腦卒中致共濟(jì)失調(diào)康復(fù)治療研究課件

共濟(jì)失調(diào)由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的非肌肉無(wú)力的自主運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)。1共濟(jì)失調(diào)由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的非肌肉無(wú)力的自主運(yùn)動(dòng)笨腦卒中致共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)腦血管病所致。有不同的解剖特點(diǎn)。多為小腦卒中或（和）與之有聯(lián)系的纖維束以及腦組織受損導(dǎo)致。丘腦為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。2腦卒中致共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)腦血管病所致。2背景共濟(jì)失調(diào)目前臨床尚無(wú)有效治療方法。康復(fù)治療逐漸得到認(rèn)同但無(wú)相關(guān)報(bào)道。我們要找到一種有效的方法。

3背景共濟(jì)失調(diào)目前臨床尚無(wú)有效治療方法。3研究目的促進(jìn)腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量；用于腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)，改善日常生活能力；評(píng)價(jià)卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練法的療效。4研究目的促進(jìn)腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量；4研究對(duì)象—納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均為首次發(fā)病均存在不同程度的共濟(jì)失調(diào)意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定肌力3級(jí)以上排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯智力障礙、意識(shí)障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥（心、肺、肝、腎等）患者。5研究對(duì)象—納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中研究對(duì)象—分組經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷伴有共濟(jì)失調(diào)的腦卒中患者；隨機(jī)（抽簽法）分為治療組與對(duì)照組。治療組60例，對(duì)照組62例，兩組年齡、性別、病期、原發(fā)病及協(xié)調(diào)平衡功能評(píng)分等均無(wú)顯著性意義。6研究對(duì)象—分組經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷伴有共濟(jì)失調(diào)的腦卒中研究對(duì)象—基本資料治療組60例，男35例，女25例，年齡46~75歲，平均61.5歲。小腦出血10例，小腦梗死27例；丘腦梗死8例，丘腦出血5例；橋腦梗死4例；額頂葉出血1例、額頂葉梗死1例；內(nèi)囊后肢共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱4例。對(duì)照組62例，男37例，女25例，年齡47~71歲，平均61.5歲。小腦出血12例，小腦梗死29例；丘腦梗死8例，丘腦出血4例；橋腦梗死5例；額頂葉出血1例、梗死2例；共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱3例。7研究對(duì)象—基本資料治療組60例，男35例，女25例，年齡46研究對(duì)象—臨床表現(xiàn)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)58例軀干平衡障礙36例下肢共濟(jì)失調(diào)51例上肢共濟(jì)失調(diào)46例眼球震顫12例眩暈25例眼球運(yùn)動(dòng)受限或掃視運(yùn)動(dòng)緩慢5例言語(yǔ)障礙19例。8研究對(duì)象—臨床表現(xiàn)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)58例眼球震顫12例8研究方法—治療方法對(duì)照組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，出院后隨訪三月；治療組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療同對(duì)照組，病情穩(wěn)定后，即開始卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)每個(gè)患者不同共濟(jì)障礙點(diǎn)針對(duì)性地制定訓(xùn)練計(jì)劃，由康復(fù)治療師“一對(duì)一”負(fù)責(zé)，2次/d，30~60min/次，平均訓(xùn)練療程3個(gè)月。9研究方法—治療方法對(duì)照組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，出院后隨訪三月；研究方法——綜合康復(fù)訓(xùn)練法

10研究方法——綜合康復(fù)訓(xùn)練法10對(duì)于一個(gè)共濟(jì)失調(diào)患者而言，平衡感覺(jué)的建立是最重要的，也是最關(guān)鍵的，任何動(dòng)作都是有賴于中樞神經(jīng)的協(xié)調(diào)。共濟(jì)失調(diào)患者恰恰是平衡協(xié)調(diào)障礙，所以導(dǎo)致各種癥狀。11對(duì)于一個(gè)共濟(jì)失調(diào)患者而言，平衡感覺(jué)的建立是最重要的，也是最關(guān)我們通過(guò)腦卒中病灶解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)并應(yīng)用腦卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練法來(lái)改善腦卒中患者的平衡和協(xié)調(diào)障礙。12我們通過(guò)腦卒中病灶解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)并應(yīng)用腦卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)治療設(shè)備：治療床、治療凳、治療桌、體操球、跑步機(jī)、皮球、撲克、啞鈴、沙袋、腦電仿生電刺激儀等13治療設(shè)備：治療床、治療凳、治療桌、體操球、跑步訓(xùn)練內(nèi)容：包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、ST訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、物理治療。PT訓(xùn)練：主要有穩(wěn)定協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、走跑步機(jī)、撿撲克、夠撲克、爬、踏步、負(fù)重練習(xí)、手膝位等。OT訓(xùn)練：主要有球類練習(xí)、生活技能練習(xí)、精細(xì)動(dòng)作練習(xí)等。ST訓(xùn)練：主要有發(fā)音訓(xùn)練、音量練習(xí)、有聲閱讀等。體能訓(xùn)練：主要有啞鈴練習(xí)、蹲起練習(xí)、仰臥起坐等。物理治療：主要是采取腦電仿生電刺激治療儀進(jìn)行后頸部治療。14訓(xùn)練內(nèi)容：包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、ST訓(xùn)練、體能訓(xùn)訓(xùn)練的強(qiáng)度PT訓(xùn)練：穩(wěn)定性訓(xùn)練練習(xí)，每個(gè)訓(xùn)練日早晚各一次，一次30分鐘；走跑步機(jī)每個(gè)訓(xùn)練日早晚各一次，一次1200米左右，速度在3公里/小時(shí)（所謂的3.0）；踏步訓(xùn)練;5組，一組50次,每個(gè)訓(xùn)練日2次；行走練習(xí)：直線走、倒走、側(cè)走、閉目走、八字走，一次15分鐘，一日2次；負(fù)重訓(xùn)練：以沙袋作重物分別在踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、腰部負(fù)重練習(xí)，每日2次，每次20分鐘，使感覺(jué)強(qiáng)化，減輕運(yùn)動(dòng)失調(diào)。15訓(xùn)練的強(qiáng)度PT訓(xùn)練：15OT訓(xùn)練：生活中練習(xí)：撿撲克每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行3組，一組18張撲克牌；夠撲克每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次3組，一組18張撲克牌；拍皮球，接、傳球，一次15分鐘，一日2次；生活技能練習(xí)：主要是融匯于生活當(dāng)中，如系鈕扣、洗臉、喝水、夾花生米等練習(xí)，每日3次，每次10分鐘；精細(xì)動(dòng)作練習(xí)：分別指指對(duì)捏、插木棒于盤、由大到小指圈等，每日2次，每次每項(xiàng)10分鐘。16OT訓(xùn)練：16ST訓(xùn)練：除了日常交流以外，呼氣和用手在上腹加壓以助呼氣訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練日一次10分鐘，每日2次；“啊”發(fā)音訓(xùn)練每個(gè)訓(xùn)練日一次5分鐘，每日2次；每個(gè)訓(xùn)練日朗讀一次報(bào)紙，一次進(jìn)行20分鐘左右，一日2次：唱歌訓(xùn)練一次10分鐘，每日2次。17ST訓(xùn)練：17體能訓(xùn)練：?jiǎn)♀?每個(gè)重量為0.5-1.5KG)練習(xí)每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行3組（橫拉、側(cè)拉、交替拉），一組15次；蹲起練習(xí)每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行2組，一組15次；仰臥起坐每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次40個(gè)。物理治療：每日一次，一次40分鐘（15天為一個(gè)療程）。18體能訓(xùn)練：18訓(xùn)練方法

穩(wěn)定性訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練、言語(yǔ)障礙的康復(fù)訓(xùn)練。

19訓(xùn)練方法穩(wěn)定性訓(xùn)練、19

穩(wěn)定性訓(xùn)練：

改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定①讓患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確完成，治療師通過(guò)對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝（關(guān)鍵點(diǎn)）的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置，增加本體感覺(jué)的輸入。②在①的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態(tài)（坐位Ⅰ級(jí)平衡）。20

穩(wěn)定性訓(xùn)練：20改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定

③一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)（坐位Ⅱ級(jí)平衡）。④一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他活動(dòng)，就要讓上肢在空間不同的地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制。⑤讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近，并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重（坐位Ⅲ級(jí)平衡）21改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定

③一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地

改善站和走時(shí)的穩(wěn)定：①在站立早期，體重移向站立的下肢，練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制。②在站立中為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。③踏步練習(xí)。④訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)：康復(fù)初期，在地板上預(yù)先標(biāo)好腳印，讓患者在其上行走練習(xí)；中期練習(xí)跨躍小障礙物。后期練習(xí)跨躍較大型障礙物等。22改善站和走時(shí)的穩(wěn)定：22協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：先作單個(gè)關(guān)節(jié)、單一方向的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，力求穩(wěn)準(zhǔn)；然后進(jìn)行較復(fù)雜的協(xié)調(diào)動(dòng)作；進(jìn)一步練習(xí)持筷、寫字等精細(xì)動(dòng)作；先作兩肢對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)，逐步練習(xí)“打旗語(yǔ)”等不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行步態(tài)練習(xí)時(shí)，先求行走時(shí)穩(wěn)、準(zhǔn)、自然，肢體聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，然后練習(xí)在間距逐漸縮小時(shí)的平行線間行走以及跨障礙物等。23協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：23眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練眼動(dòng)訓(xùn)練：①上下運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；②左右運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；③對(duì)角運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；④集中注意在從距眼100cm遠(yuǎn)處移到距眼30cm處的手指上。頭動(dòng)訓(xùn)練：先在閉眼情況下慢慢地做，然后加快，最后開眼進(jìn)行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左側(cè)屈和右側(cè)屈④對(duì)角運(yùn)動(dòng)。站立訓(xùn)練；各20次，開眼和閉目下從坐變?yōu)檎荆?/p>

24眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練24拋球及轉(zhuǎn)身練習(xí)：從一手向另一手拋球（眼水平以上）；從一手向另一手拋球（膝以下）；從坐到站，在中途轉(zhuǎn)身；充分鍛煉，各作10次。A坐起和躺下B先開目然后閉目地走5～10mC當(dāng)被向各個(gè)方向推時(shí)，恢復(fù)平衡D投出和接住皮球G作任何需要彎腰、伸腰和命中目標(biāo)的游戲。25拋球及轉(zhuǎn)身練習(xí)：25言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練：緩慢呼氣和用手在上腹加壓以助呼氣訓(xùn)練啊發(fā)音訓(xùn)練逐漸增強(qiáng)的音量練習(xí)，有聲閱讀報(bào)及唱歌練習(xí)等。26言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練：26康復(fù)療程：十四天為一療程，治療六個(gè)療程。27康復(fù)療程：27研究方法—療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

共濟(jì)失調(diào)程度：世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)量表進(jìn)行評(píng)分。入院后3d內(nèi)完成治療前評(píng)分，治療后評(píng)分在病程15d、30d及90d分別進(jìn)行評(píng)分，由同一醫(yī)師完成（單盲法）；日常生活能力（ADL）采用改良Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)，分為4級(jí)BI＝100分：完全正常；BI＞60分：有輕度功能障礙；BI60~41分：有中度功能障礙；BI≤40分：重度功能障礙。評(píng)分過(guò)程同共濟(jì)失調(diào)，由同一醫(yī)師完成（單盲法）。28研究方法—療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共濟(jì)失調(diào)程度：世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合研究方法—統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別采用t檢驗(yàn)。29研究方法—統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分研究結(jié)果組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6055.4±10.1750.96±12.73△42.54±11.18▲□37.25±13.41▲□■對(duì)照組6255.73±8.7553.81±9.22○49.62±17.83△●46.97±18.43▲□☆治療組與對(duì)照組相比P>0.05P<0.05P<0.01P<0.01△與治療前相比P<0.05,▲與治療前相比P<0.01,○與治療前相比P>0.05，□與治療15天相比P<0.01,●與治療15天相比P>0.05，■與治療30天相比P<0.05，☆與治療30天相比P>0.05表1：

兩組患者治療前后共濟(jì)失調(diào)量表評(píng)分變化

±S）

30研究結(jié)果組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6表2

兩組患者治療前后BI評(píng)分變化(±S)組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6028.42±7.1932.18±9.56△44.57±11.68▲□51.11±18.02▲□■對(duì)照組6229.35±8.1831.57±8.39○35.191±7.62▲★38.25±15.62▲□☆治療組與對(duì)照組相比P>0.05P>0.05P<0.01P<0.01△與治療前相比P<0.05,▲與治療前相比P<0.01,○與治療前相比P>0.05，□與治療15天相比P<0.01,★與治療15天相比P<0.05，■與治療30天相比P<0.05，☆與治療30天相比P>0.0531表2兩組患者治療前后BI評(píng)分變化(±S表3兩組患者治療前后ADL程度變化組別n正常輕度功能障礙中度功能障礙重度功能障礙治療組治療前60010/16.7％26/43.3％24/40％治療15d601/1.7％13/21.7％25/41.7％21/35％治療30d608/13.3％25/41.7％17/28.3％10/17.7％治療906011/18.3％26/43.3％18/30％5/8.3％對(duì)照組治療前62012/19.4％27/43.5％23/37.1％治療15d621/1.6％13/21.0％26/41.9％22/35.5％治療30d623/4.8％16/25.8％26/42.0％17/27.4％治療90d623/4.8％22/35.5％28/45.2％9/14.5％32表3兩組患者治療前后ADL程度變化組別n正常討論

共濟(jì)失調(diào)產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦及與其聯(lián)系的神經(jīng)傳導(dǎo)束前庭感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)33討論

共濟(jì)失調(diào)產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦及與其聯(lián)系的神經(jīng)傳導(dǎo)束3共濟(jì)失調(diào)產(chǎn)生的機(jī)制潛在物理學(xué)機(jī)制為:相互作用的力矩與單關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。34共濟(jì)失調(diào)產(chǎn)生的機(jī)制潛在物理學(xué)機(jī)制為:相互作用共濟(jì)失調(diào)--單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)向一個(gè)既定目標(biāo)快速作出單關(guān)節(jié)的動(dòng)作時(shí)，表現(xiàn)得運(yùn)動(dòng)過(guò)度。協(xié)同肌的運(yùn)動(dòng)幅度減少和時(shí)間延長(zhǎng)(產(chǎn)生的缺陷與促進(jìn)所產(chǎn)生的后果是一樣的)。拮抗肌運(yùn)動(dòng)延遲(導(dǎo)致減速延遲)。當(dāng)負(fù)重時(shí)患者表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)過(guò)度癥狀的加重,不能適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)拮抗肌活動(dòng)的幅度,從而使運(yùn)動(dòng)減速和停止，這是負(fù)荷訓(xùn)練的依據(jù)。35共濟(jì)失調(diào)--單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)向一個(gè)既定目標(biāo)快速作出單關(guān)節(jié)的共濟(jì)失調(diào)--多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵是協(xié)調(diào)障礙。即神經(jīng)系統(tǒng)能夠預(yù)測(cè)與對(duì)抗移動(dòng)肢體的機(jī)械效應(yīng)。當(dāng)利用和對(duì)抗節(jié)段間的相互作用力矩的能力缺乏時(shí)可以導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，這是多關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練即協(xié)調(diào)訓(xùn)練的依據(jù)。36共濟(jì)失調(diào)--多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵是協(xié)調(diào)障礙。36提示治療共濟(jì)失調(diào)時(shí),可通過(guò)減少運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的數(shù)量或者穩(wěn)定肢體運(yùn)動(dòng)的慣性效應(yīng)來(lái)減少運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性,從而提高功能。應(yīng)避免快速的多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),代之以局限于單一關(guān)節(jié)的慢速運(yùn)動(dòng)。37提示治療共濟(jì)失調(diào)時(shí),可通過(guò)減少運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的數(shù)量或者穩(wěn)定肢體目前共濟(jì)失調(diào)康復(fù)治療現(xiàn)狀還是沿用19世紀(jì)末Frenkel所創(chuàng)立的以脊髓癆為代表的共濟(jì)失調(diào)訓(xùn)練法。Frenkel訓(xùn)練法是為改善肢體本體感覺(jué)控制而逐漸增加難度的一組訓(xùn)練。是一種反復(fù)訓(xùn)練使中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學(xué)習(xí)的訓(xùn)練技術(shù)。腦卒中后共濟(jì)失調(diào)本體感覺(jué)一般不受影響，所以單純的Frenkel訓(xùn)練法不能全面的進(jìn)行卒中后康復(fù)。38目前共濟(jì)失調(diào)康復(fù)治療現(xiàn)狀還是沿用19世紀(jì)末Frenkel所創(chuàng)卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療治療關(guān)鍵：針對(duì)腦卒中病灶解剖特點(diǎn)，應(yīng)用綜合康復(fù)訓(xùn)練法來(lái)改善腦卒中患者的平衡和協(xié)調(diào)障礙39卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療治療關(guān)鍵：針對(duì)腦卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療針對(duì)小腦性軀干和肢體的共濟(jì)失調(diào)針對(duì)大腦性肢體共濟(jì)失調(diào)針對(duì)小腦性言語(yǔ)障礙針對(duì)眩暈、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙針對(duì)丘腦性本體感覺(jué)障礙的共濟(jì)失調(diào)40卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療針對(duì)小腦性軀干和肢體的共濟(jì)失調(diào)卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后共濟(jì)失調(diào)不同于其它遺傳性共濟(jì)失調(diào)類型，它有一定自我恢復(fù)性，特別是30d后與入院時(shí)對(duì)比有顯著性差異。但是隨時(shí)間再延長(zhǎng)恢復(fù)不再明顯。

卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練法治療后患者平衡功能提高更加顯著。30d、90d對(duì)比均有非常顯著性差異（Ｐ＜0.01），在30d與90d組內(nèi)對(duì)照也有顯著性差異，充分說(shuō)明綜合康復(fù)訓(xùn)練90d內(nèi)隨康復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。41卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合訓(xùn)練法的治療本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后共濟(jì)失調(diào)不共濟(jì)失調(diào)由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的非肌肉無(wú)力的自主運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)。42共濟(jì)失調(diào)由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的非肌肉無(wú)力的自主運(yùn)動(dòng)笨腦卒中致共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)腦血管病所致。有不同的解剖特點(diǎn)。多為小腦卒中或（和）與之有聯(lián)系的纖維束以及腦組織受損導(dǎo)致。丘腦為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。43腦卒中致共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)腦血管病所致。2背景共濟(jì)失調(diào)目前臨床尚無(wú)有效治療方法?？祻?fù)治療逐漸得到認(rèn)同但無(wú)相關(guān)報(bào)道。我們要找到一種有效的方法。

44背景共濟(jì)失調(diào)目前臨床尚無(wú)有效治療方法。3研究目的促進(jìn)腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量；用于腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)，改善日常生活能力；評(píng)價(jià)卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練法的療效。45研究目的促進(jìn)腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量；4研究對(duì)象—納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均為首次發(fā)病均存在不同程度的共濟(jì)失調(diào)意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定肌力3級(jí)以上排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯智力障礙、意識(shí)障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥（心、肺、肝、腎等）患者。46研究對(duì)象—納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中研究對(duì)象—分組經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷伴有共濟(jì)失調(diào)的腦卒中患者；隨機(jī)（抽簽法）分為治療組與對(duì)照組。治療組60例，對(duì)照組62例，兩組年齡、性別、病期、原發(fā)病及協(xié)調(diào)平衡功能評(píng)分等均無(wú)顯著性意義。47研究對(duì)象—分組經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷伴有共濟(jì)失調(diào)的腦卒中研究對(duì)象—基本資料治療組60例，男35例，女25例，年齡46~75歲，平均61.5歲。小腦出血10例，小腦梗死27例；丘腦梗死8例，丘腦出血5例；橋腦梗死4例；額頂葉出血1例、額頂葉梗死1例；內(nèi)囊后肢共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱4例。對(duì)照組62例，男37例，女25例，年齡47~71歲，平均61.5歲。小腦出血12例，小腦梗死29例；丘腦梗死8例，丘腦出血4例；橋腦梗死5例；額頂葉出血1例、梗死2例；共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱3例。48研究對(duì)象—基本資料治療組60例，男35例，女25例，年齡46研究對(duì)象—臨床表現(xiàn)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)58例軀干平衡障礙36例下肢共濟(jì)失調(diào)51例上肢共濟(jì)失調(diào)46例眼球震顫12例眩暈25例眼球運(yùn)動(dòng)受限或掃視運(yùn)動(dòng)緩慢5例言語(yǔ)障礙19例。49研究對(duì)象—臨床表現(xiàn)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)58例眼球震顫12例8研究方法—治療方法對(duì)照組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，出院后隨訪三月；治療組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療同對(duì)照組，病情穩(wěn)定后，即開始卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)每個(gè)患者不同共濟(jì)障礙點(diǎn)針對(duì)性地制定訓(xùn)練計(jì)劃，由康復(fù)治療師“一對(duì)一”負(fù)責(zé)，2次/d，30~60min/次，平均訓(xùn)練療程3個(gè)月。50研究方法—治療方法對(duì)照組：神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，出院后隨訪三月；研究方法——綜合康復(fù)訓(xùn)練法

51研究方法——綜合康復(fù)訓(xùn)練法10對(duì)于一個(gè)共濟(jì)失調(diào)患者而言，平衡感覺(jué)的建立是最重要的，也是最關(guān)鍵的，任何動(dòng)作都是有賴于中樞神經(jīng)的協(xié)調(diào)。共濟(jì)失調(diào)患者恰恰是平衡協(xié)調(diào)障礙，所以導(dǎo)致各種癥狀。52對(duì)于一個(gè)共濟(jì)失調(diào)患者而言，平衡感覺(jué)的建立是最重要的，也是最關(guān)我們通過(guò)腦卒中病灶解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)并應(yīng)用腦卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)訓(xùn)練法來(lái)改善腦卒中患者的平衡和協(xié)調(diào)障礙。53我們通過(guò)腦卒中病灶解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)并應(yīng)用腦卒中后共濟(jì)失調(diào)綜合康復(fù)治療設(shè)備：治療床、治療凳、治療桌、體操球、跑步機(jī)、皮球、撲克、啞鈴、沙袋、腦電仿生電刺激儀等54治療設(shè)備：治療床、治療凳、治療桌、體操球、跑步訓(xùn)練內(nèi)容：包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、ST訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、物理治療。PT訓(xùn)練：主要有穩(wěn)定協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、走跑步機(jī)、撿撲克、夠撲克、爬、踏步、負(fù)重練習(xí)、手膝位等。OT訓(xùn)練：主要有球類練習(xí)、生活技能練習(xí)、精細(xì)動(dòng)作練習(xí)等。ST訓(xùn)練：主要有發(fā)音訓(xùn)練、音量練習(xí)、有聲閱讀等。體能訓(xùn)練：主要有啞鈴練習(xí)、蹲起練習(xí)、仰臥起坐等。物理治療：主要是采取腦電仿生電刺激治療儀進(jìn)行后頸部治療。55訓(xùn)練內(nèi)容：包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、ST訓(xùn)練、體能訓(xùn)訓(xùn)練的強(qiáng)度PT訓(xùn)練：穩(wěn)定性訓(xùn)練練習(xí)，每個(gè)訓(xùn)練日早晚各一次，一次30分鐘；走跑步機(jī)每個(gè)訓(xùn)練日早晚各一次，一次1200米左右，速度在3公里/小時(shí)（所謂的3.0）；踏步訓(xùn)練;5組，一組50次,每個(gè)訓(xùn)練日2次；行走練習(xí)：直線走、倒走、側(cè)走、閉目走、八字走，一次15分鐘，一日2次；負(fù)重訓(xùn)練：以沙袋作重物分別在踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、腰部負(fù)重練習(xí)，每日2次，每次20分鐘，使感覺(jué)強(qiáng)化，減輕運(yùn)動(dòng)失調(diào)。56訓(xùn)練的強(qiáng)度PT訓(xùn)練：15OT訓(xùn)練：生活中練習(xí)：撿撲克每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行3組，一組18張撲克牌；夠撲克每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次3組，一組18張撲克牌；拍皮球，接、傳球，一次15分鐘，一日2次；生活技能練習(xí)：主要是融匯于生活當(dāng)中，如系鈕扣、洗臉、喝水、夾花生米等練習(xí)，每日3次，每次10分鐘；精細(xì)動(dòng)作練習(xí)：分別指指對(duì)捏、插木棒于盤、由大到小指圈等，每日2次，每次每項(xiàng)10分鐘。57OT訓(xùn)練：16ST訓(xùn)練：除了日常交流以外，呼氣和用手在上腹加壓以助呼氣訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練日一次10分鐘，每日2次；“啊”發(fā)音訓(xùn)練每個(gè)訓(xùn)練日一次5分鐘，每日2次；每個(gè)訓(xùn)練日朗讀一次報(bào)紙，一次進(jìn)行20分鐘左右，一日2次：唱歌訓(xùn)練一次10分鐘，每日2次。58ST訓(xùn)練：17體能訓(xùn)練：?jiǎn)♀?每個(gè)重量為0.5-1.5KG)練習(xí)每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行3組（橫拉、側(cè)拉、交替拉），一組15次；蹲起練習(xí)每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次進(jìn)行2組，一組15次；仰臥起坐每個(gè)訓(xùn)練日一次，一次40個(gè)。物理治療：每日一次，一次40分鐘（15天為一個(gè)療程）。59體能訓(xùn)練：18訓(xùn)練方法

穩(wěn)定性訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練、言語(yǔ)障礙的康復(fù)訓(xùn)練。

60訓(xùn)練方法穩(wěn)定性訓(xùn)練、19

穩(wěn)定性訓(xùn)練：

改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定①讓患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確完成，治療師通過(guò)對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝（關(guān)鍵點(diǎn)）的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置，增加本體感覺(jué)的輸入。②在①的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態(tài)（坐位Ⅰ級(jí)平衡）。61

穩(wěn)定性訓(xùn)練：20改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定

③一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)（坐位Ⅱ級(jí)平衡）。④一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他活動(dòng)，就要讓上肢在空間不同的地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制。⑤讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近，并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重（坐位Ⅲ級(jí)平衡）62改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定

③一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地

改善站和走時(shí)的穩(wěn)定：①在站立早期，體重移向站立的下肢，練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制。②在站立中為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。③踏步練習(xí)。④訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)：康復(fù)初期，在地板上預(yù)先標(biāo)好腳印，讓患者在其上行走練習(xí)；中期練習(xí)跨躍小障礙物。后期練習(xí)跨躍較大型障礙物等。63改善站和走時(shí)的穩(wěn)定：22協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：先作單個(gè)關(guān)節(jié)、單一方向的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，力求穩(wěn)準(zhǔn)；然后進(jìn)行較復(fù)雜的協(xié)調(diào)動(dòng)作；進(jìn)一步練習(xí)持筷、寫字等精細(xì)動(dòng)作；先作兩肢對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)，逐步練習(xí)“打旗語(yǔ)”等不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行步態(tài)練習(xí)時(shí)，先求行走時(shí)穩(wěn)、準(zhǔn)、自然，肢體聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，然后練習(xí)在間距逐漸縮小時(shí)的平行線間行走以及跨障礙物等。64協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：23眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練眼動(dòng)訓(xùn)練：①上下運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；②左右運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；③對(duì)角運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；④集中注意在從距眼100cm遠(yuǎn)處移到距眼30cm處的手指上。頭動(dòng)訓(xùn)練：先在閉眼情況下慢慢地做，然后加快，最后開眼進(jìn)行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左側(cè)屈和右側(cè)屈④對(duì)角運(yùn)動(dòng)。站立訓(xùn)練；各20次，開眼和閉目下從坐變?yōu)檎荆?/p>

65眩暈及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練24拋球及轉(zhuǎn)身練習(xí)：從一手向另一手拋球（眼水平以上）；從一手向另一手拋球（膝以下）；從坐到站，在中途轉(zhuǎn)身；充分鍛煉，各作10次。A坐起和躺下B先開目然后閉目地走5～10mC當(dāng)被向各個(gè)方向推時(shí)，恢復(fù)平衡D投出和接住皮球G作任何需要彎腰、伸腰和命中目標(biāo)的游戲。66拋球及轉(zhuǎn)身練習(xí)：25言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練：緩慢呼氣和用手在上腹加壓以助呼氣訓(xùn)練啊發(fā)音訓(xùn)練逐漸增強(qiáng)的音量練習(xí)，有聲閱讀報(bào)及唱歌練習(xí)等。67言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練：26康復(fù)療程：十四天為一療程，治療六個(gè)療程。68康復(fù)療程：27研究方法—療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

共濟(jì)失調(diào)程度：世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)量表進(jìn)行評(píng)分。入院后3d內(nèi)完成治療前評(píng)分，治療后評(píng)分在病程15d、30d及90d分別進(jìn)行評(píng)分，由同一醫(yī)師完成（單盲法）；日常生活能力（ADL）采用改良Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)，分為4級(jí)BI＝100分：完全正常；BI＞60分：有輕度功能障礙；BI60~41分：有中度功能障礙；BI≤40分：重度功能障礙。評(píng)分過(guò)程同共濟(jì)失調(diào)，由同一醫(yī)師完成（單盲法）。69研究方法—療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共濟(jì)失調(diào)程度：世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合研究方法—統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別采用t檢驗(yàn)。70研究方法—統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分研究結(jié)果組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6055.4±10.1750.96±12.73△42.54±11.18▲□37.25±13.41▲□■對(duì)照組6255.73±8.7553.81±9.22○49.62±17.83△●46.97±18.43▲□☆治療組與對(duì)照組相比P>0.05P<0.05P<0.01P<0.01△與治療前相比P<0.05,▲與治療前相比P<0.01,○與治療前相比P>0.05，□與治療15天相比P<0.01,●與治療15天相比P>0.05，■與治療30天相比P<0.05，☆與治療30天相比P>0.05表1：

兩組患者治療前后共濟(jì)失調(diào)量表評(píng)分變化

±S）

71研究結(jié)果組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6表2

兩組患者治療前后BI評(píng)分變化(±S)組別例數(shù)治療前治療15d治療30d治療90d治療組6028.42±7.1932.18±9.56△44.57±11.68▲□51.11±18.02▲□■對(duì)照組6229.35±8.1831.57±8.39○35.191±7.62▲★38.25±15.62▲□☆治療組與對(duì)照組相比P>0.05P>0.05P<0.01P<0.01△與治療前相比P<0.05,▲與治療前相比P<0.01,○與治療前相比P>0.05，□與治療15天相比P<0.01,★與治療15天相比P<0.05，■與治療30天相比P<0.05，☆與治療30天相比P>0.0572表2兩組患者治療前后BI評(píng)分變化(±S表3兩組患者治療前后ADL程度變化組別n正常輕度功能障礙中度功能障礙重度功能障礙治療組治療前60010/16.7％26/43.3％24/40％治療15d601/1.7％13/21.7％25/41.7％21/35％治療30d608/13.3％25/41.7％17/28.3％10/17.7％治療906011/18.3％26/43.3％18/30％5/8.3％對(duì)照組治療前62012/19.4％27/43.5％23/37.1％治療15d621/1.6％13/21.0％26/41.9％22/35.5％治療30d623/4.8％16/25.8％