抑郁癥臨床類型課件

抑郁癥的臨床類型.抑郁癥的臨床類型.意義病因?qū)W→同質(zhì)性好診斷學→識別癥狀治療學→制定對策意義病因?qū)W→同質(zhì)性好重性抑郁障礙

majordepressivedisorders

DSM-Ⅲ開始使用的美國診斷系統(tǒng)概念指完全發(fā)作的抑郁綜合征病史中無躁狂發(fā)作ICD-10中“抑郁發(fā)作”或“復發(fā)性抑郁障礙”CCMD-3中“抑郁發(fā)作”國內(nèi)存在爭議，“重性”≠“重度”重性抑郁障礙

majordepressivedisord單相/雙相障礙

unipolar/bipolardisorder單相抑郁癥指多次抑郁發(fā)作而無躁狂發(fā)作絕對意義上的單相抑郁癥難以確認一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上抑郁發(fā)作而無躁狂發(fā)作，或在僅有兩次抑郁發(fā)作之間相隔8年以上而無躁狂發(fā)作，以后再出現(xiàn)躁狂發(fā)作的幾率很低首發(fā)抑郁癥中約10%以后會出現(xiàn)躁狂發(fā)作轉(zhuǎn)相預測因素：早發(fā)、雙相家族史、遲滯、睡眠增多、藥源性躁狂、憂郁、產(chǎn)后起病等單相/雙相障礙

unipolar/bipolardisor單相與雙相的區(qū)別

單相雙相.性別女性是男性的兩倍男女無差異起病年齡較晚較早發(fā)作頻率一般較頻繁發(fā)作時間較長較短遺傳傾向較低較高長期用藥抗抑郁劑心境穩(wěn)定劑預后較好較差單相與雙相的區(qū)別內(nèi)源性/反應性抑郁

endogenous/reactivedepression內(nèi)源性（“典型抑郁癥”）可能直接由生物原因或內(nèi)在因素所致ICD-10中的中度抑郁伴軀體綜合征DSM-Ⅳ中的重性抑郁伴憂郁或精神病性癥狀反應性直接由于心理刺激所致多數(shù)歸于抑郁發(fā)作，少數(shù)歸入急性應激反應或創(chuàng)傷后應激障礙內(nèi)源性/反應性抑郁

endogenous/reactive內(nèi)源性抑郁特點內(nèi)源性癥狀：抑郁心境、興趣喪失、食欲喪失、體重減輕（≥5%）、早醒（≥2小時）、早晨抑郁加重、性欲喪失、運動遲滯或激越可能存在生物學病因應激可誘發(fā)，但病情呈自主性多在40歲以后發(fā)病，病前性格穩(wěn)定抗抑郁藥和電休克治療效果較好內(nèi)源性抑郁特點內(nèi)源性癥狀：抑郁心境、興趣喪失、食欲喪失、體重不典型抑郁

atypicaldepression指重性抑郁發(fā)作伴有一系列不典型抑郁特征心境在良性事件刺激下，可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)反應體重顯著增加或食欲顯著亢進睡眠過多鉛樣麻痹（即上、下肢沉重感）存在對人際交往中被拒絕的敏感，導致社交或職業(yè)功能受損不典型抑郁

atypicaldepression指重性抑郁精神病性抑郁

psychoticdepression概念過去指內(nèi)源性、嚴重的、伴功能障礙、伴幻覺妄想的抑郁癥現(xiàn)在特指具有精神病性癥狀（幻覺、妄想、木僵狀態(tài)）的抑郁發(fā)作分型與情感協(xié)調(diào)：自責自罪、疑病等與情感不協(xié)調(diào)：被害、被控制等精神病性抑郁

psychoticdepression概念精神病性抑郁發(fā)病機制遺傳家族抑郁癥發(fā)病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常對照的3.5倍（Nelson等，1984）家族雙相障礙發(fā)病率是非精神病性抑郁和正常對照的6倍（Weissman等，1984）生化HPA軸功能亢進：DST陽性率64%，非精神病性抑郁為41%（Nelson等，1997）DA能活性增加：腦脊液和尿HVA濃度較非精神病性抑郁高（Lykouras，1994）神經(jīng)影像腦萎縮較非精神病性抑郁明顯腦結(jié)構(gòu)異常較正常受試更多（Lesser等）精神病性抑郁發(fā)病機制遺傳精神病性抑郁臨床特征癥狀較嚴重自殺危險性高發(fā)作持續(xù)時間較長緩解期較短易復發(fā)，且精神病性癥狀重現(xiàn)社會功能受損較重安慰劑治療無效預后較差精神病性抑郁臨床特征癥狀較嚴重精神病性抑郁對策急性期治療單相抑郁ECT+抗精神病藥抗抑郁藥+抗精神病藥雙相Ⅰ型一線：ECT/心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥

+抗精神病藥二線：心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥/抗精神病藥預防性治療單相抑郁足夠劑量抗抑郁劑維持治療逐步減少抗精神病藥劑量早期發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀雙相抑郁：鋰鹽的預防作用尚未確定精神病性抑郁對策急性期治療精神病性抑郁治療ECT治療精神病性抑郁的首選治療療效等于或超過TCA+抗精神病藥雙側(cè)的療效好于單側(cè)（Pande等，1990）復燃（relapse）率較高抗抑郁藥避免單獨使用雙相抑郁避免使用TCASSRI療效好于TCA（包括與抗精神病藥聯(lián)用）布普品（bupropion）轉(zhuǎn)躁和導致快速循環(huán)的可能性最小抗精神病藥傳統(tǒng)藥副反應大，增加發(fā)生TD的風險，加重情感癥狀新型藥可能具有抗抑郁活性氯氮平對精神病性和情感性癥狀有效（Ranjan等，1996）精神病性抑郁治療ECT治療激越性抑郁

agitateddepressionKraepelin分類中作為一種混合狀態(tài)-depressiveagitationRDC中作為重性抑郁障礙的亞型有作者認為是一種伴焦慮的抑郁近幾年又提出混合狀態(tài)的觀點分型精神病性非精神病性興奮性激越性抑郁

agitateddepressionKraep激越性抑郁特點在抑郁心境的背景下，出現(xiàn)明顯的焦慮、煩躁、常伴有妄想運動性不安，對小小的挫折具有易激惹性，往往為一些小事而發(fā)怒精神性不安，體驗到內(nèi)心的不安、無法松弛、難以自制可出現(xiàn)思維聯(lián)想加快或思維云集多伴軀體癥狀抗抑郁劑可加重病人的失眠、焦慮不安和自殺觀念激越性抑郁特點在抑郁心境的背景下，出現(xiàn)明顯的焦慮、煩躁、常伴老年性抑郁

geriatricdepression指首次發(fā)病于老年期（60歲以上）老年人群中出現(xiàn)抑郁狀態(tài)比例為10%~30%老年自殺人群中與抑郁癥有關比例為80%老年人群中抑郁癥的檢出率不足60%患病率重性抑郁癥：0.4%~10.2%輕型抑郁癥：8.3%~14.3%發(fā)病危險因素嚴重生活事件缺乏情感支持軀體疾病老年性抑郁

geriatricdepression指首次發(fā)老年性抑郁特征癥狀波動性更明顯軀體不適主訴突出，可掩蓋抑郁情緒抑郁情緒不明顯，常以單項癥狀為主要臨床相抑郁癥狀與原有軀體疾病的聯(lián)系似乎很密切臨床表現(xiàn)隨年齡的增加而越來越不典型老年性抑郁特征癥狀波動性更明顯老年性抑郁臨床表現(xiàn)情感表現(xiàn)為焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài)：抑郁心境不典型、焦慮煩躁癥狀突出、有時表現(xiàn)為敵意和易激惹、少數(shù)情感反應略顯淡漠或遲鈍意志行為障礙：意志減退、興趣索然、精神運動遲緩、無欲狀態(tài)、生活不能自理、自殺企圖和行為認知功能減退：80%有記憶力減退、10~15%有類似癡呆表現(xiàn)（抑郁性假性癡呆）生物學癥狀：睡眠障礙、食欲減退、體重下降、口干、便秘軀體癥狀：消化系統(tǒng)最多、心血管系統(tǒng)其次老年性抑郁臨床表現(xiàn)情感表現(xiàn)為焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài)：抑郁老年性抑郁與老年癡呆老年癡呆中抑郁情緒的發(fā)生率為40%~50%老年癡呆中達到重性抑郁癥診斷標準的占10%~20%老年癡呆早期出現(xiàn)輕度抑郁和惡劣心境的占62%，中、重度癡呆出現(xiàn)惡劣心境的占32%、6%（Migliorelli等）在同時存在抑郁情緒和認知功能減退的老人中，最終符合癡呆診斷的占90%（Devarand等）在老年期首發(fā)的抑郁癥中，最終發(fā)展為老年癡呆的占40%（Reifler等）老年性抑郁與老年癡呆老年癡呆中抑郁情緒的發(fā)生率為40%~50抑郁性假性癡呆與老年癡呆鑒別

抑郁性假性癡呆老年癡呆.家族史心境障礙癡呆起病急性潛隱首發(fā)癥狀抑郁記憶減退睡眠入睡困難、早醒節(jié)律紊亂合作程度不愿合作努力合作心境反應性不積極積極抗抑郁藥癥狀改善無效抑郁性假性癡呆與老年癡呆鑒別老年性抑郁治療藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠同時進行，選用副反應最小藥物、從最低劑量開始用電休克治療：適用與藥物治療無效、或不能耐受藥物副反應、或有強烈自殺企圖心理治療：在本病治療中地位十分重要，但需與藥物治療相配合維持治療：第一次發(fā)作臨床治愈后至少維持1年，復發(fā)則維持2年以上預后：病程長（>1年）、間歇期短、易復發(fā)、緩解不全、易慢性，Cole（1990）1000例meta分析顯示20%完全緩解、50%~60%好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)伴復發(fā)、25%持續(xù)發(fā)作老年性抑郁治療藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠同時進行，選更年期抑郁

involutionaldepressionKraepelin分類中有更年期憂郁（involutionalmelancholia）的診斷現(xiàn)指女性絕經(jīng)后首發(fā)或復發(fā)的抑郁發(fā)作重要特點是有突出的焦慮、緊張、甚至激越，而思維與行為抑制往往不明顯具有更年期特點，即伴植物神經(jīng)功能紊亂癥狀病程較遷延治療：抗抑郁、抗焦慮、激素水平調(diào)整更年期抑郁

involutionaldepressionK兒童抑郁癥

depressionofchildhood上世紀70年代才末認為兒童期可發(fā)生抑郁癥情感障礙的核心：情緒低沉、伴自責自罪不典型癥狀：易激惹、哭鬧、敏感、違拗、淡漠退縮、無愉快感、自暴自棄、自殘自殺行為學習問題：多動、逃學、攻擊行為、與同伴關系不良、學習成績下降、甚至犯罪行為軀體癥狀：睡眠障礙、厭食、疲乏、胸悶、心悸、頭痛、周身不適、遺屎遺尿兒童抑郁癥

depressionofchildhood上季節(jié)性情感障礙

seasonalaffectivedisorder反復發(fā)生于某個季節(jié)，主要是冬季抑郁障礙ICD-10診斷標準連續(xù)3年以上，發(fā)作3次以上，每年起病于相同的90天內(nèi)每次緩解也在每年特定的90天內(nèi)季節(jié)性發(fā)作次數(shù)顯著多于可能發(fā)生的非季節(jié)性發(fā)作多發(fā)生在北歐國家，與冬季日照時間顯著縮短有關，女性多見抑郁癥狀輕至中度，伴疲乏、頭痛、嗜睡、喜食碳水化合物、體重增加等可能與退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊亂有關光療、SSRI治療有效季節(jié)性情感障礙

seasonalaffectivedis心境惡劣障礙

dysthymicdisorderDSM-Ⅲ開始使用，ICD-10、CCMD-3接受了這一概念命名為惡劣心境（dysthymia）是重性抑郁障礙的較輕和持久的形式較輕：不符合復發(fā)性輕度抑郁障礙的標準持久：持續(xù)2年以上，正常心境很少持續(xù)幾周，無輕躁狂發(fā)作歐美尤其美國的終身患病率為6%，時點患病率為3%隨病情變化可改診為其他類型情感障礙相當與“抑郁性神經(jīng)癥”或“抑郁性人格障礙”在生物學、心理學上均可能與重性抑郁障礙有所不同心境惡劣障礙

dysthymicdisorderDSM-Ⅲ心境惡劣與重性抑郁障礙比較

重性抑郁障礙心境惡劣障礙

.神經(jīng)內(nèi)分泌:HPA功能紊亂同左

HPT功能下降（─）負性生活事件較少較多人格:人格基礎不定、EPQ-P↑抑郁型、EPQ-N↑

人格障礙共病較低較高治療：藥物治療為主為輔心理治療為輔為主心境惡劣與重性抑郁障礙比較心境惡劣障礙藥物治療TCA：有效，但不如對重性抑郁的效果明顯MAOI：效果好于TCA苯乙肼比丙咪嗪和安慰劑更有效嗎氯貝胺（675mg/d）改善率60%、丙咪嗪（220mg/d）49%、安慰劑22%（Verisiani等,）SSRI：有效，脫落率低，長期用藥效果明顯舍曲林有效率59%、脫落率6.0%，丙咪嗪為64%和18.4%，安慰劑為44%和40%（Thase等，1996）Vanelle報告氟西汀20mg/d治療3個月改善率為42/72，無效者加至40mg再用3個月后改善率為15/30其它：阿米舒必利的改善率達74.1%（Smeraldi等）心境惡劣障礙藥物治療TCA：有效，但不如對重性抑郁的效果明顯經(jīng)前期心境惡劣障礙

premenstrualdysphoricdisorderDSM-Ⅳ概念癥狀在月經(jīng)開始或結(jié)束時緩解多數(shù)月經(jīng)周期中出現(xiàn)癥狀每個月經(jīng)周期中至少1周沒有癥狀發(fā)生率：2~10%病因：可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關治療：孕激素、氟西汀、阿普唑侖經(jīng)前期心境惡劣障礙

premenstrualdysphor雙重抑郁

doubledepression1982年Keller首先報道，定義為“在心境惡劣障礙基礎上伴有重性抑郁障礙”ICD-10將惡劣心境疊加1次以上抑郁發(fā)作者診斷為復發(fā)性抑郁緩解不全一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解而導致癥狀殘留，在此基礎上疊加一次重性抑郁發(fā)作也可稱為雙重抑郁雙重抑郁

doubledepression1982年Kel雙重抑郁心境圖雙重抑郁心境圖雙重抑郁流行病學心境惡劣障礙中患病率40%~90%重性抑郁障礙中患病率25%~51%一般人群（30歲）患病率1%（瑞士，Angst等）患病危險（OR）青春期3.4、成人1.6（美國，Lewinsohn等）雙重抑郁流行病學心境惡劣障礙中患病率40%~90%雙重抑郁臨床特征癥狀嚴重程度超過重性抑郁障礙自殺危險性較大常合并人格障礙和其它精神障礙人格障礙：69%，包括回避性、依賴性、強迫性和邊緣性（Sanderson等）其它：焦慮障礙71%、攝食障礙22.6%、藥物依賴45.2%（Klein等）抗抑郁劑療效較差，只有抑郁癥有效率的一半（39%）緩解不全，1-3年恢復率27%（Gonzelas等）復發(fā)率高，2年62%復發(fā)（Keller）雙重抑郁臨床特征癥狀嚴重程度超過重性抑郁障礙雙重抑郁治療長期高劑量抗抑郁劑治療Duarte等報道嗎氯貝胺反應率71%、氟西汀38%Lecrubier等報道氨磺必利反應率50%、丙咪嗪40%、安慰劑29%多中心研究顯示，舍曲林（140mg/d）、丙咪嗪（200mg/d）治療有效，維持2年合并認知行為治療一項4個月觀察，奈法唑酮有效率82%、認知行為81%、兩種合并90%Miller等報道16月再入院率，單用藥的為50%，藥物加認知行為治療21%雙重抑郁治療長期高劑量抗抑郁劑治療慢性抑郁

chronicdepression指過去至少兩年連續(xù)地完全符合重性抑郁發(fā)作的診斷標準（慢性重性抑郁障礙）發(fā)生率：10～20%原因治療不當合并其他精神病合并軀體疾病合用導致抑郁的抗高血壓藥慢性抑郁

chronicdepression指過去至少兩年慢性抑郁殘留癥狀情緒不穩(wěn)，心境惡劣焦慮，疑病念，恐怖癥狀，人格介體植物神經(jīng)功能失調(diào)活力降低，社會適應不良治療對策消除懷疑，增強信心全面評估藥物選擇：SSRI、TCA、MAOI藥物劑量盡可能達到最大耐受量，維持6個月以上單一用藥無效時可合并用藥慢性抑郁殘留癥狀閾值下抑郁存在抑郁癥狀造成社會功能損害具有潛在臨床意義不符合重性抑郁發(fā)作的診斷標準包括：輕性抑郁復發(fā)性短暫抑郁閾值下抑郁存在抑郁癥狀輕性抑郁障礙

minordepressivedisorderDSM-Ⅳ概念不符合重性抑郁障礙的癥狀學標準（2~4項）病程持續(xù)超過2周，但也不持久（2年）既往無重性抑郁、躁狂或輕躁狂發(fā)作一般表現(xiàn)為情緒較低沉、精力及興致較差、睡眠不好一般無生物學特征輕性抑郁障礙

minordepressivedisord復發(fā)性短暫抑郁障礙

recurrentbriefdepressivedisorder符合重性抑郁障礙的癥狀學標準每次持續(xù)2日~2周，每月≥1次，病程≥12月與月經(jīng)無關既往無重性抑郁、躁狂或輕躁狂發(fā)作2/3達中度抑郁，1/3達重度抑郁發(fā)作間歇期恢復徹底復發(fā)性短暫抑郁障礙

recurrentbriefdepr隱匿性抑郁

maskeddepression用來描述一些抑郁情緒不太明顯的抑郁病人（特殊類型），也有人認為并不存在占1/10~1/5，女性約為男性的兩倍多主要表現(xiàn)軀體癥狀：全身性不適、疼痛，導致疑病植物神經(jīng)功能紊亂抑郁情緒：興趣減少、精力減退、信心不足、消極病人常在綜合性醫(yī)院各科就診、療效不佳抗抑郁劑可獲得良好效果“軀體癥狀”→→抑郁癥？？隱匿性抑郁

maskeddepression用來描述一些抑抑郁癥的臨床類型.抑郁癥的臨床類型.意義病因?qū)W→同質(zhì)性好診斷學→識別癥狀治療學→制定對策意義病因?qū)W→同質(zhì)性好重性抑郁障礙

majordepressivedisorders

DSM-Ⅲ開始使用的美國診斷系統(tǒng)概念指完全發(fā)作的抑郁綜合征病史中無躁狂發(fā)作ICD-10中“抑郁發(fā)作”或“復發(fā)性抑郁障礙”CCMD-3中“抑郁發(fā)作”國內(nèi)存在爭議，“重性”≠“重度”重性抑郁障礙

majordepressivedisord單相/雙相障礙

unipolar/bipolardisorder單相抑郁癥指多次抑郁發(fā)作而無躁狂發(fā)作絕對意義上的單相抑郁癥難以確認一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上抑郁發(fā)作而無躁狂發(fā)作，或在僅有兩次抑郁發(fā)作之間相隔8年以上而無躁狂發(fā)作，以后再出現(xiàn)躁狂發(fā)作的幾率很低首發(fā)抑郁癥中約10%以后會出現(xiàn)躁狂發(fā)作轉(zhuǎn)相預測因素：早發(fā)、雙相家族史、遲滯、睡眠增多、藥源性躁狂、憂郁、產(chǎn)后起病等單相/雙相障礙

unipolar/bipolardisor單相與雙相的區(qū)別

單相雙相.性別女性是男性的兩倍男女無差異起病年齡較晚較早發(fā)作頻率一般較頻繁發(fā)作時間較長較短遺傳傾向較低較高長期用藥抗抑郁劑心境穩(wěn)定劑預后較好較差單相與雙相的區(qū)別內(nèi)源性/反應性抑郁

endogenous/reactivedepression內(nèi)源性（“典型抑郁癥”）可能直接由生物原因或內(nèi)在因素所致ICD-10中的中度抑郁伴軀體綜合征DSM-Ⅳ中的重性抑郁伴憂郁或精神病性癥狀反應性直接由于心理刺激所致多數(shù)歸于抑郁發(fā)作，少數(shù)歸入急性應激反應或創(chuàng)傷后應激障礙內(nèi)源性/反應性抑郁

endogenous/reactive內(nèi)源性抑郁特點內(nèi)源性癥狀：抑郁心境、興趣喪失、食欲喪失、體重減輕（≥5%）、早醒（≥2小時）、早晨抑郁加重、性欲喪失、運動遲滯或激越可能存在生物學病因應激可誘發(fā)，但病情呈自主性多在40歲以后發(fā)病，病前性格穩(wěn)定抗抑郁藥和電休克治療效果較好內(nèi)源性抑郁特點內(nèi)源性癥狀：抑郁心境、興趣喪失、食欲喪失、體重不典型抑郁

atypicaldepression指重性抑郁發(fā)作伴有一系列不典型抑郁特征心境在良性事件刺激下，可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)反應體重顯著增加或食欲顯著亢進睡眠過多鉛樣麻痹（即上、下肢沉重感）存在對人際交往中被拒絕的敏感，導致社交或職業(yè)功能受損不典型抑郁

atypicaldepression指重性抑郁精神病性抑郁

psychoticdepression概念過去指內(nèi)源性、嚴重的、伴功能障礙、伴幻覺妄想的抑郁癥現(xiàn)在特指具有精神病性癥狀（幻覺、妄想、木僵狀態(tài)）的抑郁發(fā)作分型與情感協(xié)調(diào)：自責自罪、疑病等與情感不協(xié)調(diào)：被害、被控制等精神病性抑郁

psychoticdepression概念精神病性抑郁發(fā)病機制遺傳家族抑郁癥發(fā)病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常對照的3.5倍（Nelson等，1984）家族雙相障礙發(fā)病率是非精神病性抑郁和正常對照的6倍（Weissman等，1984）生化HPA軸功能亢進：DST陽性率64%，非精神病性抑郁為41%（Nelson等，1997）DA能活性增加：腦脊液和尿HVA濃度較非精神病性抑郁高（Lykouras，1994）神經(jīng)影像腦萎縮較非精神病性抑郁明顯腦結(jié)構(gòu)異常較正常受試更多（Lesser等）精神病性抑郁發(fā)病機制遺傳精神病性抑郁臨床特征癥狀較嚴重自殺危險性高發(fā)作持續(xù)時間較長緩解期較短易復發(fā)，且精神病性癥狀重現(xiàn)社會功能受損較重安慰劑治療無效預后較差精神病性抑郁臨床特征癥狀較嚴重精神病性抑郁對策急性期治療單相抑郁ECT+抗精神病藥抗抑郁藥+抗精神病藥雙相Ⅰ型一線：ECT/心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥

+抗精神病藥二線：心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥/抗精神病藥預防性治療單相抑郁足夠劑量抗抑郁劑維持治療逐步減少抗精神病藥劑量早期發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀雙相抑郁：鋰鹽的預防作用尚未確定精神病性抑郁對策急性期治療精神病性抑郁治療ECT治療精神病性抑郁的首選治療療效等于或超過TCA+抗精神病藥雙側(cè)的療效好于單側(cè)（Pande等，1990）復燃（relapse）率較高抗抑郁藥避免單獨使用雙相抑郁避免使用TCASSRI療效好于TCA（包括與抗精神病藥聯(lián)用）布普品（bupropion）轉(zhuǎn)躁和導致快速循環(huán)的可能性最小抗精神病藥傳統(tǒng)藥副反應大，增加發(fā)生TD的風險，加重情感癥狀新型藥可能具有抗抑郁活性氯氮平對精神病性和情感性癥狀有效（Ranjan等，1996）精神病性抑郁治療ECT治療激越性抑郁

agitateddepressionKraepelin分類中作為一種混合狀態(tài)-depressiveagitationRDC中作為重性抑郁障礙的亞型有作者認為是一種伴焦慮的抑郁近幾年又提出混合狀態(tài)的觀點分型精神病性非精神病性興奮性激越性抑郁

agitateddepressionKraep激越性抑郁特點在抑郁心境的背景下，出現(xiàn)明顯的焦慮、煩躁、常伴有妄想運動性不安，對小小的挫折具有易激惹性，往往為一些小事而發(fā)怒精神性不安，體驗到內(nèi)心的不安、無法松弛、難以自制可出現(xiàn)思維聯(lián)想加快或思維云集多伴軀體癥狀抗抑郁劑可加重病人的失眠、焦慮不安和自殺觀念激越性抑郁特點在抑郁心境的背景下，出現(xiàn)明顯的焦慮、煩躁、常伴老年性抑郁

geriatricdepression指首次發(fā)病于老年期（60歲以上）老年人群中出現(xiàn)抑郁狀態(tài)比例為10%~30%老年自殺人群中與抑郁癥有關比例為80%老年人群中抑郁癥的檢出率不足60%患病率重性抑郁癥：0.4%~10.2%輕型抑郁癥：8.3%~14.3%發(fā)病危險因素嚴重生活事件缺乏情感支持軀體疾病老年性抑郁

geriatricdepression指首次發(fā)老年性抑郁特征癥狀波動性更明顯軀體不適主訴突出，可掩蓋抑郁情緒抑郁情緒不明顯，常以單項癥狀為主要臨床相抑郁癥狀與原有軀體疾病的聯(lián)系似乎很密切臨床表現(xiàn)隨年齡的增加而越來越不典型老年性抑郁特征癥狀波動性更明顯老年性抑郁臨床表現(xiàn)情感表現(xiàn)為焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài)：抑郁心境不典型、焦慮煩躁癥狀突出、有時表現(xiàn)為敵意和易激惹、少數(shù)情感反應略顯淡漠或遲鈍意志行為障礙：意志減退、興趣索然、精神運動遲緩、無欲狀態(tài)、生活不能自理、自殺企圖和行為認知功能減退：80%有記憶力減退、10~15%有類似癡呆表現(xiàn)（抑郁性假性癡呆）生物學癥狀：睡眠障礙、食欲減退、體重下降、口干、便秘軀體癥狀：消化系統(tǒng)最多、心血管系統(tǒng)其次老年性抑郁臨床表現(xiàn)情感表現(xiàn)為焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài)：抑郁老年性抑郁與老年癡呆老年癡呆中抑郁情緒的發(fā)生率為40%~50%老年癡呆中達到重性抑郁癥診斷標準的占10%~20%老年癡呆早期出現(xiàn)輕度抑郁和惡劣心境的占62%，中、重度癡呆出現(xiàn)惡劣心境的占32%、6%（Migliorelli等）在同時存在抑郁情緒和認知功能減退的老人中，最終符合癡呆診斷的占90%（Devarand等）在老年期首發(fā)的抑郁癥中，最終發(fā)展為老年癡呆的占40%（Reifler等）老年性抑郁與老年癡呆老年癡呆中抑郁情緒的發(fā)生率為40%~50抑郁性假性癡呆與老年癡呆鑒別

抑郁性假性癡呆老年癡呆.家族史心境障礙癡呆起病急性潛隱首發(fā)癥狀抑郁記憶減退睡眠入睡困難、早醒節(jié)律紊亂合作程度不愿合作努力合作心境反應性不積極積極抗抑郁藥癥狀改善無效抑郁性假性癡呆與老年癡呆鑒別老年性抑郁治療藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠同時進行，選用副反應最小藥物、從最低劑量開始用電休克治療：適用與藥物治療無效、或不能耐受藥物副反應、或有強烈自殺企圖心理治療：在本病治療中地位十分重要，但需與藥物治療相配合維持治療：第一次發(fā)作臨床治愈后至少維持1年，復發(fā)則維持2年以上預后：病程長（>1年）、間歇期短、易復發(fā)、緩解不全、易慢性，Cole（1990）1000例meta分析顯示20%完全緩解、50%~60%好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)伴復發(fā)、25%持續(xù)發(fā)作老年性抑郁治療藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠同時進行，選更年期抑郁

involutionaldepressionKraepelin分類中有更年期憂郁（involutionalmelancholia）的診斷現(xiàn)指女性絕經(jīng)后首發(fā)或復發(fā)的抑郁發(fā)作重要特點是有突出的焦慮、緊張、甚至激越，而思維與行為抑制往往不明顯具有更年期特點，即伴植物神經(jīng)功能紊亂癥狀病程較遷延治療：抗抑郁、抗焦慮、激素水平調(diào)整更年期抑郁

involutionaldepressionK兒童抑郁癥

depressionofchildhood上世紀70年代才末認為兒童期可發(fā)生抑郁癥情感障礙的核心：情緒低沉、伴自責自罪不典型癥狀：易激惹、哭鬧、敏感、違拗、淡漠退縮、無愉快感、自暴自棄、自殘自殺行為學習問題：多動、逃學、攻擊行為、與同伴關系不良、學習成績下降、甚至犯罪行為軀體癥狀：睡眠障礙、厭食、疲乏、胸悶、心悸、頭痛、周身不適、遺屎遺尿兒童抑郁癥

depressionofchildhood上季節(jié)性情感障礙

seasonalaffectivedisorder反復發(fā)生于某個季節(jié)，主要是冬季抑郁障礙ICD-10診斷標準連續(xù)3年以上，發(fā)作3次以上，每年起病于相同的90天內(nèi)每次緩解也在每年特定的90天內(nèi)季節(jié)性發(fā)作次數(shù)顯著多于可能發(fā)生的非季節(jié)性發(fā)作多發(fā)生在北歐國家，與冬季日照時間顯著縮短有關，女性多見抑郁癥狀輕至中度，伴疲乏、頭痛、嗜睡、喜食碳水化合物、體重增加等可能與退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊亂有關光療、SSRI治療有效季節(jié)性情感障礙

seasonalaffectivedis心境惡劣障礙

dysthymicdisorderDSM-Ⅲ開始使用，ICD-10、CCMD-3接受了這一概念命名為惡劣心境（dysthymia）是重性抑郁障礙的較輕和持久的形式較輕：不符合復發(fā)性輕度抑郁障礙的標準持久：持續(xù)2年以上，正常心境很少持續(xù)幾周，無輕躁狂發(fā)作歐美尤其美國的終身患病率為6%，時點患病率為3%隨病情變化可改診為其他類型情感障礙相當與“抑郁性神經(jīng)癥”或“抑郁性人格障礙”在生物學、心理學上均可能與重性抑郁障礙有所不同心境惡劣障礙

dysthymicdisorderDSM-Ⅲ心境惡劣與重性抑郁障礙比較

重性抑郁障礙心境惡劣障礙

.神經(jīng)內(nèi)分泌:HPA功能紊亂同左

HPT功能下降（─）負性生活事件較少較多人格:人格基礎不定、EPQ-P↑抑郁型、EPQ-N↑

人格障礙共病較低較高治療：藥物治療為主為輔心理治療為輔為主心境惡劣與重性抑郁障礙比較心境惡劣障礙藥物治療TCA：有效，但不如對重性抑郁的效果明顯MAOI：效果好于TCA苯乙肼比丙咪嗪和安慰劑更有效嗎氯貝胺（675mg/d）改善率60%、丙咪嗪（220mg/d）49%、安慰劑22%（Verisiani等,）SSRI：有效，脫落率低，長期用藥效果明顯舍曲林有效率59%、脫落率6.0%，丙咪嗪為64%和18.4%，安慰劑為44%和40%（Thase等，1996）Vanelle報告氟西汀20mg/d治療3個月改善率為42/72，無效者加至40mg再用3個月后改善率為15/30其它：阿米舒必利的改善率達74.1%（Smeraldi等）心境惡劣障礙藥物治療TCA：有效，但不如對重性抑郁的效果明顯經(jīng)前期心境惡劣障礙

premenstrualdysphoricdisorderDSM-Ⅳ概念癥狀在月經(jīng)開始或結(jié)束時緩解多數(shù)月經(jīng)周期中出現(xiàn)癥狀每個月經(jīng)周期中至少1周沒有癥狀發(fā)生率：2~10%病因：可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關治療：孕激素、氟西汀、阿普唑侖經(jīng)前期心境惡劣障礙

premenstrualdysphor雙重抑郁

doubledepression1982年Keller首先報道，定義為“在心境惡劣障礙基礎上伴有重性抑郁障礙”ICD-10將惡劣心境疊加1次以上抑郁發(fā)作者診斷為復發(fā)性抑郁緩解不全一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解而導致癥狀殘留，在此基礎上疊加