食管賁門失弛緩課件

食管賁門失弛緩癥1食管賁門失弛緩癥1病例患者女61歲擬“食管賁門失弛緩癥”收住入院。主訴：進食哽噎感4年，伴加重2個月疾病就診過程：4年前出現(xiàn)進食后哽噎感，伴嘔吐，無其余不適→2年前邵逸夫醫(yī)院，內(nèi)鏡下肉毒素注射治療→2月前癥狀加劇，次數(shù)頻繁→21天前，我院門診，胃鏡示“賁門失弛緩癥；慢性淺表性胃炎伴糜爛；十二指腸降炎”，病理示“胃竇粘膜慢性輕度淺表性炎，HP-”2病例患者女61歲擬“食管賁門失弛緩癥”收住入院。2賁門失弛緩癥EsophagealAchalasia是一種功能性疾病，多為食管神經(jīng)肌肉功能障礙所引起的LES（食管下端括約?。┎荒艹诰彛彻軓埩腿鋭訙p低及食管擴張。3賁門失弛緩癥EsophagealAchalasia是一種功流行病學我國缺乏流行病學資料歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬男女發(fā)病率相似，約為1:1.15多見于20-50歲的青壯年4流行病學我國缺乏流行病學資料4病因病因不清，可能為食管壁神經(jīng)叢的變性，引起自主神經(jīng)功能失調與交感神經(jīng)占優(yōu)勢有關。5病因病因不清，可能為食管壁神經(jīng)叢的變性，引起自主神經(jīng)功能失調臨床表現(xiàn)吞咽困難，陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀.與情緒波動有關.胸骨后疼痛，劍突下壓迫癥狀，聲音嘶啞.嘔吐，反食，隔宿食，不含胃酸，嗆咳誤吸.體重減輕，消瘦營養(yǎng)不良，甚者發(fā)育遲緩.病程長，數(shù)年或數(shù)十年.6臨床表現(xiàn)吞咽困難，陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀.與情輔助檢查鋇餐

賁門通過困難，多呈鳥嘴或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，食管上段食管擴張，迂曲，延長，無蠕動.胃鏡

(1)食物潴留(2)食管體部見擴張(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)(4)賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過7輔助檢查鋇餐賁門通過困難，多呈鳥嘴或漏斗狀狹窄，邊緣光滑患者鋇餐透視8患者鋇餐透視8患者鋇餐透視9患者鋇餐透視9患者鋇餐透視10患者鋇餐透視10患者CT11患者CT11患者CT12患者CT12患者CT13患者CT13診斷食管鋇餐X線造影 食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)Henderson等將食管擴張分為三級：I級食管直徑小于4cmII級食管直徑4-6cmIII級食管直徑大于6cm14診斷食管鋇餐X線造影14食管疤痕狹窄賁門痙攣食管癌1515鑒別診斷食管癌進行性吞咽苦難消耗癥狀：貧血、消瘦轉移癥狀胃鏡、鋇餐、胸部CT等鑒別食管炎

吞咽疼痛，持續(xù)性發(fā)作，抑酸治療有效；胃鏡、鋇餐檢查鑒別心絞痛胸骨后疼痛，心痛定治療有效；心悸、胸悶、呼吸困難癥狀不明顯；心電圖正常16鑒別診斷食管癌16治療1藥物治療口服藥物包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、抗膽堿能藥物等。其中最常用的是：a：鈣離子拮抗劑，通過選擇性阻滯鈣離子經(jīng)細胞膜上的電壓依賴性鈣離子通道進入細胞內(nèi)，減少胞質鈣離子濃度，產(chǎn)生負性肌力作用，引起LES松弛。17治療1藥物治療17藥物治療b:硝酸酯類藥，通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌環(huán)鳥苷酸的生成，鳥苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改變了平滑肌的磷酸化進程，結果肌球蛋白的輕鏈去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收縮，使LES松弛，達到治療賁門失遲緩癥的目的。18藥物治療b:硝酸酯類藥，通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌環(huán)藥物治療弊端雖然口服藥物在理論上能夠顯著降低LES壓力，使LES松弛，但是臨床調查表明其治療賁門失遲緩癥的療效甚小。19藥物治療弊端雖然口服藥物在理論上能夠顯著降低LES壓力，使L2.內(nèi)鏡治療a內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療：肉毒桿菌素（BoTx)是由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，其作用機制是阻滯神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉松弛。202.內(nèi)鏡治療a內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療：20內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療優(yōu)點：痛苦小、不良反應少、費用低、近期療效肯定、適應癥廣。缺點：效果維持時間短，癥狀緩解有效率1月后約為80%-90%，6月后有效率降至60%-70%，1年后有效率僅為53%-54%。21內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療優(yōu)點：痛苦小、不良反應少、費用低、近內(nèi)鏡治療b內(nèi)鏡下擴張治療：其原理是通過外力強行過度擴張，將LES肌纖維延伸拉長，造成部分平滑肌松弛或斷裂而失去張力，達到治療目的。包括：1.內(nèi)鏡下探條擴張2.氣囊擴張3.特殊金屬支架置入治療。近期療效尚可，遠期療效欠佳。22內(nèi)鏡治療b內(nèi)鏡下擴張治療：其原理是通過外力強行過度擴張，將內(nèi)鏡治療c內(nèi)鏡下微波治療其利用微波的作用破壞部分LES，使之松弛達到治療目的。利用微波治療賁門失遲緩癥臨床應用例數(shù)較少，確切療效有待研究。23內(nèi)鏡治療c內(nèi)鏡下微波治療23內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下括約肌切開術（POEM）日本lnoue等于2009年采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術治療賁門失遲緩癥獲得成功。POEM是通過距離胃食管交界處以上約8-10cm，通過粘膜下剝離，建立粘膜下隧道至胃-食管連接部以下胃底約3cm,暴露食管環(huán)形肌層，然后以三角刀切斷胃食管連接部的括約肌。遠期療效尚不確切。24內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下括約肌切開術（POEM）243.外科手術

1.食管賁門肌層切開術:Heller手術.最常用術式，國外研究表明外科手術治療賁門失遲緩癥有效率達80%-90%。Heller手術要點是暴露病段食管，根據(jù)狹窄長度，沿食管縱軸垂直切開食管末端肌層，切開總長度約6-8cm,并在粘膜外剝離被切開的肌層，使達到食管周徑的1/2。遠期并發(fā)癥主要是反流性食管炎。

253.外科手術1.食管賁門肌層切開術:Heller手術.最常3.外科手術2.腔鏡下食管賁門肌層切開術:傳統(tǒng)開方式Heller術需開胸或開腹，創(chuàng)傷偏大，腔鏡下Heller術，手術操作簡便，術后并發(fā)癥少，住院時間短，短期療效較傳統(tǒng)Heller術好。據(jù)報道腔鏡下食管賁門肌層切開術短期有效率可達90%-94%。3.食管胃底吻合術.263.外科手術2.腔鏡下食管賁門肌層切開術:傳統(tǒng)開方式Hell4.不同方法的聯(lián)合治療Mikaeli等比較了聯(lián)合應用球囊擴張與內(nèi)毒素注射對于賁門失遲緩癥的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的成功率高，且遠期復發(fā)率低。湯志鋒等采用小氣囊擴張聯(lián)合內(nèi)毒素治療賁門失遲緩癥，取得較好的效果。Zaninotto等報道經(jīng)腹腔鏡Heller手術的5年成功率在90%，而聯(lián)合球囊擴張術成功率則提升到98%。274.不同方法的聯(lián)合治療Mikaeli等比較了聯(lián)合應用球囊擴張總結賁門失弛緩癥治療方法很多，目前腔鏡下聯(lián)合抗反流措施是目前最持久有效的治療方法。目前為首選方法。28總結賁門失弛緩癥治療方法很多，目前腔鏡下聯(lián)合抗反流措施是目前圍手術期處理1術前

禁食，充分沖洗，引流。2術后禁食，慶大鹽水沖洗。觀察，針對并發(fā)癥處理如疼痛，呼吸困難，失血。29圍手術期處理1術前29術前準備術前飲食:I型和II型早期非完全性梗阻患者術前進無渣軟食或流質，每次進食后使用生理鹽水口服沖洗，術前常規(guī)禁食。II型晚期和III型梗阻嚴重、食道積食者禁食少量飲水。消化道準備：術前三天按要求準量服用腸道清潔劑，一般采用0.5%甲硝唑溶液100毫升口服，每日三次，以殺滅胃腸道內(nèi)厭氧菌。30術前準備術前飲食:I型和II型早期非完全性梗阻患者術前進無渣食管沖洗食管沖洗適用于II型晚期和III型患者，鋇餐顯示賁門通過高度狹窄，鋇劑滯留食管或食管內(nèi)有食物殘渣；胃鏡顯示食管粘膜充血水腫者。術前要進行食管沖洗2~3天，每天沖洗2次，以減輕食管粘膜的炎癥和水腫。31食管沖洗食管沖洗適用于II型晚期和III型患者，鋇餐顯示賁門食管沖洗先插入胃管，深度距門齒約40~45cm，不要插入賁門下方,遇阻力提示到了食道賁門狹窄處，沖洗液為0.9%NaCI500ml加慶大霉素32萬單位或2%NaCI500ml,加溫到35度左右，少量多次注入胃管，反復沖洗，直至洗出液澄清無殘渣為止。32食管沖洗32療效評定療效滿意者可達90%左右。Mellow-Pinkas吞咽功能分級級別

吞咽功能

0正常飲食1可進固體食物2可進半流食3可進流質食4完全不能進食33療效評定療效滿意者可達90%左右。33謝謝34謝謝34食管賁門失弛緩癥35食管賁門失弛緩癥1病例患者女61歲擬“食管賁門失弛緩癥”收住入院。主訴：進食哽噎感4年，伴加重2個月疾病就診過程：4年前出現(xiàn)進食后哽噎感，伴嘔吐，無其余不適→2年前邵逸夫醫(yī)院，內(nèi)鏡下肉毒素注射治療→2月前癥狀加劇，次數(shù)頻繁→21天前，我院門診，胃鏡示“賁門失弛緩癥；慢性淺表性胃炎伴糜爛；十二指腸降炎”，病理示“胃竇粘膜慢性輕度淺表性炎，HP-”36病例患者女61歲擬“食管賁門失弛緩癥”收住入院。2賁門失弛緩癥EsophagealAchalasia是一種功能性疾病，多為食管神經(jīng)肌肉功能障礙所引起的LES（食管下端括約?。┎荒艹诰?，食管張力和蠕動減低及食管擴張。37賁門失弛緩癥EsophagealAchalasia是一種功流行病學我國缺乏流行病學資料歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬男女發(fā)病率相似，約為1:1.15多見于20-50歲的青壯年38流行病學我國缺乏流行病學資料4病因病因不清，可能為食管壁神經(jīng)叢的變性，引起自主神經(jīng)功能失調與交感神經(jīng)占優(yōu)勢有關。39病因病因不清，可能為食管壁神經(jīng)叢的變性，引起自主神經(jīng)功能失調臨床表現(xiàn)吞咽困難，陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀.與情緒波動有關.胸骨后疼痛，劍突下壓迫癥狀，聲音嘶啞.嘔吐，反食，隔宿食，不含胃酸，嗆咳誤吸.體重減輕，消瘦營養(yǎng)不良，甚者發(fā)育遲緩.病程長，數(shù)年或數(shù)十年.40臨床表現(xiàn)吞咽困難，陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀.與情輔助檢查鋇餐

賁門通過困難，多呈鳥嘴或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，食管上段食管擴張，迂曲，延長，無蠕動.胃鏡

(1)食物潴留(2)食管體部見擴張(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)(4)賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過41輔助檢查鋇餐賁門通過困難，多呈鳥嘴或漏斗狀狹窄，邊緣光滑患者鋇餐透視42患者鋇餐透視8患者鋇餐透視43患者鋇餐透視9患者鋇餐透視44患者鋇餐透視10患者CT45患者CT11患者CT46患者CT12患者CT47患者CT13診斷食管鋇餐X線造影 食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)Henderson等將食管擴張分為三級：I級食管直徑小于4cmII級食管直徑4-6cmIII級食管直徑大于6cm48診斷食管鋇餐X線造影14食管疤痕狹窄賁門痙攣食管癌4915鑒別診斷食管癌進行性吞咽苦難消耗癥狀：貧血、消瘦轉移癥狀胃鏡、鋇餐、胸部CT等鑒別食管炎

吞咽疼痛，持續(xù)性發(fā)作，抑酸治療有效；胃鏡、鋇餐檢查鑒別心絞痛胸骨后疼痛，心痛定治療有效；心悸、胸悶、呼吸困難癥狀不明顯；心電圖正常50鑒別診斷食管癌16治療1藥物治療口服藥物包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、抗膽堿能藥物等。其中最常用的是：a：鈣離子拮抗劑，通過選擇性阻滯鈣離子經(jīng)細胞膜上的電壓依賴性鈣離子通道進入細胞內(nèi)，減少胞質鈣離子濃度，產(chǎn)生負性肌力作用，引起LES松弛。51治療1藥物治療17藥物治療b:硝酸酯類藥，通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌環(huán)鳥苷酸的生成，鳥苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改變了平滑肌的磷酸化進程，結果肌球蛋白的輕鏈去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收縮，使LES松弛，達到治療賁門失遲緩癥的目的。52藥物治療b:硝酸酯類藥，通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌環(huán)藥物治療弊端雖然口服藥物在理論上能夠顯著降低LES壓力，使LES松弛，但是臨床調查表明其治療賁門失遲緩癥的療效甚小。53藥物治療弊端雖然口服藥物在理論上能夠顯著降低LES壓力，使L2.內(nèi)鏡治療a內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療：肉毒桿菌素（BoTx)是由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，其作用機制是阻滯神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉松弛。542.內(nèi)鏡治療a內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療：20內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療優(yōu)點：痛苦小、不良反應少、費用低、近期療效肯定、適應癥廣。缺點：效果維持時間短，癥狀緩解有效率1月后約為80%-90%，6月后有效率降至60%-70%，1年后有效率僅為53%-54%。55內(nèi)鏡下肉毒桿菌素注射治療優(yōu)點：痛苦小、不良反應少、費用低、近內(nèi)鏡治療b內(nèi)鏡下擴張治療：其原理是通過外力強行過度擴張，將LES肌纖維延伸拉長，造成部分平滑肌松弛或斷裂而失去張力，達到治療目的。包括：1.內(nèi)鏡下探條擴張2.氣囊擴張3.特殊金屬支架置入治療。近期療效尚可，遠期療效欠佳。56內(nèi)鏡治療b內(nèi)鏡下擴張治療：其原理是通過外力強行過度擴張，將內(nèi)鏡治療c內(nèi)鏡下微波治療其利用微波的作用破壞部分LES，使之松弛達到治療目的。利用微波治療賁門失遲緩癥臨床應用例數(shù)較少，確切療效有待研究。57內(nèi)鏡治療c內(nèi)鏡下微波治療23內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下括約肌切開術（POEM）日本lnoue等于2009年采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術治療賁門失遲緩癥獲得成功。POEM是通過距離胃食管交界處以上約8-10cm，通過粘膜下剝離，建立粘膜下隧道至胃-食管連接部以下胃底約3cm,暴露食管環(huán)形肌層，然后以三角刀切斷胃食管連接部的括約肌。遠期療效尚不確切。58內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下括約肌切開術（POEM）243.外科手術

1.食管賁門肌層切開術:Heller手術.最常用術式，國外研究表明外科手術治療賁門失遲緩癥有效率達80%-90%。Heller手術要點是暴露病段食管，根據(jù)狹窄長度，沿食管縱軸垂直切開食管末端肌層，切開總長度約6-8cm,并在粘膜外剝離被切開的肌層，使達到食管周徑的1/2。遠期并發(fā)癥主要是反流性食管炎。

593.外科手術1.食管賁門肌層切開術:Heller手術.最常3.外科手術2.腔鏡下食管賁門肌層切開術:傳統(tǒng)開方式Heller術需開胸或開腹，創(chuàng)傷偏大，腔鏡下Heller術，手術操作簡便，術后并發(fā)癥少，住院時間短，短期療效較傳統(tǒng)Heller術好。據(jù)報道腔鏡下食管賁門肌層切開術短期有效率可達90%-94%。3.食管胃底吻合術.603.外科手術2.腔鏡下食管賁門肌層切開術:傳統(tǒng)開方式Hell4.不同方法的聯(lián)合治療Mikaeli等比較了聯(lián)合應用球囊擴張與內(nèi)毒素注射對于賁門失遲緩癥的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的成功率高，且遠期復發(fā)率低。湯志鋒等采用小氣囊擴張聯(lián)合內(nèi)毒素治療賁門失遲緩癥，取得較好的效果。Zaninotto等報道經(jīng)腹腔鏡Heller手術的5年成功率在90%，而聯(lián)合球囊擴張術成功率則提升到98%。614.不同方法的聯(lián)合治療Mikaeli等比較了聯(lián)合應用球囊擴張總結賁門失弛緩癥治療方法很多，目前腔鏡下聯(lián)合抗反流措施是目前最持久有效的治療方法。目前為首選方法。62總結賁門失弛緩癥治療方法很多，目前腔鏡下聯(lián)合抗反流措施是目前圍手術期處理1術前

禁食，充分沖洗，引流。2術后禁食，慶大鹽水沖洗。觀察，針對并發(fā)癥處理如疼痛，呼吸困難，失血。63圍手術期處理1術前29術前準備術前飲食:I型和II型早期非完全性梗阻患者術前進無渣軟食或流質，每次進食后使用生理鹽水口服沖洗，術前常規(guī)禁食