兒科幼年型類風濕性關節(jié)炎課件

幼年型類風濕性關節(jié)炎

juvenilerheumatoidarthritis

JRA幼年型類風濕性關節(jié)炎

juvenilerheumatoid1一.發(fā)展史與流行病學1864年Cornil：首次報告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大關節(jié)受累，反復并伴有生長障礙，預后較好一.發(fā)展史與流行病學21897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出變應性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關節(jié)癥狀為主病因：輕型細菌感染+變態(tài)反應炎癥

1973年：變應性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國際上已取消變應性亞敗血癥1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，3

發(fā)病率：美國12～13.9/10萬人英國10/10萬芬蘭9.2/10萬瑞典12/10萬人中國內(nèi)無詳細流行病學資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬發(fā)病率：4二.定義與分型兒童關節(jié)炎：

<16歲兒童≥1個關節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）二.定義與分型52019年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ILAR）：幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲≥6周≥1個關節(jié)炎2019年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ILAR）：6JRA分型全身型(10%-20%)

肯定：（1）每日發(fā)熱達2周以上；（2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹；（3）關節(jié)炎

疑診：無關節(jié)炎時，具有上述第1項及第2項標準，并有下列任何兩項時：（1）全身淋巴結(jié)腫大；（2）肝或脾腫大；（3）漿膜炎

需排除：（1）IgD增多癥，藥物過敏JRA分型7

多關節(jié)型(30%-40%)

類風濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關節(jié)，此型的疾病嚴重程度差異很大，年齡較?。?～3歲）的患兒易出現(xiàn)關節(jié)侵蝕。類風濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關節(jié)并伴有類風濕因子+ANA陽性。多見于青春期女性。多關節(jié)型(30%-40%)8

少關節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個月影響及1～4個關節(jié)（2）擴展性，病初6個月影響1～4個關節(jié)，6

個月后擴展到5個以上關節(jié)（積累數(shù)目）

少關節(jié)型JRA需排除銀屑病關節(jié)炎、強直性脊柱炎，有全身癥狀者。

少關節(jié)炎9

銀屑病關節(jié)炎（1）

一個或更多的關節(jié)炎及銀屑病或（2）關節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離），RF陰性。

銀屑病關節(jié)炎10與附著點炎相關的關節(jié)炎（1）關節(jié)炎合并附著點炎或（2）關節(jié)炎及至少伴有以下兩項①

骶髂關節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽性④

8歲以下發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項）

A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光

B.

確證的脊柱關節(jié)病C．

炎性腸病

D．

強直性脊柱炎

RF陰性，ANA陰性與附著點炎相關的關節(jié)炎11

其它：所有發(fā)病在16歲以下，關節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上各類型中任何一型，或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它，實際上這一類型的JIA患兒不能被分類。

其它：12三.病因和發(fā)病機制感染因素：支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細小病毒19

人類細小病毒19：JRA患兒血清、關節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補體下降---參與、加重多關節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因三.病因和發(fā)病機制13遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關節(jié)型☆

DP*B10301與多關節(jié)型類風濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關節(jié)型類風濕因子陽性和全身型遺傳因素：未完全明確14免疫因素

外來抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關節(jié)ANA（+）

全身多關節(jié)型RF（+）異常免疫反應細胞：T細胞

局部細胞及細胞因子免疫因素15四.臨床表現(xiàn)Still`S病20%（7%～43%）

全身癥狀為主關節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年

2/3起病<5歲不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長發(fā)育遲緩四.臨床表現(xiàn)16轉(zhuǎn)歸：

差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進行性、破壞性關節(jié)炎不良預后：

<7歲，女性，病程長，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學進展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用

轉(zhuǎn)歸：17國內(nèi)早期JRS：下肢關節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽性腰骶部疼痛HLA-β27陽性家族史無骶髖關節(jié)炎國內(nèi)早期JRS：18五.實驗室檢查血沉↑，C-反應蛋白↑，與疾病的嚴重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正常關節(jié)腔液：多核白細胞↑，補體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感五.實驗室檢查19六.診斷JRA診斷：≤16歲關節(jié)炎≥6周（關節(jié)腫脹，活動6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關節(jié)型≥5個關節(jié)，受限、壓痛、灼熱感），少關節(jié)型<5個關節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別：感染性風濕熱、繼發(fā)性關節(jié)炎六.診斷20七.治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關節(jié)外表現(xiàn)七.治療21“金字塔”方案

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎方案

“金字塔”方案22NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid

Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid

Tolmetin25～30mg/Kg/dTid

Ibuprofen（布洛芬）

35～45mg/Kg/dqid

Indomethacin（消炎痛）

1～2mg/Kg/dTidorqid

Diclofenac（扶他林）

2～3mg/Kg/dqid

Piroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/Kg/dqdNSAID23MTX：療效肯定，副反應少，每周1次，口服、肌注均可，4～6周起效。不良反應為白細胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強脊有效。不良反應為胃不適和血像改變。MTX：療效肯定，副反應少，每周1次，口24糖皮質(zhì)激素

不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應用以控制炎癥，減輕腫痛，待DMARDS發(fā)揮作用減量和停藥。腫痛明顯的大關節(jié)可關節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、溶血等可大劑量使用。糖皮質(zhì)激素25免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關節(jié)破壞，有潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋啶、愛諾華等難治性JRA

（1）CTX500～1000mg/M2/日+

甲強龍30mg/Kg.iv.gtt×12～20

（2）環(huán)胞霉素A3.2mg/Kg/日（17例）免疫抑制劑26其它細胞因子：抗IL-2、抗TNF、γ-干擾素

物理療法：水療、臘療滑膜切除術：規(guī)范聯(lián)合治療6～9個月，關節(jié)癥狀仍很明顯者外科矯正術：晚期病例其它27幼年型類風濕性關節(jié)炎

juvenilerheumatoidarthritis

JRA幼年型類風濕性關節(jié)炎

juvenilerheumatoid28一.發(fā)展史與流行病學1864年Cornil：首次報告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大關節(jié)受累，反復并伴有生長障礙，預后較好一.發(fā)展史與流行病學291897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出變應性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關節(jié)癥狀為主病因：輕型細菌感染+變態(tài)反應炎癥

1973年：變應性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國際上已取消變應性亞敗血癥1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，30

發(fā)病率：美國12～13.9/10萬人英國10/10萬芬蘭9.2/10萬瑞典12/10萬人中國內(nèi)無詳細流行病學資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬發(fā)病率：31二.定義與分型兒童關節(jié)炎：

<16歲兒童≥1個關節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）二.定義與分型322019年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ILAR）：幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲≥6周≥1個關節(jié)炎2019年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ILAR）：33JRA分型全身型(10%-20%)

肯定：（1）每日發(fā)熱達2周以上；（2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹；（3）關節(jié)炎

疑診：無關節(jié)炎時，具有上述第1項及第2項標準，并有下列任何兩項時：（1）全身淋巴結(jié)腫大；（2）肝或脾腫大；（3）漿膜炎

需排除：（1）IgD增多癥，藥物過敏JRA分型34

多關節(jié)型(30%-40%)

類風濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關節(jié)，此型的疾病嚴重程度差異很大，年齡較?。?～3歲）的患兒易出現(xiàn)關節(jié)侵蝕。類風濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關節(jié)并伴有類風濕因子+ANA陽性。多見于青春期女性。多關節(jié)型(30%-40%)35

少關節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個月影響及1～4個關節(jié)（2）擴展性，病初6個月影響1～4個關節(jié)，6

個月后擴展到5個以上關節(jié)（積累數(shù)目）

少關節(jié)型JRA需排除銀屑病關節(jié)炎、強直性脊柱炎，有全身癥狀者。

少關節(jié)炎36

銀屑病關節(jié)炎（1）

一個或更多的關節(jié)炎及銀屑病或（2）關節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離），RF陰性。

銀屑病關節(jié)炎37與附著點炎相關的關節(jié)炎（1）關節(jié)炎合并附著點炎或（2）關節(jié)炎及至少伴有以下兩項①

骶髂關節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽性④

8歲以下發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項）

A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光

B.

確證的脊柱關節(jié)病C．

炎性腸病

D．

強直性脊柱炎

RF陰性，ANA陰性與附著點炎相關的關節(jié)炎38

其它：所有發(fā)病在16歲以下，關節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上各類型中任何一型，或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它，實際上這一類型的JIA患兒不能被分類。

其它：39三.病因和發(fā)病機制感染因素：支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細小病毒19

人類細小病毒19：JRA患兒血清、關節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補體下降---參與、加重多關節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因三.病因和發(fā)病機制40遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關節(jié)型☆

DP*B10301與多關節(jié)型類風濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關節(jié)型類風濕因子陽性和全身型遺傳因素：未完全明確41免疫因素

外來抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關節(jié)ANA（+）

全身多關節(jié)型RF（+）異常免疫反應細胞：T細胞

局部細胞及細胞因子免疫因素42四.臨床表現(xiàn)Still`S病20%（7%～43%）

全身癥狀為主關節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年

2/3起病<5歲不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長發(fā)育遲緩四.臨床表現(xiàn)43轉(zhuǎn)歸：

差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進行性、破壞性關節(jié)炎不良預后：

<7歲，女性，病程長，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學進展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用

轉(zhuǎn)歸：44國內(nèi)早期JRS：下肢關節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽性腰骶部疼痛HLA-β27陽性家族史無骶髖關節(jié)炎國內(nèi)早期JRS：45五.實驗室檢查血沉↑，C-反應蛋白↑，與疾病的嚴重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正常關節(jié)腔液：多核白細胞↑，補體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感五.實驗室檢查46六.診斷JRA診斷：≤16歲關節(jié)炎≥6周（關節(jié)腫脹，活動6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關節(jié)型≥5個關節(jié)，受限、壓痛、灼熱感），少關節(jié)型<5個關節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別：感染性風濕熱、繼發(fā)性關節(jié)炎六.診斷47七.治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關節(jié)外表現(xiàn)七.治療48“金字塔”方案

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎方案

“金字塔”方案49NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid