食管癌術前放療放化療課件

發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著年齡的增長而增高貧困、經濟水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學發(fā)病具有地區(qū)分布性流行病學1不合理飲食不良生活習慣病毒感染其它疾病遺傳因素農家肥與自然氮循環(huán)其他病因學不合理飲食病因學2我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型3癥狀體征實驗室檢查影像學檢查內鏡檢查病理檢查明確的診斷、準確的分期、合理的治療診斷癥狀診斷4食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)

T分級

Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據

Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤侵及纖維膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃淋巴結總數不少于12個,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數N分級*

Nx區(qū)域淋巴結無法確定

N0無區(qū)域淋巴結轉移

N1a1~2個區(qū)域淋巴結轉移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結轉移

N26~9個區(qū)域淋巴結轉移

N3≥10個區(qū)域淋巴結轉移M分級#Mx遠處轉移無法確定

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

#鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)T分級5早期(0～Ⅰ期)：手術：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術三者的結合將是食管癌綜合治療的趨勢治療早期(0～Ⅰ期)：治療6術前放療術前同期放化療術前化療誘導化療+同步放化療+手術術后放療術后化療術后同期放化療同期放化療綜合治療模式術前放療綜合治療模式7循證腫瘤放射治療學meta-analysissystematicreview循證腫瘤放射治療學meta-analysis8術前放療

PreoperativeRadiotherapy術前放療

PreoperativeRadiotherap9Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進行隨機分組研究：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌10Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術前放療35Gy／４周術前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術組術前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

Pre-OperativeRadiotherapyPro11T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌術前放化療組：143例超分割術前放療為提高手術后病理緩解率的途徑之一。可能增加術后并發(fā)癥、死亡率中1/3段65.Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與單獨手術的療效比較研究Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。手術切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。下1/3段 25.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.T1b腫瘤侵及黏膜下層縮小腫瘤、降低了術后病理淋巴結轉移率APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。是否能提高遠期生存率？有必要設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證7%(P=0.提出增加研究組病例數至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。Randomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalone食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌食管癌術前放射治療的前瞻性臨12提高了手術切除率縮小腫瘤、降低了術后病理淋巴結轉移率降低局部及區(qū)域復發(fā)率R+S組生存情況優(yōu)于S組放射治療反應越重,預后越好提高了手術切除率13兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。術前放療能提高胸上段食管癌的遠期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。14

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）

（WorldJ.Surg.11,42,6--415

16食管癌術前放療放化療課件17Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvivalFractionatedradiationupto418英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met19英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

術前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術組:30%和15%

分別改善了4%和3%術前放射治療是有益的,術前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met20Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

Neoadjuvantoradjuvanttherap21Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)22OR3727％N26~9個區(qū)域淋巴結轉移以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）局部晚期腫瘤縮小、降低分期。PCRrate:49%為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。新輔助放化療能明顯延長食管癌患者的1、3年生存率綜合治療提高生存率07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。常有陽性家族史或家族聚集史可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%5yr-PFS:28%v15%M1有遠處轉移下1/3段 25.我國每年有16.以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析?？墒中g者僅占20%,術后5年生存率20%～30%Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)OR3723Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.Preoperativeradiotherapydoes24Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設計術前放射野改進照射方法確定合理放射劑量術前放療與手術的綜合為一種有前途的治療方法。Neoadjuvantoradjuvanttherap25

為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結果做一簡要的匯報：為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分26納入研究的基本情況

納入研究的基本情況27納入9個RCT,共2500例患者結果：1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義提高手術切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結轉移率術后吻合口瘺的發(fā)生無差異食管癌術前放療放化療課件281年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。1年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.17,95293年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。3年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.54,95305年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。5年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.15,9531提高手術切除率降低局部復發(fā)率不增加手術死亡率不增加術后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？有必要設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術前放療總結提高手術切除率術前放療總結32

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探33術前放化療的理論依據手術及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉移灶和減少術中腫瘤細胞種植的機會。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術切除率,有望提高遠期生存率。術前放化療的理論依據手術及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，34KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術前放療為提高手術后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割35DeVitaetal對39例進行術前放化療研究：化療：DDP+5-Fu

放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達88%。總的3年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308DeVitaetal對39例進行術前放化療研究：36結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。單純手術組：25%RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.PCRrate:49%總的3年生存率：40%。Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:中1/3段65.中位生存期：22個月6%，中位生存時間:62個月。pathologicCRrate：17to40%006)、5-FU(P=0.Mx遠處轉移無法確定Gut,2004,53(7):925-930.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。中國腫瘤,2007,16(5):361-364.術前放療可提高食管癌的生存率中1/3段65.comparedwithsurgeryalone.化療：DDP+5-FuMeluchetal對129例食管癌進行術前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個月

3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關37Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助381997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作隨機試驗結果：

單純手術：

139例術前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結果提示：

延長無瘤生存

不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-1671997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作39Tsujinakaetal報道T4期胸上段食管癌例64例治療方式病例5－SROR3727％

OR＋CRT2742％認為：Down-stage

提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503食管癌術前放療放化療課件40Guillemetal

報道將247例食管癌患者分成術前化放療+手術組和單純手術組。術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%

單純手術組：25%

有統(tǒng)計學意義

(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術41根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結轉移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項前瞻性隨機對照試驗：根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.042Liaoetal進行的一項術前同時放化療后手術與單純同時放化療比較的試驗研究結果顯示:術前同時放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時間:62個月。與單純同時放化療比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.Liaoetal進行的一項術前同時放化療后手術與單純同時43Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與單獨手術的療效比較研究單獨手術:50例術前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術:51例超分割放療：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%

兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與44Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:綜合治療組:

5-FU+

順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)

。單純手術組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨45APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.APhaseIIITria46納入9個RCT,共2500例患者Highoperativemortality:2.近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%17,95%CI（1.OR＋CRT2742％以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）術前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術組90例，5-ys:17％OR＋CRT2742％N26~9個區(qū)域淋巴結轉移OR＋CRT2742％Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalonePreoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）T0無原發(fā)腫瘤證據Nx區(qū)域淋巴結無法確定手術：5年生存率90%：Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)7%，5年總生存率:52.PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:123–30)納入9個RCT,共2500例患者PreoperativeC47PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerypathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3monthsPhaseIIstudiesofconcurrent48RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.0-23.5%Randomizedtrialscomparingco49HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgeryHigherpathologicCRrates:i50PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerQualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrialsPreoperativeConcurrentChemot51Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis

Gut,2004,53(7):925-930.Preoperativechemoradiotherapy52納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（764例可切除食管癌患者）術前放化療比單獨手術提高了3年生存率。食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。中晚期食管癌放化療后,手術時腫瘤分期明顯降低,有利于提高生存率。術前放化療可致術后高死亡率。超分割放療與低劑量的順鉑聯(lián)合顯示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌術前同步放化療的價值。納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（53Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）Neoadjuvantoradjuvanttherap54Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat55Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat56個體化治療:預測放射敏感性和化療的有效性中1/3段65.T4b腫瘤侵及其他鄰近器官RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Tx原發(fā)腫瘤不能確定Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysisLi,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857術前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術組7%，5年總生存率:52.臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術治療的局部控制率較高。綜合治療個體化治療:預測放射敏感性和化療的有效性PCR的發(fā)生率與放療(P=0.N1b3~5個區(qū)域淋巴結轉移1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysisp=0.化療：多西他賽+卡鉑33Gy/d)。33Gy/d)。Preoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalone個體化治療:預測放射敏感性和化療的有效性Preoperati57Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關,而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行58胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結合手術與單純手術治療Meta分析8項隨機對照試驗(1110例食管癌）納入新輔助放化療能明顯延長食管癌患者的1、3年生存率不能降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。中國腫瘤,

2007,16(5):361-364.胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結合手術與單純手術治療59Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisLancetOncol,2007,8(3):226-234.Survivalbenefitsfromneoadju60食管癌術前放療放化療課件612-ysSur提高了13%P=0.0022-ysSur提高了13%62NCCN2009指南:術前放化療NCCN2009指南:術前放化療63術前放化療可能提高生存率提高病理完全緩解率病理完全緩解率在20-40%。病理完全緩解者：MST70ms;5-ysSur60%降低腫瘤分期,有利于手術切除可能增加術后并發(fā)癥、死亡率仍需要ＲＣＴ研究

術前同步放化療總結術前同步放化療總結64

準確的分期：合理治療的前提提高病理緩解率的方法：化療藥物增敏、改變放療劑量、分割方式如超分割等判定病理完全緩解方法：PET、超聲內鏡、分子生物學標記等手術術式、時機：減少手術并發(fā)癥等個體化治療:預測放射敏感性和化療的有效性目前研究中有待解決的問題目前研究中有待解決的問題65展望新藥的聯(lián)合方案、放療技術、分割模式、射線(中子、質子、重離子)等研究生物、靶向治療聯(lián)合手術、放化療等研究展望新藥的聯(lián)合方案、放療技術、分割模式、射線(中子、質66期待多中心、大樣本、嚴格分層、統(tǒng)一治療計劃的前瞻性隨機對照試驗研究目標延長生存期，提高生存率

期待67謝謝謝謝68我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型69發(fā)病的性別比例差異比較顯著PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgery綜合治療PCR的發(fā)生率與放療(P=0.15,95%CI（0.AccuracyofthepreoperativestagingOR＋CRT2742％IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalonePreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerRadiotherapyandOncology,24(1992)108-113N26~9個區(qū)域淋巴結轉移可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%術前放療

PreoperativeRadiotherapy病理完全緩解率在20-40%。Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術前化放療+手術組和單純手術組。超分割術前放療為提高手術后病理緩解率的途徑之一。Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvival手術切除率：74%IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.早期(0～Ⅰ期)：手術：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術三者的結合將是食管癌綜合治療的趨勢治療發(fā)病的性別比例差異比較顯著早期(0～Ⅰ期)：治療70食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究DT40Gy/71

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探72Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:綜合治療組:

5-FU+

順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)

。單純手術組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨73Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperat74Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關,而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行75中晚期食管癌放化療后,手術時腫瘤分期明顯降低,有利于提高生存率。N0無區(qū)域淋巴結轉移化療：多西他賽+卡鉑判定病理完全緩解方法：PET、超聲內鏡、分子生物學標記等Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術前化放療+手術組和單純手術組。降低腫瘤分期,有利于手術切除54,95%CI（0.不能降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。PathologicalCR:43%15,95%CI（0.術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%15,95%CI（0.局部晚期腫瘤縮小、降低分期。新輔助放化療能明顯延長食管癌患者的1、3年生存率兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。Gut,2004,53(7):925-930.KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術前放化療Ⅱ期臨床研究：是否能提高遠期生存率？有必要設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證謝謝中晚期食管癌放化療后,手術時腫瘤分期明顯降低,有利于提高76發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著年齡的增長而增高貧困、經濟水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學發(fā)病具有地區(qū)分布性流行病學77不合理飲食不良生活習慣病毒感染其它疾病遺傳因素農家肥與自然氮循環(huán)其他病因學不合理飲食病因學78我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）病理類型我國西方國家病理類型79癥狀體征實驗室檢查影像學檢查內鏡檢查病理檢查明確的診斷、準確的分期、合理的治療診斷癥狀診斷80食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)

T分級

Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據

Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤侵及纖維膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃淋巴結總數不少于12個,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數N分級*

Nx區(qū)域淋巴結無法確定

N0無區(qū)域淋巴結轉移

N1a1~2個區(qū)域淋巴結轉移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結轉移

N26~9個區(qū)域淋巴結轉移

N3≥10個區(qū)域淋巴結轉移M分級#Mx遠處轉移無法確定

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

#鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移食管癌國際TNM分期標準第7版(UICC2009版)T分級81早期(0～Ⅰ期)：手術：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%

綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術三者的結合將是食管癌綜合治療的趨勢治療早期(0～Ⅰ期)：治療82術前放療術前同期放化療術前化療誘導化療+同步放化療+手術術后放療術后化療術后同期放化療同期放化療綜合治療模式術前放療綜合治療模式83循證腫瘤放射治療學meta-analysissystematicreview循證腫瘤放射治療學meta-analysis84術前放療

PreoperativeRadiotherapy術前放療

PreoperativeRadiotherap85Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進行隨機分組研究：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌86Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術前放療35Gy／４周術前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術組術前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

Pre-OperativeRadiotherapyPro87T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌術前放化療組：143例超分割術前放療為提高手術后病理緩解率的途徑之一。可能增加術后并發(fā)癥、死亡率中1/3段65.Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與單獨手術的療效比較研究Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。手術切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。下1/3段 25.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.T1b腫瘤侵及黏膜下層縮小腫瘤、降低了術后病理淋巴結轉移率APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。是否能提高遠期生存率？有必要設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證7%(P=0.提出增加研究組病例數至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。Randomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalone食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌食管癌術前放射治療的前瞻性臨88提高了手術切除率縮小腫瘤、降低了術后病理淋巴結轉移率降低局部及區(qū)域復發(fā)率R+S組生存情況優(yōu)于S組放射治療反應越重,預后越好提高了手術切除率89兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。術前放療能提高胸上段食管癌的遠期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。90

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）

（WorldJ.Surg.11,42,6--491

92食管癌術前放療放化療課件93Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvivalFractionatedradiationupto494英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met95英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

術前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術組:30%和15%

分別改善了4%和3%術前放射治療是有益的,術前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料做薈萃分析(Met96Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

Neoadjuvantoradjuvanttherap97Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapy(RT)98OR3727％N26~9個區(qū)域淋巴結轉移以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）局部晚期腫瘤縮小、降低分期。PCRrate:49%為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。新輔助放化療能明顯延長食管癌患者的1、3年生存率綜合治療提高生存率07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。常有陽性家族史或家族聚集史可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%5yr-PFS:28%v15%M1有遠處轉移下1/3段 25.我國每年有16.以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)OR3799Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.Preoperativeradiotherapydoes100Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設計術前放射野改進照射方法確定合理放射劑量術前放療與手術的綜合為一種有前途的治療方法。Neoadjuvantoradjuvanttherap101

為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結果做一簡要的匯報：為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分102納入研究的基本情況

納入研究的基本情況103納入9個RCT,共2500例患者結果：1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義提高手術切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結轉移率術后吻合口瘺的發(fā)生無差異食管癌術前放療放化療課件1041年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。1年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.17,951053年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。3年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.54,951065年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。5年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.15,95107提高手術切除率降低局部復發(fā)率不增加手術死亡率不增加術后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？有必要設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術前放療總結提高手術切除率術前放療總結108

近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探109術前放化療的理論依據手術及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉移灶和減少術中腫瘤細胞種植的機會。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術切除率,有望提高遠期生存率。術前放化療的理論依據手術及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，110KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術前放療為提高手術后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割111DeVitaetal對39例進行術前放化療研究：化療：DDP+5-Fu

放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達88%?？偟?年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308DeVitaetal對39例進行術前放化療研究：112結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。單純手術組：25%RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.PCRrate:49%總的3年生存率：40%。Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:中1/3段65.中位生存期：22個月6%，中位生存時間:62個月。pathologicCRrate：17to40%006)、5-FU(P=0.Mx遠處轉移無法確定Gut,2004,53(7):925-930.兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。中國腫瘤,2007,16(5):361-364.術前放療可提高食管癌的生存率中1/3段65.comparedwithsurgeryalone.化療：DDP+5-FuMeluchetal對129例食管癌進行術前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個月

3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關113Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助1141997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作隨機試驗結果：

單純手術：

139例術前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結果提示：

延長無瘤生存

不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-1671997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作115Tsujinakaetal報道T4期胸上段食管癌例64例治療方式病例5－SROR3727％

OR＋CRT2742％認為：Down-stage

提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503食管癌術前放療放化療課件116Guillemetal

報道將247例食管癌患者分成術前化放療+手術組和單純手術組。術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%

單純手術組：25%

有統(tǒng)計學意義

(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.Guillemetal報道將247例食管癌患者分成術117根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結轉移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項前瞻性隨機對照試驗：根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0118Liaoetal進行的一項術前同時放化療后手術與單純同時放化療比較的試驗研究結果顯示:術前同時放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時間:62個月。與單純同時放化療比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.Liaoetal進行的一項術前同時放化療后手術與單純同時119Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與單獨手術的療效比較研究單獨手術:50例術前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術:51例超分割放療：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%

兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯差別。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行術前放化療與120Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗:綜合治療組:

5-FU+

順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)

。單純手術組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨121APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.APhaseIIITria122納入9個RCT,共2500例患者Highoperativemortality:2.近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一食管癌術前放射治療的前瞻性臨床研究Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%17,95%CI（1.OR＋CRT2742％以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）術前放療組１~３年生存率明顯高于單純手術組90例，5-ys:17％OR＋CRT2742％N26~9個區(qū)域淋巴結轉移OR＋CRT2742％Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalonePreoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PC