生命體征的評估及護理

第９章

生命體征的評估及護理

１．說出體溫計和血壓計的種類與構(gòu)造

2．說出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值，識別其異常表現(xiàn)并能進行正確護理

3．會對體溫計和血壓計進行清潔、消毒和檢查

4．正確進行體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量操作學(xué)習(xí)目標生命體征

體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。它是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是評價身心狀況的重要指標。第１節(jié)體溫的評估和護理一、體溫的評估（一）正常體溫的生理變化1．體溫的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解形成

＊大于50%的能量轉(zhuǎn)化為熱能維持體溫

＊小于50%的能量存于ATP內(nèi)產(chǎn)熱裝置（系統(tǒng)）下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)散熱裝置（系統(tǒng)）

溫度感受裝置（反饋檢測器）深部溫度受控對象干擾體溫體溫調(diào)節(jié)自動控制示意圖調(diào)定點體溫的調(diào)節(jié)

2．正常體溫及生理性變化（1）正常體溫

成人體溫正常范圍及平均值

部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃肛溫

（2）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5℃～l.0℃。

＊晝夜變化

＊年齡差異

＊性別差異

＊運動狀態(tài)

＊藥物作用低

熱：37.5℃～37.9℃中度熱：38.0℃～38.9℃高

熱：39.0℃～40.9℃超高熱：41℃以上

（二）異常體溫的評估1．體溫過高（1）發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

體溫過高又稱發(fā)熱。指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期

（2）發(fā)熱的臨床過程（3）熱型常見熱型如下:

臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型?；魺岢趶垷衢g歇熱不規(guī)則熱

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過低。

判斷標準：體溫低于35℃（1）原因

1）散熱過多

2）產(chǎn)熱減少

3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損

4）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善

2．體溫過低

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對光反射消失

致死溫度：23～25℃（2）體溫過低程度判斷（口腔溫度為例）（3）癥狀

皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓下降、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。二、異常體溫病人的護理（一）體溫過高病人的護理1．觀察病情2．降低體溫3．合理飲食4．保持清潔和舒適

5．安全護理6．心理護理7．臥床休息8．健康教育二、異常體溫病人的護理（二）體溫過低病人的護理1．病情觀察2．環(huán)境溫度3．去除病因4．保暖措施5．健康教育6．做好搶救三、體溫的測量方法（一）體溫計的種類和構(gòu)造

1.玻璃體溫計

2.電子體溫計

3．其他

感溫膠片于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，無體溫數(shù)值，能判斷是否在正常范圍。適用于小兒。

報警體溫計是一種能夠連續(xù)監(jiān)測病人體溫的器械，一般用于危重病人。

消毒液有70%乙醇溶液、1%過氧化氫溶液、0.5%碘伏溶液等。

集體用過的體溫計，消毒液浸泡5min后清水沖洗，使水銀在35℃下，再放入新消毒液中浸泡30min，清水沖洗，擦干備用。病人單獨使用的體溫計，用后放入盛消毒液的容器內(nèi)浸泡，使用前取出，清水沖洗擦干。水銀體溫計的消毒（二）水銀體溫計的消毒與檢測1．水銀體溫計的消毒方法：將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃（36℃

～40℃）以下的水中，3min后去除檢視。凡誤差在0.2℃以上則取出不用，合格體溫計擦干后備用。2．水銀體溫計的檢測（三）體溫的測量方法目的

1．判斷體溫有無異常。

2．動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估

1．病人的年齡、性別、病情、意識、治療等情況。

2．影響體溫測量準確性的因素。

3．病人的心理狀態(tài)、合作程度。計劃

1．護士準備

2．病人準備

（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。

（2）測體溫前30min，無運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、等活動。

3．用物準備體溫計（完好、水銀柱在35℃以下），消毒液紗布，彎盤（內(nèi)墊紗布），秒表，記錄本，筆。若測肛溫另備潤滑油，棉簽，衛(wèi)生紙。

4．環(huán)境準備實施1．操作流程

洗手備物→核對解釋→選擇方法→取表擦拭→看表讀數(shù)→記錄結(jié)果→整理用物

（1）嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人不宜測口溫；直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人不宜測肛溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

（2）進食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時，應(yīng)間隔30min后再測量相應(yīng)部位的體溫。

（3）測口溫時，囑病人勿用牙咬體溫計，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允許，可服粗纖維食物。2．注意事項

（4）為嬰幼兒、危重病人、躁動者測量時，應(yīng)有專人守護。

（5）發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應(yīng)在床旁重新監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。

（6）甩體溫計用腕部力量，不能觸及它物；切忌把體溫計放在熱水中清洗。用離心機甩體溫計時，應(yīng)先消毒后放于離心機內(nèi)。2．注意事項評價

1．病人理解測量體溫的目的及相關(guān)知識。

2．護士操作方法正確，測量結(jié)果準確。

3．測量過程中病人安全、舒適，主動配合測量。

4．護士與病人溝通愉快，獲得有關(guān)病情信息。第２節(jié)脈搏的評估和護理一、脈搏的評估二、異常脈搏病人的護理三、脈搏的測量方法（一）脈搏的產(chǎn)生

心臟竇房結(jié)發(fā)出沖動心臟收縮左心室射血主動脈壓力升高管壁擴張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）

（這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏）

一、脈搏的評估（二）正常脈搏及其生理變化

1．脈率

脈率（P）：是指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分鐘。

影響因素

2．脈律

脈律：是指脈搏的節(jié)律性。跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。

3．脈搏的強弱

脈搏的強弱：指觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺。

4．動脈壁的情況管壁光滑、柔軟、且有彈性。心動過速心動過緩間歇脈脈搏短絀洪脈、絲脈、水沖脈、交替脈、奇脈（三）異常脈搏的評估1．脈率異常2．節(jié)律異常3．強弱異常4．動脈壁異常二、異常脈搏病人的護理１．觀察病情２．休息與活動３．吸入氧氣４．健康教育

如橈動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈、股動脈等，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。（一）脈搏的測量部位

1．病人年齡、病情、治療等情況。

2．影響脈搏測量的因素。

3．病人心理狀況、合作程度。（二）脈搏的測量方法（以橈動脈為例）目的

1．判斷脈搏有無異常。

2．動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估

1．護士準備

2．病人準備

（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。

（2）測脈搏前30min內(nèi)，無劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等活動。

3．用物準備表、記錄本、筆，必要時備聽診器。

4．環(huán)境準備

計劃洗手備物→核對解釋→安置體位→放指測脈→計數(shù)脈搏→測量絀脈→記錄結(jié)果實施1．操作流程

2．注意事項（1）不可用拇指診脈，因拇指動脈搏動較強，易于與病人的脈搏相混淆。（2）測脈搏前如病人有劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等活動，應(yīng)安靜20～30min再測。（3）為偏癱病人測脈搏時，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（4）測脈率時，應(yīng)同時注意脈搏節(jié)律、強弱等情況。（5）如脈搏細弱觸摸不清時，可用聽診器測心率1min。

1．病人理解測量脈搏的目的，能主動配合測量。

2．病人了解脈率的正常值及測量過程的注意事項。

3．操作方法正確，測量結(jié)果準確。

4．溝通有效，病人有安全感、舒適感。評價

一、呼吸的評估

外呼吸（一）呼吸過程氣體運輸

內(nèi)呼吸（二）正常呼吸及生理變化

1．正常呼吸

成人安靜狀態(tài)下頻率為16—20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無聲且不費力。

2．生理變化如受年齡、性別、情緒、活動等的影響。第３節(jié)呼吸的評估和護理胸式呼吸↓或↑腹式呼吸↓或↑吸氣性、呼氣性、混合性蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸潮式呼吸間斷呼吸呼吸過快、過緩深度呼吸、淺快呼吸（三）異常呼吸的評估1．頻率異常

2．深度異常3．節(jié)律異常

4．聲音異常5．形態(tài)異常6．呼吸困難二、異常呼吸病人的護理

1．觀察病情

2．適當休息

3．合理飲食

4．改善環(huán)境

5．保持呼吸道通暢

6．氧氣吸入

7．心理護理

8．健康教育三、呼吸的測量方法目的

1．判斷呼吸有無異常。

2．動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估

1．病人年齡、病情、意識、治療等情況。

2．影響呼吸測量的因素。

3．病人心理狀態(tài)、合作程度。計劃

1．護士準備

2．病人準備

（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。

（2）保持自然呼吸狀態(tài)。

3．用物準備表、記錄本、筆、必要時備棉花。

4．環(huán)境準備實施

1．操作流程核對解釋→安置臥位→計數(shù)呼吸→測微弱呼吸→記錄結(jié)果

2．注意事項

（1）側(cè)呼吸前如有劇烈運動、情緒激動等，應(yīng)休息30min后在測量。

（2）由于呼吸手意識控制，因此，測量呼吸時應(yīng)不使病人擦覺。評價

1．病人及家屬理解測量呼吸的目的，愿意配合。

2．病人知道呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。

3．護士與病人溝通愉快，護士能合理分散病人注意力，測量結(jié)果準確。

一、血壓的評估

（一）影響血壓的因素

1．每搏輸出量

2．心率

3．外周阻力

4．主動脈和大動脈管壁的彈性

5．循環(huán)血量和血管容積

第４節(jié)血壓的評估和護理換算公式：

1mmHg×0.13=1kPa1kPa×7.5=1mmHg（二）正常血壓及生理變化

1．正常血壓（一般以肱動脈為標準）收縮壓為90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa）正常成人安靜狀態(tài)下

2．生理變化如受年齡、性別、活動、情緒、體位、部位、環(huán)境等的影響。（三）異常血壓的評估分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓

＜120和＜80正常血壓

＜130和＜85正常高值血壓

130～139或

85～891級（輕度）

140～159或

90～99亞組：臨界高血壓

140～149或

90～942級（中度）

160～179或100～1093級（重度）≧180或≧110單純收縮性高血壓

≧140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149

和

＜90

血壓的定義和分類（WHO/ISH，1999）

1．高血壓

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又將高血壓分為1、2、3級。

2．低血壓

血壓低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）即可診斷為低血壓。

3．脈壓異常

（1）脈壓增大常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。

（2）脈壓減小常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。四定定血壓計定部位定體位定時間二、異常血壓病人的護理

1．監(jiān)測血壓

監(jiān)測血壓時要做到“四定”

2．適當休息

3．合理飲食

4．生活規(guī)律

5．健康教育

戒煙限酒；保持大便通暢，必要時給予通便劑；情緒穩(wěn)定，堅持運動，學(xué)會監(jiān)測高血壓并發(fā)癥的先兆癥狀。

（一）血壓計的種類與構(gòu)造

1．血壓計的種類

主要有水銀血壓計、無液血壓計、電子血壓計。

三、血壓的測量方法加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計2、血壓計的構(gòu)成

（二）血壓的測量方法

（以水銀血壓計測量肱動脈血壓為例）目的

1．判斷血壓有無異常。

2．動態(tài)監(jiān)測血壓，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估

1．病人年齡、病情、治療等情況。

2.影響血壓變化的因素。

3.病人心理狀態(tài)、合作程度。

1．護士準備

2．病人準備

（1）體位舒適、情緒穩(wěn)定、愿意合作。

（2）測量前30min內(nèi)無吸煙、運動、情緒激動等活動。

3．用物準備血壓計、聽診器、記錄本（體溫單）、筆。

4．環(huán)境準備計劃

1．操作流程

洗手備物→核對解釋→安置體位→放血壓計→卷袖露臂→驅(qū)氣纏袖帶→開水銀槽→戴聽診器→關(guān)閥充氣→松閥放氣→辨別二壓→整理歸位→記錄結(jié)果。實施

（1）定期檢查

測量前應(yīng)檢查血壓計，袖帶、水銀、玻璃管、橡膠管和加壓氣球、聽診器是否完好等；血壓計要定期檢查和校正，切勿倒置或震動。

（2）安靜測量測血壓前應(yīng)安靜休息20—30min再測。

（3）保護血壓計打氣不可過猛、過高，如水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣泡測量，用畢應(yīng)及時關(guān)閉水銀柱下面的開關(guān)。

（4）做到四定

（5）健肢測量2．注意事項

（6）降“0”重測發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應(yīng)重測，注意使水銀柱降至“0”點，休息片刻后再測，必要時雙側(cè)對照。

（7）影響因素

①設(shè)備方面：袖帶過窄、袖帶過寬、橡膠管過長、水銀量不足。②病人方面：手臂位置，吸煙、進食、運動、膀胱充溢等。③操作過程：袖帶纏得過松，測量者的眼睛視線低于水銀柱彎月面，可使測得的血壓值偏高；反之，測得的血壓值偏低。放氣速度太慢，可使測得的舒張壓偏高;放氣速度過快，聽不清聲音的變化。

（8）記錄測值舒張壓的變調(diào)音和消失音