國(guó)壽團(tuán)險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識(shí)概述流程交單指引課件

團(tuán)險(xiǎn)新人育成體系之職場(chǎng)訓(xùn)練

—理賠實(shí)務(wù)團(tuán)險(xiǎn)新人育成體系之職場(chǎng)訓(xùn)練

—理賠實(shí)務(wù)1目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的2什么是理賠指投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，導(dǎo)致人的壽命或身體受到保險(xiǎn)合同約定的損害時(shí)，保險(xiǎn)金權(quán)益人向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定，履行賠償、給付或免交保費(fèi)責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)人身保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作。什么是理賠指投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，導(dǎo)致人的壽命或身體3理賠的種類(lèi)身故理賠人身保險(xiǎn)理賠的類(lèi)型以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病或意外傷害接受治療，保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人費(fèi)用或損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任，包括重大疾病給付、醫(yī)療費(fèi)用給付、住院日額補(bǔ)貼、特定疾病/手術(shù)定額給付和收入損失補(bǔ)償?shù)?。以人的生命作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)身故時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，包括意外身故給付、疾病身故給付、自殺身故和宣告死亡給付。健康理賠以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病導(dǎo)致永久喪失全部或部分勞力和身體器官機(jī)能，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，包括一般殘疾給付和高度殘疾給付。殘疾理賠理賠的種類(lèi)身故理賠人身保險(xiǎn)理賠以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保4

理賠金誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)？

指根據(jù)保險(xiǎn)合同約定或法律規(guī)定，享有保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)的人，包括被保險(xiǎn)人、受益人、法定繼承人和保險(xiǎn)金受讓人公司只受理保險(xiǎn)金權(quán)益人的理賠申請(qǐng)；有數(shù)名保險(xiǎn)金權(quán)益人的，可委托一名保險(xiǎn)金權(quán)益人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人辦理理賠事宜。保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)可委托他人代為行使。保險(xiǎn)金權(quán)益人理賠金誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)？指根據(jù)保險(xiǎn)合同約定5被保險(xiǎn)人：指在人身保險(xiǎn)中其人身受保險(xiǎn)合同保障，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。（被保人生存的，被保人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）受益人：被保人或投保人指定，享有保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)的人。（被保人身故，受益人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）法定繼承人：依法繼承財(cái)產(chǎn)的人。（被保人身故，無(wú)受益人、法定繼承人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）

相關(guān)釋義被保險(xiǎn)人：相關(guān)釋義6

第一順序法定繼承人：配偶、子女、父母；喪偶兒媳對(duì)公婆，喪偶女婿對(duì)岳父母，盡了主要贍養(yǎng)義務(wù)的，作為第一順序繼承人。第二順序法定繼承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

相關(guān)釋義法定繼承人第一順序法定繼承人：相關(guān)釋義法定繼承人7保險(xiǎn)金權(quán)益受讓人：接受保險(xiǎn)金權(quán)益轉(zhuǎn)讓的自然人、法人或非法人社會(huì)團(tuán)體。（簽署《保險(xiǎn)金權(quán)益轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，受讓人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）法定或指定監(jiān)護(hù)人：對(duì)無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力的人（未成年人或精神病人）的人身、財(cái)產(chǎn)和其他合法權(quán)益有監(jiān)督和保護(hù)責(zé)任的人。（被保人無(wú)或限制民事行為，監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）

相關(guān)釋義保險(xiǎn)金權(quán)益受讓人：相關(guān)釋義8目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的9理賠應(yīng)知應(yīng)會(huì)出險(xiǎn)后，我們應(yīng)協(xié)助客戶(hù)做好哪些工作？及時(shí)報(bào)案：如實(shí)反映案情（特別是老人險(xiǎn)等意外傷害保險(xiǎn)）到定點(diǎn)醫(yī)院治療：在社保范圍內(nèi)用藥不隨意承諾：避免承諾與理賠結(jié)論不符請(qǐng)注意：受理客戶(hù)申請(qǐng)資料后，請(qǐng)及時(shí)提交柜面流轉(zhuǎn)理賠處理，提高客戶(hù)滿(mǎn)意度理賠應(yīng)知應(yīng)會(huì)出險(xiǎn)后，我們應(yīng)協(xié)助客戶(hù)做好哪些工作？及時(shí)報(bào)案：如10及時(shí)報(bào)案的重要性新《保險(xiǎn)法》第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。一般應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起十日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。（建議事故發(fā)生24小時(shí)內(nèi)撥打95519報(bào)案）告知客戶(hù)及時(shí)報(bào)案，及時(shí)報(bào)案好處對(duì)某些VIP客戶(hù)進(jìn)行慰問(wèn)、對(duì)某些賠案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘、提前面見(jiàn)客戶(hù)、提前通知遞交資料，提醒注意事項(xiàng)，可達(dá)到快速理賠，減少爭(zhēng)議，宣傳業(yè)務(wù)，弘揚(yáng)品牌等有幫助。及時(shí)報(bào)案的重要性新《保險(xiǎn)法》第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或11理賠常用申請(qǐng)資料身故理賠重大疾病理賠殘疾理賠醫(yī)療保險(xiǎn)理賠理賠常用申請(qǐng)資料身故重大疾病理賠殘疾醫(yī)療保險(xiǎn)理賠12常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-1身故理賠身故證明火化證明戶(hù)籍銷(xiāo)戶(hù)證明其他身故證明常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-1身故理賠身故證明火化證明戶(hù)籍13常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-2重大疾病理賠醫(yī)學(xué)證明資料醫(yī)療病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、病理報(bào)告、心電圖報(bào)告、各類(lèi)重疾的手術(shù)記錄單、影像報(bào)告以及與重疾相關(guān)的其他各類(lèi)檢查報(bào)告。意外事故證明若因意外導(dǎo)致保險(xiǎn)事故，還應(yīng)提供意外事故證明；（如交通事故需提供交警認(rèn)定書(shū)）常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-2重大疾病理賠醫(yī)學(xué)證明資料醫(yī)療14常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-3殘疾理賠客戶(hù)申請(qǐng)殘疾理賠時(shí)，除明顯肢體缺失或摘除眼球情形，均應(yīng)提供殘疾程度鑒定報(bào)告醫(yī)療資料的復(fù)印件，包括診斷證明、出院小結(jié)、病歷、檢查報(bào)告等常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-3殘疾理賠客戶(hù)申請(qǐng)殘疾理賠時(shí)，15常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-401.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票社保結(jié)算表原件02.醫(yī)療費(fèi)用清單03.相關(guān)醫(yī)療記錄證明文件：病歷、手術(shù)記錄、疾病診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療保險(xiǎn)理賠常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-401.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票社保結(jié)算表16理賠申請(qǐng)書(shū)中左上角及左下角的申請(qǐng)人欄，明確統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)為享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。若申請(qǐng)人為未成年人、無(wú)民事行為人或限制民事行為人，則為其監(jiān)護(hù)人。如因殘疾喪失書(shū)寫(xiě)能力或者無(wú)法簽名的,可由他人在《理賠申請(qǐng)書(shū)》代其簽名，格式為：申請(qǐng)人姓名（代）。若無(wú)特殊情況，應(yīng)由申請(qǐng)人在簽名處按手印?！緶剀疤崾尽坷碣r申請(qǐng)書(shū)中左上角及左下角的申請(qǐng)人欄，明確統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)為享有保17理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例18理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例19

綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求《理賠工作交接表》（面單）：1.根據(jù)所交賠案填寫(xiě)正確完整的保單號(hào)。若為跨保單年度的，則兩年的保單號(hào)都需要同時(shí)寫(xiě)上；同一個(gè)單位，存在多個(gè)保單號(hào)的，則應(yīng)寫(xiě)清楚所收資料具體對(duì)應(yīng)的保單號(hào)，避免出現(xiàn)同名同姓賠錯(cuò)人的情況?！九e例說(shuō)明】如果一個(gè)單位A、B兩個(gè)保單都有叫張三的人，面單上不寫(xiě)清楚具體的保單號(hào)和工號(hào)，是很容易把A保單的張三做在B保單上的。2.事務(wù)類(lèi)型（重疾、定壽、批次理賠等）要填寫(xiě)準(zhǔn)確。若為傷殘的案件，做工作流的時(shí)候請(qǐng)選主險(xiǎn)類(lèi)的，再手工修改事務(wù)類(lèi)型為“傷殘”。二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求二、團(tuán)單理賠流程和交單指引20重疾如果是主險(xiǎn)類(lèi)案件務(wù)必標(biāo)識(shí)清楚事務(wù)類(lèi)型需填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確的保單號(hào)，如果有多張保單的，需要都填寫(xiě)上去重疾如果是主險(xiǎn)類(lèi)案件務(wù)必標(biāo)識(shí)清楚事務(wù)類(lèi)型需填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)完整、21

《醫(yī)療索賠申請(qǐng)單》：1.內(nèi)容填寫(xiě)完整，特別是員工號(hào)，若不清楚員工號(hào)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身份證號(hào)；2.當(dāng)出險(xiǎn)人為連帶被保險(xiǎn)人時(shí)，格式為：（張四/張小四）；3.雙職工、退原件，需用熒光筆在封面上做好標(biāo)記；4.退發(fā)票原件需同步提供發(fā)票復(fù)印件；5.由于分割單是在結(jié)案后才能開(kāi)具，且需要花費(fèi)較多的時(shí)間和人力，請(qǐng)正確引導(dǎo)客戶(hù)，真正有需要才備注勾選；6.資料裝訂有序：索賠申請(qǐng)單、同一日期的發(fā)票、清單、病歷、檢查報(bào)告；不要將資料用膠水粘貼在一起，用訂書(shū)機(jī)裝訂即可；7.若被保險(xiǎn)人和連帶被保險(xiǎn)人人同時(shí)交單，請(qǐng)分開(kāi)裝訂；8.直銷(xiāo)/主險(xiǎn)類(lèi)案件要與綜合醫(yī)療類(lèi)案件資料分開(kāi)交。二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求《醫(yī)療索賠申請(qǐng)單》：二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案22綜合醫(yī)療須交資料二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療須交資料二、團(tuán)單理賠流程和交單指引23綜合醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例員工編號(hào)應(yīng)填寫(xiě)正確，若員工不清楚，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身份號(hào)申請(qǐng)人應(yīng)簽名二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例員工編號(hào)應(yīng)填寫(xiě)正確，若員工不清楚，請(qǐng)?zhí)?4目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的25e化理賠一、理賠需要什么資料微信查詢(xún)路徑：關(guān)注**人壽**省分公司公眾號(hào)—微服務(wù)—保單服務(wù)—理賠報(bào)案—理賠須知**人壽壽險(xiǎn)app查詢(xún)路徑：

app首頁(yè)—我的理賠—我要報(bào)案-出險(xiǎn)原因“？”處e化理賠一、理賠需要什么資料微信查詢(xún)路徑：**人壽壽險(xiǎn)app26e化理賠二、怎樣可以便捷理賠01資料齊全、責(zé)任清晰的小額（3000元內(nèi)（具體金額以地市分公司規(guī)定為準(zhǔn)）個(gè)人醫(yī)療含津貼）案件，可以免填申請(qǐng)資料直接使用e寶賬或微信報(bào)案并拍照上傳影像資料對(duì)于無(wú)第三方報(bào)銷(xiāo)的案件，申請(qǐng)金額等于發(fā)票總金額，但以保額為限；有第三方報(bào)銷(xiāo)的案件，申請(qǐng)金額等于總費(fèi)用減去已報(bào)銷(xiāo)金額，但以保額為限。02微信報(bào)案上傳影像成功后實(shí)時(shí)對(duì)接后臺(tái)理賠處理，省去中間流傳環(huán)節(jié)，時(shí)效大大提高，請(qǐng)?jiān)谝粋€(gè)工作日內(nèi)將紙質(zhì)案件提交柜面前臺(tái)，才可結(jié)案付費(fèi)哦！延期將對(duì)銷(xiāo)售伙伴進(jìn)行通報(bào)，通報(bào)次數(shù)達(dá)3次（含）以上將報(bào)渠道按銷(xiāo)售人員管理辦法扣分e化理賠二、怎樣可以便捷理賠01資料齊全、責(zé)任清晰的小額（327e寶、官微微信理賠微信理賠路徑：關(guān)注**人壽**省分公司公眾號(hào)—微服務(wù)—保單服務(wù)—理賠報(bào)案—個(gè)人報(bào)案**人壽壽險(xiǎn)app理賠路徑：

**人壽壽險(xiǎn)app—我的理賠—我要報(bào)案e寶、官微微信理賠微信理賠路徑：**人壽壽險(xiǎn)app理賠路徑：28目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的29理賠反洗錢(qián)規(guī)定文件規(guī)定：被保險(xiǎn)人或者受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如單個(gè)被保險(xiǎn)人、受益人或者法定繼承人給付金額為人民幣1萬(wàn)元以上或者外幣等值1000美元以上，應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險(xiǎn)人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。理賠反洗錢(qián)規(guī)定文件規(guī)定：30理賠反洗錢(qián)規(guī)定識(shí)別措施1.核對(duì)被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件；2.確認(rèn)被保險(xiǎn)人、受益人與投保人之間的關(guān)系；3.登記被保險(xiǎn)人、受益人身份基本信息；4.留存被保險(xiǎn)人、受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。投保人被保人受益人確認(rèn)關(guān)系的三種方式（至少選擇一種）1.核對(duì)被保人、受益人與投保人之間的關(guān)系證明（如投保時(shí)已提供關(guān)系證明或在投保單上簽名聲明了關(guān)系的，可以予以參考）；2.獲取投保人、被保人與受益人書(shū)面聲明；3.發(fā)起調(diào)查。理賠反洗錢(qián)規(guī)定識(shí)別措施投保人被保人受益人確認(rèn)關(guān)系的三種方式（31理賠反洗錢(qián)規(guī)定非自然人客戶(hù)所需資料三證合一的營(yíng)業(yè)執(zhí)照非自然人客戶(hù)受益所有人的有效身份證明文件非自然人客戶(hù)股權(quán)或者控制權(quán)的相關(guān)信息（包括注冊(cè)證書(shū)、存續(xù)證明文件、合伙協(xié)議、信托協(xié)議、備忘錄、公司章程以及其他可以驗(yàn)證客戶(hù)身份的文件，至少一種）非自然人客戶(hù)股東或者董事會(huì)成員登記信息（董事會(huì)、高級(jí)管理層和股東名單、各股東持股數(shù)量以及持股類(lèi)別）填寫(xiě)團(tuán)體客戶(hù)信息登記表（備注欄寫(xiě)超25%股權(quán)的股東地址）網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)核查客戶(hù)信息真實(shí)性的截屏（“國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”、“天眼查”、“企查查”等平臺(tái)）層層追溯：對(duì)于股權(quán)超25%的非自然人客戶(hù)，要繼續(xù)對(duì)該非自然人客戶(hù)進(jìn)行識(shí)別、和股權(quán)分析，層層追溯，了解實(shí)際控制客戶(hù)的自然人和交易的實(shí)際受益人?！笆芤嫠腥恕钡尼屃x：1.直接或者間接擁有超過(guò)25%公司股權(quán)或者表決權(quán)的自然人；2.個(gè)人工商戶(hù)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、不具備法人資格的專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)；經(jīng)營(yíng)農(nóng)林漁牧產(chǎn)業(yè)的非公司制農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作組織；對(duì)于受政府控制的企事業(yè)單位等義務(wù)機(jī)構(gòu)在充分評(píng)估下述非自然人客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)狀況上，可以將其法定代表人或者實(shí)際控制人視同為受益所有人。理賠反洗錢(qián)規(guī)定非自然人客戶(hù)所需資料三證合一的營(yíng)業(yè)執(zhí)照非自然人32展業(yè)及風(fēng)險(xiǎn)提示說(shuō)明義務(wù)1、條款，特別是免責(zé)條款的說(shuō)明，注重誠(chéng)信銷(xiāo)售、指引客戶(hù)誠(chéng)信投保；2、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)注意工傷微給付情形，展業(yè)時(shí)充分告知投保單位，避免日后爭(zhēng)議；3、單位為員工投保團(tuán)體保險(xiǎn)，受益人并非投保單位，而是出險(xiǎn)人或其法定繼承人，展業(yè)時(shí)務(wù)必告知投保單位，做好相關(guān)說(shuō)明。如實(shí)告知內(nèi)容新法第16條第2條規(guī)定投保人如實(shí)告知的內(nèi)容應(yīng)該是“足以影響保險(xiǎn)人定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”的事實(shí)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，認(rèn)定是否屬“重要事項(xiàng)”，應(yīng)結(jié)合保險(xiǎn)利益情況被保險(xiǎn)人年齡、職業(yè)、等全方面的情況來(lái)認(rèn)定。展業(yè)及風(fēng)險(xiǎn)提示說(shuō)明義務(wù)1、條款，特別是免責(zé)條款的說(shuō)明，注重誠(chéng)33銷(xiāo)售誤導(dǎo)案例案情簡(jiǎn)要

2019年5月，營(yíng)銷(xiāo)員劉某在協(xié)助客戶(hù)羅某投保我司計(jì)生險(xiǎn)時(shí)，涉嫌隱瞞投保人病史情況。經(jīng)過(guò)調(diào)查，劉某本人承認(rèn)未如實(shí)告知。處理決定

劉某違規(guī)行為：在記5分，扣款1500元，自處理決定下達(dá)月起12個(gè)月內(nèi)取消表彰獎(jiǎng)勵(lì)資格；劉某直接主管扣款1050元，全市通報(bào)。銷(xiāo)售誤導(dǎo)案例案情簡(jiǎn)要34謝謝聆聽(tīng)THANKYOUFORYOURATTENTION謝謝聆聽(tīng)THANKYOUFORYOURATTENTI團(tuán)險(xiǎn)新人育成體系之職場(chǎng)訓(xùn)練

—理賠實(shí)務(wù)團(tuán)險(xiǎn)新人育成體系之職場(chǎng)訓(xùn)練

—理賠實(shí)務(wù)36目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的37什么是理賠指投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，導(dǎo)致人的壽命或身體受到保險(xiǎn)合同約定的損害時(shí)，保險(xiǎn)金權(quán)益人向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定，履行賠償、給付或免交保費(fèi)責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)人身保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作。什么是理賠指投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，導(dǎo)致人的壽命或身體38理賠的種類(lèi)身故理賠人身保險(xiǎn)理賠的類(lèi)型以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病或意外傷害接受治療，保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人費(fèi)用或損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任，包括重大疾病給付、醫(yī)療費(fèi)用給付、住院日額補(bǔ)貼、特定疾病/手術(shù)定額給付和收入損失補(bǔ)償?shù)?。以人的生命作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)身故時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，包括意外身故給付、疾病身故給付、自殺身故和宣告死亡給付。健康理賠以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害或疾病導(dǎo)致永久喪失全部或部分勞力和身體器官機(jī)能，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，包括一般殘疾給付和高度殘疾給付。殘疾理賠理賠的種類(lèi)身故理賠人身保險(xiǎn)理賠以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保39

理賠金誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)？

指根據(jù)保險(xiǎn)合同約定或法律規(guī)定，享有保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)的人，包括被保險(xiǎn)人、受益人、法定繼承人和保險(xiǎn)金受讓人公司只受理保險(xiǎn)金權(quán)益人的理賠申請(qǐng)；有數(shù)名保險(xiǎn)金權(quán)益人的，可委托一名保險(xiǎn)金權(quán)益人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人辦理理賠事宜。保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)可委托他人代為行使。保險(xiǎn)金權(quán)益人理賠金誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)？指根據(jù)保險(xiǎn)合同約定40被保險(xiǎn)人：指在人身保險(xiǎn)中其人身受保險(xiǎn)合同保障，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。（被保人生存的，被保人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）受益人：被保人或投保人指定，享有保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)的人。（被保人身故，受益人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）法定繼承人：依法繼承財(cái)產(chǎn)的人。（被保人身故，無(wú)受益人、法定繼承人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）

相關(guān)釋義被保險(xiǎn)人：相關(guān)釋義41

第一順序法定繼承人：配偶、子女、父母；喪偶兒媳對(duì)公婆，喪偶女婿對(duì)岳父母，盡了主要贍養(yǎng)義務(wù)的，作為第一順序繼承人。第二順序法定繼承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

相關(guān)釋義法定繼承人第一順序法定繼承人：相關(guān)釋義法定繼承人42保險(xiǎn)金權(quán)益受讓人：接受保險(xiǎn)金權(quán)益轉(zhuǎn)讓的自然人、法人或非法人社會(huì)團(tuán)體。（簽署《保險(xiǎn)金權(quán)益轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，受讓人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）法定或指定監(jiān)護(hù)人：對(duì)無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力的人（未成年人或精神病人）的人身、財(cái)產(chǎn)和其他合法權(quán)益有監(jiān)督和保護(hù)責(zé)任的人。（被保人無(wú)或限制民事行為，監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金）

相關(guān)釋義保險(xiǎn)金權(quán)益受讓人：相關(guān)釋義43目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的44理賠應(yīng)知應(yīng)會(huì)出險(xiǎn)后，我們應(yīng)協(xié)助客戶(hù)做好哪些工作？及時(shí)報(bào)案：如實(shí)反映案情（特別是老人險(xiǎn)等意外傷害保險(xiǎn)）到定點(diǎn)醫(yī)院治療：在社保范圍內(nèi)用藥不隨意承諾：避免承諾與理賠結(jié)論不符請(qǐng)注意：受理客戶(hù)申請(qǐng)資料后，請(qǐng)及時(shí)提交柜面流轉(zhuǎn)理賠處理，提高客戶(hù)滿(mǎn)意度理賠應(yīng)知應(yīng)會(huì)出險(xiǎn)后，我們應(yīng)協(xié)助客戶(hù)做好哪些工作？及時(shí)報(bào)案：如45及時(shí)報(bào)案的重要性新《保險(xiǎn)法》第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。一般應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起十日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。（建議事故發(fā)生24小時(shí)內(nèi)撥打95519報(bào)案）告知客戶(hù)及時(shí)報(bào)案，及時(shí)報(bào)案好處對(duì)某些VIP客戶(hù)進(jìn)行慰問(wèn)、對(duì)某些賠案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘、提前面見(jiàn)客戶(hù)、提前通知遞交資料，提醒注意事項(xiàng)，可達(dá)到快速理賠，減少爭(zhēng)議，宣傳業(yè)務(wù)，弘揚(yáng)品牌等有幫助。及時(shí)報(bào)案的重要性新《保險(xiǎn)法》第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或46理賠常用申請(qǐng)資料身故理賠重大疾病理賠殘疾理賠醫(yī)療保險(xiǎn)理賠理賠常用申請(qǐng)資料身故重大疾病理賠殘疾醫(yī)療保險(xiǎn)理賠47常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-1身故理賠身故證明火化證明戶(hù)籍銷(xiāo)戶(hù)證明其他身故證明常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-1身故理賠身故證明火化證明戶(hù)籍48常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-2重大疾病理賠醫(yī)學(xué)證明資料醫(yī)療病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、病理報(bào)告、心電圖報(bào)告、各類(lèi)重疾的手術(shù)記錄單、影像報(bào)告以及與重疾相關(guān)的其他各類(lèi)檢查報(bào)告。意外事故證明若因意外導(dǎo)致保險(xiǎn)事故，還應(yīng)提供意外事故證明；（如交通事故需提供交警認(rèn)定書(shū)）常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-2重大疾病理賠醫(yī)學(xué)證明資料醫(yī)療49常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-3殘疾理賠客戶(hù)申請(qǐng)殘疾理賠時(shí)，除明顯肢體缺失或摘除眼球情形，均應(yīng)提供殘疾程度鑒定報(bào)告醫(yī)療資料的復(fù)印件，包括診斷證明、出院小結(jié)、病歷、檢查報(bào)告等常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-3殘疾理賠客戶(hù)申請(qǐng)殘疾理賠時(shí)，50常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-401.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票社保結(jié)算表原件02.醫(yī)療費(fèi)用清單03.相關(guān)醫(yī)療記錄證明文件：病歷、手術(shù)記錄、疾病診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療保險(xiǎn)理賠常用理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)事故證明-401.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票社保結(jié)算表51理賠申請(qǐng)書(shū)中左上角及左下角的申請(qǐng)人欄，明確統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)為享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。若申請(qǐng)人為未成年人、無(wú)民事行為人或限制民事行為人，則為其監(jiān)護(hù)人。如因殘疾喪失書(shū)寫(xiě)能力或者無(wú)法簽名的,可由他人在《理賠申請(qǐng)書(shū)》代其簽名，格式為：申請(qǐng)人姓名（代）。若無(wú)特殊情況，應(yīng)由申請(qǐng)人在簽名處按手印。【溫馨提示】理賠申請(qǐng)書(shū)中左上角及左下角的申請(qǐng)人欄，明確統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)為享有保52理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例53理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例54

綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求《理賠工作交接表》（面單）：1.根據(jù)所交賠案填寫(xiě)正確完整的保單號(hào)。若為跨保單年度的，則兩年的保單號(hào)都需要同時(shí)寫(xiě)上；同一個(gè)單位，存在多個(gè)保單號(hào)的，則應(yīng)寫(xiě)清楚所收資料具體對(duì)應(yīng)的保單號(hào)，避免出現(xiàn)同名同姓賠錯(cuò)人的情況。【舉例說(shuō)明】如果一個(gè)單位A、B兩個(gè)保單都有叫張三的人，面單上不寫(xiě)清楚具體的保單號(hào)和工號(hào)，是很容易把A保單的張三做在B保單上的。2.事務(wù)類(lèi)型（重疾、定壽、批次理賠等）要填寫(xiě)準(zhǔn)確。若為傷殘的案件，做工作流的時(shí)候請(qǐng)選主險(xiǎn)類(lèi)的，再手工修改事務(wù)類(lèi)型為“傷殘”。二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求二、團(tuán)單理賠流程和交單指引55重疾如果是主險(xiǎn)類(lèi)案件務(wù)必標(biāo)識(shí)清楚事務(wù)類(lèi)型需填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確的保單號(hào)，如果有多張保單的，需要都填寫(xiě)上去重疾如果是主險(xiǎn)類(lèi)案件務(wù)必標(biāo)識(shí)清楚事務(wù)類(lèi)型需填寫(xiě)準(zhǔn)確填寫(xiě)完整、56

《醫(yī)療索賠申請(qǐng)單》：1.內(nèi)容填寫(xiě)完整，特別是員工號(hào)，若不清楚員工號(hào)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身份證號(hào)；2.當(dāng)出險(xiǎn)人為連帶被保險(xiǎn)人時(shí)，格式為：（張四/張小四）；3.雙職工、退原件，需用熒光筆在封面上做好標(biāo)記；4.退發(fā)票原件需同步提供發(fā)票復(fù)印件；5.由于分割單是在結(jié)案后才能開(kāi)具，且需要花費(fèi)較多的時(shí)間和人力，請(qǐng)正確引導(dǎo)客戶(hù)，真正有需要才備注勾選；6.資料裝訂有序：索賠申請(qǐng)單、同一日期的發(fā)票、清單、病歷、檢查報(bào)告；不要將資料用膠水粘貼在一起，用訂書(shū)機(jī)裝訂即可；7.若被保險(xiǎn)人和連帶被保險(xiǎn)人人同時(shí)交單，請(qǐng)分開(kāi)裝訂；8.直銷(xiāo)/主險(xiǎn)類(lèi)案件要與綜合醫(yī)療類(lèi)案件資料分開(kāi)交。二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案件交單要求《醫(yī)療索賠申請(qǐng)單》：二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療類(lèi)案57綜合醫(yī)療須交資料二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療須交資料二、團(tuán)單理賠流程和交單指引58綜合醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例員工編號(hào)應(yīng)填寫(xiě)正確，若員工不清楚，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身份號(hào)申請(qǐng)人應(yīng)簽名二、團(tuán)單理賠流程和交單指引綜合醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)范例員工編號(hào)應(yīng)填寫(xiě)正確，若員工不清楚，請(qǐng)?zhí)?9目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的60e化理賠一、理賠需要什么資料微信查詢(xún)路徑：關(guān)注**人壽**省分公司公眾號(hào)—微服務(wù)—保單服務(wù)—理賠報(bào)案—理賠須知**人壽壽險(xiǎn)app查詢(xún)路徑：

app首頁(yè)—我的理賠—我要報(bào)案-出險(xiǎn)原因“？”處e化理賠一、理賠需要什么資料微信查詢(xún)路徑：**人壽壽險(xiǎn)app61e化理賠二、怎樣可以便捷理賠01資料齊全、責(zé)任清晰的小額（3000元內(nèi)（具體金額以地市分公司規(guī)定為準(zhǔn)）個(gè)人醫(yī)療含津貼）案件，可以免填申請(qǐng)資料直接使用e寶賬或微信報(bào)案并拍照上傳影像資料對(duì)于無(wú)第三方報(bào)銷(xiāo)的案件，申請(qǐng)金額等于發(fā)票總金額，但以保額為限；有第三方報(bào)銷(xiāo)的案件，申請(qǐng)金額等于總費(fèi)用減去已報(bào)銷(xiāo)金額，但以保額為限。02微信報(bào)案上傳影像成功后實(shí)時(shí)對(duì)接后臺(tái)理賠處理，省去中間流傳環(huán)節(jié)，時(shí)效大大提高，請(qǐng)?jiān)谝粋€(gè)工作日內(nèi)將紙質(zhì)案件提交柜面前臺(tái)，才可結(jié)案付費(fèi)哦！延期將對(duì)銷(xiāo)售伙伴進(jìn)行通報(bào)，通報(bào)次數(shù)達(dá)3次（含）以上將報(bào)渠道按銷(xiāo)售人員管理辦法扣分e化理賠二、怎樣可以便捷理賠01資料齊全、責(zé)任清晰的小額（362e寶、官微微信理賠微信理賠路徑：關(guān)注**人壽**省分公司公眾號(hào)—微服務(wù)—保單服務(wù)—理賠報(bào)案—個(gè)人報(bào)案**人壽壽險(xiǎn)app理賠路徑：

**人壽壽險(xiǎn)app—我的理賠—我要報(bào)案e寶、官微微信理賠微信理賠路徑：**人壽壽險(xiǎn)app理賠路徑：63目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的概述1E化理賠3目錄團(tuán)單理賠流程和交單指引2理賠反洗錢(qián)流程4ü理賠基礎(chǔ)知識(shí)的64理賠反洗錢(qián)規(guī)定文件規(guī)定：被保險(xiǎn)人或者受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如單個(gè)被保險(xiǎn)人、受益人或者法定繼承人給付金額為人民幣1萬(wàn)元以上或者外幣等值1000美元以上，應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險(xiǎn)人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。理賠反洗錢(qián)規(guī)定文件規(guī)定：65理賠反洗錢(qián)規(guī)定識(shí)別措施1.核對(duì)被保險(xiǎn)人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件；2.確認(rèn)被保險(xiǎn)人、受益人與投保人之間的關(guān)系；3.登記被保險(xiǎn)人、受益人身份基本信息；4.留存被保險(xiǎn)人、受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。投保人被保人受益人確認(rèn)關(guān)系的三種方式（至少選擇一種）1.核對(duì)被保人、受益人與投保人之間的關(guān)系證明（如投保時(shí)已