診斷結(jié)核感染示范課件

診斷結(jié)核感染診斷結(jié)核感染1（優(yōu)選）診斷結(jié)核感染（優(yōu)選）診斷結(jié)核感染2主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用3主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀3結(jié)核的現(xiàn)狀

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有20億人感染結(jié)核分枝桿菌，每年有約200萬人死于結(jié)核。我國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病總死亡人數(shù)的2倍以上。4結(jié)核的現(xiàn)狀結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。中國是結(jié)核感染高負(fù)擔(dān)國家患者人數(shù)占全球的14.3%，具體表現(xiàn)為“五多”感染人數(shù)多—5.5億人感染過結(jié)核患病人數(shù)多—現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者500萬潛伏感染人數(shù)多—受限于檢測條件較難統(tǒng)計(jì)，2009年流行病調(diào)查結(jié)果為總?cè)丝诘?4.5%（因采用PPD檢測，假陽性較多）新發(fā)患者多—僅活動(dòng)性肺結(jié)核2009年新發(fā)病患107萬死亡人數(shù)多—13萬/年5中國是結(jié)核感染高負(fù)擔(dān)國家患者人數(shù)占全球的14.3%，具體表現(xiàn)結(jié)核的傳統(tǒng)診斷手段結(jié)核菌素皮試：低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。低特異性：與卡介苗接種和其他環(huán)境分枝桿菌有交叉，易造成“假陽性”結(jié)果。免疫學(xué)診斷─抗原、抗體（膠體金）細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)培養(yǎng)：2月；快速培養(yǎng)：1周；涂片陽性率取決于采集標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)量，不利于早期診斷。病理學(xué)檢查：陽性率低，對取材有較高要求，有創(chuàng)傷，對肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別。分子生物學(xué)診斷─PCR影像學(xué)檢查6結(jié)核的傳統(tǒng)診斷手段結(jié)核菌素皮試：6

免疫學(xué)診斷PPD皮膚試驗(yàn)抗體檢測假陽性率高48-72h讀取結(jié)果敏感性、特異性差7免疫學(xué)診斷PPD皮膚試驗(yàn)抗體檢測假陽性率高WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。WHOwarnsagainsttheuseofinaccuratecommercialserologicaltestsforpulmonaryandextra-pulmonaryTB.AsubstandardtestwithunreliableresultsTBcanbewronglydiagnosedAserologicaltestfordiagnosingactiveTBdiseaseisbadpracticeProblemsofmisdiagnosisTheinaccurateserologicaltestsarecostlySellingsubstandardtestswithunreliableresults8WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（細(xì)菌學(xué)診斷抗酸染色涂片分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低含菌量≥1萬/mL痰液需時(shí)4-6周9細(xì)菌學(xué)診斷抗酸染色涂片分枝桿菌培養(yǎng)快速培養(yǎng)系統(tǒng)1.BDBACTECMGIT960培養(yǎng)系統(tǒng)2.BacTALERT3D培養(yǎng)系統(tǒng)10快速培養(yǎng)系統(tǒng)1.BDBACTECMGIT960培養(yǎng)系分子生物學(xué)診斷?實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)：HRM?線性探針耐多藥檢測技術(shù)：HAIN技術(shù)?基因芯片?PCR–電離質(zhì)譜檢測技術(shù)11分子生物學(xué)診斷?實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)：HRM11病理學(xué)檢查陽性率低對取材有較高要求，有創(chuàng)傷對肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別12病理學(xué)檢查陽性率低12

影像學(xué)檢查目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)核對潛伏性結(jié)核診斷價(jià)值不大對肺外結(jié)核診斷價(jià)值不大13

影像學(xué)檢查目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)現(xiàn)有檢測手段不能滿足臨床要求假陰性免疫力低下或HIV人群，新生兒、老弱人群，藥物影響；假陽性BCG接種人群，其它分支桿菌感染，交叉污染肺外的結(jié)核感染無法明確診斷抗癆治療療效無法評價(jià)無法排篩結(jié)核感染，造成生物制劑或移植手術(shù)治療后病患免疫力下降，引發(fā)結(jié)核，形成醫(yī)療事故14現(xiàn)有檢測手段不能滿足臨床要求假陰性免疫力低下或HIV人群，新主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用15主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀15JofHospitalInfEurJMicrobiolInfectDis–心包積液結(jié)核培養(yǎng)?治療：INH、RFP、PZA、EMB、強(qiáng)的松2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。?患者，女性，60歲，浙江溫州人包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。Asubstandardtestwithunreliableresults對取材有較高要求，有創(chuàng)傷在接觸結(jié)核的健康醫(yī)務(wù)工作者和健康對照受試者中用TST和T-SPOT.gordonae、M.3%(624/655)患者體內(nèi)不含針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。–心包積液結(jié)核培養(yǎng)在經(jīng)痰培養(yǎng)或肺部病變組織病理活檢確診的結(jié)核患者中，T-SPOT.X-光/CT掃描顯示正常WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明TB的靈敏度為92%。美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.21世紀(jì)結(jié)核檢測的重大突破γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)被商化（2006年），用于結(jié)核感染的檢測將結(jié)核菌特異性抗原加入含受試者的血液標(biāo)本的培養(yǎng)基中進(jìn)行孵化，如果受試者受到過MTB感染，那么被結(jié)核菌激活的記憶T細(xì)胞就會(huì)對這些特異性抗原產(chǎn)生反應(yīng)，發(fā)生增殖分化并釋放γ干擾素通過定量檢測γ干擾素的釋放水平，來診斷MTB感染TSPOT.TB(結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn))16JofHospitalInf21世紀(jì)結(jié)核檢測的重大突破γ干擾素檢測陰性γ干擾素檢測陽性TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素17γ干擾素γ干擾素TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素17基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞當(dāng)再次遇到抗原刺激時(shí)，能迅速活化增殖，釋放r干擾素r干擾素是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子18基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理18基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理TSPOT.TB技術(shù)利用結(jié)核桿菌感染者外周血單核細(xì)胞（PBMC）中存在結(jié)核特異性T細(xì)胞，這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核特異抗原刺激后分泌r干擾素而設(shè)計(jì)的T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)。檢測外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放r干擾素的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)酶聯(lián)免疫顯色后，通過ELISPOT分析系統(tǒng)對斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)，1個(gè)斑點(diǎn)代表一個(gè)細(xì)胞，計(jì)算出抗原特異性細(xì)胞的頻率。19基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理19基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理包20基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理包20基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理患者體內(nèi)存在針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞患者體內(nèi)不含針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞21基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理患者體內(nèi)存在針對MTB的效應(yīng)TSPOT.TB的臨床意義TSPOT.TB高靈敏度

22TSPOT.TB的臨床意義22TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表活動(dòng)性結(jié)核/靈敏度將T-SPOT.TB的檢測結(jié)果與最后通過涂片和培養(yǎng)確診的結(jié)果進(jìn)行比較。包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。T-SPOT.TB的靈敏度為97.2%。（CI90.3-99.7%）72MeieretalEurJMicrobiolInfectDis(2005)；24:529-536在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核受試者中，T-SPOT.TB的靈敏度為96.6%。其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.TB的靈敏度為100%87Leeetal.ERJ2006;28:24–30在確診病例（涂片或培養(yǎng)陽性）和臨床診斷病例（有臨床癥狀和抗癆治療有效）中，T-SPOT.TB的靈敏度為90.3%，并且不受CD4細(xì)胞數(shù)量影響。30Clarketal.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在經(jīng)痰培養(yǎng)或肺部病變組織病理活檢確診的結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為92%。140KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65在確診的肺結(jié)核患者和疑似肺外結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的陽性率94%。32Kimetal.ArchInternMed.2007;167;20:2255-2259在免疫力正常和免疫力低下的受試人群中，T-SPOT.TB的靈敏度分別為94%和95%。所有受試者中，42%為肺外結(jié)核患者。186Kimetal.AmJMed2009；122,189-195經(jīng)培養(yǎng)確診、抗癆治療不超過2周的結(jié)核患者用T-SPOT.TB檢測，陽性率98%（57/58）。58JanssensetalERJ2007；30(4):722-8在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為94%。32DominguezetalClinVaccImmunol2008;15;168-71在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為94.1%。270CheeetalJClinMicrobiol.2008;46(6):1935-4023TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表活動(dòng)TSPOT.TB的臨床意義TSPOT.TB高特異性ESAT6＆CFP10均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（人型、牛型、非洲型）存在RD1區(qū)基因卡介苗和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌缺失RD1區(qū)基因（M.gordonae、M.kansasii、M.marinum、M.szulgai）TSPOT.TB不會(huì)受卡介苗接種及其他分枝桿菌的影響

24TSPOT.TB的臨床意義24TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表特異性用T-SPOT.TB檢測14例鳥分枝桿菌感染者，13例陰性，1例為臨界值，復(fù)查也為陰性。14AdamsetalSc.JInf.Dis..2008;40(3):196-203.經(jīng)過結(jié)核篩查的無癥狀的受試者，T-SPOT.TB檢測結(jié)果全部為陰性，特異性100%。47Clarketal.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在德國用T-SPOT.TB對健康的衛(wèi)生保健工作者進(jìn)行篩查。僅1例陽性（1/95）

，為影像學(xué)工作者，接觸病人超過35年。

TST檢測假陽性結(jié)果34%（32/95）。

95Barsegianetal.JofHospitalInf2008；69(1):69-76在接觸結(jié)核的健康醫(yī)務(wù)工作者和健康對照受試者中用TST和T-SPOT.TB檢測。155健康醫(yī)務(wù)工作者中，TST陽性的27例，而T-SPOT.TB僅3例陽性。健康對照組T-SPOT.TB全部陰性而TST有3例陽性。

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Storlaetal.BMCInfectiousDiseases2009,9:60

25TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表特異TSPOT.TB的高特異性與靈敏度，給臨床準(zhǔn)確、快速的診斷結(jié)果特異性美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)靈敏度美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)26TSPOT.TB的高特異性與靈敏度，給臨床準(zhǔn)確、快速的診斷TSPOT.TB的臨床意義基于結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞向病變部位集中的特點(diǎn)，TSPOT.TB的檢測物已不局限于靜脈血，支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等也可用于對肺內(nèi)及肺外結(jié)核的診斷。敏感性優(yōu)于ADA、TBDNA，約在6275%，特異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。27TSPOT.TB的臨床意義基于結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞向病變部位TSPOT.TB的臨床意義在結(jié)核病治療中的評價(jià)意義效應(yīng)T細(xì)胞隨結(jié)核桿菌的清除而消失，其陰性及陽性結(jié)果可作為評估治療效果的手段之一。28TSPOT.TB的臨床意義在結(jié)核病治療中的評價(jià)意義28美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.?2013-05-24患者就診，查血常規(guī)示：WBC:4.?抗結(jié)核治療：HREZ→HEZS僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（人型、牛型、非洲型）存在在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.122,189-195包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。對取材有較高要求，有創(chuàng)傷陽性率低WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)培養(yǎng)：2月；?亞急性血源播散性結(jié)核?。悍谓Y(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、脾結(jié)核沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被偵測目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)核Problemsofmisdiagnosis所有受試者中，42%為肺外結(jié)核患者。檢測外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放r干擾素的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)酶聯(lián)免疫顯色后，通過ELISPOT分析系統(tǒng)其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞2007Sep;132(3):959-65TSPOT.TB的缺點(diǎn)仍有一定的假陽性及假陰性結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對結(jié)核感染的判斷，陽性結(jié)果包括了活動(dòng)性結(jié)核及潛伏性結(jié)核感染的可能，需要結(jié)合臨床來確診是否是結(jié)核病患者不能夠提示臨床患者的病變部位，需要結(jié)合臨床來判斷29美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.TSPOT.TB的缺點(diǎn)仍主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用30主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀30病例1?患者，男，35歲?患者于一月前開始無誘因下出現(xiàn)高熱、胸悶，動(dòng)則氣急，無咳嗽，咯血，盜汗。?胸片：兩肺（－），右側(cè)胸腔積液，心包積液?心超：心包積液?心包穿刺：血性?診斷：腫瘤？結(jié)核？細(xì)菌感染？……31病例1?患者，男，35歲31檢測結(jié)果?外周血T-SPOT.TB：陽性?心包積液T-SPOT.TB：陽性?診斷：結(jié)核性心包炎?治療：INH、RFP、PZA、EMB、強(qiáng)的松?體會(huì)：診斷快速–心包積液結(jié)核培養(yǎng)6周后報(bào)陽32檢測結(jié)果?外周血T-SPOT.TB：陽性32病例2?患者，女性，60歲，浙江溫州人?主訴：反復(fù)發(fā)熱2月余，頭痛2周伴意識(shí)障礙2天?外院頭顱MRI見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及環(huán)形病灶。?有皮肌炎史，外院予激素治療33病例2?患者，女性，60歲，浙江溫州人33腰穿?壓力250mmH2O，有核細(xì)胞420x106/L，糖0.6mmol/L，蛋白1688mg/L，氯化物136mmol/L?隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)：陰性34腰穿?壓力250mmH2O，有核細(xì)胞420x106/L，糖0治療抗細(xì)菌+抗結(jié)核?美羅培南、利奈唑胺、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療，同時(shí)予甘露醇250mlq8h及地塞米松每天7.5mg。?2天后患者體溫即平，意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)?腦脊液T-SPOT.TB：陽性?診斷：傾向結(jié)核性腦膜腦炎35治療抗細(xì)菌+抗結(jié)核?美羅培南、利奈唑胺、異煙肼、利福平、吡嗪五聯(lián)抗結(jié)核?給予HRZE及左氧五聯(lián)抗結(jié)核?2周后，CSF分枝桿菌快速培養(yǎng)：陽性?3個(gè)月后：36五聯(lián)抗結(jié)核?給予HRZE及左氧五聯(lián)抗結(jié)核36病例3?女性，14歲，初中學(xué)生?主訴：發(fā)熱1月余?患者5月初無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax：39℃，以午后為著。伴頭暈、畏寒、盜汗，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、四肢肌肉痛、皮疹等，家人自行予退燒藥（具體藥物不詳），體溫可恢復(fù)正常，但午后體溫仍反復(fù)?2013-05-24患者就診，查血常規(guī)示：WBC:4.7x109/L，N:43.2%。查尿常規(guī)示：WBC:8-10個(gè)/HP，Pro(++)?？紤]為尿路感染，予頭孢丙烯等抗感染治療，但仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，病程中，患者無尿頻、尿急、尿痛、腹脹、腹痛、腰痛等不適?2013-06-01予?？虅?.5g及羅氏芬2.5g對癥治療后體溫有所好轉(zhuǎn)，但停藥后體溫仍上升?2013-06-09查肺CT示：左肺上葉炎性病變。增強(qiáng)CT示：左肺上葉炎性病變，左肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大。B超示：左側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋窩（右腋下明顯）淋巴結(jié)腫大37病例3?女性，14歲，初中學(xué)生37結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷停留在上世紀(jì)50年代水平38結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷停留在上世紀(jì)50年代水平38入院后實(shí)驗(yàn)室檢查?血常規(guī)：WBC:3.83x109/L,N:50.4%,L:39.4%,M:9.9%,Hb:118g/L,PLT:231x109/L?ESR：71mm/h。CRP：正常?尿常規(guī)（-）?自身抗體（-）?腫瘤標(biāo)記物（-）?T-SPOT.TB（+）39入院后實(shí)驗(yàn)室檢查?血常規(guī)：WBC:3.83x109/L,N暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除Problemsofmisdiagnosis查尿常規(guī)示：WBC:8-10個(gè)/HP，Pro(++)。?2013-05-24患者就診，查血常規(guī)示：WBC:4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對結(jié)核感染的判斷，陽性結(jié)果包括了活動(dòng)性結(jié)核及潛伏性結(jié)核感染的可能，需要結(jié)合臨床來確診是否是結(jié)核病患者活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核在結(jié)核病治療中的評價(jià)意義TB不會(huì)受卡介苗接種及其他分枝桿菌的影響細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)培養(yǎng)：2月；Clarketal.包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。EurJMicrobiolInfectDisWHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明?亞急性血源播散性結(jié)核病：肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、脾結(jié)核24:529-536對肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別CheeetalJClinMicrobiol.TB的檢測結(jié)果與最后通過涂片和培養(yǎng)確診的結(jié)果進(jìn)行比較。上腹部增強(qiáng)CT40暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除40肺CT?2013-06-24肺CT(增強(qiáng))：左肺上葉炎癥，結(jié)核可能；縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)可能，淋巴結(jié)結(jié)核可能41肺CT?2013-06-24肺CT(增強(qiáng))：左肺上葉炎癥，結(jié)淋巴結(jié)穿刺?右腋下淋巴結(jié)穿刺涂片–見大量淋巴細(xì)胞、少量凝固性壞死物、上皮樣細(xì)胞，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可能42淋巴結(jié)穿刺?右腋下淋巴結(jié)穿刺涂片42診斷?亞急性血源播散性結(jié)核?。悍谓Y(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、脾結(jié)核?抗結(jié)核治療：HREZ→HEZS43診斷?亞急性血源播散性結(jié)核病：肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、脾結(jié)核潛伏性結(jié)核感染的篩查接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被偵測

X-光/CT掃描顯示正常沒有抗體應(yīng)答診斷困難傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測只有TST（PPD）機(jī)體被感染受機(jī)體免疫力抑制沒有臨床癥狀終身處于感染狀態(tài)潛伏感染有臨床癥狀具有傳染性結(jié)核桿菌可以通過涂片、培養(yǎng)檢測出胸部的X-光或CT掃描顯示異常

肺外結(jié)核難以診斷(特別是兒童)活動(dòng)性結(jié)核5%5%再次激活44潛伏性結(jié)核感染的篩查接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核45活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核45我國普通人群中LTBI流行率評估46我國普通人群中LTBI流行率評估46診斷結(jié)核感染診斷結(jié)核感染47（優(yōu)選）診斷結(jié)核感染（優(yōu)選）診斷結(jié)核感染48主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用49主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀3結(jié)核的現(xiàn)狀

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有20億人感染結(jié)核分枝桿菌，每年有約200萬人死于結(jié)核。我國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病總死亡人數(shù)的2倍以上。50結(jié)核的現(xiàn)狀結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。中國是結(jié)核感染高負(fù)擔(dān)國家患者人數(shù)占全球的14.3%，具體表現(xiàn)為“五多”感染人數(shù)多—5.5億人感染過結(jié)核患病人數(shù)多—現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者500萬潛伏感染人數(shù)多—受限于檢測條件較難統(tǒng)計(jì)，2009年流行病調(diào)查結(jié)果為總?cè)丝诘?4.5%（因采用PPD檢測，假陽性較多）新發(fā)患者多—僅活動(dòng)性肺結(jié)核2009年新發(fā)病患107萬死亡人數(shù)多—13萬/年51中國是結(jié)核感染高負(fù)擔(dān)國家患者人數(shù)占全球的14.3%，具體表現(xiàn)結(jié)核的傳統(tǒng)診斷手段結(jié)核菌素皮試：低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。低特異性：與卡介苗接種和其他環(huán)境分枝桿菌有交叉，易造成“假陽性”結(jié)果。免疫學(xué)診斷─抗原、抗體（膠體金）細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)培養(yǎng)：2月；快速培養(yǎng)：1周；涂片陽性率取決于采集標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)量，不利于早期診斷。病理學(xué)檢查：陽性率低，對取材有較高要求，有創(chuàng)傷，對肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別。分子生物學(xué)診斷─PCR影像學(xué)檢查52結(jié)核的傳統(tǒng)診斷手段結(jié)核菌素皮試：6

免疫學(xué)診斷PPD皮膚試驗(yàn)抗體檢測假陽性率高48-72h讀取結(jié)果敏感性、特異性差53免疫學(xué)診斷PPD皮膚試驗(yàn)抗體檢測假陽性率高WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。WHOwarnsagainsttheuseofinaccuratecommercialserologicaltestsforpulmonaryandextra-pulmonaryTB.AsubstandardtestwithunreliableresultsTBcanbewronglydiagnosedAserologicaltestfordiagnosingactiveTBdiseaseisbadpracticeProblemsofmisdiagnosisTheinaccurateserologicaltestsarecostlySellingsubstandardtestswithunreliableresults54WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（細(xì)菌學(xué)診斷抗酸染色涂片分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低含菌量≥1萬/mL痰液需時(shí)4-6周55細(xì)菌學(xué)診斷抗酸染色涂片分枝桿菌培養(yǎng)快速培養(yǎng)系統(tǒng)1.BDBACTECMGIT960培養(yǎng)系統(tǒng)2.BacTALERT3D培養(yǎng)系統(tǒng)56快速培養(yǎng)系統(tǒng)1.BDBACTECMGIT960培養(yǎng)系分子生物學(xué)診斷?實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)：HRM?線性探針耐多藥檢測技術(shù)：HAIN技術(shù)?基因芯片?PCR–電離質(zhì)譜檢測技術(shù)57分子生物學(xué)診斷?實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)：HRM11病理學(xué)檢查陽性率低對取材有較高要求，有創(chuàng)傷對肉芽腫性病變需進(jìn)一步鑒別58病理學(xué)檢查陽性率低12

影像學(xué)檢查目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)核對潛伏性結(jié)核診斷價(jià)值不大對肺外結(jié)核診斷價(jià)值不大59

影像學(xué)檢查目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)現(xiàn)有檢測手段不能滿足臨床要求假陰性免疫力低下或HIV人群，新生兒、老弱人群，藥物影響；假陽性BCG接種人群，其它分支桿菌感染，交叉污染肺外的結(jié)核感染無法明確診斷抗癆治療療效無法評價(jià)無法排篩結(jié)核感染，造成生物制劑或移植手術(shù)治療后病患免疫力下降，引發(fā)結(jié)核，形成醫(yī)療事故60現(xiàn)有檢測手段不能滿足臨床要求假陰性免疫力低下或HIV人群，新主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用61主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀15JofHospitalInfEurJMicrobiolInfectDis–心包積液結(jié)核培養(yǎng)?治療：INH、RFP、PZA、EMB、強(qiáng)的松2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。?患者，女性，60歲，浙江溫州人包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。Asubstandardtestwithunreliableresults對取材有較高要求，有創(chuàng)傷在接觸結(jié)核的健康醫(yī)務(wù)工作者和健康對照受試者中用TST和T-SPOT.gordonae、M.3%(624/655)患者體內(nèi)不含針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。–心包積液結(jié)核培養(yǎng)在經(jīng)痰培養(yǎng)或肺部病變組織病理活檢確診的結(jié)核患者中，T-SPOT.X-光/CT掃描顯示正常WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明TB的靈敏度為92%。美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.21世紀(jì)結(jié)核檢測的重大突破γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)被商化（2006年），用于結(jié)核感染的檢測將結(jié)核菌特異性抗原加入含受試者的血液標(biāo)本的培養(yǎng)基中進(jìn)行孵化，如果受試者受到過MTB感染，那么被結(jié)核菌激活的記憶T細(xì)胞就會(huì)對這些特異性抗原產(chǎn)生反應(yīng)，發(fā)生增殖分化并釋放γ干擾素通過定量檢測γ干擾素的釋放水平，來診斷MTB感染TSPOT.TB(結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn))62JofHospitalInf21世紀(jì)結(jié)核檢測的重大突破γ干擾素檢測陰性γ干擾素檢測陽性TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素63γ干擾素γ干擾素TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素17基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞當(dāng)再次遇到抗原刺激時(shí)，能迅速活化增殖，釋放r干擾素r干擾素是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子64基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理18基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理TSPOT.TB技術(shù)利用結(jié)核桿菌感染者外周血單核細(xì)胞（PBMC）中存在結(jié)核特異性T細(xì)胞，這些淋巴細(xì)胞在受到結(jié)核特異抗原刺激后分泌r干擾素而設(shè)計(jì)的T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)。檢測外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放r干擾素的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)酶聯(lián)免疫顯色后，通過ELISPOT分析系統(tǒng)對斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)，1個(gè)斑點(diǎn)代表一個(gè)細(xì)胞，計(jì)算出抗原特異性細(xì)胞的頻率。65基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理19基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理包66基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理包20基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理患者體內(nèi)存在針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞患者體內(nèi)不含針對MTB的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞67基于T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)核感染的原理患者體內(nèi)存在針對MTB的效應(yīng)TSPOT.TB的臨床意義TSPOT.TB高靈敏度

68TSPOT.TB的臨床意義22TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表活動(dòng)性結(jié)核/靈敏度將T-SPOT.TB的檢測結(jié)果與最后通過涂片和培養(yǎng)確診的結(jié)果進(jìn)行比較。包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。T-SPOT.TB的靈敏度為97.2%。（CI90.3-99.7%）72MeieretalEurJMicrobiolInfectDis(2005)；24:529-536在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核受試者中，T-SPOT.TB的靈敏度為96.6%。其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.TB的靈敏度為100%87Leeetal.ERJ2006;28:24–30在確診病例（涂片或培養(yǎng)陽性）和臨床診斷病例（有臨床癥狀和抗癆治療有效）中，T-SPOT.TB的靈敏度為90.3%，并且不受CD4細(xì)胞數(shù)量影響。30Clarketal.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在經(jīng)痰培養(yǎng)或肺部病變組織病理活檢確診的結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為92%。140KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65在確診的肺結(jié)核患者和疑似肺外結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的陽性率94%。32Kimetal.ArchInternMed.2007;167;20:2255-2259在免疫力正常和免疫力低下的受試人群中，T-SPOT.TB的靈敏度分別為94%和95%。所有受試者中，42%為肺外結(jié)核患者。186Kimetal.AmJMed2009；122,189-195經(jīng)培養(yǎng)確診、抗癆治療不超過2周的結(jié)核患者用T-SPOT.TB檢測，陽性率98%（57/58）。58JanssensetalERJ2007；30(4):722-8在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為94%。32DominguezetalClinVaccImmunol2008;15;168-71在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.TB的靈敏度為94.1%。270CheeetalJClinMicrobiol.2008;46(6):1935-4069TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表活動(dòng)TSPOT.TB的臨床意義TSPOT.TB高特異性ESAT6＆CFP10均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（人型、牛型、非洲型）存在RD1區(qū)基因卡介苗和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌缺失RD1區(qū)基因（M.gordonae、M.kansasii、M.marinum、M.szulgai）TSPOT.TB不會(huì)受卡介苗接種及其他分枝桿菌的影響

70TSPOT.TB的臨床意義24TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表特異性用T-SPOT.TB檢測14例鳥分枝桿菌感染者，13例陰性，1例為臨界值，復(fù)查也為陰性。14AdamsetalSc.JInf.Dis..2008;40(3):196-203.經(jīng)過結(jié)核篩查的無癥狀的受試者，T-SPOT.TB檢測結(jié)果全部為陰性，特異性100%。47Clarketal.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在德國用T-SPOT.TB對健康的衛(wèi)生保健工作者進(jìn)行篩查。僅1例陽性（1/95）

，為影像學(xué)工作者，接觸病人超過35年。

TST檢測假陽性結(jié)果34%（32/95）。

95Barsegianetal.JofHospitalInf2008；69(1):69-76在接觸結(jié)核的健康醫(yī)務(wù)工作者和健康對照受試者中用TST和T-SPOT.TB檢測。155健康醫(yī)務(wù)工作者中，TST陽性的27例，而T-SPOT.TB僅3例陽性。健康對照組T-SPOT.TB全部陰性而TST有3例陽性。

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Storlaetal.BMCInfectiousDiseases2009,9:60

71TSPOT.TB的臨床意義種類內(nèi)容摘要受試者數(shù)量文獻(xiàn)發(fā)表特異TSPOT.TB的高特異性與靈敏度，給臨床準(zhǔn)確、快速的診斷結(jié)果特異性美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)靈敏度美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)72TSPOT.TB的高特異性與靈敏度，給臨床準(zhǔn)確、快速的診斷TSPOT.TB的臨床意義基于結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞向病變部位集中的特點(diǎn)，TSPOT.TB的檢測物已不局限于靜脈血，支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等也可用于對肺內(nèi)及肺外結(jié)核的診斷。敏感性優(yōu)于ADA、TBDNA，約在6275%，特異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。73TSPOT.TB的臨床意義基于結(jié)核抗原特異性T細(xì)胞向病變部位TSPOT.TB的臨床意義在結(jié)核病治療中的評價(jià)意義效應(yīng)T細(xì)胞隨結(jié)核桿菌的清除而消失，其陰性及陽性結(jié)果可作為評估治療效果的手段之一。74TSPOT.TB的臨床意義在結(jié)核病治療中的評價(jià)意義28美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.?2013-05-24患者就診，查血常規(guī)示：WBC:4.?抗結(jié)核治療：HREZ→HEZS僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（人型、牛型、非洲型）存在在經(jīng)培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核患者中，T-SPOT.122,189-195包括牛型結(jié)核桿菌和非洲型結(jié)核桿菌感染的患者。對取材有較高要求，有創(chuàng)傷陽性率低WHO關(guān)于血清學(xué)檢測聲明2011年7月20日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式聲明，要求禁止將血清學(xué)檢測方法（抗原，抗體，蛋白芯片等）用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷。細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)培養(yǎng)：2月；?亞急性血源播散性結(jié)核?。悍谓Y(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、脾結(jié)核沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被偵測目前診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要手段，尤其是粟粒性肺結(jié)核Problemsofmisdiagnosis所有受試者中，42%為肺外結(jié)核患者。檢測外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放r干擾素的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)酶聯(lián)免疫顯色后，通過ELISPOT分析系統(tǒng)其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.結(jié)核感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞2007Sep;132(3):959-65TSPOT.TB的缺點(diǎn)仍有一定的假陽性及假陰性結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對結(jié)核感染的判斷，陽性結(jié)果包括了活動(dòng)性結(jié)核及潛伏性結(jié)核感染的可能，需要結(jié)合臨床來確診是否是結(jié)核病患者不能夠提示臨床患者的病變部位，需要結(jié)合臨床來判斷75美國FDA臨床研究數(shù)據(jù)：靈敏度95.TSPOT.TB的缺點(diǎn)仍主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀TSPOT.TB的原理及其特點(diǎn)TSPOT.TB技術(shù)的應(yīng)用76主要內(nèi)容結(jié)核病及其診斷現(xiàn)狀30病例1?患者，男，35歲?患者于一月前開始無誘因下出現(xiàn)高熱、胸悶，動(dòng)則氣急，無咳嗽，咯血，盜汗。?胸片：兩肺（－），右側(cè)胸腔積液，心包積液?心超：心包積液?心包穿刺：血性?診斷：腫瘤？結(jié)核？細(xì)菌感染？……77病例1?患者，男，35歲31檢測結(jié)果?外周血T-SPOT.TB：陽性?心包積液T-SPOT.TB：陽性?診斷：結(jié)核性心包炎?治療：INH、RFP、PZA、EMB、強(qiáng)的松?體會(huì)：診斷快速–心包積液結(jié)核培養(yǎng)6周后報(bào)陽78檢測結(jié)果?外周血T-SPOT.TB：陽性32病例2?患者，女性，60歲，浙江溫州人?主訴：反復(fù)發(fā)熱2月余，頭痛2周伴意識(shí)障礙2天?外院頭顱MRI見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及環(huán)形病灶。?有皮肌炎史，外院予激素治療79病例2?患者，女性，60歲，浙江溫州人33腰穿?壓力250mmH2O，有核細(xì)胞420x106/L，糖0.6mmol/L，蛋白1688mg/L，氯化物136mmol/L?隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)：陰性80腰穿?壓力250mmH2O，有核細(xì)胞420x106/L，糖0治療抗細(xì)菌+抗結(jié)核?美羅培南、利奈唑胺、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療，同時(shí)予甘露醇250mlq8h及地塞米松每天7.5mg。?2天后患者體溫即平，意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)?腦脊液T-SPOT.TB：陽性?診斷：傾向結(jié)核性腦膜腦炎81治療抗細(xì)菌+抗結(jié)核?美羅培南、利奈唑胺、異煙肼、利福平、吡嗪五聯(lián)抗結(jié)核?給予HRZE及左氧五聯(lián)抗結(jié)核?2周后，CSF分枝