急性肺栓塞診治指南解讀教材課件

急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡1（優(yōu)選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡（優(yōu)選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡2進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體3急性肺栓塞診治指南解讀教材課件4急性肺栓塞診治指南解讀教材課件5Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.Theclinicalpresentat6急性肺栓塞診治指南解讀教材課件7V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－－→確診新的研究:數(shù)量眾多2、溶栓治療（Thrombolysis）篇幅為歷次最大，內(nèi)容長達(dá)40頁批準(zhǔn)文號：注冊證號H200801112、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估CTV（舊指南未作介紹）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術(shù),出血性中風(fēng),活動性或近期出血);急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。（證據(jù)級別：1C）高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。皮下注射，按體重給予劑量固定：抗凝治療期間發(fā)生靜脈血栓栓塞。完全性或不完全性RBBBVidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)1、提示診斷和除外其它心血管疾患。約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE疑似PE病8

指南背景

9重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2、2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（草案）3、2003年英國胸科學(xué)會4、2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC102009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療11

特點(diǎn)：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內(nèi)容長達(dá)40頁可操作性極強(qiáng)PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標(biāo)的量化評價特點(diǎn)：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利12

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后評價指標(biāo)4、處理流程5、治療更新內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D13修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分與Wells評分14修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內(nèi)手術(shù)或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術(shù)或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側(cè)下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發(fā)生的可能性不大可能很可能0~4>4修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分We152009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療16D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚17三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細(xì)胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（18深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術(shù)、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。新指南增加了CT靜脈造影（CTV），并對加壓超聲（CUS）與CTV在肺栓塞診斷中的地位作出了詳細(xì)敘述。深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術(shù)、MRI、肢體阻抗容積19CUS舊指南：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,其檢查陽性率較低。新指南：新觀點(diǎn)1、若疑診PE患者（非高危）發(fā)現(xiàn)近端DVT即有充分理由開始抗凝治療，不必做進(jìn)一步檢查。2、降低SDCT的假陰性率。（后述）3、可用于對造影劑或放射線有禁忌癥的患者。CUS舊指南：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。對20

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后評價指標(biāo)4、處理流程5、治療更新內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D21(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。0IU/ml，Qd給藥1.致死性PE幾乎沒有全髖置換術(shù)伴有高出血風(fēng)險——血栓預(yù)防策略其它輔助檢查的地位最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死既往DVT或PE最終入組371例確診/排除PE患者UFH優(yōu)于LMWH（2C）急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）1998;158:585-593.新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；1991;151:933-938.新出現(xiàn)的RV負(fù)荷增高的表現(xiàn)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、2010;152:434-443.（2）磺達(dá)肝素（術(shù)后6~24h開始，2.有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病2、溶栓治療（Thrombolysis）舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認(rèn)為評價肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，建議以早期死亡風(fēng)險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語。依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進(jìn)行危險分層。危險分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物（見下表）。(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為22急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志臨床特征休克低血壓右心室功能不全標(biāo)志超聲心動圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT示右室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管示右室壓力升高心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志臨床特征休克右心室功能不全標(biāo)志超23根據(jù)上述指標(biāo)存在與否，可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者（見下表）。這種危險分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。根據(jù)上述指標(biāo)存在與否，可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者（24基于肺栓塞早期病死率的危險分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險

危險分層指標(biāo)

治療推薦臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術(shù)非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷?；诜嗡ㄈ缙诓∷缆实奈ｋU分層25依據(jù)臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PTE)Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),-,red;controversialcriterion(furthertestingtobeconsidered),±,yellow.aNon-diagnosticlungscan:loworintermediateprobabilitylungscanaccordingtothePIOPEDclassification.依據(jù)PIOPED研究分類：綠色：不需進(jìn)一步檢查。紅色：需進(jìn)一步檢查。.黃色：進(jìn)一步檢查需考慮除外肺栓塞依據(jù)臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PT26根據(jù)臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據(jù)PIOPED研究分類：綠色：不需進(jìn)一步檢查。紅色：需進(jìn)一步檢查。.黃色：進(jìn)一步檢查需考慮根據(jù)臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據(jù)PIOPED研究27

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后（高危、低危）的評價指標(biāo)（2008指南新增內(nèi)容）4、處理流程5、治療更新內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D280)（證據(jù)級別：1A）纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證關(guān)于診斷策略的一些說明皮下注射，按體重給予劑量固定：適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。新指南（結(jié)合臨床評分）2、右心室功能不全的標(biāo)志對VKA抗凝療程的認(rèn)識更加清晰1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南CTPA同時完成。(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；不良結(jié)局→PPV12～26％黃色：進(jìn)一步檢查需考慮1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)（2008指南新增內(nèi)容）絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險性2、右心室功能不全的標(biāo)志9)（證據(jù)級別：1C）1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）0)（證據(jù)級別：1A）1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價急性肺栓塞291、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標(biāo)志RV擴(kuò)大RV運(yùn)動減弱RV/LV增加三尖瓣反流速度增加但：目前仍未有統(tǒng)一的RVD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲30最長的短軸：RV/LV

（30天PE相關(guān)的死亡）

RV/LV＞1.0，PPV10％

RV/LV＞1.0＋CT阻塞指數(shù)＞40％，PPV18.8％

RV/LV≤1.0，uneventfuloutcome→100％四腔心層面：RV/LV

（30天PE相關(guān)死亡）RV/LV＞0.9，NPV92.3％，PPV15.6％其他：室間隔形狀：室間隔弓狀凸出（ISB）

肺動脈內(nèi)徑→均未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標(biāo)志CTPA最長的短軸：RV/LV四腔心層面：RV/LV超聲心動圖2、31PA肺動脈阻塞指數(shù)（Miller）和CT阻塞指數(shù)用于預(yù)后評估的相關(guān)性不如功能性指標(biāo)（血流動力學(xué)）?，F(xiàn)均不推薦用于預(yù)后評估。CT在已確診的PE患者中的價值：鑒別出低?；颊撸o右室擴(kuò)大）

CTPAPA肺動脈阻塞指數(shù)（Miller）和CT阻塞指數(shù)用于預(yù)后評估32腦鈉肽BNP與NT-proBNP不良結(jié)局→PPV12～26％預(yù)后良好→NPV94～100％可靠地識別出預(yù)后良好的PE患者2、右心室功能不全的標(biāo)志超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他腦鈉肽BNP與NT-proBNP2、右心室功能不全的標(biāo)志33其他體征：頸靜脈擴(kuò)張（排除心包填塞、縱隔腫瘤）其他如：三尖瓣反流雜音、右室奔馬律→主觀→容易誤導(dǎo)心電圖新出現(xiàn)的RV負(fù)荷增高的表現(xiàn)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、

V1呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB

均有一定的參考意義，但敏感性較低。右心導(dǎo)管可測量右心室充盈壓、心輸出量→不推薦常規(guī)使用其他體征：34對VKA抗凝療程的認(rèn)識更加清晰15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。2、皮下注射低分子肝素（LWMH）(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估接受無限期抗凝患者，應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險/獲益（證據(jù)級別：1C）休克

低血壓

暈厥

心跳驟停對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)2、降低SDCT的假陰性率。證據(jù)證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L75~94次/分對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）單側(cè)下肢痛MRPA僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）對VKA抗凝療程的認(rèn)識更加清晰1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價急353、心肌損害的標(biāo)志肌鈣蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸結(jié)合蛋白（hearttypefattyacidbindingprotein，H-FABP),尚待確認(rèn)。聯(lián)合心肌損害與RVD的標(biāo)志（右心功能不全、心肌損害均未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)）3、心肌損害的標(biāo)志肌鈣蛋白CTnI、CTnT36急性肺栓塞30天全因死亡率的預(yù)測

4、附加的危險標(biāo)志急性肺栓塞30天全因死亡率的預(yù)測4、附加的危險標(biāo)志37classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).Lowrisk=classesIandII(0–1%).急性肺栓塞30天全因死亡率的預(yù)測

分?jǐn)?shù)越高、分級也越高，死亡風(fēng)險越高60分：定向障礙/嗜睡/昏迷30分：癌癥20分：心率>110次/分，呼吸頻率>30次/分，體溫<36℃，SaO2<90%10分：男性，心衰，慢性肺疾病classI,<65points(0%);急性肺栓塞381、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價2、右心室功能不全的標(biāo)志3、心肌損害的標(biāo)志4、附加的危險標(biāo)志5、預(yù)后評價的策略急性肺栓塞的預(yù)后評價（2008指南新增內(nèi)容）1、血流動力學(xué)狀態(tài)的臨床評價急性肺栓塞的預(yù)后評價（20039

其它輔助檢查的地位急性肺栓塞診治指南解讀教材課件40肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時,則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。新指南：相似。肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE41CTPA舊指南發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－－→確診亞段PTE－－－→診斷價值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→確診段以下PE（SDCT/MDCT）無DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？CTPA舊指南42CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：

1、簡單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與

CTPA一同完成。

2、CTV聯(lián)合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。

3、NPV的提高無臨床意義，且提高總檢出率有限。

4、輻射劑量顯著增加，尤其對于年輕婦女。并不作為常規(guī)與

CTPA同時完成。CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的43釓增強(qiáng)磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值

——PIOPED（肺栓塞診斷的前瞻性研究）Ⅲ前瞻性、多中心（7所醫(yī)院）研究時間：2006-4-10~2008-9-30篩選了13390例患者最終入組371例確診/排除PE患者AnnInternMed.2010;152:434-443.釓增強(qiáng)磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值前瞻性、多中心（7所441、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹YMRPA僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。舊指南：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進(jìn)行危險分層。作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。2、右心室功能不全的標(biāo)志1998;158:585-593.經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；PIOPEDⅢ研究小結(jié)：休克

低血壓

暈厥

心跳驟停RoyalSoc.2010;152:434-443.無論療程長短，VKA用量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.ArchInternMed.BNP與NT-proBNP2、劃分次大面積PE。由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)ArchInternMed.classIII,86–105points(3.2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估研究方法1、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y研究方法45研究流程研究流程46很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程47該研究采用的確診/排除PE的標(biāo)準(zhǔn)以CTPA和VQ肺掃描作為“金標(biāo)準(zhǔn)”該研究采用的確診/排除PE的標(biāo)準(zhǔn)以CTPA和VQ肺掃描作為“48（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術(shù)不足（2）在技術(shù)充足的病例，MRA敏感性78%，特異性99%（3）在技術(shù)充足的病例，MRA聯(lián)合MRV敏感性92%，特異性96；但是，有52%的病例技術(shù)不足。AnnInternMed.2010;152:434-443.（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術(shù)不足Ann49Limitation:Ahighproportionofpatientswithsuspectedembolismwasnoteligibleordeclinedtoparticipate.該研究的局限性：有較高比例的疑診PE患者不合適或被拒絕參加研究。AnnInternMed.2010;152:434-443.Limitation:Ahighproportion50結(jié)論：MRPA僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。在技術(shù)充足的情況下，MRPA聯(lián)合MRV比單獨(dú)MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術(shù)較為困難。AnnInternMed.2010;152:434-443.結(jié)論：AnnInternMed.2010;152:4351PIOPEDⅢ研究小結(jié)：1、對MRPA的評價不如PIOPEDⅡ?qū)TPA評價那么高。2、究其原因，還是MRPA的老問題：成像技術(shù)較復(fù)雜、成像時間相對較長（在危重病人受限）、成像質(zhì)量相對CTPA差。3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。PIOPEDⅢ研究小結(jié)：1、對MRPA的評價不如PIOPED52核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結(jié)合臨床）V/QScan正常－－－－→排除PEV/QScan高度可能－→確診PEV/QScan非診斷性異常－→進(jìn)一步檢查新指南（結(jié)合臨床評分）V/QScan正常－－－－→安全排除PEV/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PEV/QScan高度可能＋PTP中、高－→確診PEV/QScan高度可能＋PTP低－→進(jìn)一步檢查核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結(jié)合臨床）53超聲心動圖舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內(nèi)容）1、休克、低血壓→心超無RV功能不全/高負(fù)荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預(yù)后分層－劃分中、低危超聲心動圖舊指南：54

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后（高危、低危）的評價指標(biāo)（2008指南新增內(nèi)容）4、處理流程5、治療更新內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D55考慮溶栓或栓子切除術(shù)疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA心臟超聲右心負(fù)荷增加病例穩(wěn)定考慮溶栓或栓子切除術(shù)疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA56疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)57急性肺栓塞診治指南解讀教材課件58急性肺栓塞診治指南解讀教材課件59關(guān)于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se、NPV較低。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑診PE患者中價值有限。關(guān)于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se60

治療更新急性肺栓塞診治指南解讀教材課件611、血流動力學(xué)與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)5、初始抗凝治療6、治療策略7、長期抗凝治療與二級預(yù)防8、靜脈濾器1、血流動力學(xué)與呼吸支持624400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時肺動脈內(nèi)徑→均未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。內(nèi)科：無活動障礙,住院時間短2、皮下注射低分子肝素（LWMH）高達(dá)145/100,0001,2RoyalSoc.danaparoid皮下注射，按體重給予劑量固定：（2008指南新增內(nèi)容）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術(shù),出血性中風(fēng),活動性或近期出血);1、提示診斷和除外其它心血管疾患。3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。因此，建議以早期死亡風(fēng)險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語。聯(lián)合心肌損害與RVD的標(biāo)志在技術(shù)充足的情況下，MRPA聯(lián)合MRV比單獨(dú)MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術(shù)較為困難。2、右心室功能不全的標(biāo)志患者群：內(nèi)科：臥床/病重舊指南提及超聲技術(shù)、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物1、血流動力學(xué)與呼吸支持正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/K63血管擴(kuò)張劑：

1、尚無靜脈用的特異性作用于肺動脈的藥物

2、吸入NO、前列環(huán)素等在PE引起的肺動脈高壓尚無定論。機(jī)械通氣，盡量避免：1、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y2、胸廓內(nèi)正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點(diǎn)：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O血管擴(kuò)張劑：64舊指南適應(yīng)證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無禁忌證，可以考慮。新指南適應(yīng)證：1、無絕對禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u價出血風(fēng)險后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）舊指南適應(yīng)證：2、溶栓治療（Thrombolysis）652、溶栓治療（Thrombolysis）UK：舊指南：12小時方案：負(fù)荷量4400IU/KgIV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時2小時方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h新指南：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時（中國人適合嗎？）2、溶栓治療（Thrombolysis）UK：66rt-PA舊指南：50～l00mg持續(xù)靜脈滴注2h（國家“十五”攻關(guān)課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）rt-PA67

已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/小時，維持12～24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時UK4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負(fù)68纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng);10d內(nèi)的胃腸道出血;15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病

舊指南溶栓治療的禁忌證對于立即危及生命的高危PE患者，上述絕對禁忌證也被視為相對禁忌證。纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁69溶栓適應(yīng)證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。溶栓適應(yīng)證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；70溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)71關(guān)于新指南溶栓問題的后續(xù)討論K.P.Goran.Thrombolysisduringcardiopulmonaryresuscitationshouldbeaddressedinguidelinesforpulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29(24):3066-3067.關(guān)于新指南溶栓問題的后續(xù)討論K.P.Goran.Thro723、外科肺動脈栓子摘除術(shù)舊指南適應(yīng)證：經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況,要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)。患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。3、外科肺動脈栓子摘除術(shù)舊指南適應(yīng)證：經(jīng)積極的保守治療無效的734、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)舊指南適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。新指南適應(yīng)證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)舊指南適應(yīng)證：肺動脈主干或主要745、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）5、初始抗凝治療舊指南：75普通肝素用量調(diào)整表普通肝素用量調(diào)整表76被批準(zhǔn)用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達(dá)肝癸鈉enoxaparin依諾肝素鈉(克賽)tinzaparin亭扎肝素鈉；肝素鈉，fondaparinux磺達(dá)肝癸鈉被批準(zhǔn)用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達(dá)肝癸鈉enoxa77嚴(yán)重腎功能不全患者的LMWH治療:

肌酐清除率<30ml/min舊指南→監(jiān)測抗Xa因子活性→維持在0.4～1.0IU/ml新指南→監(jiān)測抗Xa因子活性→Bid給藥0.6～1.0IU/ml，Qd給藥1.0～2.0IU/ml或→選擇UFH嚴(yán)重腎功能不全患者的LMWH治療:肌酐清除率<30ml786、治療策略高危無溶栓絕對禁忌證→溶栓有溶栓絕對禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門診治療6、治療策略高危797、長期抗凝治療與二級預(yù)防繼發(fā)于可逆性危險因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血風(fēng)險低→長期口服抗凝劑治療（IIbB）第二次不明原因PE→長期口服抗凝劑治療（IA）在接受長期口服抗凝治療的患者規(guī)律間斷的評價風(fēng)險/療效比（IC）7、長期抗凝治療與二級預(yù)防繼發(fā)于可逆性危險因素→VKA治療380在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治療應(yīng)無限期的繼續(xù)或直到癌癥已被認(rèn)為治愈。（IC）無論療程長短，VKA用量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.5（2～3）（IA）在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）81推薦常規(guī)選用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危劑量（如，依諾肝素40mg1/日），術(shù)前12h或術(shù)后12~24h開始給藥；或以高危劑量的半量在術(shù)后4~6h給藥一次，隨后增至高危劑量。（2）磺達(dá)肝素（術(shù)后6~24h開始，2.5mg皮下注射1/日）（3）調(diào)節(jié)劑量的維生素K拮抗劑（目標(biāo)INR2.5；范圍2~3）全髖置換術(shù)的血栓預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到靜脈血栓栓塞風(fēng)險消失以后，通常到患者可以下床活動。推薦常規(guī)選用以下方案之一：全髖置換術(shù)的血栓預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到82不推薦單獨(dú)使用以下任何一種方法預(yù)防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低劑量普通肝素、GCS、足部靜脈泵。全髖置換術(shù)的血栓預(yù)防GCS＝graduatedcompressionstockings不推薦單獨(dú)使用以下任何一種方法預(yù)防血栓：全髖置換術(shù)的血栓預(yù)83推薦：機(jī)械性血栓預(yù)防?。?A）→VFP：足部靜脈泵

IPC：間歇充氣壓縮泵當(dāng)出血風(fēng)險降低時，推薦以藥物代替或加于機(jī)械性血栓預(yù)防。全髖置換術(shù)伴有高出血風(fēng)險——血栓預(yù)防策略推薦：機(jī)械性血栓預(yù)防！（1A）全髖置換術(shù)伴有高出血風(fēng)險——血84小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進(jìn)行凝固試驗(yàn)和調(diào)整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉，方達(dá)帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。Xa抑85磺達(dá)肝素（安卓）－－4種規(guī)格磺達(dá)肝素（安卓）－－4種規(guī)格86規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2支生產(chǎn)廠家：法國GlaxoWellcomeProduction批準(zhǔn)文號：注冊證號H20080111單位：盒價格：￥320~338/盒(0.5ml:2.5mg*2支)規(guī)格：0.5ml:2.5mg*2支87下腔靜脈濾網(wǎng)下列情況應(yīng)該考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術(shù),出血性中風(fēng),活動性或近期出血);大塊PE的幸存者(任何復(fù)發(fā)PE都會有生命危險);抗凝治療期間發(fā)生靜脈血栓栓塞。較年輕的患者使用濾網(wǎng)仍要格外小心,因?yàn)闉V網(wǎng)的最長使用壽命無法肯定。下腔靜脈濾網(wǎng)88美國胸科協(xié)會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議美國胸科協(xié)會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議89與2001版指南的不同：74項(xiàng)建議,18個表格,794篇參考文獻(xiàn)放棄了匯總表格新增部分:血管外科通過腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防與2001版指南的不同：第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南90

較2001年抗凝理論的進(jìn)展：新的研究:數(shù)量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran

不再使用的抗凝藥物:調(diào)節(jié)劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防較2001年抗凝理論的進(jìn)展：第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南91VTE（靜脈血栓栓塞癥

）:第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE（靜脈血栓栓塞癥）:第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上92VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEVTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診93GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間GoldhaberSZ,etal.Lancet1994THR（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進(jìn)行血栓預(yù)防THR（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行DVT 95VTE的干預(yù)策略

識別高危患者預(yù)防性抗凝VTE的干預(yù)策略識別高?；颊?6機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度（證據(jù)級別：1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議機(jī)械性預(yù)防主要用于靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議97不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)98骨科大手術(shù)致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT骨科大手術(shù)致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT99未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險

<40歲、無其它危險因素的小手術(shù)患者20.40.2<0.01中度危險有其它危險因素的小手術(shù)患者年齡40－60歲、無其它危險因素的手術(shù)患者10-202-41-20.1-0.4高度危險

>60歲或40－60歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險有多重危險因素的外科手術(shù)患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS

大的創(chuàng)傷，SCI40－8010－204－100.2－5未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％100

患者群：

內(nèi)科：無活動障礙,住院時間短外科：手術(shù)時間<30min,可以活動,

無其他危險因素

推薦的預(yù)防措施：無特殊預(yù)防治療活動低?；颊呋颊呷海旱臀；颊?01

患者群：內(nèi)科：臥床/病重 外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)證據(jù)證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH（小劑量肝素）

LMWH（低分子肝素）

IPC（間歇性氣囊加壓）：(高出血危險性)

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中?；颊呋颊呷海簝?nèi)科：臥床/病重中危患者102

患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者(THR全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),TKA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),HFS髖部骨折手術(shù))

證據(jù)證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA（口服VitK拮抗劑）可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高?；颊呋颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),103建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險狀態(tài)相匹配的預(yù)防104下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?/p>

建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防下列患者建議采取預(yù)防措施：內(nèi)科患者的血栓預(yù)防105長途旅行血栓栓塞預(yù)防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH或fondaparinux不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防新增建議長途旅行血栓栓塞預(yù)防新增建議106與2001版指南的不同：

VTE已成為一個疾病的概念

LMWH的地位益發(fā)重要對VKA抗凝療程的認(rèn)識更加清晰強(qiáng)烈的負(fù)面評價：溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療與2001版指南的不同：靜脈血栓栓塞治療107高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時開始抗凝治療（證據(jù)108應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水109存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)110調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級別：1C）接受無限期抗凝患者，應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險/獲益（證據(jù)級別：1C）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療111DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1B）

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg

（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1B）靜脈112對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－113腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）114全身和局部溶栓

大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：1A）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療

(證據(jù)級別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴（證據(jù)級別：2C）急性肺栓塞治療全身和局部溶栓急性肺栓塞治療115導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。肺動脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)急性肺栓塞治療116急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡117（優(yōu)選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡（優(yōu)選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫(yī)院簡118進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體119急性肺栓塞診治指南解讀教材課件120急性肺栓塞診治指南解讀教材課件121Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.Theclinicalpresentat122急性肺栓塞診治指南解讀教材課件123V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－－→確診新的研究:數(shù)量眾多2、溶栓治療（Thrombolysis）篇幅為歷次最大，內(nèi)容長達(dá)40頁批準(zhǔn)文號：注冊證號H200801112、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估CTV（舊指南未作介紹）急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術(shù),出血性中風(fēng),活動性或近期出血);急性肺栓塞危險分層的主要標(biāo)志3、適應(yīng)癥：僅在能常規(guī)較好完成該檢查的醫(yī)療中心考慮使用，并僅限于標(biāo)準(zhǔn)檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。（證據(jù)級別：1C）高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。皮下注射，按體重給予劑量固定：抗凝治療期間發(fā)生靜脈血栓栓塞。完全性或不完全性RBBBVidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)1、提示診斷和除外其它心血管疾患。約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞V/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PE疑似PE病124

指南背景

125重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2、2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（草案）3、2003年英國胸科學(xué)會4、2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC1262009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療127

特點(diǎn)：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內(nèi)容長達(dá)40頁可操作性極強(qiáng)PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標(biāo)的量化評價特點(diǎn)：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利128

內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險)評估3、急性肺栓塞的預(yù)后評價指標(biāo)4、處理流程5、治療更新內(nèi)容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據(jù)臨床評分、D129修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分與Wells評分130修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內(nèi)手術(shù)或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術(shù)或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側(cè)下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發(fā)生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發(fā)生的可能性不大可能很可能0~4>4修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分We1312009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療132D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚133三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）