尿崩癥腦性耗鹽鑒別診斷

關(guān)于尿崩癥腦性耗鹽鑒別診斷第一頁，共十九頁，2022年，8月28日前言大家在臨床工作中往往都會碰見病人莫名其妙低鈉，多尿。

誘因可以是腦外傷，腦出血，腫瘤術(shù)后，血管疾病的SAH等等。

很多時(shí)候，我們常給予對癥補(bǔ)鈉，補(bǔ)液治療，或者必要時(shí)彌凝治療，起初效果常常并不可控，但是隨著治療進(jìn)行，病人病情又會自然“好轉(zhuǎn)”。第二頁，共十九頁，2022年，8月28日SIADHCSW尿崩癥01病理生理02鑒別診斷03治療第三頁，共十九頁，2022年，8月28日SIADH抗利尿激素異常分泌綜合征ADH↑→腎小管對水的重吸收↑→細(xì)胞外液↑稀釋性低鈉血癥腎小管尿鈉相對↑醛固酮分泌↓鈉吸收↓尿鈉增加（一定程度上引起滲透性多尿）第四頁，共十九頁，2022年，8月28日CSW

腦耗鹽性綜合征ANP,BNP等↑→RAAS系統(tǒng)功能↓→丟鈉↑，排鉀↓回心血量↓CVP，BP↓（灌注減少）血管緊張素醛固酮低血容量性低鈉血癥第五頁，共十九頁，2022年，8月28日尿崩癥垂體-下丘腦軸受損→ADH↓→水的重吸收↓↓↓第六頁，共十九頁，2022年，8月28日小結(jié)SIADH：水回?cái)z增加為主，引起鈉相對性丟失CSW：鈉回?cái)z減少，灌注減少，實(shí)打?qū)嵉拟c丟失尿崩癥：水回?cái)z功能喪失，大量體液電解質(zhì)丟失第七頁，共十九頁，2022年，8月28日鑒別點(diǎn)SIADHCSW細(xì)胞外液量正?；蛏呓档图m正低鈉血癥后尿酸鹽分次排泄率正常升高血鉀水平正常正?；蛏咧行撵o脈壓正?；蛏呓档湍X部鈉尿肽水平正常升高紅細(xì)胞壓積正常升高血尿素氮/肌酐水平降低或正常升高SIADH和BSW的鑒別診斷第八頁，共十九頁，2022年，8月28日CSW的治療原則1、主要為對癥補(bǔ)液，糾正離子治療。輕癥患者可以使用等滲鹽水，中重度患者選用高滲鹽水來治療，持續(xù)存在血容量不足時(shí)，還可以選用5%白蛋白。2、目前關(guān)于低鈉血癥補(bǔ)鈉的基本原則是:慢性缺鈉情況下，糾正低鈉血癥的速度在第一個(gè)24h內(nèi)不能超過12mEq/L，并且在起始的48h內(nèi)不超過20mEq/L。目前推薦補(bǔ)鈉速度為8～10mmol/(L·24h)。在補(bǔ)鈉過程中如果低鈉血癥被快速糾正，非常容易在腦易損區(qū)發(fā)生滲透性脫髓鞘，通常累及橋腦(腦橋中部髓鞘溶解癥)，其他部分也可受累。3、鹽皮質(zhì)激素能夠阻止尿利鈉作用和滲透性利尿并且能夠在保持適當(dāng)血容量的同時(shí)維持血鈉濃度，治療中可適當(dāng)給予。4、CSW往往在原發(fā)病糾正后3-4W內(nèi)自行糾正，通常不需長期治療。第九頁，共十九頁，2022年，8月28日SIADH的治療原則1、限水：SIADH因細(xì)胞外容量增加，故應(yīng)該限水，解除對醛固酮分泌的抑制，液體量控制在1000ml/d左右。2、補(bǔ)鈉：由于SIADH病人體內(nèi)不真正缺鈉，故補(bǔ)鈉不能糾正低鈉血癥，反而興奮ADH的釋放。一般待尿鈉下降時(shí)，可補(bǔ)充0.9%氯化鈉)250ml/d。但應(yīng)注意，對于重度低鈉病人，無論病因如何，都應(yīng)迅速糾正，可給予3%氯化鈉，待血鈉升至130mmol/L為止。3、利尿：對單限水不能控制病情者，可同時(shí)給予呋塞米1mg/kg/，不僅促進(jìn)利尿，減少細(xì)胞外液量，同時(shí)也可減輕由低滲引起的細(xì)胞水腫。4、激素替代：SIADH的發(fā)生是由于垂體ACTH功能絕對或相對不足，故給予ACTH治療是對ADH/ACTH失調(diào)的治本之法，有人提出在給ACTH同時(shí)可給予少量ADH，以達(dá)到反饋抑制內(nèi)源性ADH的分泌的目的，更有助于恢復(fù)ADH/ACTH的平衡第十頁，共十九頁，2022年，8月28日37#病情分析患者乙狀竇旁腦膜瘤術(shù)后數(shù)日即出現(xiàn)尿多，排尿呈晨輕夜重，以夜尿多為主患者血壓正常，BCA未見明顯低血容量癥狀，亦無明血稀釋跡象?？诜浤龓缀鯚o效，持續(xù)補(bǔ)鈉效果一般。第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日37#尿第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日37#病情后續(xù)囑患者改變飲水習(xí)慣，減少飲水，并給予口服皮質(zhì)激素替代治療。（此病人ACTH并不低）每日少量補(bǔ)鈉。患者后期調(diào)整攝水習(xí)慣后，尿量減少至逐漸穩(wěn)定，后出院。第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日N7#病情分析患者重型顱腦外傷（右側(cè)額顳葉挫裂傷為主）保守治療后11天轉(zhuǎn)我院。入院第六天開始出現(xiàn)低鈉患者血壓持續(xù)偏低，高壓在80-100mmHg，低壓60-70mmHg，BCA有紅細(xì)胞壓積減少，CVP9-11cmH20尿常規(guī)提示尿比重正常，口服彌凝效果較小，持續(xù)補(bǔ)鈉效果一般第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日N7尿量第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日N7#病情后續(xù)后期使用針劑彌凝可一定程度控制尿量，減少水?dāng)z入后尿量減少，鈉水平回升。已轉(zhuǎn)入普通病房。第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷臨床思維1、先考慮尿比重，肉眼可見的低滲尿；尿比重回報(bào)低；試驗(yàn)性使用彌凝針劑取得明顯效果等。優(yōu)先排除尿崩癥可能。2、排除尿崩癥后，完善檢查，明確體液丟失情況，進(jìn)而區(qū)分SIADH和BSW。第十七頁，共十九頁，2022年，8月28日討論總結(jié)臨床里遇見的患者未必表現(xiàn)非常典型，鑒別點(diǎn)主要在血容量上。

多數(shù)時(shí)候我們都會對癥補(bǔ)鈉，應(yīng)用激素，明顯尿多的時(shí)候嘗試性彌凝治療。這種胡子眉毛一把抓的治療方式或許看似無腦