便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南課件

便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南

章志堅(jiān)便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》，該指南在2007年發(fā)布的《便秘治療臨床實(shí)踐參考》的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充與更新。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘在便秘的評(píng)估方面：強(qiáng)調(diào)了病史采集和體格檢查的重要性，對(duì)肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影等傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目均給予1類推薦。在便秘的評(píng)估方面：強(qiáng)調(diào)了病史采集和體格檢查的重要性，對(duì)肛門(mén)直在便秘保守治療方面：雖然指南對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦。但筆者認(rèn)為對(duì)于刺激性瀉劑的應(yīng)用仍應(yīng)保持審慎態(tài)度。在便秘保守治療方面：雖然指南對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治在便秘的手術(shù)治療方面：對(duì)全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)給予1類推薦，對(duì)次全結(jié)腸切除盲腸直腸等各種吻合方式也給予客觀的評(píng)價(jià)；對(duì)直腸前突的手術(shù)治療給予1B類推薦。對(duì)現(xiàn)有的治療方法均無(wú)效的頑固性便秘病人，永久性腸造口術(shù)作為最后的一個(gè)選擇也給予1類推薦，這一點(diǎn)值得關(guān)注。在便秘的手術(shù)治療方面：對(duì)全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)給予1類推綜合來(lái)看，該指南側(cè)重于內(nèi)容的廣泛性與包容性，為臨床決策提供有用的信息，而不是重在規(guī)范具體的治療方法。綜合來(lái)看，該指南側(cè)重于內(nèi)容的廣泛性與包容性，為臨床決策提供有便秘的病因是多樣性的，除內(nèi)在因素外，還包括很多外在因素如飲食、藥物、代謝、社會(huì)心理因素等。因而便秘的癥狀與嚴(yán)重程度往往需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，尤其是頑固性便秘臨床診治更為棘手。便秘的病因是多樣性的，除內(nèi)在因素外，還包括很多外在因素如飲食1概況介紹

ASCRS在2007版《便秘治療臨床實(shí)踐參考》的基礎(chǔ)上，組織ASCRS委員分析了截止2015年6月有關(guān)成人便秘的相關(guān)研究、系統(tǒng)回顧與Meta分析等所有英文文獻(xiàn)，制定了2016版《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》。該指南強(qiáng)調(diào)任何具體的治療方法必須由醫(yī)生依據(jù)病人的個(gè)體情況作出最終判斷。1概況介紹

ASCRS在2007版《便秘治療臨床實(shí)踐參考》推薦等級(jí)由推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估、發(fā)展與評(píng)估系統(tǒng)（表1）形成，并得到整個(gè)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)的認(rèn)可。

推薦等級(jí)由推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估、發(fā)展與評(píng)估系統(tǒng)（表1）形成，并便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南課件2便秘的評(píng)估

（1）仍然強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘病人進(jìn)行有針對(duì)性的病史采集和體檢。推薦等級(jí)：基于低或極低質(zhì)量的證據(jù)強(qiáng)推薦，1C。2便秘的評(píng)估

（1）仍然強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘病人進(jìn)行有針對(duì)性的病史采集

便秘是良性疾病，全面的病史采集和體檢有以下幾點(diǎn)益處①排除威脅生命的嚴(yán)重疾病，如腫瘤等。②可能發(fā)現(xiàn)一些可以調(diào)整的因素，如飲食、飲水過(guò)少、行動(dòng)障礙和可能導(dǎo)致便秘的藥物。③可能發(fā)現(xiàn)潛在的精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌疾病，從而得以治療幫助緩解便秘癥狀。

便秘是良性疾病，全面的病史采集和體檢有以下幾點(diǎn)益處①排除④可以協(xié)助區(qū)分便秘亞型，如慢傳輸還是出口梗阻等。指南強(qiáng)調(diào)直腸指檢可以初步了解肛門(mén)括約肌張力、是否存在矛盾的恥骨直腸肌收縮、直腸前突的薄弱區(qū)、肛門(mén)和直腸的腫塊、狹窄和糞便嵌塞。女性病人還應(yīng)對(duì)陰道進(jìn)行評(píng)估，以便確定是否有直腸前突和膀胱膨出。④可以協(xié)助區(qū)分便秘亞型，如慢傳輸還是出口梗阻等。指南強(qiáng)調(diào)直腸（2）便秘相關(guān)量表或評(píng)分系統(tǒng)對(duì)便秘的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量影響的評(píng)估是有效的。推薦等級(jí)：基于低或極低質(zhì)量的證據(jù)的弱推薦，2C。（2）便秘相關(guān)量表或評(píng)分系統(tǒng)對(duì)便秘的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的客觀指標(biāo)有助于醫(yī)護(hù)人員決定療程或是否需要作更多的診斷性檢查。雖然羅馬標(biāo)準(zhǔn)被用于診斷便秘及其亞型，但是無(wú)法對(duì)便秘的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的客觀指標(biāo)有助于醫(yī)護(hù)人員臨床可用的量表包括便秘評(píng)估表、便秘評(píng)分系統(tǒng)、病人便秘癥狀調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估、Knowles-Eccersley-Scott癥狀評(píng)分、Garrigues問(wèn)卷調(diào)查、中國(guó)便秘問(wèn)卷調(diào)查和便秘嚴(yán)重程度評(píng)估表。通過(guò)量表評(píng)分可以對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分度，也是判斷療效的可行方法。臨床可用的量表包括便秘評(píng)估表、便秘評(píng)分系統(tǒng)、病人便秘癥狀調(diào)查（3）肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)有助于找出頑固性便秘病人的潛在病因。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。（3）肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)有助于找出頑固性便秘病主要指肛門(mén)直腸測(cè)壓、肌電圖等，對(duì)于診斷盆底功能障礙、盆底肌痙攣、巨結(jié)腸等有重要價(jià)值。用不透射線標(biāo)記物、掃描、無(wú)線動(dòng)力膠囊進(jìn)行結(jié)腸傳輸功能檢查是判斷結(jié)腸傳輸功能的適當(dāng)方法。其中以不透射線標(biāo)記物法最常用，因其價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。主要指肛門(mén)直腸測(cè)壓、肌電圖等，對(duì)于診斷盆底功能障礙、盆底肌痙（4）排糞造影。MRI排糞造影或經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有助于發(fā)現(xiàn)與排便梗阻有關(guān)的解剖異常。推薦級(jí)別：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。（4）排糞造影。MRI排糞造影或經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有助于發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查（如排糞造影）對(duì)于發(fā)現(xiàn)直腸前突、腸疝、內(nèi)套疊或脫垂等與便秘有關(guān)的解剖異常很有幫助。慢性便秘病人的排糞造影異常率達(dá)90.9%。排糞造影可以清晰地顯示后盆腔解剖缺陷以及盆底功能狀況。影像學(xué)檢查（如排糞造影）對(duì)于發(fā)現(xiàn)直腸前突、腸疝、內(nèi)套疊或脫垂MRI排糞造影避免了病人的輻射暴露，而且對(duì)于顯示前盆器官（膀胱、陰道）的異常有很大優(yōu)勢(shì)。MRI最主要的缺點(diǎn)是病人仰臥位，不能模仿正常的排便姿勢(shì)。指南中雖然指出經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有較高的敏感度與特異度，但限于技術(shù)條件臨床應(yīng)用較少。MRI排糞造影避免了病人的輻射暴露，而且對(duì)于顯示前盆器官（膀3便秘的非手術(shù)治療

（1）便秘的早期治療是調(diào)整飲食，包括纖維素和水分的補(bǔ)充。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。3便秘的非手術(shù)治療

（1）便秘的早期治療是調(diào)整飲食，包括飲食調(diào)理是便秘治療的基礎(chǔ)。增加水分和纖維素的攝入作為便秘最重要的一線治療方法是公認(rèn)的。飲食調(diào)理是便秘治療的基礎(chǔ)。增加水分和纖維素的攝入作為便秘最重2011年以來(lái)的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了攝入纖維素組與使用安慰劑組或不治療組對(duì)成人慢性特發(fā)性便秘的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用可溶性纖維素后，有86.5%的病人癥狀有所改善，而使用安慰劑后癥狀有改善的病人只有47.4%。2011年以來(lái)的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了攝入纖維素組與使用

（2）使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、乳果糖）治療慢性便秘是恰當(dāng)?shù)摹Ｍ扑]等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦。即1B。

（2）使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、乳果糖）治療慢性便

聚乙二醇和乳果糖是最常見(jiàn)的滲透性瀉藥，在我國(guó)應(yīng)用也非常普遍。指南中對(duì)聚乙二醇和乳果糖治療慢性便秘和糞便嵌塞給予了充分的肯定。一些研究結(jié)果表明聚乙二醇在增加每周排便次數(shù)、改善糞便性狀、緩解腹痛等方面均優(yōu)于乳果糖，認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先使用聚乙二醇治療慢性便秘。

聚乙二醇和乳果糖是最常見(jiàn)的滲透性瀉藥，在我國(guó)應(yīng)用也非常普

（3）使用刺激性瀉藥（如Bisacodyl）在短期內(nèi)作為慢性便秘的二線治療藥物是合理的，推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B

（3）使用刺激性瀉藥（如Bisacodyl）在短期內(nèi)作為指南對(duì)刺激性瀉劑的應(yīng)用給予推薦等級(jí)1B，主要是基于英國(guó)的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，該研究證實(shí)了根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的慢性便秘病人口服比沙可啶片4周的有效性和安全性。指南對(duì)刺激性瀉劑的應(yīng)用給予推薦等級(jí)1B，主要是基于英國(guó)的一項(xiàng)然而該研究沒(méi)有對(duì)比沙可啶治療慢性便秘的長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，而且缺乏其他常用刺激性瀉劑（如大黃、番瀉葉、酚酞）的數(shù)據(jù)。鑒于許多研究認(rèn)為刺激性瀉劑對(duì)腸壁內(nèi)神經(jīng)元有損傷，筆者仍然認(rèn)為需要慎重應(yīng)用，至少不應(yīng)該長(zhǎng)期、反復(fù)使用。然而該研究沒(méi)有對(duì)比沙可啶治療慢性便秘的長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，而且（4）對(duì)新藥應(yīng)用的考慮（如魯比前列酮和利那洛肽），推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B。（4）對(duì)新藥應(yīng)用的考慮（如魯比前列酮和利那洛肽），推薦等級(jí)：魯比前列酮（Amitiza）是一種腸道2型氯離子通道激活劑，被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘、阿片類藥物治療成人非癌性疼痛時(shí)引起的便秘，同時(shí)還用于治療患有便秘型腸易激綜合征且年齡≥18歲女性病人。魯比前列酮（Amitiza）是一種腸道2型氯離子通道激活劑，利那洛肽（Linzess）是一種強(qiáng)效的鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，在美國(guó)被批準(zhǔn)用于治療慢性特發(fā)性便秘和便秘型腸易激綜合征。目前這兩種藥物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚不多。其他新藥如普蘆卡必利（prucalopride）等在臨床取得了較好療效，但指南中未做特別推薦。利那洛肽（Linzess）是一種強(qiáng)效的鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，在（5）生物反饋治療是盆底功能障礙的一線治療方法。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。（5）生物反饋治療是盆底功能障礙的一線治療方法。推薦等級(jí)：基指南對(duì)生物反饋治療給予較強(qiáng)的推薦（1B）是符合臨床實(shí)踐的。生物反饋治療可增加自主排便的次數(shù)，減少手助排便，同時(shí)具有更高的排便滿意度。指南對(duì)生物反饋治療給予較強(qiáng)的推薦（1B）是符合臨床實(shí)踐的。生生物反饋治療最大的優(yōu)點(diǎn)是安全、無(wú)創(chuàng)，對(duì)改善盆底功能障礙有較好的效果。特別是便攜性生物反饋治療儀有望給病人的家庭治療帶來(lái)長(zhǎng)期的益處。但治療前如果存在便秘癥狀評(píng)分較高、高直腸感覺(jué)閾值、結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲，則生物反饋療法對(duì)盆底功能障礙的病人效果差。生物反饋治療最大的優(yōu)點(diǎn)是安全、無(wú)創(chuàng)，對(duì)改善盆底功能障礙有較好4便秘的外科治療

（1）難治性結(jié)腸慢傳輸型便秘的病人可能從全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)中獲益。推薦等級(jí):基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。4便秘的外科治療

（1）難治性結(jié)腸慢傳輸型便秘的病人可能從全如前所述，有關(guān)術(shù)式的選擇，指南只是列舉了目前發(fā)表的各種不同術(shù)式的研究結(jié)果，期望幫助臨床醫(yī)師根據(jù)病人的具體病情做出合適的選擇，并未對(duì)某一術(shù)式進(jìn)行特別推薦。如前所述，有關(guān)術(shù)式的選擇，指南只是列舉了目前發(fā)表的各種不同術(shù)但指南特別強(qiáng)調(diào)，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的失敗率高達(dá)100%，而采用全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）可達(dá)到較好的臨床緩解（50%~100%）。但指南特別強(qiáng)調(diào)，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的失敗率高達(dá)指南同時(shí)指出全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）術(shù)后較高的慢性腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率是導(dǎo)致病人生活質(zhì)量較低的主要原因。盡管如此，仍有＞90%的病人表示愿意再次接受TAC-IRA治療便秘。指南同時(shí)指出全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）術(shù)指南對(duì)經(jīng)腹腔鏡全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)也給予認(rèn)可，而且一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明開(kāi)放與腹腔鏡兩種術(shù)式的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較少。指南對(duì)經(jīng)腹腔鏡全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)也給予認(rèn)可，而且一項(xiàng)回指南中列舉了常見(jiàn)的保留回盲部功能的術(shù)式，包括經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)、盲腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或逆蠕動(dòng)盲腸直腸吻合術(shù)等。指南中列舉了常見(jiàn)的保留回盲部功能的術(shù)式，包括經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡結(jié)與TAC-IRA術(shù)相比，這些術(shù)式也取得了滿意的療效，而且由于保留了回盲瓣，可以減少術(shù)后腹瀉的發(fā)生。但也有研究認(rèn)為結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)后的病人更有可能出現(xiàn)持續(xù)性便秘，而且病人的滿意度較低（73%）。與TAC-IRA術(shù)相比，這些術(shù)式也取得了滿意的療效，而且由于

（2）伴隨出口梗阻的慢傳輸型便秘病人，在行TAC-IRA之前需要對(duì)盆底功能障礙進(jìn)行個(gè)體化治療。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C。

（2）伴隨出口梗阻的慢傳輸型便秘病人，在行TAC-IRA

為減少慢傳輸型秘病人術(shù)后的便秘復(fù)發(fā)率，術(shù)前評(píng)估是否合并有出口梗阻和盆底功能障礙非常重要。

為減少慢傳輸型秘病人術(shù)后的便秘復(fù)發(fā)率，術(shù)前評(píng)估是否合并有慢傳輸型便秘伴盆底功能障礙的病人，在接受結(jié)腸次全切除術(shù)前應(yīng)接受生物反饋療法。當(dāng)排糞造影發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘伴有直腸內(nèi)套疊、直腸前突或腸疝時(shí)，推薦先處理相關(guān)的出口梗阻原因，然后再行或同時(shí)行TAC-IRA。慢傳輸型便秘伴盆底功能障礙的病人，在接受結(jié)腸次全切除術(shù)前應(yīng)接（3）對(duì)直腸前突，在排除功能性病因之后，可以考慮手術(shù)修復(fù)。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。（3）對(duì)直腸前突，在排除功能性病因之后，可以考慮手術(shù)修復(fù)。推直腸前突修補(bǔ)術(shù)常用經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰3種手術(shù)入路。對(duì)有出口梗阻癥狀而且直腸前突＞4cm時(shí)，指南推薦行直腸前突修補(bǔ)術(shù)。直腸前突修補(bǔ)術(shù)常用經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰3種手術(shù)入路。對(duì)有出有關(guān)人工合成材料或生物補(bǔ)片的應(yīng)用，指南未進(jìn)行評(píng)價(jià)，但指出無(wú)論是經(jīng)陰道或經(jīng)會(huì)陰途徑的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片腐爛的報(bào)道值得關(guān)注。植入補(bǔ)片和生物材料后，是否會(huì)顯著改善復(fù)發(fā)率及術(shù)后功能尚不清楚。從指南例舉的3項(xiàng)研究結(jié)果看，用或不用補(bǔ)片對(duì)預(yù)后與功能改善差別不大。有關(guān)人工合成材料或生物補(bǔ)片的應(yīng)用，指南未進(jìn)行評(píng)價(jià)，但指出無(wú)論理論上，與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)相比，經(jīng)直腸入路修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后性功能障礙與排便功能障礙發(fā)生率應(yīng)該更小，同時(shí)可以解決近80%病人的其他肛門(mén)直腸疾病。經(jīng)直腸與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也相同。理論上，與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)相比，經(jīng)直腸入路修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后性功一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)分別行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)直腸直腸前突修補(bǔ)術(shù)的30例病人進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示手術(shù)后12個(gè)月出口梗阻癥狀均得到改善（93%vs.73%），兩組病例均未發(fā)生性交痛，經(jīng)陰道修補(bǔ)組的病人復(fù)發(fā)率更低（7%vs.40%）。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)分別行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)直腸直腸前突修（4）不推薦經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B。（4）不推薦經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊。推薦等級(jí)有多種經(jīng)肛吻合器方法修補(bǔ)直腸前突和直腸內(nèi)套疊。早期報(bào)道表明這些方法均能改善直腸排空，但缺乏對(duì)照研究。指南認(rèn)為經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)（STARR）后較高的并發(fā)癥發(fā)生率是影響其推薦等級(jí)的主要原因。一些針對(duì)STARR術(shù)后病人的臨床研究結(jié)果差異較大，有待進(jìn)一步觀察。有多種經(jīng)肛吻合器方法修補(bǔ)直腸前突和直腸內(nèi)套疊。早期報(bào)道表明這（5）直腸內(nèi)套疊的手術(shù)治療，在非手術(shù)治療失敗后，可考慮。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C。（5）直腸內(nèi)套疊的手術(shù)治療，在非手術(shù)治療失敗后，可考慮。推薦有關(guān)直腸內(nèi)套疊（直腸內(nèi)脫垂）的術(shù)式非常多，包括各種直腸固定術(shù)、Delorme手術(shù)和Ripstein手術(shù)等。雖然手術(shù)修補(bǔ)可解決解剖學(xué)異常，但很多修補(bǔ)手術(shù)對(duì)改善病人排便功能不理想，甚至還可能進(jìn)一步加重。指南對(duì)腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)給予了初步肯定，值得今后在臨床嘗試。有關(guān)直腸內(nèi)套疊（直腸內(nèi)脫垂）的術(shù)式非常多，包括各種直腸固定術(shù)（6）闌尾造口術(shù)或盲腸造口術(shù)進(jìn)行結(jié)腸順行灌洗治療難治性便秘。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C。（6）闌尾造口術(shù)或盲腸造口術(shù)進(jìn)行結(jié)腸順行灌洗治療難治性便秘。

順行結(jié)腸灌腸最多采用的是闌尾造口灌洗，主要用于頑固性、難治性便秘，特別是不能耐受其他手術(shù)時(shí)。主要缺點(diǎn)是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，通道狹窄的發(fā)生率可達(dá)23%~100%。有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為有強(qiáng)烈治療愿望的便秘病人可選擇該方法，尤其對(duì)神經(jīng)源性便秘病人的治療成功率最高。

順行結(jié)腸灌腸最多采用的是闌尾造口灌洗，主要用于頑固性、難（7）骶神經(jīng)刺激是治療慢性便秘的有效方法，但美國(guó)FDA目前還未批準(zhǔn)該方法用于慢性便秘的治療。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B。（7）骶神經(jīng)刺激是治療慢性便秘的有效方法，但美國(guó)FDA目前還除美國(guó)以外，骶神經(jīng)刺激（SNM）在許多國(guó)家與地區(qū)已用于慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的治療，并取得了較好的結(jié)果。盡管現(xiàn)有證據(jù)表明SNM治療慢性便秘是有效的，但大多數(shù)已發(fā)表的研究未設(shè)置對(duì)照組、對(duì)便秘的定義也不一致，也沒(méi)有統(tǒng)一評(píng)價(jià)便秘改善的方法。除美國(guó)以外，骶神經(jīng)刺激（SNM）在許多國(guó)家與地區(qū)已用于慢傳輸（8）不推薦全直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C。（8）不推薦全直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)。推薦等級(jí)：基于低關(guān)于全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）治療頑固性便秘的文獻(xiàn)報(bào)道較少。大多數(shù)病人以前曾行經(jīng)腹全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。指南認(rèn)為IPAA術(shù)在臨床獲益不明的情況下，現(xiàn)有文獻(xiàn)還不能證明發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是合理的。在考慮行該手術(shù)之前，應(yīng)先嘗試其他治療方法，并與病人充分溝通。關(guān)于全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）治療頑固性（9）頑固性便秘病人治療失敗或無(wú)法選擇現(xiàn)有的其他治療方法，應(yīng)考慮行回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。（9）頑固性便秘病人治療失敗或無(wú)法選擇現(xiàn)有的其他治療方法，腸造口術(shù)作為一種極端的術(shù)式，在國(guó)內(nèi)很少選擇。而指南對(duì)這一選項(xiàng)的推薦竟然是1C級(jí)別。腸造口術(shù)作為一種極端的術(shù)式，在國(guó)內(nèi)很少選擇。而指南對(duì)這一選項(xiàng)很多文獻(xiàn)均報(bào)道了回腸造口術(shù)的應(yīng)用?；啬c造口術(shù)有很高的便秘緩解率，但須考慮到術(shù)后脫水、造口旁疝和造口回縮的隱患。很少證據(jù)支持應(yīng)用結(jié)腸造口術(shù)治療便秘。對(duì)于其他所有治療方法均失敗的病人，永久性腸造口術(shù)是可能的選擇。很多文獻(xiàn)均報(bào)道了回腸造口術(shù)的應(yīng)用?；啬c造口術(shù)有很高的便秘緩解THANKS!便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南課件便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南

章志堅(jiān)便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》，該指南在2007年發(fā)布的《便秘治療臨床實(shí)踐參考》的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充與更新。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘在便秘的評(píng)估方面：強(qiáng)調(diào)了病史采集和體格檢查的重要性，對(duì)肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影等傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目均給予1類推薦。在便秘的評(píng)估方面：強(qiáng)調(diào)了病史采集和體格檢查的重要性，對(duì)肛門(mén)直在便秘保守治療方面：雖然指南對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦。但筆者認(rèn)為對(duì)于刺激性瀉劑的應(yīng)用仍應(yīng)保持審慎態(tài)度。在便秘保守治療方面：雖然指南對(duì)短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治在便秘的手術(shù)治療方面：對(duì)全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)給予1類推薦，對(duì)次全結(jié)腸切除盲腸直腸等各種吻合方式也給予客觀的評(píng)價(jià)；對(duì)直腸前突的手術(shù)治療給予1B類推薦。對(duì)現(xiàn)有的治療方法均無(wú)效的頑固性便秘病人，永久性腸造口術(shù)作為最后的一個(gè)選擇也給予1類推薦，這一點(diǎn)值得關(guān)注。在便秘的手術(shù)治療方面：對(duì)全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)給予1類推綜合來(lái)看，該指南側(cè)重于內(nèi)容的廣泛性與包容性，為臨床決策提供有用的信息，而不是重在規(guī)范具體的治療方法。綜合來(lái)看，該指南側(cè)重于內(nèi)容的廣泛性與包容性，為臨床決策提供有便秘的病因是多樣性的，除內(nèi)在因素外，還包括很多外在因素如飲食、藥物、代謝、社會(huì)心理因素等。因而便秘的癥狀與嚴(yán)重程度往往需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，尤其是頑固性便秘臨床診治更為棘手。便秘的病因是多樣性的，除內(nèi)在因素外，還包括很多外在因素如飲食1概況介紹

ASCRS在2007版《便秘治療臨床實(shí)踐參考》的基礎(chǔ)上，組織ASCRS委員分析了截止2015年6月有關(guān)成人便秘的相關(guān)研究、系統(tǒng)回顧與Meta分析等所有英文文獻(xiàn)，制定了2016版《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》。該指南強(qiáng)調(diào)任何具體的治療方法必須由醫(yī)生依據(jù)病人的個(gè)體情況作出最終判斷。1概況介紹

ASCRS在2007版《便秘治療臨床實(shí)踐參考》推薦等級(jí)由推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估、發(fā)展與評(píng)估系統(tǒng)（表1）形成，并得到整個(gè)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)的認(rèn)可。

推薦等級(jí)由推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估、發(fā)展與評(píng)估系統(tǒng)（表1）形成，并便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南課件2便秘的評(píng)估

（1）仍然強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘病人進(jìn)行有針對(duì)性的病史采集和體檢。推薦等級(jí)：基于低或極低質(zhì)量的證據(jù)強(qiáng)推薦，1C。2便秘的評(píng)估

（1）仍然強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘病人進(jìn)行有針對(duì)性的病史采集

便秘是良性疾病，全面的病史采集和體檢有以下幾點(diǎn)益處①排除威脅生命的嚴(yán)重疾病，如腫瘤等。②可能發(fā)現(xiàn)一些可以調(diào)整的因素，如飲食、飲水過(guò)少、行動(dòng)障礙和可能導(dǎo)致便秘的藥物。③可能發(fā)現(xiàn)潛在的精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌疾病，從而得以治療幫助緩解便秘癥狀。

便秘是良性疾病，全面的病史采集和體檢有以下幾點(diǎn)益處①排除④可以協(xié)助區(qū)分便秘亞型，如慢傳輸還是出口梗阻等。指南強(qiáng)調(diào)直腸指檢可以初步了解肛門(mén)括約肌張力、是否存在矛盾的恥骨直腸肌收縮、直腸前突的薄弱區(qū)、肛門(mén)和直腸的腫塊、狹窄和糞便嵌塞。女性病人還應(yīng)對(duì)陰道進(jìn)行評(píng)估，以便確定是否有直腸前突和膀胱膨出。④可以協(xié)助區(qū)分便秘亞型，如慢傳輸還是出口梗阻等。指南強(qiáng)調(diào)直腸（2）便秘相關(guān)量表或評(píng)分系統(tǒng)對(duì)便秘的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量影響的評(píng)估是有效的。推薦等級(jí)：基于低或極低質(zhì)量的證據(jù)的弱推薦，2C。（2）便秘相關(guān)量表或評(píng)分系統(tǒng)對(duì)便秘的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的客觀指標(biāo)有助于醫(yī)護(hù)人員決定療程或是否需要作更多的診斷性檢查。雖然羅馬標(biāo)準(zhǔn)被用于診斷便秘及其亞型，但是無(wú)法對(duì)便秘的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的客觀指標(biāo)有助于醫(yī)護(hù)人員臨床可用的量表包括便秘評(píng)估表、便秘評(píng)分系統(tǒng)、病人便秘癥狀調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估、Knowles-Eccersley-Scott癥狀評(píng)分、Garrigues問(wèn)卷調(diào)查、中國(guó)便秘問(wèn)卷調(diào)查和便秘嚴(yán)重程度評(píng)估表。通過(guò)量表評(píng)分可以對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分度，也是判斷療效的可行方法。臨床可用的量表包括便秘評(píng)估表、便秘評(píng)分系統(tǒng)、病人便秘癥狀調(diào)查（3）肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)有助于找出頑固性便秘病人的潛在病因。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。（3）肛門(mén)直腸生理學(xué)檢查和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)有助于找出頑固性便秘病主要指肛門(mén)直腸測(cè)壓、肌電圖等，對(duì)于診斷盆底功能障礙、盆底肌痙攣、巨結(jié)腸等有重要價(jià)值。用不透射線標(biāo)記物、掃描、無(wú)線動(dòng)力膠囊進(jìn)行結(jié)腸傳輸功能檢查是判斷結(jié)腸傳輸功能的適當(dāng)方法。其中以不透射線標(biāo)記物法最常用，因其價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。主要指肛門(mén)直腸測(cè)壓、肌電圖等，對(duì)于診斷盆底功能障礙、盆底肌痙（4）排糞造影。MRI排糞造影或經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有助于發(fā)現(xiàn)與排便梗阻有關(guān)的解剖異常。推薦級(jí)別：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。（4）排糞造影。MRI排糞造影或經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有助于發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查（如排糞造影）對(duì)于發(fā)現(xiàn)直腸前突、腸疝、內(nèi)套疊或脫垂等與便秘有關(guān)的解剖異常很有幫助。慢性便秘病人的排糞造影異常率達(dá)90.9%。排糞造影可以清晰地顯示后盆腔解剖缺陷以及盆底功能狀況。影像學(xué)檢查（如排糞造影）對(duì)于發(fā)現(xiàn)直腸前突、腸疝、內(nèi)套疊或脫垂MRI排糞造影避免了病人的輻射暴露，而且對(duì)于顯示前盆器官（膀胱、陰道）的異常有很大優(yōu)勢(shì)。MRI最主要的缺點(diǎn)是病人仰臥位，不能模仿正常的排便姿勢(shì)。指南中雖然指出經(jīng)會(huì)陰超聲排糞造影有較高的敏感度與特異度，但限于技術(shù)條件臨床應(yīng)用較少。MRI排糞造影避免了病人的輻射暴露，而且對(duì)于顯示前盆器官（膀3便秘的非手術(shù)治療

（1）便秘的早期治療是調(diào)整飲食，包括纖維素和水分的補(bǔ)充。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。3便秘的非手術(shù)治療

（1）便秘的早期治療是調(diào)整飲食，包括飲食調(diào)理是便秘治療的基礎(chǔ)。增加水分和纖維素的攝入作為便秘最重要的一線治療方法是公認(rèn)的。飲食調(diào)理是便秘治療的基礎(chǔ)。增加水分和纖維素的攝入作為便秘最重2011年以來(lái)的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了攝入纖維素組與使用安慰劑組或不治療組對(duì)成人慢性特發(fā)性便秘的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用可溶性纖維素后，有86.5%的病人癥狀有所改善，而使用安慰劑后癥狀有改善的病人只有47.4%。2011年以來(lái)的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了攝入纖維素組與使用

（2）使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、乳果糖）治療慢性便秘是恰當(dāng)?shù)摹Ｍ扑]等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦。即1B。

（2）使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、乳果糖）治療慢性便

聚乙二醇和乳果糖是最常見(jiàn)的滲透性瀉藥，在我國(guó)應(yīng)用也非常普遍。指南中對(duì)聚乙二醇和乳果糖治療慢性便秘和糞便嵌塞給予了充分的肯定。一些研究結(jié)果表明聚乙二醇在增加每周排便次數(shù)、改善糞便性狀、緩解腹痛等方面均優(yōu)于乳果糖，認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先使用聚乙二醇治療慢性便秘。

聚乙二醇和乳果糖是最常見(jiàn)的滲透性瀉藥，在我國(guó)應(yīng)用也非常普

（3）使用刺激性瀉藥（如Bisacodyl）在短期內(nèi)作為慢性便秘的二線治療藥物是合理的，推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B

（3）使用刺激性瀉藥（如Bisacodyl）在短期內(nèi)作為指南對(duì)刺激性瀉劑的應(yīng)用給予推薦等級(jí)1B，主要是基于英國(guó)的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，該研究證實(shí)了根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的慢性便秘病人口服比沙可啶片4周的有效性和安全性。指南對(duì)刺激性瀉劑的應(yīng)用給予推薦等級(jí)1B，主要是基于英國(guó)的一項(xiàng)然而該研究沒(méi)有對(duì)比沙可啶治療慢性便秘的長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，而且缺乏其他常用刺激性瀉劑（如大黃、番瀉葉、酚酞）的數(shù)據(jù)。鑒于許多研究認(rèn)為刺激性瀉劑對(duì)腸壁內(nèi)神經(jīng)元有損傷，筆者仍然認(rèn)為需要慎重應(yīng)用，至少不應(yīng)該長(zhǎng)期、反復(fù)使用。然而該研究沒(méi)有對(duì)比沙可啶治療慢性便秘的長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，而且（4）對(duì)新藥應(yīng)用的考慮（如魯比前列酮和利那洛肽），推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B。（4）對(duì)新藥應(yīng)用的考慮（如魯比前列酮和利那洛肽），推薦等級(jí)：魯比前列酮（Amitiza）是一種腸道2型氯離子通道激活劑，被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘、阿片類藥物治療成人非癌性疼痛時(shí)引起的便秘，同時(shí)還用于治療患有便秘型腸易激綜合征且年齡≥18歲女性病人。魯比前列酮（Amitiza）是一種腸道2型氯離子通道激活劑，利那洛肽（Linzess）是一種強(qiáng)效的鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，在美國(guó)被批準(zhǔn)用于治療慢性特發(fā)性便秘和便秘型腸易激綜合征。目前這兩種藥物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚不多。其他新藥如普蘆卡必利（prucalopride）等在臨床取得了較好療效，但指南中未做特別推薦。利那洛肽（Linzess）是一種強(qiáng)效的鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，在（5）生物反饋治療是盆底功能障礙的一線治療方法。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。（5）生物反饋治療是盆底功能障礙的一線治療方法。推薦等級(jí)：基指南對(duì)生物反饋治療給予較強(qiáng)的推薦（1B）是符合臨床實(shí)踐的。生物反饋治療可增加自主排便的次數(shù)，減少手助排便，同時(shí)具有更高的排便滿意度。指南對(duì)生物反饋治療給予較強(qiáng)的推薦（1B）是符合臨床實(shí)踐的。生生物反饋治療最大的優(yōu)點(diǎn)是安全、無(wú)創(chuàng)，對(duì)改善盆底功能障礙有較好的效果。特別是便攜性生物反饋治療儀有望給病人的家庭治療帶來(lái)長(zhǎng)期的益處。但治療前如果存在便秘癥狀評(píng)分較高、高直腸感覺(jué)閾值、結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲，則生物反饋療法對(duì)盆底功能障礙的病人效果差。生物反饋治療最大的優(yōu)點(diǎn)是安全、無(wú)創(chuàng)，對(duì)改善盆底功能障礙有較好4便秘的外科治療

（1）難治性結(jié)腸慢傳輸型便秘的病人可能從全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)中獲益。推薦等級(jí):基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1C。4便秘的外科治療

（1）難治性結(jié)腸慢傳輸型便秘的病人可能從全如前所述，有關(guān)術(shù)式的選擇，指南只是列舉了目前發(fā)表的各種不同術(shù)式的研究結(jié)果，期望幫助臨床醫(yī)師根據(jù)病人的具體病情做出合適的選擇，并未對(duì)某一術(shù)式進(jìn)行特別推薦。如前所述，有關(guān)術(shù)式的選擇，指南只是列舉了目前發(fā)表的各種不同術(shù)但指南特別強(qiáng)調(diào)，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的失敗率高達(dá)100%，而采用全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）可達(dá)到較好的臨床緩解（50%~100%）。但指南特別強(qiáng)調(diào)，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的失敗率高達(dá)指南同時(shí)指出全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）術(shù)后較高的慢性腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率是導(dǎo)致病人生活質(zhì)量較低的主要原因。盡管如此，仍有＞90%的病人表示愿意再次接受TAC-IRA治療便秘。指南同時(shí)指出全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）術(shù)指南對(duì)經(jīng)腹腔鏡全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)也給予認(rèn)可，而且一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明開(kāi)放與腹腔鏡兩種術(shù)式的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較少。指南對(duì)經(jīng)腹腔鏡全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)也給予認(rèn)可，而且一項(xiàng)回指南中列舉了常見(jiàn)的保留回盲部功能的術(shù)式，包括經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)、盲腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或逆蠕動(dòng)盲腸直腸吻合術(shù)等。指南中列舉了常見(jiàn)的保留回盲部功能的術(shù)式，包括經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡結(jié)與TAC-IRA術(shù)相比，這些術(shù)式也取得了滿意的療效，而且由于保留了回盲瓣，可以減少術(shù)后腹瀉的發(fā)生。但也有研究認(rèn)為結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)后的病人更有可能出現(xiàn)持續(xù)性便秘，而且病人的滿意度較低（73%）。與TAC-IRA術(shù)相比，這些術(shù)式也取得了滿意的療效，而且由于

（2）伴隨出口梗阻的慢傳輸型便秘病人，在行TAC-IRA之前需要對(duì)盆底功能障礙進(jìn)行個(gè)體化治療。推薦等級(jí)：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C。

（2）伴隨出口梗阻的慢傳輸型便秘病人，在行TAC-IRA

為減少慢傳輸型秘病人術(shù)后的便秘復(fù)發(fā)率，術(shù)前評(píng)估是否合并有出口梗阻和盆底功能障礙非常重要。

為減少慢傳輸型秘病人術(shù)后的便秘復(fù)發(fā)率，術(shù)前評(píng)估是否合并有慢傳輸型便秘伴盆底功能障礙的病人，在接受結(jié)腸次全切除術(shù)前應(yīng)接受生物反饋療法。當(dāng)排糞造影發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘伴有直腸內(nèi)套疊、直腸前突或腸疝時(shí)，推薦先處理相關(guān)的出口梗阻原因，然后再行或同時(shí)行TAC-IRA。慢傳輸型便秘伴盆底功能障礙的病人，在接受結(jié)腸次全切除術(shù)前應(yīng)接（3）對(duì)直腸前突，在排除功能性病因之后，可以考慮手術(shù)修復(fù)。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1B。（3）對(duì)直腸前突，在排除功能性病因之后，可以考慮手術(shù)修復(fù)。推直腸前突修補(bǔ)術(shù)常用經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰3種手術(shù)入路。對(duì)有出口梗阻癥狀而且直腸前突＞4cm時(shí)，指南推薦行直腸前突修補(bǔ)術(shù)。直腸前突修補(bǔ)術(shù)常用經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰3種手術(shù)入路。對(duì)有出有關(guān)人工合成材料或生物補(bǔ)片的應(yīng)用，指南未進(jìn)行評(píng)價(jià)，但指出無(wú)論是經(jīng)陰道或經(jīng)會(huì)陰途徑的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片腐爛的報(bào)道值得關(guān)注。植入補(bǔ)片和生物材料后，是否會(huì)顯著改善復(fù)發(fā)率及術(shù)后功能尚不清楚。從指南例舉的3項(xiàng)研究結(jié)果看，用或不用補(bǔ)片對(duì)預(yù)后與功能改善差別不大。有關(guān)人工合成材料或生物補(bǔ)片的應(yīng)用，指南未進(jìn)行評(píng)價(jià)，但指出無(wú)論理論上，與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)相比，經(jīng)直腸入路修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后性功能障礙與排便功能障礙發(fā)生率應(yīng)該更小，同時(shí)可以解決近80%病人的其他肛門(mén)直腸疾病。經(jīng)直腸與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也相同。理論上，與經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)相比，經(jīng)直腸入路修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后性功一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)分別行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)直腸直腸前突修補(bǔ)術(shù)的30例病人進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示手術(shù)后12個(gè)月出口梗阻癥狀均得到改善（93%vs.73%），兩組病例均未發(fā)生性交痛，經(jīng)陰道修補(bǔ)組的病人復(fù)發(fā)率更低（7%vs.40%）。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)分別行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)直腸直腸前突修（4）不推薦經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B。（4）不推薦經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊。推薦等級(jí)有多種經(jīng)肛吻合器方法修補(bǔ)直腸前突和直腸內(nèi)套