥品麻醉用具或麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備麻醉藥品62臨床麻醉學(xué)緒論123課件63臨床麻醉學(xué)緒論123課件64麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查65臨床麻醉學(xué)緒論123課件66監(jiān)護(hù)設(shè)備的檢查意識(shí)狀態(tài)心電、血壓脈搏氧飽和度氣體監(jiān)測(cè)(氧、二氧化碳)麻醉氣體監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)護(hù)設(shè)備的檢查意識(shí)狀態(tài)67臨床麻醉學(xué)緒論123課件68藥品的準(zhǔn)備麻醉藥品急救藥品調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的藥品藥品的準(zhǔn)備麻醉藥品69病人入手術(shù)室后的復(fù)核詢問術(shù)前晚情況睡眠、用藥，有無特殊情況〔發(fā)熱、月經(jīng)〕術(shù)晨情況禁食水、術(shù)前用藥情況及效果，化驗(yàn)檢查執(zhí)行情況牙齒、指甲、口唇病人入手術(shù)室后的復(fù)核詢問術(shù)前晚情況70知?jiǎng)僦乐梢詰?zhàn)與不可以戰(zhàn)者識(shí)眾寡之用者上下同欲者以虞待不虞者將能而君不御者知?jiǎng)僦乐梢詰?zhàn)與不可以戰(zhàn)者71不畏浮云遮望眼只緣身在最高層不畏浮云遮望眼72臨床麻醉學(xué)緒論123課件73麻醉前對(duì)病情的評(píng)估

南昌大學(xué)二附醫(yī)院麻醉學(xué)教研室胡衍輝麻醉前對(duì)病情的評(píng)估

南昌大學(xué)二附醫(yī)院74ProcedureofclinicalanesthesiaPre-opeprepareintroductionSpecialmonitoringMaintainPACUProcedureofclinicalanesthes75

麻醉前評(píng)估為了誰?

我、你、他

麻醉醫(yī)生、病人、手術(shù)醫(yī)生、

麻醉前評(píng)估為了誰?麻醉醫(yī)生、病人、手76

一、麻醉前檢診(訪視)

1.麻醉前檢診(訪視)的重要性

知己知彼百戰(zhàn)不殆

一、麻醉前檢診(訪視)77

一、麻醉前檢診(訪視)

2.麻醉前檢診的目的

我—麻醉方案你—病人他—手術(shù)醫(yī)生

一、麻醉前檢診(訪視)78

一.麻醉前檢診(訪視)

3.麻醉前檢診的基本內(nèi)容

一.麻醉前檢診(訪視)79㈠獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。㈠獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體80問診表麻醉史〔全、椎管內(nèi)、局〕，術(shù)中異常反響既往史過敏、哮喘、呼吸疾病、高血壓、心臟病，肝臟、腎臟病，糖尿病，神經(jīng)、肌肉疾病，出血傾向，癲癇，其他特殊情況日?；顒?dòng)藥物史個(gè)人嗜好：吸煙〔量〕、飲酒〔量〕家族史惡性高熱、過敏、哮喘、高血壓、糖尿病、肝病問診表麻醉史〔全、椎管內(nèi)、局〕，術(shù)中異常反響81臨床麻醉學(xué)緒論123課件82Physicalexam.Generalstatus：發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)等血壓、脈搏、體溫頭部：眼、鼻、口腔、下頜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況頸部：活動(dòng)度、長短、甲狀腺大小等，頸靜脈胸部：望、觸、叩、聽，心電、血?dú)狻?秒率腹部：望、觸、叩、聽，肝、腎、脾、胃腸功能四肢：活動(dòng)情況、感覺情況，動(dòng)脈、靜脈情況背部：椎管內(nèi)麻醉或其他麻醉方法要求的Physicalexam.Generalstatus：發(fā)83㈡進(jìn)行粗略評(píng)估（一般接ASA病情和體格情況分級(jí)，并對(duì)全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評(píng)價(jià)。㈢根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，采取對(duì)策（包括延遲手術(shù)）制定合適的麻醉方案。

臨床麻醉學(xué)緒論123課件84

ASA病情和體格情況分類

1級(jí)病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。

2級(jí)有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。

3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。ASA病情和體格情況分類85

4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，?jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。

5級(jí)病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。

這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，86二、全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診二、全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診87全身情況growth，nutrition，bodyweight，etalBMI(bodymassindex)=bodyweight(kg)/bodyheight(m)2Male:about22kg/m2;Female:20kg/m2;25-29kg/m2:overweight;≥30kg/m2:obesityBW＞100%standardBW:pathosisobesity全身情況growth，nutrition，bodywei88全身情況Hb＞80g/LHbexorbitanceHematocrit:30%-35%acuteinflammationBMR(basalmetabolicrate):Reedformula：BMR%=0.75×〔PR+0.74×PP〕－72normalvalue：-10%~+10%全身情況Hb＞80g/L89呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染：擇期手術(shù)，急癥手術(shù)，肺結(jié)核，慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥COPD(chronicobstructivepulmonarydisease):功能因素比解剖因素更重要Asthma:控制感染、停頓吸煙、降低氣管和支氣管的反響性呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染：擇期手術(shù)，急癥手術(shù)，肺結(jié)核，慢90肺功能的評(píng)估肺活量：<60%通氣儲(chǔ)量百分比：<70%FEV1.0/FVC%：<60%or50%FVC<15ml/kgMVV:40Lor50%~60%ofpredictionvalue<50%:低肺功能<30%:手術(shù)禁忌肺功能的評(píng)估肺活量：<60%91床旁測(cè)試病人肺功能的方法摒棄試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)吹火柴試驗(yàn)床旁測(cè)試病人肺功能的方法摒棄試驗(yàn)92氣道評(píng)估(airwayevaluation)Purpose:difficultintubation,difficultmaskventilationpatienthistoryphysicalexamination氣道評(píng)估(airwayevaluation)Purpos93Physicalexamination提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動(dòng)受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。Physicalexamination提示氣道處理困難的體94PhysicalexaminationLangeron提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>55歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。PhysicalexaminationLangeron提95Physicalexamination面、頸或胸部:評(píng)價(jià)其對(duì)氣道的影響頭頸部：1〕雙側(cè)鼻孔及鼻道，鼻中隔；2〕張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體 及顎部有無異常；3〕測(cè)頦甲距離：6.5cm以上；4〕頸椎活動(dòng)度；5〕有無氣管造口或造口瘢痕，治療氣道 的并發(fā)癥。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定Physicalexamination面、頸或胸部:評(píng)價(jià)96Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定I級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和顎垂。II級(jí)：可見咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌 根部掩蓋而不可見。III級(jí)：僅可見軟腭。VI級(jí)：僅可見硬腭。

III、IV級(jí)預(yù)示插管困難，但不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定I級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和顎垂97氣道檢查氣道檢查98心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)99心功能分級(jí)及意義級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力I>30s能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌、心功能正常良好氣短等不適感II20~30s對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往心功能較差如處理正確自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或適宜，耐受仍好用力的工作III10~20s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心心功能不全麻醉前應(yīng)作充分準(zhǔn)備悸、氣短明顯，只能勝任極輕微的體力應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)活動(dòng)或靜息IV10s以內(nèi)不能耐受任何體力活動(dòng)，靜息時(shí)也感氣心功能衰竭極差，一般需推遲短，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過速手術(shù)等表現(xiàn)心功能分級(jí)及意義級(jí)別屏氣試驗(yàn)100心功能分級(jí)與CI、EF、LVEDP心功能級(jí)別EFLVEDP運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP休息時(shí)CI

I>0.55正常，(≤12mmHg)正常,(≤12mmHg)>2.5L/(min·m2)II0.5~0.4≤12mmHg正常，>12mmHg2.5L/(min·m2)±III0.3>12mmHg>12mmHg2.0L/(min·m2)±IV0.2>12mmHg>12mmHg1.5L/(min·m2)±心功能分級(jí)與CI、EF、LVEDP心功能級(jí)別E101Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法1.充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高〔11分〕；2.6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心?！?0分〕；3.室性早搏>5次/分鐘〔7分〕；4.非竇性心律或房性早搏〔7分〕；5.年齡>70歲〔5分〕；6.急性手術(shù)〔4分〕；7.主動(dòng)脈瓣顯著狹窄〔3分〕；8.胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)〔3分〕；9.全身情況差〔3分〕。Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)102全身情況差〔下面任何一種〕PaO2<60mmHgPaCO2>49mmHgK+<3mmol/LHCO3-<20mmol/LBUN>7.5mmol/LCreatinine>270mol/LSGOT：abnormality慢性肝炎(chronichepatitis)全身情況差〔下面任何一種〕PaO2<60mmHg103Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法累計(jì)53分分四級(jí)：I級(jí)：0-5分II級(jí)：6-12分III級(jí)：13-25分IV級(jí)：≥26分Goldman等提出的估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)104心律失常1竇性心律失常：過速、過緩〔迷走神經(jīng) 張力過大，藥物，病竇〕。室上性心動(dòng)過速:多無器質(zhì)性心臟??； 器質(zhì)性 心臟病，甲亢，藥物中毒。早搏：1〕一過性或偶發(fā)性房、室早搏；2〕頻發(fā)，二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)，多 源性，RonT，易誘發(fā)室速和室顫。陣發(fā)性室速：病理性；藥物治療不佳，需有電 復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備。心律失常1竇性心律失常：過速、過緩〔迷走神經(jīng) 張力105心律失常2房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循 環(huán)栓塞和心悸不適；未復(fù)律者，麻醉前心率：80次/分左右，至少<100 次/分。束支傳導(dǎo)阻滯：右束支；左束支〔左前、左后分支〕；雙 分支或三分支阻滯；開展成房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯：I度；II度〔莫氏I型、II型〕；III 度。莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分鐘：準(zhǔn)備起搏 器；III度:手術(shù)時(shí)安裝起搏器或做好起搏準(zhǔn)備。心律失常2房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循106高血壓繼發(fā)性高血壓：特別警覺是否為未經(jīng)診 斷的嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓病：重要臟器是否受累及程度收縮壓升高比舒張壓升高危害更大多年高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng) 緩慢平穩(wěn)降壓高血壓繼發(fā)性高血壓：特別警覺是否為未經(jīng)診 斷的嗜鉻細(xì)胞瘤107其他心肌梗死：治療方面進(jìn)步，觀念更新。麻醉處理：注意心功能的維護(hù)、支持，盡可 能保持氧供-氧需的平衡。不穩(wěn)定性心絞痛：近期發(fā)作，心電圖明顯缺 血表現(xiàn)，圍術(shù)期心梗發(fā)生率26%。心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7：病人高危肥厚性心肌?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性比較大2個(gè)月內(nèi)或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期 手術(shù)；急癥例外，如妊高征服用麻黃屬〔ephedra〕：術(shù)前24h停藥其他心肌梗死：治療方面進(jìn)步，觀念更新。108肝臟一般情況：肝功能異常，不致麻醉禁忌重度肝功能不全：危險(xiǎn)性極大，如晚期 肝硬化—有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、 貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝 血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前 期腦病等肝病急性期：除急癥外，手術(shù)禁忌；凝 血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝臟一般情況：肝功能異常，不致麻醉禁忌109肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查：麻醉角度，比較關(guān)注蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化。麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物和白蛋白結(jié)合減少而活性局部增多，藥效增加。肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查：110腎臟提醒大家，要注意許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄。腎臟提醒大家，要注意許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄111內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)甲糖尿?。鹤⒁庑g(shù)中低血糖腎上腺疾?。耗I上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)甲112血液病常用抗凝藥物阿司匹林〔aspirin〕：術(shù)前1-2周停藥華法林〔wafarin〕：術(shù)前3-5日停藥銀杏屬〔ginkgo〕：術(shù)前36h停藥人參〔ginseng〕：術(shù)前至少7日停藥血液病常用抗凝藥物113麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素病情手術(shù)麻醉醫(yī)療條件麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素病情114手術(shù)停頓的心臟方面的問題近期內(nèi)出現(xiàn)30天內(nèi)有心肌梗死的室性心律失常的：二聯(lián)律、三聯(lián)律RonT2個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭的手術(shù)停頓的心臟方面的問題近期內(nèi)出現(xiàn)30天內(nèi)有心肌梗死的115了解麻醉前的用藥情況抗高血壓藥腎上腺受體阻滯藥降糖藥擴(kuò)冠藥抗凝藥單胺氧化酶抑制藥：術(shù)前停2周以上三環(huán)類抗抑郁藥：術(shù)前停2周以上了解麻醉前的用藥情況抗高血壓藥116術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥117麻醉前準(zhǔn)備的目的將病人的狀態(tài)調(diào)整至最正確做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問題制定出麻醉的最正確方案麻醉前準(zhǔn)備的目的將病人的狀態(tài)調(diào)整至最正確118麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備禁食、水禁煙調(diào)整治療性藥物恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帨?zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥品鑒定麻醉同意書麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備119精神準(zhǔn)備85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10分鐘訪視>＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前承受視聽者術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥術(shù)前成功的訪視術(shù)后第1天激素水平精神準(zhǔn)備85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安120使病人放松后的結(jié)果接受放松訓(xùn)練對(duì)照住院天數(shù)5.67.6主訴不適的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.5 1019.4退熱凈（片）4.910.2嗎啡（mg）30(1人)60（5人）使病人放松后的結(jié)果接受放松訓(xùn)練對(duì)照121Fastingguidelinesinchildren

0-6months6-36months>36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opFastingguidelinesinchildren122麻醉選擇的原那么病人的病情手術(shù)方面麻醉方面經(jīng)濟(jì)方面麻醉選擇的原那么病人的病情123術(shù)前用藥的目的使病人舒適解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌遺忘及鎮(zhèn)痛預(yù)防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術(shù)后的惡心、嘔吐等術(shù)前用藥的目的使病人舒適124麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)

降低胃內(nèi)容及提高胃pH值 過度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率 肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反響性 阿片類藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過敏反響 抑制腺體分泌所致的口腔枯燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病 延長恢復(fù)時(shí)間