多發(fā)傷的護理查房

多發(fā)傷的護理查房瀏陽市人民醫(yī)院

李芳玲案例主訴：右肩、腰背部、右小腿等多處外傷2小時病史：患者男54歲，因從高處墜落致全身多發(fā)傷，伴疼痛、流血、惡心、胸悶、氣促，經(jīng)清創(chuàng)縫合，骨骼牽引，石膏固定術(shù)后于2011-1-1620：30轉(zhuǎn)入我科，入院時查：神志清醒，被動體位，鼻骨處腫脹壓痛，雙鼻孔可見血跡，右肩關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動受限，左膝關(guān)節(jié)腫脹輕壓痛，伸屈活動稍受限，右膝關(guān)節(jié)活動受限，有踝關(guān)節(jié)畸形。入科時體溫:36.9℃,心率：98次/分、呼吸:34次/分、血壓：120/80㎜hg、bs：14.6mmol/l；雙眼青紫腫脹，左眼輔料包扎，胸帶固定，右上肢及右下肢石膏托固定，右下肢予以骨牽引，全身多處皮膚擦傷，予以留置導尿，抗炎，止血，護胃，化痰，降糖，止痛，擴容等處理，告病危、暫禁食。1月17日改軟食

1月18血常規(guī)結(jié)果顯示血紅蛋白73g/L、血小板43*109/L

予以4單位RBC及FFP300ml，1月20日12:50在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出暗紅色液體。檢查CT：1.右脛腓骨下段開放性粉碎性骨折并血管神經(jīng)挫傷

2.右肱骨上段粉碎性骨折

3.右髖骨骨折

4.L2椎體爆裂骨折

5.鼻骨骨折

6.第8.11肋骨骨折胸腔B超：右側(cè)胸腔積液診斷1.右脛腓骨下段開放性粉碎性骨折并血管神經(jīng)挫傷。2.右肱骨上段骨折。3.右髖骨骨折。4.L2椎體爆裂骨折。5.鼻骨骨折。6.第8.11肋骨骨折。7.左眼瞼挫裂傷并部分缺損。8左視神經(jīng).動眼神經(jīng)損傷。9.雙肺挫裂傷.胸腔積液。10.全身多發(fā)軟組織挫傷。治療禁食、保留導尿、胸帶固定、右上肢右下肢石膏托固定、右下肢持續(xù)骨牽引、右側(cè)胸腔閉式引流。藥物：抗炎：頭孢米諾、左氧氟沙星、止血：蛇毒血凝酶、Vk1、止血敏、止血芳酸止痛：強痛定、曲馬多、戴芬、高烏甲素降糖：胰島素化痰：細辛腦、氨溴索、特布他林護胃：泮托拉唑營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸其他：二氯醋酸二異丙胺（護肝）護理診斷（1）氣體交換受損：與疼痛、胸部損傷、胸廓運動受限有關(guān)。（2）疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)（3）軀體移動障礙：與患肢疼痛、肢體固定及醫(yī)囑要求臥床有關(guān)。（4）皮膚完整性受損：與創(chuàng)傷有關(guān)。（5）有感染的危險（墜積性肺炎，尿路感染，傷口感染）與留置各種管道、長期臥床缺少活動及抵抗力下降有關(guān)。（6）焦慮：與顧慮肢體傷殘等因素有關(guān)（7）部分自理缺陷：與右側(cè)肢體石膏固定后活動障礙有關(guān)（8）有牽引無效的危險：與牽引設(shè)置不當有關(guān)。（9）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（10）有廢用綜合癥在危險：與長期臥床、肢體制動有關(guān)

（11）潛在并發(fā)癥：失血性休克褥瘡肺不張肌肉萎縮關(guān)節(jié)強直周圍神經(jīng)血管功能障礙低血糖骨筋膜室綜合癥

深靜脈血栓護理措施1.

嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、血糖的變化。2.骨牽引的護理：3.石膏托的護理.4.肋骨骨折的護理5.胸腔閉式引流的護理6.疼痛的護理7.基礎(chǔ)護理8.心理護理骨牽引的護理1、維持有效牽引。

①經(jīng)常檢查擴張板、繩索、滑輪的位置是否安全與正確，并檢查鋼針、牽引弓、螺絲有無脫落或滑向一側(cè)。保持牽引力方向與患肢或骨干長軸一致性，保持牽引錘懸空，避免與床邊或地面磨擦，勿使物品壓迫牽引繩，不得隨意增減牽引重量。

②觀察患肢的位置是否正確，為保持反牽引力，下肢牽引時床尾抬高30cm。

③牽引病人搬移時，應(yīng)有一人牽拉繩索，保持牽引，取下牽引錘后方可移動病人。

2、注意觀察患肢是否保持外展中立位，有無內(nèi)旋或外旋，并檢查足背側(cè)皮膚感覺及足背伸功能，并注意肢端血運情況。

3、用75%酒精滴針眼處每日四次，如患者主訴針眼處劇烈疼痛，要查找原因，檢查鋼針是否偏斜，局部有無紅腫等感染現(xiàn)象，并向醫(yī)生匯報病情。

4、鼓勵患者做肌肉收縮、趾（指）關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的活動和全身的功能活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生。石膏托的護理1、注意觀察患肢遠端血循環(huán)及知覺變化，注意有無固定性疼痛、發(fā)麻、發(fā)涼，顏色蒼白或紫紺時立即報告醫(yī)生處理。

2、觀察記錄石膏外液體和血液滲出的時間、顏色及滲液的污染范圍，用記號劃出邊界，并觀察有無擴大。注意觀察石膏內(nèi)有無異常氣味，以便及時發(fā)現(xiàn)感染化膿現(xiàn)象。

3、石膏邊緣墊以棉花或海棉，防止邊緣擦傷皮膚。對石膏內(nèi)皮膚搔癢的患者，禁用尖硬物件搔抓，避免皮膚破潰，必要時可滴入酒精止癢。

4、保持石膏清潔、干燥。

5、正確指導和協(xié)助病人翻身，鼓勵其作石膏內(nèi)肌肉收縮運動，并活動其未固定的關(guān)節(jié)，病情許可鼓勵其下床活動，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

肋骨骨折的護理1.半坐臥位2.預(yù)備胸腔穿刺包、氧氣，水封瓶和吸痰機3.、注重觀察呼吸頻率及深淺，呼吸時有無胸部反常活動、胸痛，如發(fā)現(xiàn)有呼吸異常。即子吸氧和預(yù)備作肋骨牽引或固定。4.、注重全身情況，如血壓和脈搏的變化，觀察有無內(nèi)出血和血痰，以及皮下氣腫等情況出現(xiàn)。5、鼓勵病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。6.胸帶包扎固定胸腔閉式引流的護理一、

目的:①引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體；②重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱隔的正常位置；③促進肺的膨出。二、

適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流管的安置部位及方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據(jù)體征和胸部X線檢查結(jié)果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑1.5～2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。胸腔閉式引流的護理三、胸膜腔引流管的護理：1）保持管道的密閉①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用油紗布包蓋嚴密；④搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入；⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置；⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。胸腔閉式引流的護理2）嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3）保持引流管通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進肺擴張。胸腔閉式引流的護理4）觀察和記錄①注意觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內(nèi)負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4～6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏劑或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄。5）拔管：一般置引流48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡是林紗布＆厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。疼痛的護理

1解除疼痛刺激源保持床單清潔，平整，去除刺激物；外固定過緊時適當調(diào)整；咳嗽或深呼吸時用手托住胸廓。

2藥物止痛藥物止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對胃粘膜有刺激，宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、度冷丁等，用于難以控制的疼痛，止痛效果好，但有成癮性和呼吸抑制的副作用。

疼痛的護理

3心理護理（1）尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系。護士不能以自己的體驗來評判病人的感受。（2）解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。（3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。（4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。（5）做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。

4中醫(yī)療法如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。

5物理止痛應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法?；A(chǔ)護理1.保持床單平整清潔，抬臀每2小時一次（翻身），按摩受壓部位皮膚，必要時用氣墊床，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。2.每天口腔護理、尿道口消毒、床上擦浴兩次3.囑患者多飲水，飲食：保證食物溫度在38℃左右，軟硬適中，適合吞咽和咀嚼能力。宜多吃蔬菜,蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食,可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展.骨折早期飲食宜清淡,以利于祛瘀消腫;后期應(yīng)偏味重,選擇合適的飲食調(diào)補肝腎,有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù);4.保持大便通暢。便秘者給予緩瀉劑，或開塞露塞肛，也可遵醫(yī)囑予以灌腸。及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。5.囑患者深呼吸，有效咳嗽排痰6.加床檔，防止外傷7.保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜雙眼按時滴眼藥水。8.病情穩(wěn)定后加強肢體功能鍛煉，以防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強直和足下垂。心理護理

1耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素。

2對病人提出的問題（如手術(shù)、治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關(guān)系，使其能積極配合治療。

3正確地引導病人正視傷殘現(xiàn)實，積極配合治療及護理

4爭取病人家屬、朋友、工作單位及社會有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因受傷（或疾?。┖髮ι鐣匚?、生活能力及經(jīng)濟狀態(tài)等發(fā)生影響的后顧之憂。

5向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。

6幫助并指導病人及家屬應(yīng)用松弛療法如按摩、聽音樂等。

7為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。

8當病人表