彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑一、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008年版)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正?；蛏?；涂片或可見到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞胞漿量中等，核可有一個(gè)以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對(duì)于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、myc、Ki-67和MUM1。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進(jìn)行分期及評(píng)價(jià)療效。分期標(biāo)準(zhǔn)(AnneArbor分期)見表1。PET-CT對(duì)于淋巴瘤的分期和療效評(píng)價(jià)更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1.AnnArbor分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)≥2個(gè)；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過10cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)《淋巴瘤》（石遠(yuǎn)凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版）、《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年，第二版）、《腫瘤學(xué)治療指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN2009》。首先進(jìn)行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)(IPI)制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG評(píng)分、AnnArbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個(gè)特征估計(jì)預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個(gè)體系。若患者年齡>60歲、LDH升高、ECOG≥2、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過1個(gè)部位，則每個(gè)特征記1分，否則該特征記0分。累加計(jì)分既得IPI。IPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-15天（第一療程含診斷時(shí)間可能要延長一周）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C85.103彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查(初診時(shí))；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動(dòng)圖(初診或評(píng)估時(shí))；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、BNP/心肌標(biāo)志物、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片/活檢及流式細(xì)胞儀免疫表型分析：形態(tài)學(xué)、免疫組化(初診或評(píng)估)；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、CMV，有條件行HSV、HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。（8）心超(初診/評(píng)估)。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.化療(根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整用藥方案及用藥途徑)方案1.CHOP±R:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5；每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。方案2.CHOPE±R(用于耐受性良好的患者，有條件時(shí)使用):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d1;長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1;最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5;依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;每21天重復(fù)一療程，通常6–8療程。方案3.劑量調(diào)整（DA）的EPOCH±R方案（每21天為1個(gè)療程）：適用于雙打擊等惡性程度較高類型利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;依托泊苷：50mg/m2，ivgtt，d1–4;三種藥物溶于500mlNS持續(xù)24h滴注阿霉素：10mg/m2，ivgtt，d1–4;長春新堿：0.4mg/m2，ivgtt，d1–4;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;溶于100mlNS,滴注15min潑尼松：1mg/kg/d，po，d1–5;以后每一療程的劑量根據(jù)上1個(gè)療程的血常規(guī)情況（一周查2次）作調(diào)整。方案4.COP±R:年老體弱及心功能嚴(yán)重下降時(shí)利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5；每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。2.抗感染及對(duì)癥支持治療，如護(hù)肝，護(hù)心，護(hù)腎，增強(qiáng)免疫，預(yù)防血栓。3.放療：可用于局部巨塊型病變、顱內(nèi)侵犯、睪丸侵犯或姑息性治療。4.腰穿及鞘內(nèi)注射：鼻竇、睪丸、硬膜外及骨髓受累者、HIV相關(guān)淋巴瘤、大于2個(gè)結(jié)外病變、LDH>450U/L等患者均應(yīng)行預(yù)防性鞘內(nèi)注射。5.造血干細(xì)胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。6挽救治療：用于復(fù)發(fā)難治者方案1：GDP（E）±R方案吉西他濱：800-1000mg/m2，ivgtt，d1，d8順鉑：10mg/m2，ivgtt，d1-d4地塞米松：30-40mg/d,口服或ivgtt，d1-d4依托泊苷：60mg/m2，ivgtt，d1-d4利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;方案2：Hyper-CVAD±R方案環(huán)磷酰胺：300mg/m2，ivgtt，輸注時(shí)間>3h，q12h,d1-3;美司鈉：600mg/m2，ivgtt，持續(xù)滴注，直到CTX停藥后6h長春地辛：4mg，iv，d4，11多柔比星：50mg/m2，ivgtt，持續(xù)24h,d4（若為表柔比星或多吡柔比星，則70mg/m2）地塞米松：30-40mg/d,口服或ivgtt，d1-d4,d11-d14利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;方案3：HD-MTX+Ara-C±R方案甲氨蝶呤:200mg/m2ivgtt,2h,隨后800mg/m2ivgtt,22h四氫葉酸鈣解救：MTX結(jié)束后12h,首劑：50mg，隨后15mg，q6h，共8次阿糖胞苷：1g/m2，輸注時(shí)間>3h，q12h,d2-4.利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;其它方案：DHAP方案（地塞米松＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑）DICE方案（地塞米松＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑＋足葉乙甙）ESHAP方案（足葉乙甙＋甲強(qiáng)龍＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑）GVD方案（吉西他濱＋長春瑞濱＋脂質(zhì)體阿霉素）ICE方案（異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋足葉乙甙）IGVE方案（異環(huán)磷酰胺＋吉西他濱＋長春瑞濱）miniBEAM方案（卡氮芥＋足葉乙甙＋阿糖胞苷＋米爾法蘭）MINE方案（美司那＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋足葉乙甙）等其它方案（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.年輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要選擇其他治療的患者退出路徑。二、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-15天內(nèi)（初診患者延長一周左右）時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理）□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測）□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□病毒學(xué)檢測：HBV、EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢測□肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查□影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身淺表淋巴結(jié)探查全身PET檢查□超聲心動(dòng)□靜脈插管術(shù)□病原微生物培養(yǎng)□輸血醫(yī)囑□其他醫(yī)囑對(duì)癥支持治療，堿化、水化為化療做準(zhǔn)備，必要時(shí)激素預(yù)處理降低腫瘤負(fù)荷。長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測□淋巴組織活檢□淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第4–10天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書□上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□化療□重要臟器功能保護(hù)□止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑(以下方案選一)，劑量可根據(jù)實(shí)際情況酌情調(diào)整□CHOP±R(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1潑尼松：100mg，po，d1-5□CHOPE±R(用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1潑尼松：100mg，po，d1-5；依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3□EPOCH±R方案適用于雙打擊等惡性程度較高類型利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d0;依托泊苷：50mg/m2，ivgtt，d1–4;三種藥物溶于500mlNS持續(xù)24h滴注阿霉素：10mg/m2，ivgtt，d1–4;長春新堿：0.4mg/m2，ivgtt，d1–4;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;溶于100mlNS,滴注15min潑尼松：1mg/kg/d，po，d1–5;□二線方案□補(bǔ)液治療（堿化、水化）□止吐、保肝、護(hù)心、護(hù)腎、增強(qiáng)免疫、預(yù)防血栓、抗感染等醫(yī)囑□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電