危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持和治療

關(guān)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持和治療第一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后、并發(fā)器官功能衰竭等危重病人，伴有明顯的代謝改變，進(jìn)入高分解代謝狀態(tài)、合成代謝受限、免疫功能低下，加上攝入熱量及蛋白質(zhì)量的不足，機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

第二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持和治療改善了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥如器官功能衰竭的發(fā)生，這對(duì)提高危重病人的治愈率，降低病死率起到積極重要的作用。第三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日危重病人代謝改變第四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一.代謝改變的機(jī)制

危重病人在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等情況下機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)立即產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，從而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)。第五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

首先是交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放，從而引起胰島素、特別是胰高血糖素的釋放增多。

其次是下丘腦-垂體軸的興奮，促激素的分泌增多，血循環(huán)中糖皮質(zhì)激素、醛固酮、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素也均明顯增高。第六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日上述激素分成兩類，一類為促分解代謝作用，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素；一類為促合成代謝作用，有胰島素、生長(zhǎng)激素。在創(chuàng)傷、感染等情況下，促分解代謝的激素的分泌及其在血循環(huán)中的水平都增高，占明顯優(yōu)勢(shì)，引起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障礙，脂肪動(dòng)員分解，蛋白質(zhì)合成減慢、減少而分解加速、血糖增高。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

另外目前認(rèn)為危重病人代謝的改變與至少六種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（IL）-1、2、6、8等有關(guān)，在機(jī)體創(chuàng)傷后或內(nèi)毒素和細(xì)菌入侵后，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生了這一族多肽因子，其對(duì)蛋白質(zhì)代謝起了作用，使肌肉中蛋白質(zhì)分解加速和肝臟急性相反應(yīng)蛋白產(chǎn)生增加，同時(shí)腎上腺也受刺激產(chǎn)生分解代謝激素。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日總之，危重病人的機(jī)體表現(xiàn)為一個(gè)分解代謝大于合成代謝的高代謝狀態(tài)，其程度與危重病人創(chuàng)傷感染的嚴(yán)重程度成正比。第九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

在嚴(yán)重創(chuàng)傷性應(yīng)激和嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體的糖代謝、脂肪代謝和蛋白質(zhì)代謝均發(fā)生了一系列的代謝反應(yīng)和改變。處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（REE）增加。一般體溫每增加1℃，基礎(chǔ)代謝率將增加16%，同時(shí)氧耗增加，代謝加快，肌肉等周圍組織由合成代謝進(jìn)入分解代謝。二、代謝改變（紊亂）的特征第十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日1.創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時(shí)機(jī)體胰高血糖素增加，促進(jìn)了糖異生，肝內(nèi)產(chǎn)糖量增加，血糖增加。同時(shí)出現(xiàn)胰島素拮抗現(xiàn)象，對(duì)葡萄糖的利用降低。2.嚴(yán)重感染膿毒敗血癥（sepsis）病人對(duì)葡萄糖的氧化實(shí)際上減少。這一點(diǎn)已用放射性標(biāo)記碳的研究證實(shí)。（一）糖代謝的改變第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）脂肪代謝的改變1.感染對(duì)人體脂肪代謝的影響研究表明脂肪氧化是感染和缺氧病人主要的能量來源，這種氧化并不因大量輸入葡萄糖而得到抑制。另外感染病人的肉毒堿水平下降，其為長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化的輔助因子。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪的利用增加研究表明在創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)外周組織的脂肪酶活性要明顯高于脂肪組織中的脂肪酶活性，這說明機(jī)體優(yōu)先利用外源性脂肪，而不是首先將外源性脂肪儲(chǔ)存起來。第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）蛋白質(zhì)代謝的改變1.創(chuàng)傷或大手術(shù)后機(jī)體總體蛋白質(zhì)損失和負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷或大手術(shù)后都有明顯的體重減輕，一般在300-400g/d,嚴(yán)重達(dá)400-800g/d。體重減輕2周以上者，蛋白質(zhì)丟失占10%-14%。蛋白質(zhì)合成下降或分解上升或兩者均存在，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。機(jī)體處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡狀態(tài)，使C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、肝球蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特別是谷氨酰胺的消耗量明顯增加，加重了蛋白質(zhì)的分解代謝及機(jī)體的負(fù)氮平衡。第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

2.嚴(yán)重感染時(shí)影響蛋白質(zhì)的合成及氨基酸譜發(fā)生變化

（1）嚴(yán)重感染使肝臟功能受到抑制，影響蛋白質(zhì)的合成。加上病人攝入量的不足與消化、吸收受障礙等因素，蛋白質(zhì)的分解大于蛋白質(zhì)的合成。負(fù)氮程度增加，白蛋白值低水平，從而減低了機(jī)體的免疫力，影響了組織的愈合能力與酶的生成，不利于機(jī)體對(duì)抗感染。感染加速了蛋白質(zhì)的分解，進(jìn)一步降低白蛋白值，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。（2）在感染病人的肌肉等周圍組織內(nèi)可出現(xiàn)抗胰島素的現(xiàn)象，糖的利用受限，胰島素水平的升高阻止了脂肪的分解，酮體不能被利用，進(jìn)一步減少了能量的供給。為了適應(yīng)能量的需要，蛋白質(zhì)分解、糖異生，而蛋白質(zhì)分解主要是骨胳肌的蛋白質(zhì)進(jìn)行分解，釋放大量氨基酸進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生氨基酸總量及氨基酸譜的變化。第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、肝衰竭時(shí)的代謝改變

肝臟為代謝中心器官，感染等導(dǎo)致肝臟損害，引起嚴(yán)重的代謝異常。肝功能進(jìn)一步衰竭時(shí)，芳香族氨基酸（AAA）的清除能力受阻，使其在血中濃度升高，產(chǎn)生肝性腦病。而支鏈氨基酸（BCAA）和谷氨酰胺的濃度都降低。第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日危重病人的營(yíng)養(yǎng)(代謝)支持第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

高代謝是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人伴隨發(fā)生的代謝特點(diǎn)，機(jī)體很快就會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的身體組織的分解與自身相食現(xiàn)象。臟器功能受損，出現(xiàn)生命器官功能的不全或衰竭，若不適當(dāng)?shù)靥峁┻^多或過少的營(yíng)養(yǎng)物，將使臟器功能惡化。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

輸糖較多時(shí)，CO2生成增加，呼氣通氣負(fù)擔(dān)加重，使呼吸衰竭更易發(fā)生或加重，同時(shí)肝臟脂肪變性、淤膽，導(dǎo)致肝功能不良。提供氮量不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、尿氮排出增加，以及使組織修復(fù)和免疫功能受到抑制。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

因此一般營(yíng)養(yǎng)支持療法所提倡的高能量供給，對(duì)危重病人是不利的，容易產(chǎn)生全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）并發(fā)癥，如呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲非酮性昏迷等。第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、代謝支持

代謝支持（MetabolicSupport）是營(yíng)養(yǎng)支持在代謝亢進(jìn)病人具體應(yīng)用中的發(fā)展。在嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，分解代謝較合成代謝明顯，占主導(dǎo)地位，提供過多的能量不能達(dá)到降低分解代謝，增加合成代謝的目的；而沒有適量的營(yíng)養(yǎng)底物又將影響器官的代謝，損害其功能，導(dǎo)致器官衰竭。第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

而代謝支持的提出不僅滿足危重病人代謝過程中對(duì)能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素、維生素等的需求增加的需要，同時(shí)也維持或增強(qiáng)危重病人的免疫能力及對(duì)抗感染的防御機(jī)制，促進(jìn)組織的修復(fù)、維護(hù)器官的結(jié)構(gòu)和功能。第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

其目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，不因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重人體器官和功能的損害。隨著對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等進(jìn)一步的研究和認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床工作，使代謝支持治療更完善更合理，成為搶救危重病人的重要措施之一。第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、代謝支持的應(yīng)用原則1.強(qiáng)調(diào)由脂肪與碳水化合物混合提供能量，兩者的能量比為4:6。2.減少葡萄糖負(fù)荷，注意每日提供非蛋白質(zhì)熱量不超過105-125kJ/kg(25-30kcal/kg)，每分鐘輸入葡萄糖不超過5mg/kg。第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日3.將非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例降至418kJ（100kcal）:1g氮以下，蛋白質(zhì)量增至1.5-2g/(kg·d)。4.特殊物質(zhì)如谷氨酰胺、精氨酸、生長(zhǎng)激素等等的應(yīng)用。第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、代謝支持的途徑可經(jīng)腸外(PN)、腸內(nèi)(EN)或腸外加腸內(nèi)途徑進(jìn)行代謝支持治療。如果腸道結(jié)構(gòu)和功能完整，應(yīng)首選并盡量利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于開始就必須使用腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，一旦胃腸功能恢復(fù)，也應(yīng)近早開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，最后完全過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

長(zhǎng)期的TPN對(duì)危重病人來講，易引起腸道的免疫抑制，這一結(jié)果不是這種營(yíng)養(yǎng)方式本身有特殊缺陷，而是可能與腸道缺乏食物營(yíng)養(yǎng)和刺激致使腸粘膜屏障功能破壞所致。如果早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能逆轉(zhuǎn)TPN引起的免疫抑制，維持腸道粘膜的屏障功能，預(yù)防細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸源性感染，對(duì)保護(hù)病人的防御功能是有益的。第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.實(shí)施方法和時(shí)間危重病人經(jīng)口實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）有一定的困難，因此往往根據(jù)病人的不同情況，采取不同的方法。如昏迷病人實(shí)施經(jīng)鼻胃管；胃造瘺管適用于食管損傷、食管腫瘤者；對(duì)十二指腸、胃功能障礙者，可選用空腸造瘺置管。第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

置管方法由傳統(tǒng)的手術(shù)下胃造口術(shù)或透視下胃造口術(shù)（PFG）發(fā)展為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）及經(jīng)皮內(nèi)鏡下十二指腸造口術(shù)（DPED）等。

PEG術(shù)是在內(nèi)鏡的輔助下使用非手術(shù)的方法建立經(jīng)皮進(jìn)入胃腔的通路，利用胃造口主要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注或進(jìn)行姑息性胃腸減壓治療。第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

PEG術(shù)優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低；操作時(shí)間短（15-30分鐘）；嚴(yán)重并發(fā)癥少；創(chuàng)傷??；局麻；可以床邊進(jìn)行；恢復(fù)快；成功率高。前瞻隨機(jī)的研究表明PEG比鼻胃管灌食更簡(jiǎn)便；病人更舒適；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用連續(xù)性更好。第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

小腸的活動(dòng)和吸收功能在手術(shù)后一直存在，因此給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的。目前主張?jiān)缙诩葱g(shù)后24小時(shí)左右開始實(shí)施，可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝率，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生，有利于病人的恢復(fù)。第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選用建議應(yīng)用要素膳（ED），能提供機(jī)體足夠的熱量、氮量、電解質(zhì)、微量元素、維生素、纖維素等，ED在腸道不經(jīng)過消化即被全部吸收，糞便量少。只要注意滴注的速度，營(yíng)養(yǎng)液的溫度（30℃左右）、濃度等，危重病人一般能夠接受，并可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）腸外營(yíng)養(yǎng)＋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

對(duì)急性出血壞死性胰腺炎、腸瘺、短腸綜合征等一些長(zhǎng)期需TPN的病例，經(jīng)鼻十二指腸插入導(dǎo)管或空腸造瘺置管實(shí)施少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可給予腸道必要的腸內(nèi)刺激，減少腸粘膜的萎縮和免疫抑制所致的腸屏障功能的下降，能盡可能完善TPN，加速向全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)變。第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）全腸外營(yíng)養(yǎng)

危重病人術(shù)后或并發(fā)消化道出血、腸梗阻、胃潴留等，造成胃腸道的完整性和功能破壞，不能進(jìn)食的情況下，不宜首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)采用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）進(jìn)行支持，此途徑供給的水分、熱量和氨基酸均可多于EN，并能補(bǔ)足及調(diào)整電解質(zhì)的量。第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日1.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑選擇最合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。目前使用的途徑有三種，分別為：外周靜脈（PV）、中心靜脈（CV）、經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）。第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日2.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注系統(tǒng)多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。隔膜袋：又稱兩腔袋或三腔袋，是新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品，可在常溫下保存24個(gè)月，能夠更安全、便捷地用于需求病人。缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：又稱全合一（AIO），是使用無菌混合技術(shù)將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分，包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素以及一些其它藥物（通過穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)且病人需要使用的）先混合在一個(gè)三升袋中，然后輸注。第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日TNA的使用優(yōu)勢(shì)全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用。減少甚至避免了單獨(dú)輸注高滲葡萄糖和脂肪乳劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。3L袋壁薄質(zhì)軟，在大氣擠壓下形成全封閉的輸液系統(tǒng)，減少了氣栓的發(fā)生。各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA中相互稀釋，滲透壓降低，增加了經(jīng)外周靜脈行TPN治療的機(jī)會(huì)。TNA在潔凈度達(dá)標(biāo)的環(huán)境中，用無菌操作配制，避免了微生物的污染。病人每天所有的營(yíng)養(yǎng)“一袋式”輸注，使用方便，減輕了監(jiān)護(hù)工作量。第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日3.腸外營(yíng)養(yǎng)的組方能量的供給：根據(jù)危重病人的特點(diǎn)，代謝支持中非蛋白質(zhì)熱量的供給必須適當(dāng)，105-125kJ(25-30kcal)/(kg·d)為宜。葡萄糖是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞、腎上腺髓質(zhì)等的優(yōu)選燃料，每天提供不得少于150g，所需熱量的其他部分可用脂肪形式來供給。第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

胰島素是體內(nèi)唯一的降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖元、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。糖代謝過程受胰島素的控制，其促進(jìn)細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，促進(jìn)糖的充分氧化。因此應(yīng)用葡萄糖需加用外源性胰島素，對(duì)于危重病人葡萄糖與胰島素應(yīng)用比例一般為4:1。第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供給有最好的代謝效應(yīng)。這是因?yàn)椋孩佥斎胍旱钠咸烟菨舛容^低，血清葡萄糖水平也低；②較低的血清葡萄糖水平減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；③果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成。第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

“雙能源”方式為最好的供能系統(tǒng)，脂肪乳劑提供一部分熱量對(duì)代謝支持是有利的。使機(jī)體減少對(duì)葡萄糖的依賴；提供人體必需脂肪酸；沒有CO2負(fù)荷過重的副作用。脂肪乳劑提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所必須的ATP，促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌肉組織及內(nèi)臟組織對(duì)氨基酸的攝取和內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成，起到良好的節(jié)氮效應(yīng)。第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

脂肪乳劑的常用量為1-1.5g/kg·d，在危重高代謝病人狀態(tài)可適當(dāng)增加一些，但所供應(yīng)的熱量不超過總熱量的50%為宜。因?yàn)檫^多使用能加重感染病人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血癥，大于總熱量的70%時(shí)，可導(dǎo)致脂肪儲(chǔ)存的增加，對(duì)保持氮平衡非但沒有益處，反而可導(dǎo)致感染病人的病死率增加。適宜的糖脂比為6:4左右。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

在高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿內(nèi)源合成不足，使長(zhǎng)鏈三酰甘油（LCT）利用有障礙，中鏈三酰甘油（MCT）不需要肉毒堿即進(jìn)入線粒體氧化，且速度比LCT快，在體內(nèi)分解生成的中鏈脂肪酸（MCFA）由門靜脈系統(tǒng)廓清，保護(hù)肝巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞），比LCT安全，但MCT不含亞油酸和亞麻酸等人體必需脂肪酸，因此對(duì)于危重病人應(yīng)使用LCT與MCT各50%混合制劑是比較理想的。第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日蛋白質(zhì)或氮的供給：機(jī)體無儲(chǔ)備的蛋白質(zhì)，人體每日用于合成蛋白質(zhì)的氨基酸（AA），1/3依賴飲食供給。若無外源供給，只能靠分解自體血漿蛋白、肌肉蛋白和其他組織器官的蛋白質(zhì)來提供氮源，以滿足機(jī)體合成急需的蛋白質(zhì)。如心、肺的活動(dòng)和傷口的愈合都必須有蛋白質(zhì)和能量基質(zhì)。第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

清蛋白是組織蛋白質(zhì)和血漿蛋白質(zhì)之間AA轉(zhuǎn)運(yùn)的中間傳遞體，危重病人的血漿清蛋白在周圍分解成AA，補(bǔ)充每天損失的。AA進(jìn)入肝臟再參與清蛋白的合成，并再輸出至周圍而分解成AA，如此反復(fù)循環(huán)使其血漿蛋白質(zhì)（尤其是清蛋白）明顯下降。要維持應(yīng)激狀態(tài)下瘦體細(xì)胞總體，防止內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解利用，提供蛋白質(zhì)基質(zhì)非常重要。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

補(bǔ)充的蛋白質(zhì)一般都以AA的形式攝入體內(nèi)。為使血漿中各種AA都能維持于一定的正常濃度來適應(yīng)各種蛋白質(zhì)的合成，平衡型的復(fù)合AA制劑為主要的藥物。對(duì)于危重病人每日AA的量1.5-2g/kg，即提供氮，非蛋白熱量與氮的比例保持在100:1。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

高支鏈氨基酸（BCAA）應(yīng)用可以改善創(chuàng)傷病人的氮平衡，有利于氮的保留，促進(jìn)總體蛋白質(zhì)、清蛋白和免疫球蛋白的合成，血中轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度增高，淋巴細(xì)胞數(shù)增加，皮試反應(yīng)也見明顯增強(qiáng)。對(duì)出現(xiàn)肝衰的危重病人，BCAA有利于減輕肝臟負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿BCAA/AAA比例，防止及糾正肝性腦病。第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日電解質(zhì)的供給：嚴(yán)重感染病人術(shù)后早期，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道功能障礙，大量體液或消化液的喪失，機(jī)體往往存在低鉀、低鈉、低鈣、低磷的現(xiàn)象。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持也需要電解質(zhì)的參與，如1g氮轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)需3mmol鉀；提供1000kcal熱量宜給磷15mmol。第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

具體的方案可由病人支持前檢查的電解質(zhì)水平，通過公式計(jì)算，再根據(jù)結(jié)果和臨床癥狀評(píng)價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充；電解質(zhì)的濃度要按時(shí)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整供給電解質(zhì)的量。比如鈉缺乏量的計(jì)算公式為：Na＋缺乏量=病人現(xiàn)在的體重×0.2×（142－現(xiàn)在的血清Na＋）第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日微量元素的供給：嚴(yán)重感染會(huì)造成血清鋅、鐵、銅代謝的改變。低鐵血癥有利于細(xì)菌的繁殖，鐵的供應(yīng)減少，會(huì)降低營(yíng)養(yǎng)性免疫的能力。對(duì)于微量元素的補(bǔ)充應(yīng)在總儲(chǔ)量未受到影響之前，而不應(yīng)該在有明顯的缺乏癥時(shí)在去糾正。目前使用的微量元素制劑安達(dá)美1支就可以滿足每天的需求量。第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日維生素的供給：嚴(yán)重腹腔感染創(chuàng)傷多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）等危重病人，對(duì)各種維生素（水溶性、脂溶性）的需要量均大為增加。特別是一些抗氧化維生素與創(chuàng)傷的愈合、內(nèi)臟損傷的修復(fù)、機(jī)體免疫功能有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)各種維生素的供給是不可忽視的。第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在危重病人中的作用第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、谷氨酰胺

谷氨酰胺(glutamine,Gln)是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，它對(duì)各器官和組織細(xì)胞具有重要而獨(dú)特的功能，可能是維持腸道免疫功能的一種必需氨基酸，缺乏Gln的TPN會(huì)引起免疫力下降。第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

提供外源性Gln可提高血中Gln濃度，從而為快速增生細(xì)胞（如腸上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）及非增生細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）提供重要的氧化功能燃料，促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞及其相關(guān)淋巴細(xì)胞對(duì)Gln的攝取和利用，促進(jìn)T細(xì)胞的合成。第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

由于Gln的溶解度低，穩(wěn)定性差，一般的復(fù)合的平衡型氨基酸中都不含Gln，現(xiàn)采用多肽合成的技術(shù)，將Gln和其它氨基酸連接，形成Gln二肽，克服以上缺點(diǎn)，可以從靜脈補(bǔ)充。危重病人Gln二肽使用劑量為0.20-0.50g/(kg·d)。第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、精氨酸精氨酸（arginine,Arg）是條件非必需氨基酸。許多臨床應(yīng)用表明Arg加強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)支持可增加機(jī)體內(nèi)氮潴留；有效地發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，控制蛋白質(zhì)更新；促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；有助于改善機(jī)體氮平衡，提高機(jī)體的免疫狀態(tài)。危重病人Arg的靜脈補(bǔ)充量約15-20g/d。第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、生長(zhǎng)激素應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）能夠逆轉(zhuǎn)和改善危重病人機(jī)體的高代謝狀態(tài)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極的作用。rhGH促進(jìn)葡萄糖氧化，從而提高能量水平，促進(jìn)脂肪分解和糖異生，改善蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。其應(yīng)用多數(shù)主張0.1-0.2mg/(kg·d)或8-12IU/(kg·d)，皮下注射1次/天或2-3次/天。第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的前三天血糖、血清