結(jié)核病患兒的護(hù)理課件

一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性1

【病因】

1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。

【病因】2

2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感3

【發(fā)病機制】

機體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。

【發(fā)病機制】4

【流行病學(xué)特點】

1.傳染原

開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源?！玖餍胁W(xué)特點】5

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。2.傳播途徑6

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因。3.誘發(fā)因素7原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動脈引起粟粒型肺結(jié)核。可選用以下幾種6個月短程化療方案：卡介苗接種禁忌證（掌握）：3．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。白細(xì)胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎?？ń槊缃臃N史（一）常用的抗結(jié)核藥物痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。2）說明結(jié)核病患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

【小兒結(jié)核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺8

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。（三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見。（四）對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前。

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。9二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）

結(jié)核菌素試驗可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。

1.試驗方法用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。二、診斷檢查（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）10

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強度。

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部11

局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果硬結(jié)直徑＜5mm-陰性硬結(jié)直徑≥5mm+陽性硬結(jié)直徑10～19mm++中度陽性硬結(jié)直徑≥20mm+++強陽性除硬結(jié)外，還有水

++++極強陽性皰、破潰、淋巴管炎者局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果12

3．臨床意義（1）陽性反應(yīng)：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌。

3．臨床意義13

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大。④強陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。

14

⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由原來小于1015

（2）陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核。②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）。③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。（2）陰性反應(yīng)：16

（二）實驗室檢查

1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法（二）實驗室檢查痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法17

2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷18當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；抗結(jié)核總療程不少于12個月。2）說明結(jié)核病患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。硬結(jié)直徑＜5mm-陰性取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。③2EHRZ/4HR既往健康狀況如何呈強陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。

（三）影像學(xué)檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。早期診斷的主要方法當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（三）影19

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

2.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查20123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防21

結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預(yù)防結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早22（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復(fù)期。③注射局部有濕疹。④結(jié)核菌素試驗陽性。（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：23

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；

（三）預(yù)防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）24③結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；④結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。③結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；25四、治療要點

主要是抗結(jié)核治療。

目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。四、治療要點主要是抗結(jié)核治療。26

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結(jié)核藥物1．殺菌藥物（一）常用的抗結(jié)核藥物27

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異281．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。高熱（2-3周）→低熱分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。4．排出物中找到結(jié)核菌。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。5）向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。高熱（2-3周）→低熱1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。積極配合治療，保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復(fù)，防止肌攣縮。一是抗結(jié)核治療分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。堅持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長觀察病情和藥物副作用。避免與開放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。機體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；2．活動無耐力與結(jié)核桿菌感染有關(guān)應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。③注射局部有濕疹。2．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。4．排出物中找到結(jié)核菌。（二）改善呼吸功能③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。

1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。

（二）化療方案1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。1）胸29

2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

（1）強化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長程療法時，此階段可長達(dá)12～18個月；短程療法時，一般4個月。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟30

3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個月。目錄3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？?1原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核32原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌33原發(fā)型肺結(jié)核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主兩者X線表現(xiàn)不同原發(fā)型分類原發(fā)支氣管淋由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連34病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）最常見（6-12月）空洞病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)病變進(jìn)展惡化最常見（6-12月）35（一）健康史

結(jié)核病密切接觸史卡介苗接種史

既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護(hù)理評估】（一）健康史【護(hù)理評估】36

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。

（二）身體狀況癥狀：（二）身體狀況37對象起病時間體溫結(jié)核中毒癥狀其他年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼兒及癥狀重者急性高熱（2-3周）→低熱有良好結(jié)核年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼38

4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。粔浩褥o脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。39

體征：

1.周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。體征：40

1）胸部X線檢查

是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。

原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。4、輔助檢查1）胸部X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。4、輔助41

1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。

4、輔助檢查1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)42

2）結(jié)核菌素試驗呈強陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。

3）查找結(jié)核菌痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。2）結(jié)核菌素試驗432．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。抗結(jié)核總療程不少于12個月。③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；1．結(jié)核菌素試驗陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗陽性者。3．有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。4．排出物中找到結(jié)核菌。判斷小兒結(jié)核病活動性的指標(biāo)2．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。1．結(jié)核菌素試驗陽性。判445．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6．血沉加快而無其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。判斷小兒結(jié)核病活動性的指標(biāo)5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。判斷小兒結(jié)核病活45

1．無明顯癥狀者選用標(biāo)準(zhǔn)療法。

2．活動性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程療法（DOTS）。強化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。3、治療配合對非住院肺結(jié)核患者實行全面監(jiān)督化學(xué)治療

1．無明顯癥狀者選用標(biāo)準(zhǔn)療法。3、治療配合461．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲不振、疾病消耗過多有關(guān)2．活動無耐力與結(jié)核桿菌感染有關(guān)【護(hù)理診斷及合作性問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【護(hù)理診斷及合作性問題】47

應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合?！咀o(hù)理措施】（1）保證營養(yǎng)供給應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食48

（2）建立合理生活制度1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足。2.除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對臥床休息外，一般不過分強調(diào)臥床休息。保證足夠的睡眠時間，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。

49

3.適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。出汗多應(yīng)及時更換衣服

4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。

5.避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。3.適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。出502、病情觀察監(jiān)測體溫體溫過高時給予物理降溫必要時按醫(yī)囑予藥物降溫保證攝入充足的營養(yǎng)和水分2、病情觀察監(jiān)測體溫511）護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，

積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、健康指導(dǎo)1）護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，522）說明結(jié)核病患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

5、健康指導(dǎo)5、健康指導(dǎo)533）指導(dǎo)家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽光下照射，每次2小時；患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時。

5、健康指導(dǎo)3）指導(dǎo)家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患544）向家長說明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線胸片。

5、健康指導(dǎo)4）向家長說明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅555）向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。

5、健康指導(dǎo)5）向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計劃接種卡介56第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核第三節(jié)57

概念

急性粟粒型肺結(jié)核或稱急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見于嬰幼兒。第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核概念第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核58病因原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動脈引起粟粒型肺結(jié)核。病因原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)59

主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。發(fā)病時間多在原發(fā)感染后3～6個月以內(nèi)發(fā)生。主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體60（一）健康史

1.患兒有無與開放性肺結(jié)核患者的密切接觸史。2.是否接種過卡介苗。3.有無原發(fā)型肺結(jié)核病史，是否接受過正規(guī)治療。4.既往健康狀況如何，近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。

【護(hù)理評估】（一）健康史【護(hù)理評估】611.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

（二）身體狀況1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留622.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細(xì)濕啰音，易被誤診為肺炎。

（二）身體狀況2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣633.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。

4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營養(yǎng)不良。

50%以上的患兒在起病時就出現(xiàn)腦膜腦炎征象。3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血641．X線檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。

2．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。②痰或胃液中可查到結(jié)核桿菌。（三）輔助檢查最典型的粟粒型肺TB呈現(xiàn)三均勻征象，即:粟粒狀陰影大小均勻、肺野分布均勻、陰影密度均勻，也有人稱之為“三均勻綜合征”。1．X線檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一65（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。腦膜刺激征陽性是結(jié)腦最主要和常見的體征（1）陽性反應(yīng)：應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。堅持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長觀察病情和藥物副作用。堅持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長觀察病情和藥物副作用。4）向家長說明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時就診。1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。腦膜刺激征陽性是結(jié)腦最主要和常見的體征對非住院肺結(jié)核患者實行全面監(jiān)督化學(xué)治療每次嘔吐后及時清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個月。一是抗結(jié)核治療1）護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；硬結(jié)直徑＜5mm-陰性1）抗結(jié)核藥全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。3、治療配合（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。1）抗結(jié)核藥662）糖皮質(zhì)激素中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個月。2）糖皮質(zhì)激素671．體溫過高2．氣體交換受損3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎?！咀o(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】68

（一）維持體溫

監(jiān)測體溫，觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營養(yǎng)和水分?！咀o(hù)理措施】（一）維持體溫【護(hù)理措施】69

（二）改善呼吸功能

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18～22℃，濕度50%～60%左右。

2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。（二）改善呼吸功能70

3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，71

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（三）密切觀察病情變化72

（四）健康指導(dǎo)

1.堅持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長觀察病情和藥物副作用。

2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，供給充足的營養(yǎng)。

（四）健康指導(dǎo)73

3.避免與開放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。目錄3.避免與開放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積74第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎第四節(jié)75

概念

結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類型。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。

概念76結(jié)腦多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。結(jié)核病患兒的護(hù)理課件77

發(fā)病機制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。

發(fā)病機制78（2）少數(shù)病例亦可由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。（2）少數(shù)病例亦可由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛79（一）健康史患兒有無開放性結(jié)核病患者的密切接觸史。是否接種過卡介苗。有無結(jié)核病史，是否接受過正規(guī)治療。近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)?！咀o(hù)理評估】（一）健康史【護(hù)理評估】80

約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等。可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅(qū)期）約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦81

約1～2周癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2約1～2周中期（腦膜刺激期）282體征：①明顯腦膜刺激征，頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性。②嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開。中期（腦膜刺激期）2腦膜刺激征陽性是結(jié)腦最主要和常見的體征體征：中期（腦膜刺激期）2腦膜刺激征陽性是結(jié)腦最主要和83③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)語言障礙、運動障礙等腦炎表現(xiàn)。中期（腦膜刺激期）2③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和84

約1～3周癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）3約1～3周晚期（昏迷期）385體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。最終可因顱內(nèi)壓急驟增高引起腦疝導(dǎo)致呼吸及循環(huán)中樞麻痹而死亡。3晚期（昏迷期）體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。3晚期（昏迷期）86

并發(fā)癥與后遺癥:

最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等。晚期（昏迷期）3并發(fā)癥與后遺癥:晚期（昏迷期）387患兒家長社會由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。可出現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安。評估家庭的經(jīng)濟承受能力，社區(qū)群眾、親屬、老師、同學(xué)及小朋友對結(jié)核病的認(rèn)識程度。（三）心理-社會狀況患兒家長社會由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)881）腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。4、輔助檢查1）腦脊液檢查4、輔助檢查892．胸部X線檢查

85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動性肺結(jié)核。

3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

4．眼底檢查

可見脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。2．胸部X線檢查85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病90

主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):

一是抗結(jié)核治療二是降低顱內(nèi)壓

（五）治療要點主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（五）治療要點91

1．抗結(jié)核治療

分階段治療。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12個月。

抗結(jié)核總療程不少于12個月?；虼X脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個月。1．抗結(jié)核治療分階段治療。92

2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1～2天使用。視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿93

3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程8～12周。3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素早期使用可減輕炎癥反應(yīng)941．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。3．有皮膚完整性受損的危險。4．有受傷的危險與患兒驚厥有關(guān)?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理診斷及合作性問題】95（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓

1．患兒應(yīng)絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。

【護(hù)理措施】（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓【護(hù)理措施】96

2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要時配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側(cè)腦室引流以減低顱內(nèi)壓。做好術(shù)后護(hù)理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時，以免頭痛。

2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要973．合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。4．密切觀察病情變化，注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便及時采取措施。3．合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。98（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。（二）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食99（三）加強皮膚護(hù)理

1.保持床鋪清潔、平整。

2.每次嘔吐后及時清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。大小便后應(yīng)及時清洗。（三）加強皮膚護(hù)理1.保持床鋪清潔、平整。1003.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積性肺炎。4.對眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。3.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積101（四）預(yù)防受傷的護(hù)理

驚厥發(fā)作時應(yīng)置牙墊，防止舌咬傷。有呼吸功能障礙者應(yīng)保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時進(jìn)行人工輔助呼吸。取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。（四）預(yù)防受傷的護(hù)理驚厥發(fā)作時應(yīng)置牙墊，防止舌咬傷1021．要有長期治療的思想準(zhǔn)備，堅持全程、合理用藥。2．做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查防止復(fù)發(fā)。（五）健康指導(dǎo)1．要有長期治療的思想準(zhǔn)備，堅持全程、合理用藥。（五）健康指1033．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。注意飲食，供給足夠的營養(yǎng)。4．避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防和治療各種傳染性疾病。3．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。注意飲食，供1045．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復(fù)，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，應(yīng)進(jìn)行語言訓(xùn)練和適當(dāng)教育。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動活動等功105謝謝！謝謝！106一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性107

【小兒結(jié)核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

【小兒結(jié)核病的特點】108

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

2.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查109123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防110

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；

（三）預(yù)防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）111

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（三）密切觀察病情變化112

約1～2周癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2約1～2周中期（腦膜刺激期）2113（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。（二）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食114一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性115

【病因】

1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。

【病因】116

2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感117

【發(fā)病機制】

機體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。

【發(fā)病機制】118

【流行病學(xué)特點】

1.傳染原

開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。【流行病學(xué)特點】119

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。2.傳播途徑120

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因。3.誘發(fā)因素121原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動脈引起粟粒型肺結(jié)核?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：卡介苗接種禁忌證（掌握）：3．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。白細(xì)胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎?？ń槊缃臃N史（一）常用的抗結(jié)核藥物痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。2）說明結(jié)核病患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

【小兒結(jié)核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺122

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。（三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見。（四）對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前。

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。123二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）

結(jié)核菌素試驗可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。

1.試驗方法用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。二、診斷檢查（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）124

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強度。

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部125

局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果硬結(jié)直徑＜5mm-陰性硬結(jié)直徑≥5mm+陽性硬結(jié)直徑10～19mm++中度陽性硬結(jié)直徑≥20mm+++強陽性除硬結(jié)外，還有水

++++極強陽性皰、破潰、淋巴管炎者局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果126

3．臨床意義（1）陽性反應(yīng)：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌。

3．臨床意義127

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大。④強陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。

128

⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由原來小于10129

（2）陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核。②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）。③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。（2）陰性反應(yīng)：130

（二）實驗室檢查

1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法（二）實驗室檢查痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法131

2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷132當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；抗結(jié)核總療程不少于12個月。2）說明結(jié)核病患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。硬結(jié)直徑＜5mm-陰性取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。③2EHRZ/4HR既往健康狀況如何呈強陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。

（三）影像學(xué)檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。早期診斷的主要方法當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（三）影133

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

2.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查134123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防135

結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預(yù)防結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早136（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復(fù)期。③注射局部有濕疹。④結(jié)核菌素試驗陽性。（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：137

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；

（三）預(yù)防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）138③結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；④結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。③結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；139四、治療要點

主要是抗結(jié)核治療。

目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。四、治療要點主要是抗結(jié)核治療。140

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結(jié)核藥物1．殺菌藥物（一）常用的抗結(jié)核藥物141

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異1421．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。高熱（2-3周）→低熱分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。4．排出物中找到結(jié)核菌。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。抗結(jié)核總療程不少于12個月。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動性指標(biāo)之一，但無特異性。5）向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。高熱（2-3周）→低熱1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（一）結(jié)核菌素試驗（掌握）1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。積極配合治療，保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復(fù)，防止肌攣縮。一是抗結(jié)核治療分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。堅持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長觀察病情和藥物副作用。避免與開放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。機體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；2．活動無耐力與結(jié)核桿菌感染有關(guān)應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進(jìn)機體的修復(fù)能力病灶愈合。③注射局部有濕疹。2．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。4．排出物中找到結(jié)核菌。（二）改善呼吸功能③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。

1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。

（二）化療方案1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。1）胸143

2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

（1）強化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長程療法時，此階段可長達(dá)12～18個月；短程療法時，一般4個月。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟144

3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。可選用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個月。目錄3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。可145原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核146原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌147原發(fā)型肺結(jié)核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主兩者X線表現(xiàn)不同原發(fā)型分類原發(fā)支氣管淋由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連148病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）最常見（6-12月）空洞病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)病變進(jìn)展惡化最常見（6-12月）149（一）健康史

結(jié)核病密切接觸史卡介苗接種史

既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護(hù)理評估】（一）健康史【護(hù)理評估】150

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。

（二）身體狀況癥狀：（二）身體狀況151對象起病時間體溫結(jié)核中毒癥狀其他年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼兒及癥狀重者急性高熱（2-3周）→低熱有良好結(jié)核年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼152

4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。153

體征：

1.周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。體征：154

1）胸部X線檢查

是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。

原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。4、輔助檢查1）胸部X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。4、輔助155

1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。

4、輔助檢查1）胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)156

2）結(jié)核菌素試驗呈強陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。

3）查找結(jié)核菌痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。2）結(jié)核菌素試驗1572．其他：①結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。由于病情較重、病程長、年長兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。③假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安?？菇Y(jié)核總療程不少于12個月。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；1．結(jié)核菌素試驗陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗陽性者。3．有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。4