糖皮質(zhì)激素在皮膚科的準確課件

糖皮質(zhì)激素在皮膚科的準確認識與合理應(yīng)用

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院附屬皮膚性病醫(yī)院1糖皮質(zhì)激素在皮膚科的準確認識與合理應(yīng)用1引言

糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物，是皮膚病臨床中最多被應(yīng)用的藥物之一。

正是由于它的強免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“雙刃劍”，在改變患者病理過程的同時也會導(dǎo)致新的病變。

如果對糖皮質(zhì)激素的病理、生理作用認識不夠或不恰當?shù)厥褂?，其不良后果將會超過原發(fā)疾病本身。

準確地認識、合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的重要學習內(nèi)容。2引言糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物，是皮膚糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素是類固醇激素中最主要的激素，由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶產(chǎn)生。對三大代謝，尤其是糖代謝有重要影響，超生理量的糖皮質(zhì)激素具有強大的免疫抑制和抗炎作用。

糖皮質(zhì)激素分為天然及人工合成兩種。人工合成的糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。

3糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素是類固醇激素中最主要的激來源糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌，其原料是膽固醇。

（球）鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)：（束）糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松腎（網(wǎng)）性激素極少量糖皮質(zhì)激素上腺髓質(zhì)：腎上腺素，去甲腎上腺素

4來源糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌，其原料是膽功能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素。

生理作用：調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝，維持水電平衡

GS

參與應(yīng)激：幫助機體主動適應(yīng)內(nèi)、外環(huán)境的較大變化應(yīng)激stress的生理反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（急性應(yīng)激、短暫）垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（慢性應(yīng)激、長而強烈）心律加快、血壓升高、外周血管收縮、汗腺分泌、骨骼肌張力上升等增強機體耐受力減少應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生量及不良反應(yīng)能量代謝以糖代謝為中心，保證重要器官的供應(yīng)對血壓的允許作用，提高血管對兒茶酚胺的敏感性5功能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素功能

功能基礎(chǔ)劑量超生理量調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝四抗一影響糖：促進異生，抑制利用蛋白質(zhì)：負氮平衡脂肪：促進分解和再分布水和電解質(zhì)：保鈉排鉀，低血鈣抗炎——炎癥不同時期發(fā)揮不同的作用抗休克——抗炎抗毒、強心、改善微循環(huán)抗毒——提高耐受性，但不能中和內(nèi)毒素，亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫——主要抑制細胞免疫TLC，大量抑制體液免疫BLC影響造血系統(tǒng)（L,B,E減少，N,RBC,PL增多)以及中樞伸進系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等6功能功基礎(chǔ)劑量結(jié)論

糖皮質(zhì)激素的作為激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應(yīng)，所以糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)當是臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊之后的結(jié)果；而且，使用時應(yīng)當順應(yīng)其自然分泌的節(jié)律，最大程度的避免不良反應(yīng)。7結(jié)論糖皮質(zhì)激素的作為激糖皮質(zhì)激素分類8糖皮質(zhì)激素分類8糖皮質(zhì)激素病理生理作用

1．

促進糖異生，促使肝外蛋白質(zhì)分解和抑制外周組織蛋白質(zhì)合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料；促使肝內(nèi)糖異生酶類的合成增加使糖異生增加；對抗胰島素，減少外周組織對糖的利用

血糖升高，糖耐量減退類固醇性糖尿病

2．促使肝臟對氨基酸的攝取增加，肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強；減少外周組織對氨基酸的攝取，抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負平衡；增加尿鈣排瀉

低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松9糖皮質(zhì)激素病理生理作用1．促進糖異生，促使肝外蛋白質(zhì)分

3．對脂肪代謝的影響

動員脂庫中脂肪分解；阻礙脂肪細胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高興奮胰島素分泌，促進機體某些部位的脂肪合成；>>脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài)

4．對水鹽代謝的影響：增加腎血流量和濾過率，化學結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用>>高血壓、低血鉀103．對脂肪代謝的影響動員脂庫中脂肪分解；阻

5．對心血管系統(tǒng)的影響

提高心肌收縮功能，加速心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對兒茶酚胺的敏感性→改善微循環(huán)。

但長期、大劑量應(yīng)用>>使心肌發(fā)生退行性變和損害，久用后使心肌收縮力下降

6．對消化系統(tǒng)的影響

增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細胞活力和粘液分泌>>胃、十二指腸潰瘍形成，甚至出血、穿孔

115．對心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能，加速心臟

7．對血液系統(tǒng)的影響

延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促使骨髓中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移；抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，并加速該細胞破壞；抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮，細胞減少；活躍巨核細胞，使血小板增高。

糖皮質(zhì)激素除能通過骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細胞增多外還能使粘附在血管壁（即邊緣池）的白細胞進入血循環(huán)（即循環(huán)池）。因此，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素后很快會出現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)增加，易與“感染”相混淆。

127．對血液系統(tǒng)的影響延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促

8．對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

對下丘腦一垂體有抑制（負反饋）作用，使CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降>>腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象

9．使顱內(nèi)血管通透性降低，利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫；腦部尤其海馬、杏仁核和大腦有糖皮質(zhì)激素的特異受體，除氟羥強的松龍外均增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性>>產(chǎn)生興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀

10．對皮膚的影響

長期使用后會導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面不愈合、痤瘡、毛囊炎和皮膚變薄

138．對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對下丘腦一垂體有抑制糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)、非基因組效應(yīng)與總效應(yīng)

1．基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素與胞漿受體結(jié)合，通過影響基因的轉(zhuǎn)錄發(fā)揮效應(yīng)，任何治療劑量都與基因組效應(yīng)有關(guān).在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應(yīng)與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”，即效應(yīng)隨劑量而增長；當每日潑尼松介于30mg～100mg時，“劑量依賴性”越來越?。划敗?00mg/日時，“劑量依賴性”接近于零。14糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)、非基因組效應(yīng)與總效應(yīng)1．

2．非基因組效應(yīng)由生物膜介導(dǎo)，其效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但只有在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生。非基因組效應(yīng)最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日，大于250mg/日后“劑量依賴性”越來越小。

3．總效應(yīng)基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)的總和。在潑尼松≤7.5mg/日時，基因組效應(yīng)幾乎等于總效應(yīng)；在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性”；當潑尼松≥250mg/日時即使再增加激素劑量，而總效應(yīng)的增長非常有限。152．非基因組效應(yīng)由生物膜介導(dǎo)，其效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用量和療程：按照潑尼松的劑量計算高劑量：>60mg/d中劑量：40~60mg/d低劑量：<40mg/d或生理替代量：5~7.5mg/d原則：急癥和危及生命的疾?。ㄟ^敏性休克、尋常天皰瘡、重癥藥疹）開始用高劑量，并請控制后逐漸減量一般疾?。↙E、扁平苔蘚、嗜酸性筋膜炎、線狀I(lǐng)gA大庖?。┦褂弥?、低劑量16糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用量和療程：按照潑尼松的劑量計算高劑量：>6糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期：2~3周中期：3~4周至3~4個月慢性療程：終生服藥療程用藥原則根據(jù)不同疾病、病情、及病人對藥物的反映選擇不同的計量和療程治療剛開始使用較大計量控制病情，若控制不滿意可增加原量的25%-100%，必要時進行沖擊使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應(yīng)減藥一般用藥超過一周就應(yīng)逐漸減量減藥原則疾病已經(jīng)控制，應(yīng)用GS已達3~4w,此時可能會對HPA軸產(chǎn)生抑制，應(yīng)考慮減藥：粗略估計法：每次減去原藥量的20~30%；療程<1個月:每1~2w減藥一次；療程為中期或慢性者，每3~4w減藥一次；按照GS的劑量計算：100mg60mg20~30mg10mg020mg/d2.5或1mg/d5mg/d10mg/d17糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期：2~3周療用藥原則減藥原則20mg/d糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用減藥速度：原則上劑量大，減藥快；劑量小，減藥慢；嚴重、危及生命的疾病要慢慢減藥；自限性疾病要在2~3周之內(nèi)逐漸停藥；對于較短療程的疾病要盡量2~3周停藥，至多在3~4周減至生理劑量；如果無法做到，盡可能改為隔日療法。18糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用減藥速度：182.用法：小劑量快速遞減法：主要用于急性過敏性疾病，一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者。如藥疹、較重的蕁麻疹等。日晨單劑量法：即將給藥時間與激素內(nèi)源性分泌時間同步化。每晨8時給藥一次。一般認為：對接受中長程治療的患者，應(yīng)盡量采用本方法給藥。隔日療法：可用2d大劑量每隔日上午8時左右1次給予?？蓽p少HPA軸的抑制。并刺激自身內(nèi)源性可的松的產(chǎn)生，同時減緩解腎上腺皮質(zhì)的廢用性萎縮。也有人認為此療法中致病情的波動。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質(zhì)類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內(nèi)激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。因此，此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應(yīng)降至最低限度。隔日療法轉(zhuǎn)換條件：疾病已經(jīng)控制GS已減至不高于20~30mg/d僅用早晨的劑量進行轉(zhuǎn)換，用中效激素強的松容易成功192.用法：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用沖擊療法：即在短時間內(nèi)靜注巨量激素，以獲得用普通給藥法難以期待的療效。用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如、尋常天皰瘡、皮肌炎、腦型LE

方法：靜滴甲潑尼龍1gor500mg/d,t>=2h,連續(xù)3-5天或逐漸減量；3-5天后恢復(fù)至沖擊前用量

并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起）補鉀

5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml2.一過性HP,高血糖，急性胰腺炎，過敏休克等條件：“三大常規(guī)血生化，肝腎胸片心電（圖血）壓”皆正常者無以下疾病：“潰膽高壓心血管，糖尿青精癇過敏”<60歲（必要時可放寬）20糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用沖擊療法：即在短時間內(nèi)靜注巨量激素，以獲得用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.給藥方式：口服：可準確掌握藥量，但須病人配合和保證消化功能正常；肌注、Iv或ivdrip：作用快，不良反應(yīng)少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者；局封：適于惡心、嘔吐者藥物吸收因人而異，很難把握體內(nèi)劑量對HPA抑制比口服大可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結(jié)晶沉淀、紫癜適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié)禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支）不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成21糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.給藥方式：適于惡心、嘔吐者適于瘢痕疙瘩，糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥⑵誘發(fā)或加重感染⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)驚厥、癲癇、精神失常⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓和動脈粥樣硬化。⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下22糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮from‘Pharmacology’Rangetal滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。23from‘Pharmacology’Rangetal糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)⑴腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全長時間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負反饋抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，自身釋放糖皮質(zhì)激素減少。停藥后數(shù)月才能恢復(fù)。如停藥過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全的表現(xiàn)。24糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)24⑵反跳現(xiàn)象

因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)25⑵反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)25糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾?。私猓?/p>

心絞痛

激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮α-受體，導(dǎo)致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。

急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導(dǎo)致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。

炎固醇肌病

大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。

股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。26糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾?。私猓禾瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)

肺動脈栓塞

激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。精神異常激素可增強多巴胺-β羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉(zhuǎn)換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質(zhì)的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。膽道出血

長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內(nèi)膜腫脹及增殖，上皮細胞脂質(zhì)沉著，彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應(yīng)警惕膽道出血的可能。

27糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)肺動脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少見致死并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中機會致病性腫瘤：器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見——乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉(zhuǎn)移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）28糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少見致死并發(fā)癥：28糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)幾個相關(guān)概念虛弱征候群

長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復(fù)發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復(fù)發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。應(yīng)激危象

長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。

29糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)幾個相關(guān)概念29糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥30糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥30糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥31糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥31糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥32糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥32禁忌癥：絕對禁忌：系統(tǒng)性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；（腳上起皰系真菌過敏）相對禁忌：心血管疾病：HP、CHF;中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期精神病，重度憂郁；消化系統(tǒng)：急性潰瘍，新吻合手術(shù)；感染：急性結(jié)核、結(jié)核菌素試驗陽性；代謝：DM;骨骼：骨質(zhì)疏松；眼：青光眼、白內(nèi)障；妊娠；DMTBHP;CHF(早期)精神??；急性潰瘍（新）吻合術(shù)；青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。33禁忌癥：絕對禁忌：系統(tǒng)性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；糖皮質(zhì)激素劑量的劃分

根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床上可將糖皮質(zhì)激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。

1．小劑量潑尼松≤7.5mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質(zhì)疏松）；用于維持治療或替代療法。

2．中劑量潑尼松>7.5mg≤30mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身免疫病的起始治療劑量都不會大于30mg/日；副作用隨劑量與時間的增長而加大。34糖皮質(zhì)激素劑量的劃分根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床

3．大劑量潑尼松>30mg≤100mg/日。糖皮質(zhì)激素受體的飽和度隨糖皮質(zhì)激素劑量的增加而增加，當達到100mg時幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)達到最大值；由于副反應(yīng)嚴重，不能長期使用。

4．超大劑量潑尼松>100mg/日；已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素的胞漿受體全部結(jié)合，再增加劑量會影響藥代動力學和受體的合成、表達；盡管不再增加受體的飽和度，但還是有可能通過“非基因組效應(yīng)”增加療效；超大劑量的療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知，但有越來越多的資料顯示大于100mg/日與小于100mg/日有區(qū)別；353．大劑量潑尼松>30mg≤100mg/日。糖皮5．沖擊療法(pulsetherapy)潑尼松>250mg/日。靜脈給予，一日或連續(xù)幾日（但不超過5日）；強調(diào)的是“非常大”的劑量，而不是“間歇”療法。關(guān)于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或>250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數(shù)天就減量或停止；二是關(guān)于此劑量的“非基因組效應(yīng)”如何起作用。

365．沖擊療法(pulsetherapy)潑外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松甲潑尼龍潑尼松龍

地塞米松弱效中效戊酸倍他米松氟輕松丁酸氫化可的松（尤卓爾）戊酸氫化可的松糠酸莫米松（艾洛松）強碳松曲安奈德（膚疾寧）強效丙酸倍他米松去羥米松雙醋二氟松戍酸二氟可龍氟西萘德氯氟舒松（哈西奈德）鹵米松（適卻得）丙酸倍他米松雙醋二氟松氯倍他索（恩膚霜）囟倍他索超強效外用GS制劑評估外用激素療效的方法很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大，兩者基本上是平行的，所以血管收縮試驗應(yīng)用最廣泛。37外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松影響激素局部吸收的因素

身體部位陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性>前臂皮膚藥物濃度越高，穿透力越強大面積用藥的吸收比小面積用藥的多用藥方法基質(zhì)與封包基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力；封包尤其可使藥物的吸收達到最大表皮的完整破損皮膚、病變皮膚的吸收會增加38影響激素局部吸收的因素身體部位38外用皮質(zhì)激素的使用原則種類：寧可正確地使用一種激素制劑，也不要頻繁更換制劑。選擇：考慮不同的部位、不同的年齡、不同的疾病兒童：選擇安全性高，不含‘氟’的激素，宜短程，小面積使用；成人：根據(jù)不同疾病，部位來選擇。39外用皮質(zhì)激素的使用原則種類：寧可正確地使用一種激素制劑，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策

1．反跳現(xiàn)象在糖皮質(zhì)激素減量乃至停藥的過程中出現(xiàn)原有疾病加重。防止或減輕“反跳現(xiàn)象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應(yīng)避免系統(tǒng)應(yīng)用激素，或盡可能地小劑量。40長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策1．反跳現(xiàn)象在2．虛弱征群長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼。防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策412．虛弱征群長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)3．應(yīng)激危象長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策423．應(yīng)激危象長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防

糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)有：醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死、肌無力（潑尼松>10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松≥30mg/日）、生長抑制（潑尼松<0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等。

43糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)有

防止以上各種副反應(yīng)發(fā)生的最好方法是以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療。為預(yù)防“骨質(zhì)疏松”，對需較長期應(yīng)用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服“葡萄糖酸鈣”或“活力鈣”；對使用大劑量激素者可適量口服補鉀；對低蛋白血癥除補充白蛋白外還可給予“苯丙酸若龍”等蛋白質(zhì)同化激素以拮抗糖皮質(zhì)激素對蛋白質(zhì)的分解作用；為預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。

糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防44防止以上各種副反應(yīng)發(fā)生的最好方法是以盡可能少的需要認真加以鑒別的是在應(yīng)用大劑量激素數(shù)周以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時是“感染性發(fā)熱”還是原發(fā)病如SLE等引起？此時一定要反復(fù)尋找感染灶，多次進行血液和各種體液的鏡檢和培養(yǎng)，特別要警惕真菌和結(jié)核桿菌，以免“南轅北轍”，將感染當“疾病活動”處理。在接受大劑量激素特別是“地塞米松”治療數(shù)天以后出現(xiàn)“精神癥狀”也大多是由激素引起，不要輕易判斷為原發(fā)病的“腦部累及”。

糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防45需要認真加以鑒別的是在應(yīng)用大劑量激素數(shù)周以后出現(xiàn)發(fā)糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用

1．無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”在皮膚疾病中沖擊治療的適應(yīng)癥不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大劑量激素或沖擊治療的。國內(nèi)外關(guān)于沖擊療法“有效”的報道都是在未進行對照的情況下進行的。對任何一種皮膚病進行沖擊或超大劑量治療前應(yīng)充分考慮其療效和風險之比。46糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用1．無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素2．治療“自身抗體”在器官非特異性自身免疫病如SLE中，如抗核抗體和其中的dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗體等均是診斷疾病的標記，而非“致病性抗體”，其滴度與疾病的嚴重程度無相關(guān)性。

糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用472．治療“自身抗體”在器官非特異性自身免疫病如SLE中

在器官特異性自身免疫病如PV中，抗尋常性天皰瘡抗原的抗體是器官特異性、致病性的自身抗體，但其滴度與疾病的嚴重程度也呈無相關(guān)性；為追求抗體的滴度降低和“轉(zhuǎn)陰”而一味加大糖皮質(zhì)激素量，其后果適得其反。因此，“自身抗體陽性”不是使用糖皮質(zhì)激素的指征；激素的用量也不能根據(jù)“自身抗體滴度”而定。糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用48在器官特異性自身免疫病如PV中，抗尋常性天皰瘡抗原的抗

3．重視皮膚表現(xiàn)，忽視系統(tǒng)影響雖然糖皮質(zhì)激素可改變炎癥性皮膚病的病理過程、縮短病程，但長時期或大劑量使用后會對各系統(tǒng)、各器官都產(chǎn)生影響，尤其是引起病理性改變。因此，在使用激素前、后都要對患者的各器官尤其是心血管、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)的狀況進行了解，盡可能地減少并發(fā)癥、不留后遺癥。

糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用493．重視皮膚表現(xiàn)，忽視系統(tǒng)影響雖然糖皮質(zhì)激素可改

4．激素品種選擇不當去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮質(zhì)激素藥物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中應(yīng)避免使用，以免在數(shù)月后當肌力恢復(fù)不理想時難以區(qū)分“肌炎未控制”還是“激素性肌病”。胎盤具有11酮脫氫酶，能使?jié)娔崴墒Щ?，因此，對孕婦使用潑尼松治療是安全的，而其它合成激素有可能會抑制胎兒腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神癥狀。糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用504．激素品種選擇不當去炎松、倍他米松和地塞米松

5．予以“抗生素保駕”

“因為糖皮質(zhì)激素會引起感染，所以在給予激素的同時予以抗生素保駕”；“因為有了抗生素保駕，所以使用再大劑量的激素也是安全的”這是許多臨床醫(yī)師持有的觀點。如果患者確實有感染的依據(jù)或高度懷疑細菌感染時有理由同時給予抗生素；有的醫(yī)師僅憑給予激素后出現(xiàn)白細胞升高就下“感染”的結(jié)論是沒有依據(jù)的。許多接受糖皮質(zhì)激素治療的患者如SLE和PV，時間單位往往為“年”，難道抗生素也同時相伴嗎？如果抗生素與激素一起長時期應(yīng)用，更易導(dǎo)致機會性感染。

糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用515．予以“抗生素保駕”“因為糖皮質(zhì)激素會引起感糖皮質(zhì)激素的治療對象和治療劑量與時間

已如上述，糖皮質(zhì)激素的治療對象是炎癥，是控制或改善炎癥造成的器官損害。因此，其劑量的確定或時間的長短應(yīng)以炎癥的程度或器官受損的程度而定，而不是自身抗體等血清學標記或其它什么“免疫學指標”。

總之，在對糖皮質(zhì)激素這把“雙刃劍”有了準確、全面地認識，就能最充分地發(fā)揮其有利的一面，避免或減輕其不利的一面，以使患者得到最合理地治療。52糖皮質(zhì)激素的治療對象和治療劑量與時間已如上述，糖皮質(zhì)激素常用外用GS制劑1．尤卓爾軟膏（丁酸氫化可的松）【劑量與用法】10g/支，外用，一日兩次。用時將其均勻涂于患處，輕揉1分鐘后再涂一次?！咎攸c】1）中效GS,酶解快而安全

2）抗炎，抗增生，抗過敏和止癢；對非感染引起的皮膚病有明顯抗炎作用。

3）療效與含氟GS相當，但不良反應(yīng)僅與氫化可的松相當。【適應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?yīng)】1）局部皮膚萎縮，色沉，毛細血管擴張等。2)一般耐受良好，但仍可出現(xiàn)局部燒灼、瘙癢、刺激和干燥感3）長期大面積封包可引起HPA軸抑制?！窘砂Y】1）勿于眼部接觸。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用，避免長期大量外用激素。3）避免長期大面積封包用藥。4）其余同GS禁忌癥。53常用外用GS制劑1．尤卓爾軟膏（丁酸氫化可的松）53常用外用GS制劑2．艾洛松軟膏（糠酸莫米松）【劑量與用法】5g/支，局部外用，一日一次。薄涂于患處?！咎攸c】1）中效GS,抗炎，抗過敏，外用吸收量小。

2）作用強度與不良反應(yīng)不成比例上升。

3）肝代腎排，少量膽排?！具m應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?yīng)】1）極少出現(xiàn)局部燒灼、瘙癢、刺激和干燥感和皮膚萎縮，若出現(xiàn)則停用。2)長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮，多毛，口周皮炎，繼發(fā)感染，皮膚條紋狀色沉或色減。3）未見HPA軸抑制的報道。但封包，大量，角質(zhì)層破壞或皮膚感染的情況下會增加系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險性?！窘砂Y】1）勿于眼部接觸。2）禁用于GS或其基質(zhì)過敏者。3）不宜長期大面積封包用藥。4）伴感染時要配用抗感染藥，或等局部感染控制后再用藥。5)孕婦，哺乳期婦女慎用。嬰兒，兒童可用，但要減量。54常用外用GS制劑2．艾洛松軟膏（糠酸莫米松）54常用外用GS制劑3．倍氯米松軟膏（丙酸酯制劑）【劑量與用法】10g/支，一日2～3次涂于患處?！咎攸c】強效GS,抗炎作用強。【適應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?yīng)】1）長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡，毛囊炎，偶致接觸性皮炎?！窘砂Y】同其他外用GS制劑55常用外用GS制劑3．倍氯米松軟膏（丙酸酯制劑）55常用外用GS制劑4．適確得軟膏（鹵米松）【劑量與用法】10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日1～2次?！咎攸c】1）強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。

2）迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀?！具m應(yīng)癥】脂溢性皮炎，接觸性皮炎，異位皮炎，神經(jīng)性皮炎，銀屑病等。【不良反應(yīng)】局部刺激癥狀：燒灼、瘙癢、干燥、皮膚萎縮，毛囊炎，甚至膿皰形成?！咀⒁狻?）禁用：病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童避免長期大量使用。56常用外用GS制劑4．適確得軟膏（鹵米松）56常用外用GS制劑5．新適確得軟膏（復(fù)方鹵米松/三氯生）【劑量與用法】10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日1～2次。【特點】1）鹵米松：強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀。

2）三氯生：廣譜抗真菌

3）易透過角質(zhì)，適于掌祏部位?！具m應(yīng)癥】1）各種原因引起的感染或伴感染的急性濕疹性皮膚病2）嚴重發(fā)炎的膿皰病早期治療?！咀⒁狻?）禁用：GS過敏、病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部，口周皮炎。2）避免長期大量使用，面部慎用，而且只能短期使用。3）1W未緩解者應(yīng)停藥查因并對癥處理。4）不適于無嚴重炎癥的細菌或真菌性皮膚病。5）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用。6）連續(xù)使用不得超過2周；<2歲不得>7d。7）治療面積不得超過人體總面積的10%。57常用外用GS制劑5．新適確得軟膏（復(fù)方鹵米松/三氯生）57常用外用GS制劑6．樂膚液（哈西奈德溶液）【劑量與用法】10ml/支，涂于患處，一日2-3次。緩慢停藥?！咎攸c】抗炎作用強?！具m應(yīng)癥】1）對GS治療有效的非感染性皮膚病。

2）亦可用于生殖器的硬化萎縮性苔蘚，非寄生蟲癢疹，環(huán)形肉芽腫，DLE，非面部脂溢性皮炎，MF瘙癢癥的對癥治療,也可用于蟲咬皮炎，寄生蟲癢疹等短程疾病?！咀⒁狻?）大面積用藥或者封包用藥可致系統(tǒng)反映。尤其在低齡兒童和幼兒，可出現(xiàn)可逆性Cushing綜合征和生長遲緩。2）驟?？芍录毙阅I上腺不全癥。58常用外用GS制劑6．樂膚液（哈西奈德溶液）58常用外用GS制劑7．恩膚霜（氯倍他索/米松/美松；特美膚）【劑量與用法】10g/支，一日2-3次。病情控制后一日一次【特點】1）最強GS,作用為氫化可的松的112倍，易從皮膚吸收?！具m應(yīng)癥】頑固性皮膚病的短期治療，用于脂溢性皮炎，接觸性皮炎，神經(jīng)性皮炎，頑固濕疹，銀屑病，局限性瘙癢癥，扁平苔蘚和DLE等【不良反應(yīng)】1）局部刺激感:燒灼、瘙癢、和干燥;毛囊炎，若出現(xiàn)則立即停用。2)長期或者大面使用可導(dǎo)致系統(tǒng)不良反應(yīng)。3）可致局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡或接觸性皮炎等。【注意】1）伴感染時要配用抗感染藥，與抗生素聯(lián)用1W無效或有感染擴散現(xiàn)象者應(yīng)立即停藥。2）禁用：病毒和真菌感染及眼部。3）避免長期大量使用，慎用于面部、腋窩、腹股溝以及感染部位。而且只能短期使用。4）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用。小兒應(yīng)采用最低有效劑量，因為長用可影響生長發(fā)育。59常用外用GS制劑7．恩膚霜（氯倍他索/米松/美松；特美膚）5常用外用GS制劑8．派瑞松軟膏/復(fù)方達克寧（益康唑/曲安奈德）【劑量與用法】15g/支，涂于患處，早晚各一次，3-4周一療程。治療濕疹2-4周一療程?！咎攸c】1）益康唑：廣譜抗真菌

2）曲安奈德：抗炎止癢抗過敏作用強【適應(yīng)癥】1）濕疹，真菌和細菌感染引起的炎性皮病：甲溝炎、念珠菌口角炎、尿布疹、淺表膿皮病；

2）由表皮癬菌、酵母和毛霉樣菌所致炎性皮膚病，亦可用于身體皺褶處的真菌感染以及繼發(fā)細菌和（或）混合感染，也適用于潮濕，滲出的急性/亞急性疾病?！静涣挤磻?yīng)】偶見變態(tài)反應(yīng)。長期使用可致局部萎縮，毛細血管擴張、紫紋，因此避免長期使用?！咀⒁狻?）禁用：GS過敏，TB,V，梅毒感染。2）慎用：孕婦。3）避免過久用于面部或皮膚細嫩處。4）治療炎性真菌病應(yīng)持續(xù)至炎癥消退，直至痊愈。60常用外用GS制劑8．派瑞松軟膏/復(fù)方達克寧（益康唑/曲安奈德常用外用GS制劑9．膚疾寧貼膏（新霉素/曲安奈德）【劑量與用法】4×6.5cm2×200片，貼于患處。

1）新霉素：90微克/cm22）曲安奈德：18微克/cm2【適應(yīng)癥】局限性神經(jīng)性皮炎，苔蘚化慢性濕疹及小面積的銀屑病。

【注意】1）急性/亞急性炎癥以及滲出性糜爛性皮膚病禁用。2）毛發(fā)部位，或?qū)ο鹌じ噙^敏者不宜。3）不宜長期大面積使用。4）用于小面積銀屑病時應(yīng)遵醫(yī)囑。61常用外用GS制劑9．膚疾寧貼膏（新霉素/曲安奈德）61常用口服GS制劑1.強的松（潑尼松）

【劑量與用法】5mg×20＃，常用劑量為15～50mg／d，根據(jù)不同疾病進行調(diào)整，可增至100mg／d。

【特點】1）為人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，屬中效制劑，需在肝臟中轉(zhuǎn)化為氫化可的松才顯生物活性，其生物半衰期約為1天。2）該藥的抗炎及抗過敏作用較強而水鹽潴留及排鉀作用較小，可降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，并能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放，抑制纖維結(jié)締組織的增生。

62常用口服GS制劑1.強的松（潑尼松）62【適應(yīng)癥】主要用于各種嚴重變態(tài)反應(yīng)性皮膚?。ㄈ鐒兠撔云ぱ住⑸窠?jīng)性皮炎、藥疹、濕疹等）、結(jié)締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等）、自身免疫性疾?。ㄈ缣彀挴?、類天皰瘡等）、皮膚血管炎（如過敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎等）以及器官移植的排異反應(yīng)等。

【不良反應(yīng)】可有：①類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥；②并發(fā)和加重感染；③誘發(fā)和加重消化道潰瘍；④誘發(fā)高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化及精神癥狀；⑤抑制生長發(fā)育；⑥增加毛細血管通透性而致出血；⑦腎上腺皮質(zhì)功能不全；⑧骨質(zhì)疏松等。63【適應(yīng)癥】主要用于各種嚴重變態(tài)反應(yīng)性皮膚?。ㄈ鐒兠撔云ぱ住⑸癯Ｓ每诜礼S制劑2．地塞米松（dexamethasone）【劑量與用法】0.75mg×20＃（或5mg/支）常用劑量為1.5～3mg／d分次口服或頓服，或5～10mg／d肌注或靜注。【特點】1）t1/2<5h,中長效GS，0.75mgDex＝5mg強的松2）抗炎及控制皮膚過敏的作用比潑尼松更顯著，而對水鈉潴留和促排鉀作用也更輕微（水腫、HP、肌無力等不良反應(yīng)?。?。

3）肌注血漿蛋白結(jié)合率低，易進入組織，作用發(fā)生快，適用于急性患者（急救）。

4）易引起精神癥狀，不宜長期使用。【禁忌癥】同前面禁忌癥。64常用口服GS制劑2．地塞米松（dexamethasone）6常用注射GS制劑1．得寶松（復(fù)方倍他米松）【劑量】1ml/支，含長效的二丙酸倍他米松5mg,短效的倍他米松磷酸二鈉2mg.【用法】肌注：開始時1-2ml,需要時可重復(fù)，視病情和患者的反應(yīng)而定，重癥者開始劑量為2ml。皮膚局封：0.2ml/cm2,<1ml/w,獲得良好療效之后可在適當?shù)臅r間間隔內(nèi)逐漸減至小劑量，已達到充分療效?！具m應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?yīng)】同前GS的不良反應(yīng)?！鞠嗷プ饔谩?）本巴比妥，利福平促進本藥代謝。2）雌激素升高起作用；3）排鉀利尿藥會加劇低鉀血癥。4）促進兩性霉素B所致排鉀誘發(fā)低鉀心律不齊和地高辛中毒?！咀⒁狻?）禁用：全身真菌感染，對其過敏，以及特發(fā)性血小板減少性紫癜。2）慎用于甲減、肝硬化、單皰、活動性TB；妊娠哺乳期婦女以及嬰幼兒。3）重癥感染，手術(shù)或外傷后須調(diào)整劑量。4）不可用于靜脈或皮下注射。65常用注射GS制劑1．得寶松（復(fù)方倍他米松）65常用注射GS制劑2．強的松龍（潑尼松龍/氫化潑尼松）【劑量】針劑：10mg/125mg，片劑：1mg/5mg【用法】口服：成人劑量15～40mg／d分次口服，可加至60mg，兒童開始劑量1mg／kg/d

肌注：4-60mg/divdrip:10-20mg/次，混入5-10%葡萄糖液500ml

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：劑量5～25mg?！咎攸c】1）為中效制劑，療效與潑尼松相當，其抗炎作用較強，水鹽代謝作用很弱，可用于肝功能不全者。2）口服可從胃腸道吸收，血漿半衰期約3小時，血漿蛋白結(jié)合率低于氫化可的松。3）本品的作用、用途與潑尼松相同，且可供靜脈滴注或關(guān)節(jié)腔、滑膜腔內(nèi)注射，亦可局部外用?！咀⒁狻块L期使用可致眼內(nèi)壓升高，降低視力。66常用注射GS制劑2．強的松龍（潑尼松龍/氫化潑尼松）66常用注射GS制劑3．甲基強的松龍（甲強龍/甲潑尼龍）【劑量】針劑：40mg/500mg，片劑：2mg/4mg，混懸液：20mg/40mg【用法】成人一般劑量10～40mg／d靜注，劑量根據(jù)不同疾病進行調(diào)整，可用于沖擊療法，劑量0.8～1mg／d稀釋于5％葡萄糖液250～500ml中靜注，4小時滴完，3天為一療程；關(guān)節(jié)腔或軟組織內(nèi)注射（混懸液）每次用量5～50mg。【特點】抗炎作用較潑尼松龍強，4mg甲強龍=5mg強的松龍鈉水潴留作用微弱，無排鉀副作用?！咀⒁狻拷茫篏S過敏，孕婦，哺乳婦女慎用。67常用注射GS制劑3．甲基強的松龍（甲強龍/甲潑尼龍）67謝謝！68謝謝！68糖皮質(zhì)激素在皮膚科的準確認識與合理應(yīng)用

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院附屬皮膚性病醫(yī)院69糖皮質(zhì)激素在皮膚科的準確認識與合理應(yīng)用1引言

糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物，是皮膚病臨床中最多被應(yīng)用的藥物之一。

正是由于它的強免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“雙刃劍”，在改變患者病理過程的同時也會導(dǎo)致新的病變。

如果對糖皮質(zhì)激素的病理、生理作用認識不夠或不恰當?shù)厥褂茫洳涣己蠊麑^原發(fā)疾病本身。

準確地認識、合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的重要學習內(nèi)容。70引言糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物，是皮膚糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素是類固醇激素中最主要的激素，由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶產(chǎn)生。對三大代謝，尤其是糖代謝有重要影響，超生理量的糖皮質(zhì)激素具有強大的免疫抑制和抗炎作用。

糖皮質(zhì)激素分為天然及人工合成兩種。人工合成的糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。

71糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素是類固醇激素中最主要的激來源糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌，其原料是膽固醇。

（球）鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)：（束）糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松腎（網(wǎng)）性激素極少量糖皮質(zhì)激素上腺髓質(zhì)：腎上腺素，去甲腎上腺素

72來源糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌，其原料是膽功能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素。

生理作用：調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝，維持水電平衡

GS

參與應(yīng)激：幫助機體主動適應(yīng)內(nèi)、外環(huán)境的較大變化應(yīng)激stress的生理反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（急性應(yīng)激、短暫）垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（慢性應(yīng)激、長而強烈）心律加快、血壓升高、外周血管收縮、汗腺分泌、骨骼肌張力上升等增強機體耐受力減少應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生量及不良反應(yīng)能量代謝以糖代謝為中心，保證重要器官的供應(yīng)對血壓的允許作用，提高血管對兒茶酚胺的敏感性73功能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素功能

功能基礎(chǔ)劑量超生理量調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝四抗一影響糖：促進異生，抑制利用蛋白質(zhì)：負氮平衡脂肪：促進分解和再分布水和電解質(zhì)：保鈉排鉀，低血鈣抗炎——炎癥不同時期發(fā)揮不同的作用抗休克——抗炎抗毒、強心、改善微循環(huán)抗毒——提高耐受性，但不能中和內(nèi)毒素，亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫——主要抑制細胞免疫TLC，大量抑制體液免疫BLC影響造血系統(tǒng)（L,B,E減少，N,RBC,PL增多)以及中樞伸進系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等74功能功基礎(chǔ)劑量結(jié)論

糖皮質(zhì)激素的作為激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應(yīng)，所以糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)當是臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊之后的結(jié)果；而且，使用時應(yīng)當順應(yīng)其自然分泌的節(jié)律，最大程度的避免不良反應(yīng)。75結(jié)論糖皮質(zhì)激素的作為激糖皮質(zhì)激素分類76糖皮質(zhì)激素分類8糖皮質(zhì)激素病理生理作用

1．

促進糖異生，促使肝外蛋白質(zhì)分解和抑制外周組織蛋白質(zhì)合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料；促使肝內(nèi)糖異生酶類的合成增加使糖異生增加；對抗胰島素，減少外周組織對糖的利用

血糖升高，糖耐量減退類固醇性糖尿病

2．促使肝臟對氨基酸的攝取增加，肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強；減少外周組織對氨基酸的攝取，抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負平衡；增加尿鈣排瀉

低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松77糖皮質(zhì)激素病理生理作用1．促進糖異生，促使肝外蛋白質(zhì)分

3．對脂肪代謝的影響

動員脂庫中脂肪分解；阻礙脂肪細胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高興奮胰島素分泌，促進機體某些部位的脂肪合成；>>脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài)

4．對水鹽代謝的影響：增加腎血流量和濾過率，化學結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用>>高血壓、低血鉀783．對脂肪代謝的影響動員脂庫中脂肪分解；阻

5．對心血管系統(tǒng)的影響

提高心肌收縮功能，加速心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對兒茶酚胺的敏感性→改善微循環(huán)。

但長期、大劑量應(yīng)用>>使心肌發(fā)生退行性變和損害，久用后使心肌收縮力下降

6．對消化系統(tǒng)的影響

增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細胞活力和粘液分泌>>胃、十二指腸潰瘍形成，甚至出血、穿孔

795．對心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能，加速心臟

7．對血液系統(tǒng)的影響

延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促使骨髓中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移；抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，并加速該細胞破壞；抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮，細胞減少；活躍巨核細胞，使血小板增高。

糖皮質(zhì)激素除能通過骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細胞增多外還能使粘附在血管壁（即邊緣池）的白細胞進入血循環(huán)（即循環(huán)池）。因此，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素后很快會出現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)增加，易與“感染”相混淆。

807．對血液系統(tǒng)的影響延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促

8．對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

對下丘腦一垂體有抑制（負反饋）作用，使CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降>>腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象

9．使顱內(nèi)血管通透性降低，利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫；腦部尤其海馬、杏仁核和大腦有糖皮質(zhì)激素的特異受體，除氟羥強的松龍外均增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性>>產(chǎn)生興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀

10．對皮膚的影響

長期使用后會導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面不愈合、痤瘡、毛囊炎和皮膚變薄

818．對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對下丘腦一垂體有抑制糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)、非基因組效應(yīng)與總效應(yīng)

1．基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素與胞漿受體結(jié)合，通過影響基因的轉(zhuǎn)錄發(fā)揮效應(yīng)，任何治療劑量都與基因組效應(yīng)有關(guān).在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應(yīng)與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”，即效應(yīng)隨劑量而增長；當每日潑尼松介于30mg～100mg時，“劑量依賴性”越來越??；當≥100mg/日時，“劑量依賴性”接近于零。82糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)、非基因組效應(yīng)與總效應(yīng)1．

2．非基因組效應(yīng)由生物膜介導(dǎo)，其效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但只有在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生。非基因組效應(yīng)最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日，大于250mg/日后“劑量依賴性”越來越小。

3．總效應(yīng)基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)的總和。在潑尼松≤7.5mg/日時，基因組效應(yīng)幾乎等于總效應(yīng)；在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性”；當潑尼松≥250mg/日時即使再增加激素劑量，而總效應(yīng)的增長非常有限。832．非基因組效應(yīng)由生物膜介導(dǎo)，其效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用量和療程：按照潑尼松的劑量計算高劑量：>60mg/d中劑量：40~60mg/d低劑量：<40mg/d或生理替代量：5~7.5mg/d原則：急癥和危及生命的疾病（過敏性休克、尋常天皰瘡、重癥藥疹）開始用高劑量，并請控制后逐漸減量一般疾?。↙E、扁平苔蘚、嗜酸性筋膜炎、線狀I(lǐng)gA大庖?。┦褂弥?、低劑量84糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用量和療程：按照潑尼松的劑量計算高劑量：>6糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期：2~3周中期：3~4周至3~4個月慢性療程：終生服藥療程用藥原則根據(jù)不同疾病、病情、及病人對藥物的反映選擇不同的計量和療程治療剛開始使用較大計量控制病情，若控制不滿意可增加原量的25%-100%，必要時進行沖擊使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應(yīng)減藥一般用藥超過一周就應(yīng)逐漸減量減藥原則疾病已經(jīng)控制，應(yīng)用GS已達3~4w,此時可能會對HPA軸產(chǎn)生抑制，應(yīng)考慮減藥：粗略估計法：每次減去原藥量的20~30%；療程<1個月:每1~2w減藥一次；療程為中期或慢性者，每3~4w減藥一次；按照GS的劑量計算：100mg60mg20~30mg10mg020mg/d2.5或1mg/d5mg/d10mg/d85糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期：2~3周療用藥原則減藥原則20mg/d糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用減藥速度：原則上劑量大，減藥快；劑量小，減藥慢；嚴重、危及生命的疾病要慢慢減藥；自限性疾病要在2~3周之內(nèi)逐漸停藥；對于較短療程的疾病要盡量2~3周停藥，至多在3~4周減至生理劑量；如果無法做到，盡可能改為隔日療法。86糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用減藥速度：182.用法：小劑量快速遞減法：主要用于急性過敏性疾病，一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者。如藥疹、較重的蕁麻疹等。日晨單劑量法：即將給藥時間與激素內(nèi)源性分泌時間同步化。每晨8時給藥一次。一般認為：對接受中長程治療的患者，應(yīng)盡量采用本方法給藥。隔日療法：可用2d大劑量每隔日上午8時左右1次給予。可減少HPA軸的抑制。并刺激自身內(nèi)源性可的松的產(chǎn)生，同時減緩解腎上腺皮質(zhì)的廢用性萎縮。也有人認為此療法中致病情的波動。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質(zhì)類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內(nèi)激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。因此，此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應(yīng)降至最低限度。隔日療法轉(zhuǎn)換條件：疾病已經(jīng)控制GS已減至不高于20~30mg/d僅用早晨的劑量進行轉(zhuǎn)換，用中效激素強的松容易成功872.用法：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用沖擊療法：即在短時間內(nèi)靜注巨量激素，以獲得用普通給藥法難以期待的療效。用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如、尋常天皰瘡、皮肌炎、腦型LE

方法：靜滴甲潑尼龍1gor500mg/d,t>=2h,連續(xù)3-5天或逐漸減量；3-5天后恢復(fù)至沖擊前用量

并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起）補鉀

5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml2.一過性HP,高血糖，急性胰腺炎，過敏休克等條件：“三大常規(guī)血生化，肝腎胸片心電（圖血）壓”皆正常者無以下疾?。骸皾⒛懜邏盒难?，糖尿青精癇過敏”<60歲（必要時可放寬）88糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用沖擊療法：即在短時間內(nèi)靜注巨量激素，以獲得用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.給藥方式：口服：可準確掌握藥量，但須病人配合和保證消化功能正常；肌注、Iv或ivdrip：作用快，不良反應(yīng)少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者；局封：適于惡心、嘔吐者藥物吸收因人而異，很難把握體內(nèi)劑量對HPA抑制比口服大可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結(jié)晶沉淀、紫癜適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié)禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支）不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成89糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.給藥方式：適于惡心、嘔吐者適于瘢痕疙瘩，糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥⑵誘發(fā)或加重感染⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)驚厥、癲癇、精神失常⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓和動脈粥樣硬化。⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下90糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮from‘Pharmacology’Rangetal滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。91from‘Pharmacology’Rangetal糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)⑴腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全長時間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負反饋抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，自身釋放糖皮質(zhì)激素減少。停藥后數(shù)月才能恢復(fù)。如停藥過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全的表現(xiàn)。92糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)24⑵反跳現(xiàn)象

因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)93⑵反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)25糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾?。私猓?/p>

心絞痛

激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮α-受體，導(dǎo)致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。

急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導(dǎo)致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。

炎固醇肌病

大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。

股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。94糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病（了解）：糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

肺動脈栓塞

激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。精神異常激素可增強多巴胺-β羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉(zhuǎn)換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質(zhì)的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。膽道出血

長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內(nèi)膜腫脹及增殖，上皮細胞脂質(zhì)沉著，彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應(yīng)警惕膽道出血的可能。

95糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)肺動脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少見致死并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中機會致病性腫瘤：器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見——乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉(zhuǎn)移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）96糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少見致死并發(fā)癥：28糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)幾個相關(guān)概念虛弱征候群

長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復(fù)發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復(fù)發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。應(yīng)激危象

長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。

97糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)幾個相關(guān)概念29糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥98糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥30糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥99糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥31糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥100糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥32禁忌癥：絕對禁忌：系統(tǒng)性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；（腳上起皰系真菌過敏）相對禁忌：心血管疾?。篐P、CHF;中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期精神病，重度憂郁；消化系統(tǒng)：急性潰瘍，新吻合手術(shù)；感染：急性結(jié)核、結(jié)核菌素試驗陽性；代謝：DM;骨骼：骨質(zhì)疏松；眼：青光眼、白內(nèi)障；妊娠；DMTBHP;CHF(早期)精神??；急性潰瘍（新）吻合術(shù)；青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。101禁忌癥：絕對禁忌：系統(tǒng)性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；糖皮質(zhì)激素劑量的劃分

根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床上可將糖皮質(zhì)激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。

1．小劑量潑尼松≤7.5mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質(zhì)疏松）；用于維持治療或替代療法。

2．中劑量潑尼松>7.5mg≤30mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身免疫病的起始治療劑量都不會大于30mg/日；副作用隨劑量與時間的增長而加大。102糖皮質(zhì)激素劑量的劃分根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床

3．大劑量潑尼松>30mg≤100mg/日。糖皮質(zhì)激素受體的飽和度隨糖皮質(zhì)激素劑量的增加而增加，當達到100mg時幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)達到最大值；由于副反應(yīng)嚴重，不能長期使用。

4．超大劑量潑尼松>100mg/日；已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素的胞漿受體全部結(jié)合，再增加劑量會影響藥代動力學和受體的合成、表達；盡管不再增加受體的飽和度，但還是有可能通過“非基因組效應(yīng)”增加療效；超大劑量的療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知，但有越來越多的資料顯示大于100mg/日與小于100mg/日有區(qū)別；1033．大劑量潑尼松>30mg≤100mg/日。糖皮5．沖擊療法(pulsetherapy)潑尼松>250mg/日。靜脈給予，一日或連續(xù)幾日（但不超過5日）；強調(diào)的是“非常大”的劑量，而不是“間歇”療法。關(guān)于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或>250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數(shù)天就減量或停止；二是關(guān)于此劑量的“非基因組效應(yīng)”如何起作用。

1045．沖擊療法(pulsetherapy)潑外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松甲潑尼龍潑尼松龍

地塞米松弱效中效戊酸倍他米松氟輕松丁酸氫化可的松（尤卓爾）戊酸氫化可的松糠酸莫米松（艾洛松）強碳松曲安奈德（膚疾寧）強效丙酸倍他米松去羥米松雙醋二氟松戍酸二氟可龍氟西萘德氯氟舒松（哈西奈德）鹵米松（適卻得）丙酸倍他米松雙醋二氟松氯倍他索（恩膚霜）囟倍他索超強效外用GS制劑評估外用激素療效的方法很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大，兩者基本上是平行的，所以血管收縮試驗應(yīng)用最廣泛。105外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松影響激素局部吸收的因素

身體部位陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性>前臂皮膚藥物濃度越高，穿透力越強大面積用藥的吸收比小面積用藥的多用藥方法基質(zhì)與封包基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力；封包尤其可使藥物的吸收達到最大表皮的完整破損皮膚、病變皮膚的吸收會增加106影響激素局部吸收的因素身體部位38外用皮質(zhì)激素的使用原則種類：寧可正確地使用一種激素制劑，也不要頻繁更換制劑。選擇：考慮不同的部位、不同的年齡、不同的疾病兒童：選擇安全性高，不含‘氟’的激素，宜短程，小面積使用；成人：根據(jù)不同疾病，部位來選擇。107外用皮質(zhì)激素的使用原則種類：寧可正確地使用一種激素制劑，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策

1．反跳現(xiàn)象在糖皮質(zhì)激素減量乃至停藥的過程中出現(xiàn)原有疾病加重。防止或減輕“反跳現(xiàn)象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應(yīng)避免系統(tǒng)應(yīng)用激素，或盡可能地小劑量。108長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策1．反跳現(xiàn)象在2．虛弱征群長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼。防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策1092．虛弱征群長時期、連續(xù)