醫(yī)療病歷從醫(yī)學(xué)文書向法律文書的轉(zhuǎn)變課件

醫(yī)療病歷

從醫(yī)學(xué)文書

向醫(yī)學(xué)法律文書的轉(zhuǎn)變北京協(xié)和醫(yī)院劉宇精品醫(yī)療病歷

從醫(yī)學(xué)文書

向醫(yī)學(xué)法律文書的轉(zhuǎn)變北1社會(huì)的法治化

對醫(yī)療病歷的影響

精品社會(huì)的法治化

對醫(yī)療病歷的影響精品2何謂“法治”一個(gè)至關(guān)重要的題外話精品何謂“法治”一個(gè)至關(guān)重要的題外話3“法治”的內(nèi)涵有觀點(diǎn)認(rèn)為：法治：是指國家權(quán)威機(jī)構(gòu)制定了法律， 國民必須普遍地?zé)o條件地遵守，否 則將遭受法律制裁精品“法治”的內(nèi)涵有觀點(diǎn)認(rèn)為：精品4法治的真正內(nèi)涵亞里士多德在《政治學(xué)》中的表述法治應(yīng)包含兩重含義：

已成立的法律獲得普遍的服從 大家所服從的法律是本身制定良好的法律 良法是體現(xiàn)人的理性和客觀規(guī)律的法律精品法治的真正內(nèi)涵亞里士多德在《政治學(xué)》中的表述精品5法治的真正內(nèi)涵近代以來，法治的核心被歸結(jié)為：“以法對國家權(quán)力的限制和制約”基本內(nèi)容包括：

法律至上，權(quán)力在法律之下，公權(quán)力受到限制 保障個(gè)體的權(quán)利和自由 法律公開、依法行政、司法獨(dú)立等

精品法治的真正內(nèi)涵近代以來，法治的核心被歸結(jié)為：精品6社會(huì)的法治化 法治的社會(huì)，是權(quán)利彰顯的社會(huì)，尤其是私權(quán)利的彰顯 法治社會(huì)以權(quán)利為本位而非義務(wù)本位 法治社會(huì)中強(qiáng)調(diào)每個(gè)人權(quán)利的平等、受尊重和受到法律保護(hù)精品社會(huì)的法治化 法治的社會(huì)，是權(quán)利彰顯的社會(huì)，尤其是私權(quán)利的7社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響原有的醫(yī)療模式“善良家父”模式精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響原有的醫(yī)療模式精品8社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：精品9社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響法治社會(huì)中的醫(yī)療模式“權(quán)責(zé)對等”模式精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響法治社會(huì)中的醫(yī)療模式精品10社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認(rèn)個(gè)人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時(shí)都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：精品11醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病歷的影響精品醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病歷的影響精品12傳統(tǒng)醫(yī)療模式下病歷的意義和價(jià)值

醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成精品傳統(tǒng)醫(yī)療模式下病歷的意義和價(jià)值醫(yī)療資料的收集和保存精品13新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化

原有的病歷內(nèi)涵價(jià)值繼續(xù)存在但發(fā)生微妙變化 醫(yī)療病歷在社會(huì)法治化背景下出現(xiàn)新的內(nèi)涵

精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化 原有的病歷內(nèi)涵價(jià)值繼續(xù)14新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文書內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文15新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息的文書

病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息16新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服務(wù)的文書 越來越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單） 一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷的文書（如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書）成為病歷的內(nèi)容精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服17社會(huì)的法治化對病歷管理思維方式提出新的要求

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險(xiǎn)增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時(shí)間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時(shí)必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性精品社會(huì)的法治化對病歷管理思維方式提出新的要求1、病歷保管難度18醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)

精品醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)精品19民事訴訟證據(jù)簡述什么是民事訴訟證據(jù)●民事訴訟證據(jù)是能夠證明民事案件真實(shí)情況的各種事實(shí)，●民事訴訟證據(jù)材料是民事訴訟中當(dāng)事人向法院提供的或者法院依職權(quán)收集的用以證明案件事實(shí)的各種材料●病歷是醫(yī)療糾紛訴訟案件中記錄醫(yī)療過程真實(shí)情況的至關(guān)重要的證據(jù)材料●只要沒有相反的證據(jù)，病歷所記載的醫(yī)療過程即被認(rèn)為是真實(shí)的醫(yī)療過程精品民事訴訟證據(jù)簡述什么是民事訴訟證據(jù)精品20民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的構(gòu)成要件必須是客觀存在的事實(shí)（真實(shí)性）必須與待證事實(shí)存在聯(lián)系（關(guān)聯(lián)性）必須符合法律的要求（合法性）

（1）收集證據(jù)的合法性 （2）證據(jù)形式的合法性 （3）證據(jù)材料轉(zhuǎn)化為訴訟證據(jù)的合法性精品民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的構(gòu)成要件精品21民事訴訟證據(jù)簡述法定證據(jù)制度 當(dāng)前普遍應(yīng)用的證據(jù)制度，建立在對法官不信任的基礎(chǔ)上，在法律中預(yù)先對證據(jù)的證明力做出規(guī)定，有利于防止審判權(quán)濫用，缺點(diǎn)在于忽視了個(gè)案證明的特殊情形自由心證制度 對證據(jù)的取舍、證明力的大小等法律并不預(yù)先做出規(guī)定，讓法官憑“良心”和“理性”自主做出判斷，依據(jù)心證形成的內(nèi)心確信對案件事實(shí)做出認(rèn)定精品民事訴訟證據(jù)簡述法定證據(jù)制度精品22民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的種類1.書證：以文字、符號、圖形等所記載的內(nèi)容或表達(dá) 的思想來證明案件事實(shí)的證據(jù)2.物證3.視聽資料4.證人證言5.當(dāng)事人陳述6.鑒定結(jié)論7.勘驗(yàn)筆錄精品民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的種類精品23病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用

病歷屬于民事證據(jù)中的書證，以其記載的內(nèi)容來證明案件事實(shí) 有國家實(shí)行書證優(yōu)先主義，我國法律也承認(rèn)書證證明作用的顯著性精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用 病歷屬于民事證據(jù)中的書證，以其記載24病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：病歷本身是真實(shí)的（形式上的證據(jù)效力）病歷所記載的內(nèi)容對待證事實(shí)能起到證明作用（實(shí)質(zhì)上的證據(jù)效力）精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：精25病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用提供病歷證據(jù)的時(shí)間 法律規(guī)定不明確，一般法庭辯論終結(jié)前都可以提供 注意舉證期限 對“證據(jù)突襲”的防范和利用 二審案件中的新病歷證據(jù)問題精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用提供病歷證據(jù)的時(shí)間精品26病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用對病歷證據(jù)的質(zhì)證質(zhì)證：是訴訟當(dāng)事人在法庭主持下對所提 供的證據(jù)進(jìn)行宣讀、展示、辨認(rèn)、 質(zhì)疑、辯駁的活動(dòng)質(zhì)證的程序：三個(gè)步驟 出示病歷證據(jù) 辨認(rèn)證據(jù) 對證據(jù)質(zhì)詢和辯駁精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用對病歷證據(jù)的質(zhì)證精品27病歷缺陷導(dǎo)致證據(jù)效力喪失或減弱的幾種情況

精品病歷缺陷導(dǎo)致證據(jù)效力喪失或減弱的幾種情況精品28病歷書寫中出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

精品病歷書寫中出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫精品29病歷保管中出現(xiàn)的問題1、病歷的全部或部分丟失2、病歷被搶奪

精品病歷保管中出現(xiàn)的問題1、病歷的全部或部分丟失精品30問題病歷的訴訟風(fēng)險(xiǎn)及對策 問題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)大大增加 問題病歷訴訟中舉證責(zé)任導(dǎo)致的作用得到體現(xiàn) 但是：問題病歷絕不代表注定敗訴 通過合理論證強(qiáng)調(diào)病歷問題部分與案件的關(guān)聯(lián)關(guān)系、強(qiáng)調(diào)病歷真實(shí)部分的證明意義，尋找其他間接證據(jù)等方法仍可以扭轉(zhuǎn)局面精品問題病歷的訴訟風(fēng)險(xiǎn)及對策 問題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)大大增加精品31舉證責(zé)任倒置

對病歷書寫和病歷保管的影響

精品舉證責(zé)任倒置

對病歷書寫和病歷保管的影響精品32什么是“舉證責(zé)任”

原認(rèn)為：舉證責(zé)任是當(dāng)事人就自己的主張向法院提供證據(jù)的責(zé)任（行為責(zé)任說） 后來，證明責(zé)任被區(qū)分為主觀的證明責(zé)任和客觀的證明責(zé)任，即被區(qū)分為行為責(zé)任和結(jié)果責(zé)任（雙重含義說） 目前，通說認(rèn)為證明責(zé)任是一種特殊的法律責(zé)任，是在案件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，由負(fù)有舉證責(zé)任的一方負(fù)擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)負(fù)擔(dān)說）精品什么是“舉證責(zé)任” 原認(rèn)為：舉證責(zé)任是當(dāng)事人就自己的主張向33舉證責(zé)任的作用引導(dǎo)法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下做出裁判為當(dāng)事人在訴訟中展開進(jìn)攻和防御提供依據(jù)為指導(dǎo)當(dāng)事人的證明活動(dòng)提供依據(jù)為確定由何方首先提出證據(jù)提供依據(jù)為確定本證與反證提供依據(jù)為訴訟自認(rèn)提供依據(jù)為預(yù)測訴訟結(jié)果提供依據(jù)精品舉證責(zé)任的作用引導(dǎo)法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下做出裁判精品34舉證責(zé)任為什么倒置

證明責(zé)任分配是民事訴訟證據(jù)制度中最核心和最具爭議的問題 英美法系一般認(rèn)為，證明責(zé)任不能事先確定，只能個(gè)別判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)是通過對政策、公平、證據(jù)之保持、證據(jù)之距離、蓋然性、經(jīng)驗(yàn)法則等因素的考慮精品舉證責(zé)任為什么倒置 證明責(zé)任分配是民事訴訟證據(jù)制度中最核心35舉證責(zé)任為什么倒置

在大陸法系，規(guī)范說（法律要件分配說）為通說，正如羅森伯格所提出： 主張權(quán)利存在的人，應(yīng)就權(quán)利發(fā)生的法律要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任，否認(rèn)權(quán)利存在的人，應(yīng)對存在權(quán)利障礙要件、權(quán)利消滅要件或權(quán)利排除要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任 此外還有“危險(xiǎn)領(lǐng)域說”、“蓋然性說”、“損害歸屬說”等反規(guī)范學(xué)說精品舉證責(zé)任為什么倒置 在大陸法系，規(guī)范說（法律要件分配說）為36舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響

舉證責(zé)任倒置僅僅發(fā)生在法庭上原被告雙方的對抗中，而醫(yī)療訴訟中法庭并不對醫(yī)療過失與否做出判定 在決定醫(yī)療有無過錯(cuò)和有無因果關(guān)系的鑒定過程中，實(shí)行的是“糾問制度”，并不存在舉證責(zé)任倒置 由于鑒定結(jié)論一般都會(huì)給出判定意見，因此極少出現(xiàn)事實(shí)不清無法判定的情形精品舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響 舉證責(zé)任倒置僅僅發(fā)37舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響結(jié)論：

●所謂的舉證責(zé)任倒置實(shí)際上并不會(huì)對醫(yī)療訴訟案件的結(jié)論產(chǎn)生太大影響

●除非在某種特殊情況下，例如在作為關(guān)鍵證據(jù)的病歷資料出現(xiàn)問題的情況下

●如果不對病歷的證據(jù)作用加以重視，病歷問題可能直接導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)，精品舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響結(jié)論：精品38舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分精品舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整，精品39舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對盜搶病歷的處理措施4、從長遠(yuǎn)看，病歷公開程度的增強(qiáng)和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移精品舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范精品40病歷的電子化

所帶來的法律問題

精品病歷的電子化

所帶來的法律問題精品41打印病歷的常見問題1. 打印病歷不等于電子病歷打印件與手寫簽字病歷打印的時(shí)間要求病歷模板拷貝引發(fā)的問題打印錯(cuò)誤的處理問題精品打印病歷的常見問題1. 打印病歷不等于電子病歷精品42真正電子病歷的法律難題

必須考慮電子數(shù)據(jù)的如下特點(diǎn)： 1）電子數(shù)據(jù)的易消失性

2）電子數(shù)據(jù)作為證據(jù)的局限性

3）電子數(shù)據(jù)的易改動(dòng)性

精品真正電子病歷的法律難題必須考慮電子數(shù)據(jù)的如下特點(diǎn)：精品43電子病歷合法性的實(shí)現(xiàn)途徑

實(shí)際上，電子病歷亦可提供如同紙面病歷同樣程度的安全，而且，在大多數(shù)情況下，特別是就查明病歷的來源和內(nèi)容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否認(rèn)紙面病歷同樣存在偽造和涂改的風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)在迫切需要解決的問題是，如何克服法律障礙，確保電子病歷被醫(yī)患雙方、法院和公共機(jī)構(gòu)所接受。

精品電子病歷合法性的實(shí)現(xiàn)途徑 實(shí)際上，電子病歷亦可提供如同紙面44知情決定制度

及其在病歷中的體現(xiàn)精品知情決定制度

及其在病歷中的體現(xiàn)精品45研究的必要性 大部分醫(yī)學(xué)文書（病歷資料）是兼具醫(yī)學(xué)意義和法律意義的醫(yī)療法律文書 《手術(shù)同意書》的法律意義明顯重要于其醫(yī)學(xué)意義 舊的手術(shù)同意制度存在法律上的涵義模糊和適用偏差，必須進(jìn)行改進(jìn)精品研究的必要性 大部分醫(yī)學(xué)文書（病歷資料）是兼具醫(yī)學(xué)意義和法46什么是“知情決定”從民事侵權(quán)法角度知情決定權(quán)＝知情權(quán)＋決定權(quán)知情是前提，是為了決定所做的準(zhǔn)備決定是目的，是在知情基礎(chǔ)上的抉擇精品什么是“知情決定”從民事侵權(quán)法角度精品47知情權(quán)（說明義務(wù)）的細(xì)分1、報(bào)告性說明義務(wù)2、指導(dǎo)性說明義務(wù)3、貢獻(xiàn)性說明義務(wù) 只有貢獻(xiàn)性說明義務(wù)相對于我們一般所稱的“告知義務(wù)”并要求保留書面證據(jù)精品知情權(quán)（說明義務(wù)）的細(xì)分精品48為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論 何謂“同意權(quán)”？ “同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時(shí)不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶來的任何義務(wù) 法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”精品為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論精品49舊制度存在的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)精品舊制度存在的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)精品50手術(shù)同意書的法律性質(zhì)手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如51手術(shù)同意書的法律性質(zhì)2. 手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式●醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主地位●法治社會(huì)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認(rèn)識其角色定位精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)2. 手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)52手術(shù)同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)●法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險(xiǎn)）●醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術(shù)同意書”實(shí)際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時(shí)也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利53手術(shù)同意書的法律性質(zhì)從民事合同角度討論

手術(shù)同意書中記錄的可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上就是不可抗力 在醫(yī)學(xué)以外的其他合同中，不可抗力條款都是法定條款，無須當(dāng)事人簽字認(rèn)可 唯獨(dú)在醫(yī)療合同中，僅對于醫(yī)方而言，不可抗力條款需要患方知曉認(rèn)可才發(fā)生法律效力 手術(shù)同意書即患方在簽訂醫(yī)療合同時(shí)對于該合同所涉及的不可抗力條款已經(jīng)知曉并認(rèn)可它作為醫(yī)療合同的內(nèi)容的書面證據(jù)精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)從民事合同角度討論精品54現(xiàn)行《手術(shù)同意書》的缺陷1、“手術(shù)同意書”的名稱和形式混淆了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，加重了醫(yī)生的責(zé)任，所謂“同意權(quán)”法律概念模糊2、內(nèi)容不能體現(xiàn)其法律意義3、簽字對患者責(zé)任歸屬不明確，導(dǎo)致法律效力減低精品現(xiàn)行《手術(shù)同意書》的缺陷1、“手術(shù)同意書”的名稱和形式混淆了55手術(shù)同意書的形式改進(jìn) 建議取消《手術(shù)同意書》的名稱， 代之以由《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》 《手術(shù)志愿申請書》 《手術(shù)拒絕書》 組成的“兩部三段式”結(jié)構(gòu)精品手術(shù)同意書的形式改進(jìn) 建議取消《手術(shù)同意書》的名稱，精品56手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知部分 “經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險(xiǎn)，特此簽字為證” （簽字） 提示：“上述所列風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)充分努力、已盡到專業(yè)職責(zé)的情況下仍然難以避免的客觀風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)務(wù)人員因違反法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)療事故給患者造成的損害不在此列”精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知部分精品57手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)２．《手術(shù)志愿申請書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，志愿選擇手術(shù)治療，并且愿意承擔(dān)手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險(xiǎn)，在此特請求并委托授權(quán)某某醫(yī)院為我施行手術(shù)” （簽字）精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)２．《手術(shù)志愿申請書》精品58手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)３．《手術(shù)拒絕書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，自主決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，在此簽字為證” （簽字）精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)３．《手術(shù)拒絕書》精品59北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是： …………精品北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：精品60北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)（操作）。

精品北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)61北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。精品北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分精品62臨床應(yīng)用中需注意的要點(diǎn)

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時(shí)簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時(shí)，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 精品臨床應(yīng)用中需注意的要點(diǎn)精品63病歷相關(guān)案例分析精品病歷相關(guān)案例分析精品64病歷被擅自拆封涂改導(dǎo)致賠償20余萬元

今年31歲的少婦崔立娥去醫(yī)院生孩子時(shí)，不僅沒有保住孩子，還被醫(yī)院割去了子宮，永遠(yuǎn)失去了生育能力。2005年10月19日，通過丹東市振興區(qū)法院庭審后的多次調(diào)解，崔立娥終于得到了醫(yī)院的賠償。醫(yī)院是因?yàn)樗讲鸱獯娌v袋并涂改病歷，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而承擔(dān)賠償責(zé)任的。醫(yī)院一次性賠償崔立娥人身傷害損失和經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)20.6萬元

精品病歷被擅自拆封涂改導(dǎo)致賠償20余萬元 今年31歲的少婦崔立65病歷被擅自拆封涂改導(dǎo)致賠償20余萬元 雖然此案做不了醫(yī)療事故鑒定，審理此案似乎沒有了重要依據(jù)，但如果有充分證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)篡改或偽造了病歷，法院就可以認(rèn)定醫(yī)院有過錯(cuò)而負(fù)賠償責(zé)任從目前的司法實(shí)踐中看，已有醫(yī)院因?yàn)橥扛牟v而敗訴的案件出現(xiàn)是實(shí)行醫(yī)療糾紛案舉證倒置后又一個(gè)司法新內(nèi)容

精品病歷被擅自拆封涂改導(dǎo)致賠償20余萬元 雖然此案做不了醫(yī)療事66醫(yī)院遺失病歷導(dǎo)致賠償10萬元 出了醫(yī)療事故，又拿不出患者病歷，證明清白，只能乖乖掏錢。昨日，在江干區(qū)人民法院民事調(diào)解室內(nèi)，杭州一家區(qū)級醫(yī)院將10萬元交到了患者余良（化名）手上，為自己的一時(shí)疏忽付出了沉重的代價(jià)。1997年1月，余良在搬運(yùn)重物時(shí)不慎壓傷了左大腿，被該院醫(yī)生確定為股骨粉碎性骨折，在醫(yī)院做完手術(shù)后，余的大腿仍疼通難忍。X光片顯示骨折處有一顆螺絲松動(dòng)變形。醫(yī)生又為其用石膏做外固定，但仍不見好轉(zhuǎn)。余只好轉(zhuǎn)院就診，7月出院。經(jīng)過5年的痛苦折磨，直到2001年10月18日拆除外固定后，余才能勉強(qiáng)行走，但永遠(yuǎn)留下左膝關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥。為此，余以醫(yī)療事故將醫(yī)院告上了法院。法院受理該案后，委托浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)就是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定過程中要求醫(yī)院提供患者住院的病歷，然而醫(yī)院卻拿不出病歷及相關(guān)書面材料，醫(yī)學(xué)會(huì)依法中止了鑒定

精品醫(yī)院遺失病歷導(dǎo)致賠償10萬元 出了醫(yī)療事故，又拿不出患者病67病歷中未告知復(fù)診時(shí)間導(dǎo)致賠償 對一淋病患者，醫(yī)生開具7天藥物后口頭囑咐其在復(fù)診，但未記錄入病歷中。7天后病人未復(fù)診，病情又加重后找到醫(yī)院。 在司法訴訟中，由于復(fù)診醫(yī)囑沒有寫明，導(dǎo)致醫(yī)院無法舉證證明無過錯(cuò)，因此承擔(dān)了不利后果。精品病歷中未告知復(fù)診時(shí)間導(dǎo)致賠償 對一淋病患者，醫(yī)生開具7天藥68病歷書寫過于簡單導(dǎo)致賠償 某年青女病人因念珠菌陰道炎癥行沖洗治療，治療后出現(xiàn)陰道出血，后發(fā)現(xiàn)處女膜破裂。 此案例中醫(yī)生除抄寫門診檢查部分結(jié)果外，未書寫任何病歷記錄，因此沒有能夠證明陰道沖洗的規(guī)范性和正確性，導(dǎo)致賠償發(fā)生 門診病歷的記錄非常重要，不可不加重視精品病歷書寫過于簡單導(dǎo)致賠償 某年青女病人因念珠菌陰道炎癥行沖69詳盡的病歷記錄避免了誤診賠償 患者因外傷就診于某醫(yī)院，拍片后未診斷骨折，要求病人留觀遭拒絕，后在外院用同樣的X光片診斷了骨折。 盡管存在誤診，但由于病歷中詳細(xì)記載了治療過程，法院認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)盡到義務(wù)，沒有損害結(jié)果發(fā)生，因此未賠償精品詳盡的病歷記錄避免了誤診賠償 患者因外傷就診于某醫(yī)院，拍片70醫(yī)療病歷

從醫(yī)學(xué)文書

向醫(yī)學(xué)法律文書的轉(zhuǎn)變北京協(xié)和醫(yī)院劉宇精品醫(yī)療病歷

從醫(yī)學(xué)文書

向醫(yī)學(xué)法律文書的轉(zhuǎn)變北71社會(huì)的法治化

對醫(yī)療病歷的影響

精品社會(huì)的法治化

對醫(yī)療病歷的影響精品72何謂“法治”一個(gè)至關(guān)重要的題外話精品何謂“法治”一個(gè)至關(guān)重要的題外話73“法治”的內(nèi)涵有觀點(diǎn)認(rèn)為：法治：是指國家權(quán)威機(jī)構(gòu)制定了法律， 國民必須普遍地?zé)o條件地遵守，否 則將遭受法律制裁精品“法治”的內(nèi)涵有觀點(diǎn)認(rèn)為：精品74法治的真正內(nèi)涵亞里士多德在《政治學(xué)》中的表述法治應(yīng)包含兩重含義：

已成立的法律獲得普遍的服從 大家所服從的法律是本身制定良好的法律 良法是體現(xiàn)人的理性和客觀規(guī)律的法律精品法治的真正內(nèi)涵亞里士多德在《政治學(xué)》中的表述精品75法治的真正內(nèi)涵近代以來，法治的核心被歸結(jié)為：“以法對國家權(quán)力的限制和制約”基本內(nèi)容包括：

法律至上，權(quán)力在法律之下，公權(quán)力受到限制 保障個(gè)體的權(quán)利和自由 法律公開、依法行政、司法獨(dú)立等

精品法治的真正內(nèi)涵近代以來，法治的核心被歸結(jié)為：精品76社會(huì)的法治化 法治的社會(huì)，是權(quán)利彰顯的社會(huì)，尤其是私權(quán)利的彰顯 法治社會(huì)以權(quán)利為本位而非義務(wù)本位 法治社會(huì)中強(qiáng)調(diào)每個(gè)人權(quán)利的平等、受尊重和受到法律保護(hù)精品社會(huì)的法治化 法治的社會(huì)，是權(quán)利彰顯的社會(huì)，尤其是私權(quán)利的77社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響原有的醫(yī)療模式“善良家父”模式精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響原有的醫(yī)療模式精品78社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：精品79社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響法治社會(huì)中的醫(yī)療模式“權(quán)責(zé)對等”模式精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響法治社會(huì)中的醫(yī)療模式精品80社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認(rèn)個(gè)人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時(shí)都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果精品社會(huì)的法治化對醫(yī)療模式的影響權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：精品81醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病歷的影響精品醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病歷的影響精品82傳統(tǒng)醫(yī)療模式下病歷的意義和價(jià)值

醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成精品傳統(tǒng)醫(yī)療模式下病歷的意義和價(jià)值醫(yī)療資料的收集和保存精品83新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化

原有的病歷內(nèi)涵價(jià)值繼續(xù)存在但發(fā)生微妙變化 醫(yī)療病歷在社會(huì)法治化背景下出現(xiàn)新的內(nèi)涵

精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化 原有的病歷內(nèi)涵價(jià)值繼續(xù)84新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文書內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文85新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息的文書

病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息86新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服務(wù)的文書 越來越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單） 一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷的文書（如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書）成為病歷的內(nèi)容精品新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服87社會(huì)的法治化對病歷管理思維方式提出新的要求

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險(xiǎn)增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時(shí)間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時(shí)必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性精品社會(huì)的法治化對病歷管理思維方式提出新的要求1、病歷保管難度88醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)

精品醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)精品89民事訴訟證據(jù)簡述什么是民事訴訟證據(jù)●民事訴訟證據(jù)是能夠證明民事案件真實(shí)情況的各種事實(shí)，●民事訴訟證據(jù)材料是民事訴訟中當(dāng)事人向法院提供的或者法院依職權(quán)收集的用以證明案件事實(shí)的各種材料●病歷是醫(yī)療糾紛訴訟案件中記錄醫(yī)療過程真實(shí)情況的至關(guān)重要的證據(jù)材料●只要沒有相反的證據(jù)，病歷所記載的醫(yī)療過程即被認(rèn)為是真實(shí)的醫(yī)療過程精品民事訴訟證據(jù)簡述什么是民事訴訟證據(jù)精品90民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的構(gòu)成要件必須是客觀存在的事實(shí)（真實(shí)性）必須與待證事實(shí)存在聯(lián)系（關(guān)聯(lián)性）必須符合法律的要求（合法性）

（1）收集證據(jù)的合法性 （2）證據(jù)形式的合法性 （3）證據(jù)材料轉(zhuǎn)化為訴訟證據(jù)的合法性精品民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的構(gòu)成要件精品91民事訴訟證據(jù)簡述法定證據(jù)制度 當(dāng)前普遍應(yīng)用的證據(jù)制度，建立在對法官不信任的基礎(chǔ)上，在法律中預(yù)先對證據(jù)的證明力做出規(guī)定，有利于防止審判權(quán)濫用，缺點(diǎn)在于忽視了個(gè)案證明的特殊情形自由心證制度 對證據(jù)的取舍、證明力的大小等法律并不預(yù)先做出規(guī)定，讓法官憑“良心”和“理性”自主做出判斷，依據(jù)心證形成的內(nèi)心確信對案件事實(shí)做出認(rèn)定精品民事訴訟證據(jù)簡述法定證據(jù)制度精品92民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的種類1.書證：以文字、符號、圖形等所記載的內(nèi)容或表達(dá) 的思想來證明案件事實(shí)的證據(jù)2.物證3.視聽資料4.證人證言5.當(dāng)事人陳述6.鑒定結(jié)論7.勘驗(yàn)筆錄精品民事訴訟證據(jù)簡述民事訴訟證據(jù)的種類精品93病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用

病歷屬于民事證據(jù)中的書證，以其記載的內(nèi)容來證明案件事實(shí) 有國家實(shí)行書證優(yōu)先主義，我國法律也承認(rèn)書證證明作用的顯著性精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用 病歷屬于民事證據(jù)中的書證，以其記載94病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：病歷本身是真實(shí)的（形式上的證據(jù)效力）病歷所記載的內(nèi)容對待證事實(shí)能起到證明作用（實(shí)質(zhì)上的證據(jù)效力）精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：精95病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用提供病歷證據(jù)的時(shí)間 法律規(guī)定不明確，一般法庭辯論終結(jié)前都可以提供 注意舉證期限 對“證據(jù)突襲”的防范和利用 二審案件中的新病歷證據(jù)問題精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用提供病歷證據(jù)的時(shí)間精品96病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用對病歷證據(jù)的質(zhì)證質(zhì)證：是訴訟當(dāng)事人在法庭主持下對所提 供的證據(jù)進(jìn)行宣讀、展示、辨認(rèn)、 質(zhì)疑、辯駁的活動(dòng)質(zhì)證的程序：三個(gè)步驟 出示病歷證據(jù) 辨認(rèn)證據(jù) 對證據(jù)質(zhì)詢和辯駁精品病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用對病歷證據(jù)的質(zhì)證精品97病歷缺陷導(dǎo)致證據(jù)效力喪失或減弱的幾種情況

精品病歷缺陷導(dǎo)致證據(jù)效力喪失或減弱的幾種情況精品98病歷書寫中出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

精品病歷書寫中出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫精品99病歷保管中出現(xiàn)的問題1、病歷的全部或部分丟失2、病歷被搶奪

精品病歷保管中出現(xiàn)的問題1、病歷的全部或部分丟失精品100問題病歷的訴訟風(fēng)險(xiǎn)及對策 問題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)大大增加 問題病歷訴訟中舉證責(zé)任導(dǎo)致的作用得到體現(xiàn) 但是：問題病歷絕不代表注定敗訴 通過合理論證強(qiáng)調(diào)病歷問題部分與案件的關(guān)聯(lián)關(guān)系、強(qiáng)調(diào)病歷真實(shí)部分的證明意義，尋找其他間接證據(jù)等方法仍可以扭轉(zhuǎn)局面精品問題病歷的訴訟風(fēng)險(xiǎn)及對策 問題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)大大增加精品101舉證責(zé)任倒置

對病歷書寫和病歷保管的影響

精品舉證責(zé)任倒置

對病歷書寫和病歷保管的影響精品102什么是“舉證責(zé)任”

原認(rèn)為：舉證責(zé)任是當(dāng)事人就自己的主張向法院提供證據(jù)的責(zé)任（行為責(zé)任說） 后來，證明責(zé)任被區(qū)分為主觀的證明責(zé)任和客觀的證明責(zé)任，即被區(qū)分為行為責(zé)任和結(jié)果責(zé)任（雙重含義說） 目前，通說認(rèn)為證明責(zé)任是一種特殊的法律責(zé)任，是在案件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，由負(fù)有舉證責(zé)任的一方負(fù)擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)負(fù)擔(dān)說）精品什么是“舉證責(zé)任” 原認(rèn)為：舉證責(zé)任是當(dāng)事人就自己的主張向103舉證責(zé)任的作用引導(dǎo)法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下做出裁判為當(dāng)事人在訴訟中展開進(jìn)攻和防御提供依據(jù)為指導(dǎo)當(dāng)事人的證明活動(dòng)提供依據(jù)為確定由何方首先提出證據(jù)提供依據(jù)為確定本證與反證提供依據(jù)為訴訟自認(rèn)提供依據(jù)為預(yù)測訴訟結(jié)果提供依據(jù)精品舉證責(zé)任的作用引導(dǎo)法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下做出裁判精品104舉證責(zé)任為什么倒置

證明責(zé)任分配是民事訴訟證據(jù)制度中最核心和最具爭議的問題 英美法系一般認(rèn)為，證明責(zé)任不能事先確定，只能個(gè)別判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)是通過對政策、公平、證據(jù)之保持、證據(jù)之距離、蓋然性、經(jīng)驗(yàn)法則等因素的考慮精品舉證責(zé)任為什么倒置 證明責(zé)任分配是民事訴訟證據(jù)制度中最核心105舉證責(zé)任為什么倒置

在大陸法系，規(guī)范說（法律要件分配說）為通說，正如羅森伯格所提出： 主張權(quán)利存在的人，應(yīng)就權(quán)利發(fā)生的法律要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任，否認(rèn)權(quán)利存在的人，應(yīng)對存在權(quán)利障礙要件、權(quán)利消滅要件或權(quán)利排除要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任 此外還有“危險(xiǎn)領(lǐng)域說”、“蓋然性說”、“損害歸屬說”等反規(guī)范學(xué)說精品舉證責(zé)任為什么倒置 在大陸法系，規(guī)范說（法律要件分配說）為106舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響

舉證責(zé)任倒置僅僅發(fā)生在法庭上原被告雙方的對抗中，而醫(yī)療訴訟中法庭并不對醫(yī)療過失與否做出判定 在決定醫(yī)療有無過錯(cuò)和有無因果關(guān)系的鑒定過程中，實(shí)行的是“糾問制度”，并不存在舉證責(zé)任倒置 由于鑒定結(jié)論一般都會(huì)給出判定意見，因此極少出現(xiàn)事實(shí)不清無法判定的情形精品舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響 舉證責(zé)任倒置僅僅發(fā)107舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響結(jié)論：

●所謂的舉證責(zé)任倒置實(shí)際上并不會(huì)對醫(yī)療訴訟案件的結(jié)論產(chǎn)生太大影響

●除非在某種特殊情況下，例如在作為關(guān)鍵證據(jù)的病歷資料出現(xiàn)問題的情況下

●如果不對病歷的證據(jù)作用加以重視，病歷問題可能直接導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)，精品舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響結(jié)論：精品108舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分精品舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整，精品109舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對盜搶病歷的處理措施4、從長遠(yuǎn)看，病歷公開程度的增強(qiáng)和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移精品舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范精品110病歷的電子化

所帶來的法律問題

精品病歷的電子化

所帶來的法律問題精品111打印病歷的常見問題1. 打印病歷不等于電子病歷打印件與手寫簽字病歷打印的時(shí)間要求病歷模板拷貝引發(fā)的問題打印錯(cuò)誤的處理問題精品打印病歷的常見問題1. 打印病歷不等于電子病歷精品112真正電子病歷的法律難題

必須考慮電子數(shù)據(jù)的如下特點(diǎn)： 1）電子數(shù)據(jù)的易消失性

2）電子數(shù)據(jù)作為證據(jù)的局限性

3）電子數(shù)據(jù)的易改動(dòng)性

精品真正電子病歷的法律難題必須考慮電子數(shù)據(jù)的如下特點(diǎn)：精品113電子病歷合法性的實(shí)現(xiàn)途徑

實(shí)際上，電子病歷亦可提供如同紙面病歷同樣程度的安全，而且，在大多數(shù)情況下，特別是就查明病歷的來源和內(nèi)容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否認(rèn)紙面病歷同樣存在偽造和涂改的風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)在迫切需要解決的問題是，如何克服法律障礙，確保電子病歷被醫(yī)患雙方、法院和公共機(jī)構(gòu)所接受。

精品電子病歷合法性的實(shí)現(xiàn)途徑 實(shí)際上，電子病歷亦可提供如同紙面114知情決定制度

及其在病歷中的體現(xiàn)精品知情決定制度

及其在病歷中的體現(xiàn)精品115研究的必要性 大部分醫(yī)學(xué)文書（病歷資料）是兼具醫(yī)學(xué)意義和法律意義的醫(yī)療法律文書 《手術(shù)同意書》的法律意義明顯重要于其醫(yī)學(xué)意義 舊的手術(shù)同意制度存在法律上的涵義模糊和適用偏差，必須進(jìn)行改進(jìn)精品研究的必要性 大部分醫(yī)學(xué)文書（病歷資料）是兼具醫(yī)學(xué)意義和法116什么是“知情決定”從民事侵權(quán)法角度知情決定權(quán)＝知情權(quán)＋決定權(quán)知情是前提，是為了決定所做的準(zhǔn)備決定是目的，是在知情基礎(chǔ)上的抉擇精品什么是“知情決定”從民事侵權(quán)法角度精品117知情權(quán)（說明義務(wù)）的細(xì)分1、報(bào)告性說明義務(wù)2、指導(dǎo)性說明義務(wù)3、貢獻(xiàn)性說明義務(wù) 只有貢獻(xiàn)性說明義務(wù)相對于我們一般所稱的“告知義務(wù)”并要求保留書面證據(jù)精品知情權(quán)（說明義務(wù)）的細(xì)分精品118為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論 何謂“同意權(quán)”？ “同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時(shí)不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶來的任何義務(wù) 法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”精品為什么不是“知情同意權(quán)”從民事侵權(quán)角度討論精品119舊制度存在的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)精品舊制度存在的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)精品120手術(shù)同意書的法律性質(zhì)手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如121手術(shù)同意書的法律性質(zhì)2. 手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式●醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主地位●法治社會(huì)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認(rèn)識其角色定位精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)2. 手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)122手術(shù)同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)●法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險(xiǎn)）●醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術(shù)同意書”實(shí)際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時(shí)也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利123手術(shù)同意書的法律性質(zhì)從民事合同角度討論

手術(shù)同意書中記錄的可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上就是不可抗力 在醫(yī)學(xué)以外的其他合同中，不可抗力條款都是法定條款，無須當(dāng)事人簽字認(rèn)可 唯獨(dú)在醫(yī)療合同中，僅對于醫(yī)方而言，不可抗力條款需要患方知曉認(rèn)可才發(fā)生法律效力 手術(shù)同意書即患方在簽訂醫(yī)療合同時(shí)對于該合同所涉及的不可抗力條款已經(jīng)知曉并認(rèn)可它作為醫(yī)療合同的內(nèi)容的書面證據(jù)精品手術(shù)同意書的法律性質(zhì)從民事合同角度討論精品124現(xiàn)行《手術(shù)同意書》的缺陷1、“手術(shù)同意書”的名稱和形式混淆了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，加重了醫(yī)生的責(zé)任，所謂“同意權(quán)”法律概念模糊2、內(nèi)容不能體現(xiàn)其法律意義3、簽字對患者責(zé)任歸屬不明確，導(dǎo)致法律效力減低精品現(xiàn)行《手術(shù)同意書》的缺陷1、“手術(shù)同意書”的名稱和形式混淆了125手術(shù)同意書的形式改進(jìn) 建議取消《手術(shù)同意書》的名稱， 代之以由《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》 《手術(shù)志愿申請書》 《手術(shù)拒絕書》 組成的“兩部三段式”結(jié)構(gòu)精品手術(shù)同意書的形式改進(jìn) 建議取消《手術(shù)同意書》的名稱，精品126手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知部分 “經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險(xiǎn)，特此簽字為證” （簽字） 提示：“上述所列風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)充分努力、已盡到專業(yè)職責(zé)的情況下仍然難以避免的客觀風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)務(wù)人員因違反法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)療事故給患者造成的損害不在此列”精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知部分精品127手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)２．《手術(shù)志愿申請書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，志愿選擇手術(shù)治療，并且愿意承擔(dān)手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險(xiǎn)，在此特請求并委托授權(quán)某某醫(yī)院為我施行手術(shù)” （簽字）精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)２．《手術(shù)志愿申請書》精品128手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)３．《手術(shù)拒絕書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，自主決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，在此簽字為證” （簽字）精品手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)３．《手術(shù)拒絕書》精品129北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的