預(yù)防乙肝母嬰傳播高巖

內(nèi)容提要乙肝病毒感染的流行病學(xué)預(yù)防乙肝母嬰傳播的重要性預(yù)防乙肝母嬰傳播的措施尚需研究的預(yù)防措施第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。HepatitisBVirus第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。HBVvirionTheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle.第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。有污染的血液，只要0.0001ml進(jìn)入健康人體內(nèi)就可使其感染HBV。

第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙型肝炎病毒感染的流行病學(xué)HBsAg(+)率＜2%低度流行區(qū)2%~8%中低度流行＞8%高低度流行區(qū)

1992年9.75%，2006年1~59歲降至7.18%1~4歲0.96%5~14歲2.42%15~59歲8.57%1992年以來(lái)兒童HBV感染者減少1900萬(wàn)第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。慢性乙型肝炎世界流行情況

WorldHealthOrganizationCentersforDiseaseControlandPrevention.HBsAg流行率(%)8:高2-7:中<2:低第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢查的意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+-+-+/-HBV感染、傳染性強(qiáng)+--+/-+HBV感染、有傳染性+--+-HBV感染、有傳染性+++/-+/-+/-HBV感染、有傳染性、HBV可能有變異+----HBV感染潛伏期、有傳染性-+-+/-+既往HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力-+-+-既往HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力-+---接種疫苗或既往HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力---+/-+既往HBV感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力---+-既往HBV感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力-----既往無(wú)HBV感染、易感人群第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙肝的母嬰傳播WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。HBeAg陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性70%~90%HBeAg陰性HBsAg陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性5%~20%母嬰傳播在妊娠早、中期約為5%，妊娠晚期及分娩時(shí)為25%~76%第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。HBV的母嬰傳播發(fā)生的時(shí)間宮內(nèi)傳播(<10%)1增加傳播的風(fēng)險(xiǎn)因素：孕晚期急性HBV感染母體HBeAg陽(yáng)性或HBVDNA載量高有先兆早產(chǎn)的病史胎盤中HBV陽(yáng)性

分娩時(shí)傳播1HBeAg陽(yáng)性孕婦：85%HBeAg陰性孕婦：31%分娩后母乳喂養(yǎng)并不增加傳播幾率2可能與劃傷及其他胃腸外暴露有關(guān)1.Gambarin-GelwanClinicsLivDisease20072.BeasleyLancet1975第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。感染年齡慢性感染(%)分娩時(shí)1-6月7-12月1-4歲年長(zhǎng)兒童及成人020406080100100806040200不同年齡感染HBV結(jié)局主要表現(xiàn)為新生兒感染亞洲主要表現(xiàn)為成人感染西方第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。不同時(shí)間感染HBV發(fā)展為慢性感染的風(fēng)險(xiǎn)感染的方式感染的年齡發(fā)生急性黃疸型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生慢性HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)一生發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)母親圍產(chǎn)期HBeAg+出生時(shí)<1%90%15%-40%母親圍產(chǎn)期HBeAg-出生時(shí)5%<15%15%-40%水平傳播出生至2歲<10%50%15%-40%水平傳播2-5歲9%50%15%-25%水平傳播5-10歲10%30%15%-25%水平傳播>10歲10%-33%7%-14%不確定發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)慢性HBV感染者而言ClinLiverDis2010(14):381–396第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。預(yù)防乙肝母嬰傳播的措施乙肝疫苗乙肝疫苗+HBIG孕晚期HBIG抗病毒藥物（核苷類似物）選擇性剖宮產(chǎn)喂養(yǎng)方式第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙肝疫苗接種后的保護(hù)效果接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測(cè)值下限；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，即開始接種后35~40d對(duì)HBV有免疫力；接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長(zhǎng)保護(hù)年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)95%~100%，保護(hù)期可達(dá)22年以上。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙肝疫苗接種后的保護(hù)效果人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機(jī)體也能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs，因此，非高危人群無(wú)需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗。全程免疫后，檢測(cè)抗體（抗HBs）滴度，如低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，首先要考慮是否HBsAg陽(yáng)性。

HBsAg和抗‐HBs均陰性，可以重新接種一個(gè)（或兩個(gè)）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體換用CHO疫苗。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)孕前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接種期間妊娠，無(wú)需特別處理，且可完成全程接種，因?yàn)橐倚透窝滓呙鐚?duì)孕婦和胎兒均無(wú)明顯的不良影響。對(duì)孕期沒(méi)有篩查HBsAg，或無(wú)法確定孕婦HBsAg陽(yáng)性還是陰性時(shí)，最好對(duì)新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強(qiáng)烈建議對(duì)新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽(yáng)性時(shí)，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒感染HBV。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙肝疫苗及HBIG的保護(hù)效果聯(lián)合免疫：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10%，單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率4%單用疫苗：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率25%，單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10%無(wú)免疫措施：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率70%~90%，單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率<10%~40%第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。圍產(chǎn)期HBV傳播幾率沒(méi)有預(yù)防措施使用HBIG和HBV疫苗HBeAg陽(yáng)性孕婦

70-90%5-10%HBeAg陰性孕婦10-40%<5%母體HBVDNA載量對(duì)傳播的影響：

HBVDNA<150pg/mL(4.2x107

copies/mL)=0%transmissionHBVDNA>150pg/mL=32%transmission1pg/ml=283,000copies/mldelCanhoR,etal.Vaccine.1997;15:1624-1630.第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。HBV感染孕婦在孕晚期應(yīng)用HBIG(1)對(duì)照組新生兒免疫預(yù)防后的保護(hù)率僅55%~85%，明顯低于公認(rèn)的保護(hù)率，提示對(duì)照組沒(méi)有正規(guī)預(yù)防(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確，夸大了宮內(nèi)感染率(3)部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無(wú)抗-HBS；大猩猩實(shí)驗(yàn)和HBV感染者肝移植后預(yù)防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。常用抗乙肝病毒藥物Drug藥

物PregnancycategoryIFNalpha干擾素αCPeg-IFNalpha聚乙二醇干擾素αCAdefovir阿德福韋CEntecavir恩替卡韋CLamivudine拉米夫定CTelbivudine替比夫定BTenofovir替諾福韋B第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。準(zhǔn)備懷孕的慢性乙肝婦女基線狀況評(píng)估：HBsAg,HBeAg,抗-HBe,HBVDNA,評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度，有無(wú)合并的其他感染（HIV、HCV）沒(méi)有明顯的纖維化計(jì)劃妊娠：妊娠期不服抗病毒藥物妊娠期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)如孕晚期DNA>106copies/ml孕晚期“B”類抗病毒藥物明顯的纖維化或肝硬化孕前治療持續(xù)有效計(jì)劃妊娠：妊娠期繼續(xù)應(yīng)用”B”類抗病毒藥物妊娠期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)JCLINEXPHEPATOL2012;2:366–381第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。乙肝病毒胎兒宮內(nèi)感染的途徑1)胎盤感染并經(jīng)胎盤感染2)母血經(jīng)胎盤漏出（母胎輸血）3)羊膜腔穿刺4)其他機(jī)制：母體單核細(xì)胞攜帶HBV第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。1.胎盤感染2.母血漏出3.羊膜腔穿刺第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。剖宮產(chǎn)對(duì)乙肝母嬰傳播的影響分娩方式例數(shù)嬰兒感染率陰道分娩6733.4%擇期剖宮產(chǎn)4961.4%緊急剖宮產(chǎn)2404.2%擇期剖宮產(chǎn)感染率明顯低于陰道分娩和緊急剖宮產(chǎn)，但如果HBV病毒載量<1,000,000copies/ml，不同分娩方式感染率無(wú)明顯差異。CesareanSectionReducesPerinatalTransmissionofHepatitisBVirusInfectionFromHepatitisBSurfaceAntigen–PositiveWomentoTheirInfants，ClinicalGastroenterologyandHepatology，第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。病原體感染方式感染時(shí)間臨床經(jīng)母乳感染證據(jù)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)巨細(xì)胞病毒接觸；體液先天性；圍生；產(chǎn)后培養(yǎng)；CMV-DNAPCR足月嬰兒：母乳EB病毒接觸；糞-口圍生；產(chǎn)后無(wú)母乳甲肝食物；水，接觸-體液產(chǎn)后1例病例報(bào)道使用免疫球蛋白乙肝血液；體液；性圍生HBsAg使用疫苗和免疫球蛋白后母乳喂養(yǎng)丙肝血液；體液產(chǎn)前；圍生HCV-RNA？母乳單純皰疹病毒接觸圍生（先天性，產(chǎn)后）乳房有病變可傳播母乳（除非乳房病變）艾滋病病毒血液；體液；性圍生，產(chǎn)前，產(chǎn)后HIV-RNAPCR避免母乳嗜人T細(xì)胞白血病病毒I型血液；體液產(chǎn)后，產(chǎn)前，圍生HTLV-1-RNAPCR避免母乳或限制在6個(gè)月以內(nèi)微小病毒接觸；體液產(chǎn)前不清楚母乳呼吸道合胞病毒飛沫；接觸產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可能有益母乳水痘帶狀皰疹病毒接觸；飛沫產(chǎn)后（先天性罕見(jiàn)）乳房有病變可傳播發(fā)病時(shí)避免母乳，乳房無(wú)病變母乳SARS病毒接觸；飛沫NA無(wú)母乳弓形體生肉；土壤；糞口先天性無(wú)母乳梅毒螺旋體體液；血液先天性，圍產(chǎn)無(wú)母體開始治療24小時(shí)后母乳喂養(yǎng)，嬰兒治療第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。意外/職業(yè)暴露HBV后的預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，按照以下方法處理：血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗‐HBs、H