ACS非血運重建患者的抗血小板治療2講課課件

ACS非血運重建患者的抗血小板治療文檔ppt第1頁，共37頁。ACS非血運重建患者的抗血小板治療文檔ppt第1頁，共37頁斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜第2頁，共37頁。斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實，臨床診斷時：15％的Q-WaveMI被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時診斷為心梗而出院時被排除ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時和適當(dāng)?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。第3頁，共37頁。ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型時間通常延長>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會）心絞痛分級III以上，即一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS1級至至少CCS3級）梗死后心絞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.

第4頁，共37頁。不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型2007ESCGuidel急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記物的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按梗塞范圍，心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內(nèi)膜下心肌梗塞兩類。第5頁，共37頁。急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acutemyocaACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?第6頁，共37頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?第6頁ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差.第7頁，共37頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?不是,共識目的

—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療

第8頁，共37頁。共識目的

—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療

第非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第9頁，共37頁。非血運重建ACS患者抗血小板治療建議第9頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療第10頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響危險分層有助于臨床高?；颊?/p>

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應(yīng)該首先選擇早期介入治療。1．難治性心絞痛、靜息心絞痛或強化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；2．心電圖顯示ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深，或ST-T動態(tài)改變；3．肌鈣蛋白水平升高；4．心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；5．致命性心律失常（心室顫動或室性心動過速）；6．糖尿?。?．腎功能減低(GFR<60l/min/1.73m2)；8．心功能不全：LVEF<40%；9．PCI后6個月內(nèi)；10．曾行CABG；11．中度至高度風(fēng)險(GRACE評分)。第11頁，共37頁。高?；颊?/p>

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應(yīng)該首先低?；颊?/p>

1.低危患者的特征為無反復(fù)發(fā)作胸痛；2.無心力衰竭體征；3.ECG未見異常（6~12小時）；4.肌鈣蛋白陰性（就診時，就診后6~12小時）。第12頁，共37頁。低?；颊?/p>

1.低危患者的特征為無反復(fù)發(fā)作胸痛；第12頁，共3NSTE-ACS的危險分層

—必須做，而目前臨床未做

危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)

NSTE-ACS危險評分的方法:GRACE評分

PURSUIT評分

TIMI評分第13頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層

第14頁，共37頁。第14頁，共37頁。1.年齡≥65歲2.≥3個心血管危險因素3.患者有明確冠心病4.在過去7天內(nèi)曾服用阿司匹林5.心肌標(biāo)志物水平升高6.ST壓低或抬高≥0.5mm7.反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛TIMI評分指標(biāo)符合以上每一項得1分，得分為0-2分、3-4分和≥5分的患者分別為低危、中危和高危患者。第15頁，共37頁。1.年齡≥65歲TIMI評分指標(biāo)符合以上每一項得1分，得分為GRACE與TIMI評分優(yōu)缺點1.TIMI評分簡便，但對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差。2.GRACE評分的參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停，計算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可。建議ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。第16頁，共37頁。GRACE與TIMI評分優(yōu)缺點1.TIMI評分簡便，但對患ACS非血運重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第17頁，共37頁。ACS非血運重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷第17頁，共糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑血小板血小板ADP受體潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班第18頁，共37頁。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體ADP受體血小板血小板ADP受體潘一、阿司匹林

作用機制：阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶-1，從而阻止血栓烷A2的形成，達(dá)到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林對其他激動劑（如膠原、ADP）所引起的血小板聚集沒有影響。劑量：長期治療的最佳劑量為75mg-150mg。為了使阿司匹林迅速起效，建議ACS患者初診時首次給予負(fù)荷劑量150mg–300mg。不良反應(yīng)：阿司匹林常見的副作用是胃腸道不適和消化道出血，出血危險與劑量相關(guān)。服用阿司匹林過敏反應(yīng)較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。藥物相互作用：盡量避免同時使用布洛芬，布洛芬可阻斷阿司匹林的抗血小板作用。聯(lián)合其他抗血小板和抗凝藥物時，出血并發(fā)癥的危險增加。適應(yīng)證：所有確診或可疑的ACS患者，無禁忌證，急性期均應(yīng)該使用，確診的ACS患者需長期使用。禁忌證：活動性出血或出血性疾??；重要臟器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；活動性消化性潰瘍；嚴(yán)重控制不良的高血壓；嚴(yán)重過敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉）等。第19頁，共37頁。一、阿司匹林

作用機制：第19頁，共37頁。阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療第20頁，共37頁。阿司匹林治療建議(一)

第20頁，共37頁。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

第21頁，共37頁。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司二、氯吡格雷

作用機制：噻吩吡啶類藥物不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）和氯吡格雷均為血小板膜ADP受體拮抗劑，直接比較氯吡格雷和噻氯匹定的研究顯示兩者療效相似，但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服藥方便，骨髓毒性較低，基本取代噻氯匹定。大量的臨床研究證實，對于NSTEACS和STEMI患者應(yīng)該給予雙重抗血小板治療。適應(yīng)證：ACS患者未采用血運重建治療而進(jìn)行藥物治療，如不存在禁忌證，均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。劑量：采用藥物治療的ACS患者急性期首次給予負(fù)荷劑量300mg，長期維持劑量為75mg/天。盡管PCI術(shù)前氯吡格雷的負(fù)荷劑量可以選擇600mg，更快起效，但對于單純藥物治療的ACS患者，其臨床獲益尚不明確。目前還沒有關(guān)于更高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治療患者的證據(jù)。此外，STEMI患者進(jìn)行溶栓治療，75歲以下的患者可給予負(fù)荷劑量300mg，75歲以上的患者不給予負(fù)荷劑量。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。氯吡格雷導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜的發(fā)生率明顯低于噻氯匹定，無需常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)。國外報道了11例服用氯吡格雷患者發(fā)生嚴(yán)重血栓性血小板減少性紫癜，均在用藥后14天內(nèi)發(fā)生，其中10例患者需要進(jìn)行血漿置換，1例患者死亡。第22頁，共37頁。二、氯吡格雷

作用機制：第22頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第23頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg第24頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患三、GPIIb/IIIa受體拮抗劑

作用機制：在高剪切力狀態(tài)下，血小板活化后GPⅡb/Ⅲa受體構(gòu)型改變導(dǎo)致與纖維蛋白的親和性增加，血小板通過纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，使相鄰的血小板橋聯(lián)在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”。適應(yīng)證：NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應(yīng)用。如果經(jīng)過常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血癥狀復(fù)發(fā)、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而需要進(jìn)行診斷性冠狀動脈造影時，可以預(yù)先給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑（埃替巴肽或替羅非班）。GPIIb/IIIa拮抗劑對肌鈣蛋白水平升高的高?；颊攉@益最多，高出血風(fēng)險的患者應(yīng)該慎用。劑量：根據(jù)患者的體重和腎功能情況采用恰當(dāng)?shù)膭┝?。不良反?yīng)：常見不良反應(yīng)有出血和血小板減少，靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑導(dǎo)致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.5-5.6%。多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微出血，嚴(yán)重出血少見。所有患者應(yīng)該在用藥后8小時、每天及出血時復(fù)查血常規(guī)。嚴(yán)重者（血小板<10,000/L）應(yīng)該停藥，發(fā)生出血時輸注血小板，或補充纖維蛋白原（新鮮凍干血漿），停藥后通常2天出血消失。第25頁，共37頁。三、GPIIb/IIIa受體拮抗劑

作用機制：第25頁，共3GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第26頁，共37頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用第27頁，共37頁。關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷特殊人群的抗血小板治療

--老年人治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg第28頁，共37頁。特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個體化第28頁，特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量第29頁，共37頁。特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理

擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸第30頁，共37頁。特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理

擇期手術(shù)第出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量0.5-0.7x1011/7kg（機采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L，可暫不輸血

第31頁，共37頁。出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療第31頁，出血并發(fā)癥及處理血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無效判定：2次及2次以上輸血小板效果都不好第32頁，共37頁。出血并發(fā)癥及處理血小板輸注第32頁，共37頁。非血運重建治療的ACS患者

長期抗血小板治療非血運重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高?；颊?，考慮長期強化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險第33頁，共37頁。非血運重建治療的ACS患者

長期抗血小板治療非血運重建ACS結(jié)語(一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對患者進(jìn)行危險分層，及時篩選高危患者對于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取介入治療策略對于低危和不適合血運重建患者，應(yīng)強化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運重建ACS患者治療的基石第34頁，共37頁。結(jié)語(一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意出血危險（如癥狀、體征）的評估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問題上，強調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量第35頁，共37頁。結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意出血危險（如癥狀、體征）的結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意出血危險（如癥狀、體征）的評估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問題上，強調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量第36頁，共37頁。結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意出血危險（如癥狀、體征）的架起指南和實踐之間的橋梁AdaptedfromtheAmericanHeartAssociation.GetWithTheGuidelines;2001.應(yīng)用循證醫(yī)療改善溝通和交流確保依從性改善醫(yī)療改善預(yù)后臨床試驗證據(jù)國家指南臨床實踐循證醫(yī)學(xué)指南系統(tǒng)縮小指南與臨床實踐的差距!謝謝第37頁，共37頁。架起指南和實踐之間的橋梁AdaptedfroACS非血運重建患者的抗血小板治療文檔ppt第1頁，共37頁。ACS非血運重建患者的抗血小板治療文檔ppt第1頁，共37頁斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜第2頁，共37頁。斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實，臨床診斷時：15％的Q-WaveMI被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時診斷為心梗而出院時被排除ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時和適當(dāng)?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。第3頁，共37頁。ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型時間通常延長>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會）心絞痛分級III以上，即一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS1級至至少CCS3級）梗死后心絞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.

第4頁，共37頁。不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型2007ESCGuidel急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記物的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按梗塞范圍，心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內(nèi)膜下心肌梗塞兩類。第5頁，共37頁。急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acutemyocaACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?第6頁，共37頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?第6頁ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差.第7頁，共37頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?不是,共識目的

—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療

第8頁，共37頁。共識目的

—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療

第非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第9頁，共37頁。非血運重建ACS患者抗血小板治療建議第9頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療第10頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響危險分層有助于臨床高?；颊?/p>

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應(yīng)該首先選擇早期介入治療。1．難治性心絞痛、靜息心絞痛或強化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；2．心電圖顯示ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深，或ST-T動態(tài)改變；3．肌鈣蛋白水平升高；4．心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；5．致命性心律失常（心室顫動或室性心動過速）；6．糖尿??；7．腎功能減低(GFR<60l/min/1.73m2)；8．心功能不全：LVEF<40%；9．PCI后6個月內(nèi)；10．曾行CABG；11．中度至高度風(fēng)險(GRACE評分)。第11頁，共37頁。高?；颊?/p>

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應(yīng)該首先低?；颊?/p>

1.低?；颊叩奶卣鳛闊o反復(fù)發(fā)作胸痛；2.無心力衰竭體征；3.ECG未見異常（6~12小時）；4.肌鈣蛋白陰性（就診時，就診后6~12小時）。第12頁，共37頁。低?；颊?/p>

1.低危患者的特征為無反復(fù)發(fā)作胸痛；第12頁，共3NSTE-ACS的危險分層

—必須做，而目前臨床未做

危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)

NSTE-ACS危險評分的方法:GRACE評分

PURSUIT評分

TIMI評分第13頁，共37頁。NSTE-ACS的危險分層

第14頁，共37頁。第14頁，共37頁。1.年齡≥65歲2.≥3個心血管危險因素3.患者有明確冠心病4.在過去7天內(nèi)曾服用阿司匹林5.心肌標(biāo)志物水平升高6.ST壓低或抬高≥0.5mm7.反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛TIMI評分指標(biāo)符合以上每一項得1分，得分為0-2分、3-4分和≥5分的患者分別為低危、中危和高?；颊摺５?5頁，共37頁。1.年齡≥65歲TIMI評分指標(biāo)符合以上每一項得1分，得分為GRACE與TIMI評分優(yōu)缺點1.TIMI評分簡便，但對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差。2.GRACE評分的參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停，計算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可。建議ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。第16頁，共37頁。GRACE與TIMI評分優(yōu)缺點1.TIMI評分簡便，但對患ACS非血運重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第17頁，共37頁。ACS非血運重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷第17頁，共糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑血小板血小板ADP受體潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班第18頁，共37頁。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體ADP受體血小板血小板ADP受體潘一、阿司匹林

作用機制：阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶-1，從而阻止血栓烷A2的形成，達(dá)到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林對其他激動劑（如膠原、ADP）所引起的血小板聚集沒有影響。劑量：長期治療的最佳劑量為75mg-150mg。為了使阿司匹林迅速起效，建議ACS患者初診時首次給予負(fù)荷劑量150mg–300mg。不良反應(yīng)：阿司匹林常見的副作用是胃腸道不適和消化道出血，出血危險與劑量相關(guān)。服用阿司匹林過敏反應(yīng)較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。藥物相互作用：盡量避免同時使用布洛芬，布洛芬可阻斷阿司匹林的抗血小板作用。聯(lián)合其他抗血小板和抗凝藥物時，出血并發(fā)癥的危險增加。適應(yīng)證：所有確診或可疑的ACS患者，無禁忌證，急性期均應(yīng)該使用，確診的ACS患者需長期使用。禁忌證：活動性出血或出血性疾?。恢匾K器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；活動性消化性潰瘍；嚴(yán)重控制不良的高血壓；嚴(yán)重過敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉）等。第19頁，共37頁。一、阿司匹林

作用機制：第19頁，共37頁。阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療第20頁，共37頁。阿司匹林治療建議(一)

第20頁，共37頁。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

第21頁，共37頁。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司二、氯吡格雷

作用機制：噻吩吡啶類藥物不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）和氯吡格雷均為血小板膜ADP受體拮抗劑，直接比較氯吡格雷和噻氯匹定的研究顯示兩者療效相似，但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服藥方便，骨髓毒性較低，基本取代噻氯匹定。大量的臨床研究證實，對于NSTEACS和STEMI患者應(yīng)該給予雙重抗血小板治療。適應(yīng)證：ACS患者未采用血運重建治療而進(jìn)行藥物治療，如不存在禁忌證，均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。劑量：采用藥物治療的ACS患者急性期首次給予負(fù)荷劑量300mg，長期維持劑量為75mg/天。盡管PCI術(shù)前氯吡格雷的負(fù)荷劑量可以選擇600mg，更快起效，但對于單純藥物治療的ACS患者，其臨床獲益尚不明確。目前還沒有關(guān)于更高負(fù)荷劑量氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治療患者的證據(jù)。此外，STEMI患者進(jìn)行溶栓治療，75歲以下的患者可給予負(fù)荷劑量300mg，75歲以上的患者不給予負(fù)荷劑量。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。氯吡格雷導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜的發(fā)生率明顯低于噻氯匹定，無需常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)。國外報道了11例服用氯吡格雷患者發(fā)生嚴(yán)重血栓性血小板減少性紫癜，均在用藥后14天內(nèi)發(fā)生，其中10例患者需要進(jìn)行血漿置換，1例患者死亡。第22頁，共37頁。二、氯吡格雷

作用機制：第22頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第23頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg第24頁，共37頁。氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患三、GPIIb/IIIa受體拮抗劑

作用機制：在高剪切力狀態(tài)下，血小板活化后GPⅡb/Ⅲa受體構(gòu)型改變導(dǎo)致與纖維蛋白的親和性增加，血小板通過纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，使相鄰的血小板橋聯(lián)在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”。適應(yīng)證：NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應(yīng)用。如果經(jīng)過常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血癥狀復(fù)發(fā)、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而需要進(jìn)行診斷性冠狀動脈造影時，可以預(yù)先給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑（埃替巴肽或替羅非班）。GPIIb/IIIa拮抗劑對肌鈣蛋白水平升高的高危患者獲益最多，高出血風(fēng)險的患者應(yīng)該慎用。劑量：根據(jù)患者的體重和腎功能情況采用恰當(dāng)?shù)膭┝?。不良反?yīng)：常見不良反應(yīng)有出血和血小板減少，靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑導(dǎo)致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.5-5.6%。多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微出血，嚴(yán)重出血少見。所有患者應(yīng)該在用藥后8小時、每天及出血時復(fù)查血常規(guī)。嚴(yán)重者（血小板<10,000/L）應(yīng)該停藥，發(fā)生出血時輸注血小板，或補充纖維蛋白原（新鮮凍干血漿），停藥后通常2天出血消失。第25頁，共37頁。三、GPIIb/IIIa受體拮抗劑

作用機制：第25頁，共3GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第26頁，共37頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用第27頁，共37頁。關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷特殊人群的抗血小板治療

--老年人治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg第28頁，共37頁。特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個體化第28頁，特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS