麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件

麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理1定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥有時(shí)也稱(chēng)為阿片類(lèi)藥(opiates)。

定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalges2麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物的來(lái)源分三類(lèi)1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。

3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①苯基哌啶類(lèi)

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;③苯并嗎啡烷類(lèi)(benzmorphans)，如噴他佐辛;④二苯甲烷類(lèi)(diphenylmethanes)，如美沙酮。麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物的來(lái)源分三類(lèi)3麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類(lèi)阿片受體激動(dòng)藥嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受體激動(dòng)-拮抗藥以激動(dòng)為主的藥物噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡以拮抗為主的藥物烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮、納美芬麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類(lèi)4天然阿片生物堿類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱?、可待因——?zhèn)痛異喹啉類(lèi)：罌粟堿——松弛平滑肌、舒張血管

天然阿片生物堿類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱?、可待?罌粟花罌粟花6

罌粟果

割破果實(shí)罌粟果7

罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。鴉片8

罌粟殼罌粟9臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。臨床麻醉中，這類(lèi)藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。近年來(lái)這類(lèi)藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷10耐受性和依賴(lài)性

所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來(lái)的效應(yīng)。如長(zhǎng)期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生依賴(lài)性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來(lái)不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。耐受性和依賴(lài)性所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期11三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。④二苯甲烷類(lèi)(diphenylmethanes)，如美沙酮。十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名。所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來(lái)的效應(yīng)。可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。抑制呼吸，致CO2蓄積。激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽罌粟果割破果實(shí)ElderlyMale*靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。近年來(lái)這類(lèi)藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定適用于中、重度急慢性疼痛如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來(lái)不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。嗎啡（morphine）三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品12【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 激動(dòng)不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理效應(yīng)?！舅幚碜饔谩?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)13（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)： ①作用強(qiáng)大，迅速緩解各種疼痛； ②不影響意識(shí)及其他感覺(jué)； ③鎮(zhèn)靜； ④欣快（euphoria）。

（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)：14鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周?chē)屹|(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離15麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件16效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)強(qiáng)弱呼吸抑制強(qiáng)強(qiáng)弱縮瞳強(qiáng)弱無(wú)影響胃腸活動(dòng)減少減少無(wú)影響欣快強(qiáng)強(qiáng)煩躁不安依賴(lài)性強(qiáng)強(qiáng)弱效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)17麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件18鎮(zhèn)痛機(jī)制：

激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的阿片受體，使感覺(jué)神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。

鎮(zhèn)痛機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)19（2）抑制呼吸

激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。（2）抑制呼吸激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼20（3）鎮(zhèn)咳

激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他縮瞳：激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體（3）鎮(zhèn)咳激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽212．興奮平滑肌

提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及致便秘作用；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。2．興奮平滑肌提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及22吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣④欣快（euphoria）。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。十一、第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽①苯基哌啶類(lèi)

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；Middle-AgedFemale五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。耐受性和依賴(lài)性：替代療法抑制呼吸，致CO2蓄積。1)口服與注射同樣有效。鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，并抑制呼3．心血管系統(tǒng)

擴(kuò)張外周血管—降壓 ①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞交感張力。 ②促進(jìn)組胺釋放。擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓

抑制呼吸，致CO2蓄積。吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣3．心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周血23體內(nèi)過(guò)程

嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，45-90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約4小時(shí)。靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。體內(nèi)過(guò)程嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，4524【臨床應(yīng)用】

1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。 2）心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)張血管；②鎮(zhèn)靜；③抑制呼吸。3）急、慢性消耗性腹瀉

【臨床應(yīng)用】1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌25麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件26【不良反應(yīng)】1.副作用2.耐受性和依賴(lài)性：替代療法

3.急性中毒：三大癥狀：昏迷呼吸深度抑制針尖樣瞳孔【不良反應(yīng)】1.副作用27禁忌癥

①疼痛原因未明；②支氣管哮喘、肺心??；③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；④顱內(nèi)壓增高；⑤肝功能?chē)?yán)重減退；⑥失血致血循環(huán)不良

禁忌癥①疼痛原因未明；28急性中毒及其處理

應(yīng)用過(guò)量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。對(duì)嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮急性中毒及其處理應(yīng)用過(guò)量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，29可待因（codeine）特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）2.成癮性弱于嗎啡用途：緩解中等程度疼痛；干咳、劇咳可待因（codeine）特點(diǎn)：30人工合成鎮(zhèn)痛藥

人工合成鎮(zhèn)痛藥

31哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）作用特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。2.鎮(zhèn)咳作用弱。3.不引起便秘，也無(wú)止瀉作用。4.不延緩產(chǎn)程。5.解救中毒需合用抗驚厥藥哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）32體內(nèi)過(guò)程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50%；肌內(nèi)注射125mg，使痛閾提高75%，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。體內(nèi)過(guò)程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶533臨床用途：1.各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品2.麻醉前給藥3.人工冬眠4.心源性哮喘。臨床用途：1.各種劇痛：34不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為譫妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代謝物去甲哌替啶大量蓄積所致。

接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長(zhǎng)時(shí)間昏迷，甚或致死。其原因可能是單胺氧化酶抑制藥抑制體內(nèi)單胺氧化酶活力，使哌替啶及其代謝物去甲哌替啶的降解受到抑制，從而引起毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，35美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：1)口服與注射同樣有效。2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。3)適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：36①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定適用于中、重度急慢性疼痛（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。臨床麻醉中，這類(lèi)藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉。Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體②支氣管哮喘、肺心??；②支氣管哮喘、肺心?。?）急、慢性消耗性腹瀉④欣快（euphoria）。1975年Hughes等成功分離出腦啡肽鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）阿片類(lèi)成癮者的鑒別診斷芬太尼家族①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞芬太尼家族37芬太尼家族的發(fā)展芬太尼

1960年

舒芬太尼

1974年阿芬太尼

1976年瑞芬太尼1990年1996年德國(guó)

2003年

中國(guó)芬太尼家族的發(fā)展芬太尼1960年38芬太尼

鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘

。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥量。由于此藥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很小，常用于心血管手術(shù)麻醉。

與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間39體內(nèi)過(guò)程

芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。體內(nèi)過(guò)程芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入40不良反應(yīng)

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕。芬太尼也可產(chǎn)生依賴(lài)性，但較嗎啡和哌替啶輕。不良反應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響41舒芬太尼

舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。舒芬太尼舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛42瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。術(shù)后恢復(fù)迅速，可預(yù)期安全有效瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑43藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速代謝方式獨(dú)特作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無(wú)蓄積，消除快且不必依賴(lài)于器官消除持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速44代謝特點(diǎn)與器官功能無(wú)關(guān)與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無(wú)關(guān)與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)代謝特點(diǎn)與器官功能無(wú)關(guān)45REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender

*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2. Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.TargetBloodConcentration(%)ElderlyFemale*ElderlyMale*Middle-AgedFemaleMiddle-AgedMaleYoungFemaleYoungMale10090807060504030201000 20 406080 100 120 140Time(min)REMIFENTANILPHARMACOKINETICS46合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。瑞芬太尼1990年2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門(mén)診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開(kāi)具日期等，并可添列專(zhuān)科要求的項(xiàng)目。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方。接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長(zhǎng)時(shí)間昏迷，甚或致死。哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。3）急、慢性消耗性腹瀉合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞0 20 406080 100 120 140②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：持續(xù)輸注后半衰期47臨床應(yīng)用

由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸注?？刂扑俾瘦斪r(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。由于甘氨酸對(duì)脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射臨床應(yīng)用由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸48其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥49曲馬多激動(dòng)阿片受體適用于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。

曲馬多激動(dòng)阿片受體50阿片受體拮抗劑阿片受體拮抗劑51納洛酮

競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體，μ>κ>δ用途:1.解救嗎啡急性中毒2.阿片類(lèi)成癮者的鑒別診斷3.休克4.研究阿片受體的重要工具藥。

納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體，μ>κ>δ52附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定53一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正54四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門(mén)診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)55七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門(mén)診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開(kāi)具日期等，并可添列專(zhuān)科要求的項(xiàng)目。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名。八、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類(lèi)精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件56第二類(lèi)精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。（二）正文：病情及診斷；ElderlyMale*合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周阿芬太尼1976年圍灰質(zhì)YoungFemale最后因呼吸麻痹而致死。十一、第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；適用于中、重度急慢性疼痛芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門(mén)診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2.嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；3）急、慢性消耗性腹瀉附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。十一、第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二類(lèi)精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。57十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量；其他劑型處方不得超過(guò)7日用量。十三、對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精58謝謝謝謝59作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體，μ>κ>δ五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量；十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周控制速率輸注時(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。舒芬太尼1974年1803年嗎啡被分離欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方：體內(nèi)無(wú)蓄積，消除快且不必依賴(lài)于器官消除快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。1975年Hughes等成功分離出腦啡肽鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方。0 20 406080 100 120 140其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。①苯基哌啶類(lèi)

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理④欣快（euphoria）。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。ElderlyMale*控制速率輸注時(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：控制速率輸注時(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。④欣快（euphoria）。謝謝觀看！作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無(wú)蓄積，消除快且不必依賴(lài)60麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理61定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥有時(shí)也稱(chēng)為阿片類(lèi)藥(opiates)。

定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalges62麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物的來(lái)源分三類(lèi)1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。

3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①苯基哌啶類(lèi)

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;③苯并嗎啡烷類(lèi)(benzmorphans)，如噴他佐辛;④二苯甲烷類(lèi)(diphenylmethanes)，如美沙酮。麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物的來(lái)源分三類(lèi)63麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類(lèi)阿片受體激動(dòng)藥嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受體激動(dòng)-拮抗藥以激動(dòng)為主的藥物噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡以拮抗為主的藥物烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮、納美芬麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類(lèi)64天然阿片生物堿類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱取⒖纱颉?zhèn)痛異喹啉類(lèi)：罌粟堿——松弛平滑肌、舒張血管

天然阿片生物堿類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱取⒖纱?5罌粟花罌粟花66

罌粟果

割破果實(shí)罌粟果67

罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。鴉片68

罌粟殼罌粟69臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。臨床麻醉中，這類(lèi)藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。近年來(lái)這類(lèi)藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷70耐受性和依賴(lài)性

所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來(lái)的效應(yīng)。如長(zhǎng)期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生依賴(lài)性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來(lái)不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。耐受性和依賴(lài)性所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期71三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。④二苯甲烷類(lèi)(diphenylmethanes)，如美沙酮。十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名。所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來(lái)的效應(yīng)?？煽匦詮?qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。抑制呼吸，致CO2蓄積。激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽罌粟果割破果實(shí)ElderlyMale*靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。近年來(lái)這類(lèi)藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定適用于中、重度急慢性疼痛如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來(lái)不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。嗎啡（morphine）三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品72【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 激動(dòng)不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理效應(yīng)。【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)73（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)： ①作用強(qiáng)大，迅速緩解各種疼痛； ②不影響意識(shí)及其他感覺(jué)； ③鎮(zhèn)靜； ④欣快（euphoria）。

（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)：74鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周?chē)屹|(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離75麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件76效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)強(qiáng)弱呼吸抑制強(qiáng)強(qiáng)弱縮瞳強(qiáng)弱無(wú)影響胃腸活動(dòng)減少減少無(wú)影響欣快強(qiáng)強(qiáng)煩躁不安依賴(lài)性強(qiáng)強(qiáng)弱效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)77麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件78鎮(zhèn)痛機(jī)制：

激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的阿片受體，使感覺(jué)神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。

鎮(zhèn)痛機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)79（2）抑制呼吸

激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。（2）抑制呼吸激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼80（3）鎮(zhèn)咳

激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他縮瞳：激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體（3）鎮(zhèn)咳激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽812．興奮平滑肌

提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及致便秘作用；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。2．興奮平滑肌提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及82吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣④欣快（euphoria）。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。十一、第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽①苯基哌啶類(lèi)

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；Middle-AgedFemale五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。耐受性和依賴(lài)性：替代療法抑制呼吸，致CO2蓄積。1)口服與注射同樣有效。鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，并抑制呼3．心血管系統(tǒng)

擴(kuò)張外周血管—降壓 ①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞交感張力。 ②促進(jìn)組胺釋放。擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓

抑制呼吸，致CO2蓄積。吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣3．心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周血83體內(nèi)過(guò)程

嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，45-90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約4小時(shí)。靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。體內(nèi)過(guò)程嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，4584【臨床應(yīng)用】

1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。 2）心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)張血管；②鎮(zhèn)靜；③抑制呼吸。3）急、慢性消耗性腹瀉

【臨床應(yīng)用】1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌85麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理課件86【不良反應(yīng)】1.副作用2.耐受性和依賴(lài)性：替代療法

3.急性中毒：三大癥狀：昏迷呼吸深度抑制針尖樣瞳孔【不良反應(yīng)】1.副作用87禁忌癥

①疼痛原因未明；②支氣管哮喘、肺心??；③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；④顱內(nèi)壓增高；⑤肝功能?chē)?yán)重減退；⑥失血致血循環(huán)不良

禁忌癥①疼痛原因未明；88急性中毒及其處理

應(yīng)用過(guò)量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。對(duì)嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮急性中毒及其處理應(yīng)用過(guò)量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，89可待因（codeine）特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）2.成癮性弱于嗎啡用途：緩解中等程度疼痛；干咳、劇咳可待因（codeine）特點(diǎn)：90人工合成鎮(zhèn)痛藥

人工合成鎮(zhèn)痛藥

91哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）作用特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。2.鎮(zhèn)咳作用弱。3.不引起便秘，也無(wú)止瀉作用。4.不延緩產(chǎn)程。5.解救中毒需合用抗驚厥藥哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）92體內(nèi)過(guò)程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50%；肌內(nèi)注射125mg，使痛閾提高75%，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。體內(nèi)過(guò)程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶593臨床用途：1.各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品2.麻醉前給藥3.人工冬眠4.心源性哮喘。臨床用途：1.各種劇痛：94不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為譫妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代謝物去甲哌替啶大量蓄積所致。

接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長(zhǎng)時(shí)間昏迷，甚或致死。其原因可能是單胺氧化酶抑制藥抑制體內(nèi)單胺氧化酶活力，使哌替啶及其代謝物去甲哌替啶的降解受到抑制，從而引起毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，95美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：1)口服與注射同樣有效。2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。3)適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：96①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定適用于中、重度急慢性疼痛（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。臨床麻醉中，這類(lèi)藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉。Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體②支氣管哮喘、肺心病；②支氣管哮喘、肺心病；3）急、慢性消耗性腹瀉④欣快（euphoria）。1975年Hughes等成功分離出腦啡肽鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）阿片類(lèi)成癮者的鑒別診斷芬太尼家族①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞芬太尼家族97芬太尼家族的發(fā)展芬太尼

1960年

舒芬太尼

1974年阿芬太尼

1976年瑞芬太尼1990年1996年德國(guó)

2003年

中國(guó)芬太尼家族的發(fā)展芬太尼1960年98芬太尼

鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘

。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥量。由于此藥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很小，常用于心血管手術(shù)麻醉。

與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間99體內(nèi)過(guò)程

芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。體內(nèi)過(guò)程芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入100不良反應(yīng)

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕。芬太尼也可產(chǎn)生依賴(lài)性，但較嗎啡和哌替啶輕。不良反應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響101舒芬太尼

舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。舒芬太尼舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛102瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。術(shù)后恢復(fù)迅速，可預(yù)期安全有效瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑103藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速代謝方式獨(dú)特作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無(wú)蓄積，消除快且不必依賴(lài)于器官消除持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速104代謝特點(diǎn)與器官功能無(wú)關(guān)與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無(wú)關(guān)與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)代謝特點(diǎn)與器官功能無(wú)關(guān)105REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender

*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2. Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.TargetBloodConcentration(%)ElderlyFemale*ElderlyMale*Middle-AgedFemaleMiddle-AgedMaleYoungFemaleYoungMale10090807060504030201000 20 406080 100 120 140Time(min)REMIFENTANILPHARMACOKINETICS106合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。瑞芬太尼1990年2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門(mén)診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開(kāi)具日期等，并可添列專(zhuān)科要求的項(xiàng)目。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方。接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長(zhǎng)時(shí)間昏迷，甚或致死。哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。3）急、慢性消耗性腹瀉合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞0 20 406080 100 120 140②嗎啡南類(lèi)(morphinans)，如羥甲左嗎南;可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無(wú)阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：持續(xù)輸注后半衰期107臨床應(yīng)用

由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸注?？刂扑俾瘦斪r(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。由于甘氨酸對(duì)脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射臨床應(yīng)用由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸108其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥109曲馬多激動(dòng)阿片受體適用于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。

曲馬多激動(dòng)阿片受體110阿片受體拮抗劑阿片受體拮抗劑111納洛酮

競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體，μ>κ>δ用途:1.解救嗎啡急性中毒2.阿片類(lèi)成癮者的鑒別診斷3.休克4.研究阿片受體的重要工具藥。

納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體，μ>κ>δ112附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定113一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。二、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開(kāi)具、使用、保存管理，保證正114四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門(mén)診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)115七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門(mén)診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開(kāi)