緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件

緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷1（優(yōu)選）緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷（優(yōu)選）緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷2汶川里氏8.0級地震汶川里氏8.0級地震3成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科51例（占1271例住院患者4.01%）肋骨骨折（84.3%）血氣胸（41.2%）胸部損傷51例兩側胸部損傷11例21.6%連枷胸6例13.9%呼吸衰竭5例9.8%死亡3例5.56%成都軍區(qū)總醫(yī)院肋骨骨折（84.3%）血氣胸（41.2%）胸部4初診采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。危險因素肺挫傷、低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、血氣胸、顱腦損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷。初診采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分IS5一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況開放性損傷胸膜腔與外界相通。閉合性損傷壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況6根據(jù)損傷暴力性質鈍性傷包括胸壁直接打擊傷、加速或減速傷、擠壓傷、爆震傷、墜落傷、沖擊傷。穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。根據(jù)損傷暴力性質7緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件8二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折②每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙折或多處骨折二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折9③序列性多根多處骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。③序列性多根多處骨折10由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。③白細胞計數(shù)大于500×109/L1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。③白細胞計數(shù)大于500×109/L4、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，小量血胸:不需穿刺抽吸治療。4、及時處理開放性和張力性氣胸分類開放性氣胸單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀肋骨骨折癥狀特點局部疼痛運動而加重呼吸動度受限不敢咳嗽、痰潴留由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。肋骨骨折癥狀特11反常呼吸運動—縱膈擺動反常呼吸運動—縱膈擺動12肋骨骨折的臨床表現(xiàn)1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉動時疼痛加劇2、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發(fā)現(xiàn)骨擦音3、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發(fā)生氣胸或血胸肋骨骨折的臨床表現(xiàn)1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉134、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，或肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛或者同時有骨摩擦感。4、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，14肋骨骨折的診斷胸部外傷史胸壁有局部疼痛和壓痛胸廓擠壓試驗陽性骨摩擦音X線檢查肋骨骨折的診斷胸部外傷史152、損傷性氣胸閉合性氣胸

分類開放性氣胸

張力性氣胸2、損傷性氣胸164、及時處理開放性和張力性氣胸這將直接影響傷員生存的可能性。救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。第六章常見創(chuàng)傷急救僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。肺裂傷出血可自行停止。一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液分類開放性氣胸2、補充血容量與抗休克有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。二、快速明確地震腹部損傷的診斷肺裂傷出血可自行停止。毫無腹部癥狀和體征的傷員問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。⑴閉合性氣胸定義形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。4、及時處理開放性和張力性氣胸⑴閉合性氣胸17⑵開放性氣胸定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。⑵開放性氣胸定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進18⑶張力性氣胸定義又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口處形成活瓣狀。癥狀體征嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側；叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。⑶張力性氣胸定義又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的19治療緊急處理活瓣針頭穿刺術。胸膜腔閉式引流術。開胸或胸腔鏡下施行探查修補術治療緊急處理活瓣針頭穿刺術。20緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件21緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件223、損傷性血胸病因肺裂傷出血可自行停止。肋間血管或胸廓內動靜脈出血，需手術止血。心臟與大血管出血，死亡率極高。3、損傷性血胸23＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血胸大量血胸損傷性血胸＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血24④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機連枷胸6例13.Beck（貝克）三聯(lián)征在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。3、爭取救治的最佳時機穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。有固定的、逐漸擴大的壓痛和肌緊張4、及時處理開放性和張力性氣胸4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。3、正確運用損傷控制原則。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。以下情況高度懷疑臟器損傷⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。3、術前、術中出現(xiàn)嚴重的代酸（PH＜7.多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。定義形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。大血管損傷，血流動力學不穩(wěn)定即掌握好剖腹探查的手術指征。●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設上的。治療

●非進行性血胸:小量血胸:不需穿刺抽吸治療。中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術或閉式引流術，抗生素應用。●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血?！衲绦匝刈詈迷趥?~3日內剖胸，清除積血或血塊以防感染和機化。④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機治25重癥胸部損傷的診斷多根多處肋骨骨折導致連枷胸嚴重肺挫傷中等量以上血氣胸氣管支氣管斷裂傷心臟大血管損傷重癥胸部損傷的診斷多根多處肋骨骨折導致連枷胸26三、院外急救處理①呼吸道梗阻②開放性氣胸③張力性氣胸④連枷胸⑤血胸⑥心臟壓塞三、院外急救處理①呼吸道梗阻27⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。Beck（貝克）三聯(lián)征在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。28四、治療原則與措施1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動外牽引或加壓包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封閉包扎缺損的胸壁傷口胸腔閉式引流，恢復胸腔負壓四、治療原則與措施1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動292、補充血容量與抗休克對于嚴重胸部創(chuàng)傷傷員，應作中心靜脈壓檢測鑒別低血壓是失血？心臟壓塞、心功能不全？并指導容量補充。2、補充血容量與抗休克303、呼吸管理去除病因，保證呼吸道通暢。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。3、呼吸管理314、及時處理開放性和張力性氣胸閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間4、及時處理開放性和張力性氣胸325、及時處理心臟壓塞僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。心包穿刺5、及時處理心臟壓塞336、不要延誤搶救時機VIPCO程序Ventilation呼吸道通暢、給氧Control控制出血Operation開胸手術Pulsation監(jiān)護心臟、心肺復蘇Infusion輸血擴容防治休克6、不要延誤搶救時機VIPCO程序Ventilation呼吸34急救中應注意①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查②未閉式引流的張力性氣胸，輔助人工呼吸將使病情惡化③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術可望獲救④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機⑤氣管切開較氣管插管費時⑥嚴重呼吸困難應就地氣管插管輔助呼吸急救中應注意①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查35緊急剖胸術的手術指征心臟驟停，需開胸心臟按壓大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續(xù)3小時心臟壓塞經縱膈的胸壁穿透傷連枷胸或大的胸廓開放傷大血管損傷，血流動力學不穩(wěn)定大量氣體從引流管漏出食管損傷胸壁穿透傷緊急剖胸術的手術指征心臟驟停，需開胸心臟按壓36需要緊急處理更多檢查的傷情呼吸道梗阻浮動胸壁的反常呼吸運動開放性氣胸張力性氣胸大出血急性心臟壓塞需要緊急處理更多檢查的傷情呼吸道梗阻377、重視護理基礎護理需嚴格對待。預防壓瘡勤咳嗽排痰加強肺部物理治療嚴密觀察生命體征及胸部體征7、重視護理基礎護理需嚴格對待。38

第六章常見創(chuàng)傷急救腹部損傷大慶市人民醫(yī)院尤立光第六章常見創(chuàng)傷急救腹部損傷39

如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者40一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:

地震帶中重傷患者比例大于周邊地區(qū)，且腹部外傷所占比例大于周邊地區(qū)，而四肢外傷所占比例較地震周邊地區(qū)小。一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:412、傷情的發(fā)生特點單純傷少，多發(fā)傷多。擠壓傷多，實質性臟器損傷多。2、傷情的發(fā)生特點423、爭取救治的最佳時機地震腹部損傷急救的“黃金12小時”災后前幾小時缺乏協(xié)調，缺乏適當?shù)膽碧幚眢w系超過3天的腹部損傷傷員多在現(xiàn)場死亡，收治的腹部損傷傷員均為震后48小時3、爭取救治的最佳時機43二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類腹部外傷開放性閉合性穿透性非穿透性局限腹壁傷腹腔臟器傷二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類腹部外傷開放44●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。二、快速明確地震腹部損傷的診斷③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術可望獲救胸穿可見高壓氣體外推針筒芯?？床榭磦麊T軀干有無受傷痕跡第六章常見創(chuàng)傷急救單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克浮動胸壁的反常呼吸運動③白細胞計數(shù)大于500×109/L3、術前、術中出現(xiàn)嚴重的代酸（PH＜7.浮動胸壁的反常呼吸運動采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。2、損傷控制外科（DCS）對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術探查。肋間血管或胸廓內動靜脈出血，需手術止血。①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折1、腹部損傷的分類腹部損傷實質臟器傷空腔臟器傷●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損452、分檢的重要性災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設上的。分檢的目的在于給最大數(shù)量的人以最大的幫助。不僅強調受難者的緊急度和傷情嚴重度，還強調醫(yī)療資源的可用度。這將直接影響傷員生存的可能性。2、分檢的重要性災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)46救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功473、分檢的原則與方法快速分檢法五步、三類、一指征五步、三類、一指征3、分檢的原則與方法快速分檢法五步、三類、一指征五步、三類、48⑴五步問看觸超穿問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀看查看傷員軀干有無受傷痕跡觸有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征毫無腹部癥狀和體征的傷員排除，交給其他專業(yè)組處理⑴五步問看觸超穿問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、49五步超腹部超聲檢查穿腹腔穿刺五步超腹部超聲檢查50腹腔穿刺和腹腔灌洗術目的有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90%。觀察內容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者腹腔穿刺和腹腔灌洗術目的有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一51緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件52緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件53緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件54診斷性腹腔灌洗術陽性①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液②鏡下紅細胞計數(shù)超過10×1012/L③白細胞計數(shù)大于500×109/L④淀粉酶大于100U/100ml⑤灌洗液中找到細菌診斷性腹腔灌洗術陽性55⑵三類（可疑傷員按病情劃分）第一類可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有傷但無腹膜炎，B超陰性。需進一步觀察。第二類明確腹部損傷，暫不需手術。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。專人處理。第三類明確腹部損傷，生命體征不平穩(wěn)，需立即手術。交手術組醫(yī)生處理。⑵三類（可疑傷員按病情劃分）第一類可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有56⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術指征。對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術探查。⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術指征。57癥狀體征嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側；由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。肺裂傷出血可自行停止。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術或閉式引流術，抗生素應用。靜脈通路應選擇在頸部及上肢，避免通過損傷區(qū)丟失液體。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。（占1271例住院患者4.即掌握好剖腹探查的手術指征。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。②未閉式引流的張力性氣胸，輔助人工呼吸將使病情惡化叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎Control控制出血第六章常見創(chuàng)傷急救內臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎緊急處理活瓣針頭穿刺術。①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液4、隱匿性腹部損傷的診斷隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。應有條理、重點突出的體檢即按照心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈、神經的順序查體。癥狀體征嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明58以下情況高度懷疑臟器損傷單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克多發(fā)損傷時全身情況差，如頑固性休克，難以用其他部位的損傷解釋持續(xù)性腹痛伴消化道癥狀，并有加重趨勢有固定的、逐漸擴大的壓痛和肌緊張嘔血、便血、血尿出現(xiàn)移動性濁音B超或腹穿陽性以下情況高度懷疑臟器損傷單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克59三、腹部損傷的院外處理三、腹部損傷的院外處理60首先觀察神智、呼吸、P、BP靜脈輸液抗休克腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎內臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥首先觀察神智、呼吸、P、BP61緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件62四、遵循腹部損傷的治療原則四、遵循腹部損傷的63應遵循1、全面判斷傷情體檢，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷。2、有效的液體復蘇。3、正確運用損傷控制原則。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。應遵循1、全面判斷傷情體檢，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷。641、液體復蘇由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。靜脈通路應選擇在頸部及上肢，避免通過損傷區(qū)丟失液體。1、液體復蘇由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。652、損傷控制外科（DCS）DCS初始化手術ICU復蘇確定性手術2、損傷控制外科（DCS）DCS初始化手術ICU復蘇確定性手661、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉動時疼痛加劇●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。③白細胞計數(shù)大于500×109/L閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。心臟驟停，需開胸心臟按壓多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。④淀粉酶大于100U/100ml閉合性氣胸看查看傷員軀干有無受傷痕跡通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。定義形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。4、及時處理開放性和張力性氣胸①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。DCS適應癥1、術前確定為嚴重創(chuàng)傷，出血估計需大量輸血＞2000ml2、術中發(fā)現(xiàn)腹部血管嚴重損傷合并多臟器損傷，臟器損傷合并多灶性或多腔性出血，常規(guī)止血法難以控制的出血，器官水腫致胸、腹腔不能無張力關閉3、術前、術中出現(xiàn)嚴重的代酸（PH＜7.3），低體溫＜35℃，凝血功能障礙和PT時間延長大于正常值的50%，復蘇過程中血流動力學不穩(wěn)定。1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉動時疼痛加劇DCS67緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷68（優(yōu)選）緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷（優(yōu)選）緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷69汶川里氏8.0級地震汶川里氏8.0級地震70成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科51例（占1271例住院患者4.01%）肋骨骨折（84.3%）血氣胸（41.2%）胸部損傷51例兩側胸部損傷11例21.6%連枷胸6例13.9%呼吸衰竭5例9.8%死亡3例5.56%成都軍區(qū)總醫(yī)院肋骨骨折（84.3%）血氣胸（41.2%）胸部71初診采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。危險因素肺挫傷、低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、血氣胸、顱腦損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷。初診采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分IS72一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況開放性損傷胸膜腔與外界相通。閉合性損傷壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況73根據(jù)損傷暴力性質鈍性傷包括胸壁直接打擊傷、加速或減速傷、擠壓傷、爆震傷、墜落傷、沖擊傷。穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。根據(jù)損傷暴力性質74緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件75二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折②每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙折或多處骨折二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折76③序列性多根多處骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。③序列性多根多處骨折77由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。③白細胞計數(shù)大于500×109/L1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。③白細胞計數(shù)大于500×109/L4、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，小量血胸:不需穿刺抽吸治療。4、及時處理開放性和張力性氣胸分類開放性氣胸單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀肋骨骨折癥狀特點局部疼痛運動而加重呼吸動度受限不敢咳嗽、痰潴留由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。肋骨骨折癥狀特78反常呼吸運動—縱膈擺動反常呼吸運動—縱膈擺動79肋骨骨折的臨床表現(xiàn)1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉動時疼痛加劇2、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發(fā)現(xiàn)骨擦音3、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發(fā)生氣胸或血胸肋骨骨折的臨床表現(xiàn)1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉804、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，或肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛或者同時有骨摩擦感。4、胸廓擠壓試驗按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，81肋骨骨折的診斷胸部外傷史胸壁有局部疼痛和壓痛胸廓擠壓試驗陽性骨摩擦音X線檢查肋骨骨折的診斷胸部外傷史822、損傷性氣胸閉合性氣胸

分類開放性氣胸

張力性氣胸2、損傷性氣胸834、及時處理開放性和張力性氣胸這將直接影響傷員生存的可能性。救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。第六章常見創(chuàng)傷急救僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。肺裂傷出血可自行停止。一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液分類開放性氣胸2、補充血容量與抗休克有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。二、快速明確地震腹部損傷的診斷肺裂傷出血可自行停止。毫無腹部癥狀和體征的傷員問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。⑴閉合性氣胸定義形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。4、及時處理開放性和張力性氣胸⑴閉合性氣胸84⑵開放性氣胸定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。⑵開放性氣胸定義胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進85⑶張力性氣胸定義又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口處形成活瓣狀。癥狀體征嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側；叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。⑶張力性氣胸定義又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的86治療緊急處理活瓣針頭穿刺術。胸膜腔閉式引流術。開胸或胸腔鏡下施行探查修補術治療緊急處理活瓣針頭穿刺術。87緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件88緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件893、損傷性血胸病因肺裂傷出血可自行停止。肋間血管或胸廓內動靜脈出血，需手術止血。心臟與大血管出血，死亡率極高。3、損傷性血胸90＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血胸大量血胸損傷性血胸＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血91④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機連枷胸6例13.Beck（貝克）三聯(lián)征在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。3、爭取救治的最佳時機穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。有固定的、逐漸擴大的壓痛和肌緊張4、及時處理開放性和張力性氣胸4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。3、正確運用損傷控制原則。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。以下情況高度懷疑臟器損傷⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。3、術前、術中出現(xiàn)嚴重的代酸（PH＜7.多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。定義形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。大血管損傷，血流動力學不穩(wěn)定即掌握好剖腹探查的手術指征。●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設上的。治療

●非進行性血胸:小量血胸:不需穿刺抽吸治療。中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術或閉式引流術，抗生素應用?！襁M行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血?！衲绦匝刈詈迷趥?~3日內剖胸，清除積血或血塊以防感染和機化。④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機治92重癥胸部損傷的診斷多根多處肋骨骨折導致連枷胸嚴重肺挫傷中等量以上血氣胸氣管支氣管斷裂傷心臟大血管損傷重癥胸部損傷的診斷多根多處肋骨骨折導致連枷胸93三、院外急救處理①呼吸道梗阻②開放性氣胸③張力性氣胸④連枷胸⑤血胸⑥心臟壓塞三、院外急救處理①呼吸道梗阻94⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。Beck（貝克）三聯(lián)征在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。⑥心臟壓塞心包腔內短時間積血150200ml足以引起。95四、治療原則與措施1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動外牽引或加壓包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封閉包扎缺損的胸壁傷口胸腔閉式引流，恢復胸腔負壓四、治療原則與措施1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動962、補充血容量與抗休克對于嚴重胸部創(chuàng)傷傷員，應作中心靜脈壓檢測鑒別低血壓是失血？心臟壓塞、心功能不全？并指導容量補充。2、補充血容量與抗休克973、呼吸管理去除病因，保證呼吸道通暢。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。3、呼吸管理984、及時處理開放性和張力性氣胸閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間4、及時處理開放性和張力性氣胸995、及時處理心臟壓塞僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。心包穿刺5、及時處理心臟壓塞1006、不要延誤搶救時機VIPCO程序Ventilation呼吸道通暢、給氧Control控制出血Operation開胸手術Pulsation監(jiān)護心臟、心肺復蘇Infusion輸血擴容防治休克6、不要延誤搶救時機VIPCO程序Ventilation呼吸101急救中應注意①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查②未閉式引流的張力性氣胸，輔助人工呼吸將使病情惡化③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術可望獲救④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機⑤氣管切開較氣管插管費時⑥嚴重呼吸困難應就地氣管插管輔助呼吸急救中應注意①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查102緊急剖胸術的手術指征心臟驟停，需開胸心臟按壓大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續(xù)3小時心臟壓塞經縱膈的胸壁穿透傷連枷胸或大的胸廓開放傷大血管損傷，血流動力學不穩(wěn)定大量氣體從引流管漏出食管損傷胸壁穿透傷緊急剖胸術的手術指征心臟驟停，需開胸心臟按壓103需要緊急處理更多檢查的傷情呼吸道梗阻浮動胸壁的反常呼吸運動開放性氣胸張力性氣胸大出血急性心臟壓塞需要緊急處理更多檢查的傷情呼吸道梗阻1047、重視護理基礎護理需嚴格對待。預防壓瘡勤咳嗽排痰加強肺部物理治療嚴密觀察生命體征及胸部體征7、重視護理基礎護理需嚴格對待。105

第六章常見創(chuàng)傷急救腹部損傷大慶市人民醫(yī)院尤立光第六章常見創(chuàng)傷急救腹部損傷106

如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者107一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:

地震帶中重傷患者比例大于周邊地區(qū)，且腹部外傷所占比例大于周邊地區(qū)，而四肢外傷所占比例較地震周邊地區(qū)小。一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:1082、傷情的發(fā)生特點單純傷少，多發(fā)傷多。擠壓傷多，實質性臟器損傷多。2、傷情的發(fā)生特點1093、爭取救治的最佳時機地震腹部損傷急救的“黃金12小時”災后前幾小時缺乏協(xié)調，缺乏適當?shù)膽碧幚眢w系超過3天的腹部損傷傷員多在現(xiàn)場死亡，收治的腹部損傷傷員均為震后48小時3、爭取救治的最佳時機110二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類腹部外傷開放性閉合性穿透性非穿透性局限腹壁傷腹腔臟器傷二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類腹部外傷開放111●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血。如何在各種災后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。二、快速明確地震腹部損傷的診斷③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術可望獲救胸穿可見高壓氣體外推針筒芯?？床榭磦麊T軀干有無受傷痕跡第六章常見創(chuàng)傷急救單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克浮動胸壁的反常呼吸運動③白細胞計數(shù)大于500×109/L3、術前、術中出現(xiàn)嚴重的代酸（PH＜7.浮動胸壁的反常呼吸運動采集年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。1、恢復胸壁的正常形態(tài)和運動4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。2、損傷控制外科（DCS）對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術探查。肋間血管或胸廓內動靜脈出血，需手術止血。①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折1、腹部損傷的分類腹部損傷實質臟器傷空腔臟器傷●進行性血胸防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損1122、分檢的重要性災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設上的。分檢的目的在于給最大數(shù)量的人以最大的幫助。不僅強調受難者的緊急度和傷情嚴重度，還強調醫(yī)療資源的可用度。這將直接影響傷員生存的可能性。2、分檢的重要性災難醫(yī)學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)113救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功1143、分檢的原則與方法快速分檢法五步、三類、一指征五步、三類、一指征3、分檢的原則與方法快速分檢法五步、三類、一指征五步、三類、115⑴五步問看觸超穿問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀看查看傷員軀干有無受傷痕跡觸有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征毫無腹部癥狀和體征的傷員排除，交給其他專業(yè)組處理⑴五步問看觸超穿問詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、116五步超腹部超聲檢查穿腹腔穿刺五步超腹部超聲檢查117腹腔穿刺和腹腔灌洗術目的有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90%。觀察內容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者腹腔穿刺和腹腔灌洗術目的有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一118緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件119緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件120緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷課件121診斷性腹腔灌洗術陽性①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液②鏡下紅細胞計數(shù)超過10×1012/L③白細胞計數(shù)大于500×109/L④淀粉酶大于100U/100ml⑤灌洗液中找到細菌診斷性腹腔灌洗術陽性122⑵三類（可疑傷員按病情劃分）第一類可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有傷但無腹膜炎，B超陰性。需進一步觀察。第二類明確腹部損傷，暫不需手術。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。專人處理。第三類明確腹部損傷，生命體征不平穩(wěn)，需立即手術。交手術組醫(yī)生處理。⑵三類（可疑傷員按病情劃分）第一類可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有123⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術指征。對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術探查。⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術指征。124癥狀體征嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側；由于地震災區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。肺裂傷出血可自行停止。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。穿透傷包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術或閉式引流術，抗生素應用。靜脈通