陣發(fā)性室上性心動過速課件(同名440)

陣發(fā)性室上性心動過速的診治1陣發(fā)性室上性心動過速的診治1我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓罚?我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓罚?分類AVNRTandAVRT參與的室上性心動過速（90％）

房室結(jié)折返性心動過速AVNRT49%,房室折返性心動過速AVRT40%.國內(nèi)統(tǒng)計二者相反。房性心動過速（10％）

房內(nèi)折返性心動過速IART自律性房性心動過速AAT竇房折返性心動過速SART3分類AVNRTandAVRT參與的室上性心動過速（90房室結(jié)折返性心動過速發(fā)病率

國外：50％國內(nèi)：20％－30％女性：65％多于男性多在40歲以前發(fā)病分型

慢快型S-F90%

快慢型F-S6%

慢慢型S-S4%4房室結(jié)折返性心動過速發(fā)病率4慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點

雙徑路的解剖生理基礎(chǔ)為功能性縱向分離而非解剖上的雙徑路快徑路β：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長慢徑路α：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短5慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點5慢快型AVNRT房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線圖1正常房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線房室結(jié)雙徑路的房室前向傳導(dǎo)曲線6慢快型AVNRT房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線6慢快型AVNRT形成機(jī)制

折返：心臟的一次激動經(jīng)過傳導(dǎo)再次激動心臟某一部位的現(xiàn)象。三要素激動傳導(dǎo)的雙徑路：解剖上、功能上、人工一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)觸發(fā)適時的早搏

少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā)7慢快型AVNRT形成機(jī)制7慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機(jī)制8慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機(jī)慢快型AVJRT9慢快型AVJRT9慢快型AVNRT體表心電圖特點竇律時可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在突然或持續(xù)的PR延長，似Ⅰ度AVB(見圖3)PR交替現(xiàn)象單一的房早可經(jīng)快慢徑同時下傳致心室雙重反應(yīng)心動過速時P與QRS幾乎重疊RP/<70ms

體表心電圖無P/波48％見（見圖4）體表心電圖有假S波和r/波46％（見圖5）體表心電圖可見假性q波2％心房心室不是心動過速的必要成分，房室阻滯不影響心動過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關(guān)系（見圖6、7）刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速10慢快型AVNRT體表心電圖特點10

圖311圖311圖4

AVNRT無逆行Ｐ1212⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;

心動過速ECG:13⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速

⑷V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理，對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性“s”波的病例，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)的r′波，可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;1414圖5

AVNRT假S波和r/1515圖6

AVNRT希氏束內(nèi)2:1阻滯1616圖7AVNRT室房分離圖7

AVJRT希氏束文氏1717慢快型AVNRT電生理特點心房刺激時房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長，提示存在雙徑路S1S1

相鄰而S1R呈跳躍文氏S1S2每縮短10ms,S2R跳躍延長>50ms(圖8)心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長,且有臨界值。逆行心房激動順序呈向心分布即希氏束A波最早各導(dǎo)聯(lián)VA均融合（圖8）18慢快型AVNRT電生理特點18圖8AVNRT心內(nèi)電圖圖8跳躍現(xiàn)象19圖8AVNRT心內(nèi)電圖19快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點

快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短20快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點20快慢型AVNRT圖9快慢型AVNRT折返機(jī)制21快慢型AVNRT21快慢型AVNRT心電圖特點竇律時不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象心動過速時RP/>P/R，P/多在下一個QRS波前形成假ｑ波常無休止發(fā)作可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速22快慢型AVNRT心電圖特點22

快慢型AVNRT電生理特點心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。心動過速發(fā)作時表現(xiàn)為逆向傳導(dǎo)HA間期延長，且有臨界值。逆行心房激動向心性，冠狀竇口A波最早（見圖11）。23快慢型AVNRT電生理特點23圖10快慢型AVNRT體表心電圖2424圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖25圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖25慢慢型AVNRT

以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。

圖12多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線26慢慢型AVNRT以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路

慢慢型AVNRT心電圖特點－圖13頻率相對較慢心動過速發(fā)作時RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速27慢慢型AVNRT心電圖特點－圖1327慢慢型AVNRT電生理特點心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心內(nèi)電圖心房激動順序為向心性，冠狀竇口A波最早（圖14）28慢慢型AVNRT電生理特點28圖13慢慢型AVNRT體表心電圖29圖13慢慢型AVNRT體表心電圖29圖14慢慢型心內(nèi)電圖30圖14慢慢型心內(nèi)電圖30預(yù)激綜合征與房室折返性心動過速

31預(yù)激綜合征與房室折返性心動過速

31預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點典型預(yù)激綜合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ間期正?？捎欣^發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征

PR<0.12s

（LGL）QRS時間正常，無Δ波變異型預(yù)激綜合征

PR正?；蜓娱L（Mahaim）QRS時間延長類似左束支阻滯，電軸左偏，初始有Δ波心動過速時與竇律的QRS形態(tài)一致可有繼發(fā)性ST-T改變32預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點典型預(yù)激綜合征PR<0.12

WPW綜合征WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。33WPW綜合征WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房WPW綜合征房室旁路分類

顯性：旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳功能，竇律下顯示預(yù)激波。隱匿性：旁路沒有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)鳎]律下無預(yù)激波。潛在性：旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時不顯示旁路傳導(dǎo)，無預(yù)激波。34WPW綜合征房室旁路分類34顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為Δ波（圖15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基線以上Δ波負(fù)向用“－”表示，指Δ波位于基線以下Δ波在等電位線用“±”表示，指與有明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無Δ波、Δ波雙向或Δ波起始時偏離基線35顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜圖1536圖1536顯性旁路的體表心電圖定位

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R/S＝1的導(dǎo)聯(lián)為移行導(dǎo)聯(lián)，如某胸前導(dǎo)聯(lián)R/S<1而其后面相鄰的導(dǎo)聯(lián)R/S>1,則QRS移行在這兩個導(dǎo)聯(lián)間。37顯性旁路的體表心電圖定位胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行37WPW綜合征－旁道位置的定義圖1638WPW綜合征－旁道位置的定義38WPW綜合征機(jī)制：Δ波是預(yù)激心室肌的部分，探查電極與旁路在同一側(cè)形成負(fù)向預(yù)激波，遠(yuǎn)離旁路一側(cè)形成正向預(yù)激波。方法：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波和Δ波定左右，右側(cè)及左側(cè)間隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左側(cè)游離壁Ⅰ、avLΔ波定前后（圖17－21）39WPW綜合征機(jī)制：Δ波是預(yù)激心室肌的部分，探查電極與旁路在圖17圖1740圖17圖1740圖18左游離壁7－10點左中間隔41圖18左游離壁7－10點左中間隔圖19左后間隔、左前間隔圖1942圖19左后間隔、左前間隔圖1942圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間隔43圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間圖21右中間隔44圖21右中間隔44房室折返性心動過速（AVRT）分類順向型房室折返性心動過速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心動過速（A－AVRT）5％45房室折返性心動過速（AVRT）分類45O－AVRT房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。房室旁路的電生理特點旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)旁路的有效不應(yīng)期多長于房室結(jié)無遞減性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為“全和無”的傳導(dǎo)特性46O－AVRT房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。4O-AVRT機(jī)制：折返

圖2247O-AVRT機(jī)制：折返47O-AVRT心電圖特點

10％－20％RR間期長短有交替現(xiàn)象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側(cè)束支阻滯，心動過速的RR間期延長>30ms，若伴旁路對側(cè)束支阻滯RR間期不變。(圖23）心動過速時QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時，V2－V4明顯。逆行P/形態(tài)：左側(cè)V1（＋）、Ⅰ（＋），右側(cè)V1（－）且下降支與QRS波終末相連（圖24、26）心動過速時RP/<P/R,RP/>70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左側(cè)，RP/V1－RP/E≥30ms右側(cè)，RP/E－RP/V1<30ms間隔ST段壓低，左側(cè)V3－V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明顯。（圖28）房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。刺激迷走神經(jīng)可終止心動過速。48O-AVRT心電圖特點

10％－20％RR間期長短有交替現(xiàn)象O-AVRT電生理特點

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（圖29、31）心動過速時希氏束不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房。49O-AVRT電生理特點

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。4圖23

AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖50圖23AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖50圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)51圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)51

圖25左顯性旁路心內(nèi)電圖圖25左顯性旁路消融成功5252右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）53右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）5圖27右顯性旁路消融成功54圖27右顯性旁路消融成功54圖28左隱匿性旁路體表心電圖55圖28左隱匿性旁路體表心電圖55左隱匿性旁路心內(nèi)電圖圖29左隱匿性旁路心內(nèi)電圖56左隱匿性旁路心內(nèi)電圖圖29左隱匿性旁路心內(nèi)電圖56圖30右隱匿性旁路體表心電圖5757圖31右隱匿性旁路心內(nèi)電圖58圖31右隱匿性旁路心內(nèi)電圖58A-AVRT

一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動過速。旁路的電生理特點旁路的傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短，房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長。另一條旁路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同。59A-AVRT一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)鰽－AVRT

圖32A-AVRT折返機(jī)制60A－AVRT60A-AVRT心電圖－圖33頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn)RP/＞P/R

房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯。61A-AVRT心電圖－圖3361A-AVRT電生理特點心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎?2A-AVRT電生理特點62圖3363圖33636464竇房折返性心動過速（SART）機(jī)制：激動在竇房結(jié)和心房間的折返臨床和心電圖特點60％見于器質(zhì)性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔2－3個正常搏動再次發(fā)作P/波與竇P形態(tài)相同P/R間期與心動過速頻率相關(guān)，RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速65竇房折返性心動過速（SART）機(jī)制：激動在竇房結(jié)和心房間房內(nèi)折返性心動過速（IART）機(jī)制：激動在心房內(nèi)的折返臨床和心電圖特點多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的患者P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關(guān),多數(shù)RP/>P/R可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速66房內(nèi)折返性心動過速（IART）機(jī)制：激動在心房內(nèi)的折返66自律性房性心動過速（AAT）機(jī)制：心房肌自律性增高臨床和心電圖特點幾乎只見于器質(zhì)性心臟病P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關(guān)，多數(shù)RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動過速，可被超速起搏抑制心動過速發(fā)作時具有溫醒現(xiàn)象67自律性房性心動過速（AAT）機(jī)制：心房肌自律性增高67陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷

SART

IART

AAT

AVJRT

AVRTP/波形態(tài)與竇律相比相同不同不同逆行逆行P/R與SVT頻率的關(guān)系相關(guān)相關(guān)相關(guān)無關(guān)無關(guān)RP//P/R

RP/>P/R

RP/>P/R

RP/>P/RRP/<P/R(SF/SS)RP/<P/RRP/>P/R(FS)程序刺激誘發(fā)/終止能能不能能能刺激迷走神經(jīng)對SVT的影響終止不能不能終止終止房室阻滯對對SVT的影響無無無無終止溫醒現(xiàn)象無無有無無68陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷 治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路中每一部分的有效不應(yīng)期折返的終止：破壞不等式：延長折返環(huán)路中某一部位的不應(yīng)期或抑制傳導(dǎo)破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路69治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路藥物治療

作用環(huán)節(jié)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）70藥物治療作用環(huán)節(jié)70藥物治療藥物選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟?。盒穆善健⑵蒸斂ㄒ蝓０稩ART、SART、AAT：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰc、Ⅲ類成功率40-60%71藥物治療藥物選擇71非藥物治療刺激迷走神經(jīng)

機(jī)制：迷走神經(jīng)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長其不應(yīng)期方法：頸動脈竇按壓、瓦氏動作、嘔吐反射、壓迫眼球等同步直流電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥物治療無效，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。首選100J心臟快速起搏適應(yīng)癥：藥物無效合并竇房結(jié)功能異常者部分血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速（利于鑒別診斷）合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功能不全者手術(shù)治療72非藥物治療刺激迷走神經(jīng)72非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融明確適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動力學(xué)障礙或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反復(fù)發(fā)作或合并有CHF或血流動力學(xué)障礙者相對適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫室率不快者顯性預(yù)激無心動過速但有明顯胸悶癥狀，除其他原因者從事特殊職業(yè)，有特殊要求的顯性預(yù)激綜合征者AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕非適應(yīng)癥：顯性預(yù)激無心動過速，無癥狀73非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融明確適應(yīng)癥：73非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥

2000年全國導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失?？倕R。136家醫(yī)院注冊，10811例類型例數(shù)成功率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥AVJRT

3429

98.8%

2.3%

0.8%S-F

328498.8%2.3%0.8%F-S10698.0%1.9%2.8%S-S3994.9%2.7%2.6%AVRT609197.8%1.7%1.0%左453398.9%1.2%1.1%右155895.0%3.0%0.5%AT22483.9%8.0%0左2365.2%13.3%0右20186.1%7.5%074非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥類型例非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融治療常見并發(fā)癥（100例）AVNRT最常見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯占21%，AVRT血管并發(fā)癥多占21%血管并發(fā)癥28%，氣胸24%，完全性AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，腦栓塞1%，其他8%，無死亡。75非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融治療常見并發(fā)癥（100例）75非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功能、出凝血時、心肺情況分析心電圖和電生理資料術(shù)前藥物：術(shù)前停用抗心律失常藥5個半衰期，如有發(fā)作用半衰期短的藥物或食道調(diào)搏，預(yù)激伴房顫者可口服胺碘酮0.2bid×1-2W術(shù)前談話、簽手術(shù)協(xié)議術(shù)前4小時禁食76非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備76非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融術(shù)后處理無并發(fā)癥的在心內(nèi)科病房，有并發(fā)癥的在監(jiān)護(hù)病房穿刺動脈病人應(yīng)臥床12-24h，沙袋壓迫穿刺部位6h，僅穿刺靜脈臥床6h，沙袋壓迫2h注意觀察血壓、心律、心電圖、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有深靜脈血栓高危者（高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥）可在穿刺部位包扎2h后應(yīng)用肝素術(shù)后阿司匹林50-150mg，1-3個月出院前復(fù)查心電圖、心臟超聲、胸片、建立隨訪制度77非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融術(shù)后處理77非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融成功標(biāo)準(zhǔn)AVRT顯性預(yù)激波消失，電生理檢查旁路前傳功能消失旁路逆?zhèn)鞴δ芟?，心室刺激室房分離或經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)黠@性旁路應(yīng)具備兩條，隱匿性旁路具備第二條即可AVNRT房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVJRT房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，但用異丙腎上腺素后不能誘發(fā)無Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室阻滯AT采用各種心房刺激（包括靜點異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)AT，消融成功后觀察30min，重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)AT78非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融成功標(biāo)準(zhǔn)78謝謝79謝謝79陣發(fā)性室上性心動過速的診治80陣發(fā)性室上性心動過速的診治1我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓罚?1我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓罚?分類AVNRTandAVRT參與的室上性心動過速（90％）

房室結(jié)折返性心動過速AVNRT49%,房室折返性心動過速AVRT40%.國內(nèi)統(tǒng)計二者相反。房性心動過速（10％）

房內(nèi)折返性心動過速IART自律性房性心動過速AAT竇房折返性心動過速SART82分類AVNRTandAVRT參與的室上性心動過速（90房室結(jié)折返性心動過速發(fā)病率

國外：50％國內(nèi)：20％－30％女性：65％多于男性多在40歲以前發(fā)病分型

慢快型S-F90%

快慢型F-S6%

慢慢型S-S4%83房室結(jié)折返性心動過速發(fā)病率4慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點

雙徑路的解剖生理基礎(chǔ)為功能性縱向分離而非解剖上的雙徑路快徑路β：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長慢徑路α：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短84慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點5慢快型AVNRT房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線圖1正常房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線房室結(jié)雙徑路的房室前向傳導(dǎo)曲線85慢快型AVNRT房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線6慢快型AVNRT形成機(jī)制

折返：心臟的一次激動經(jīng)過傳導(dǎo)再次激動心臟某一部位的現(xiàn)象。三要素激動傳導(dǎo)的雙徑路：解剖上、功能上、人工一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)觸發(fā)適時的早搏

少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā)86慢快型AVNRT形成機(jī)制7慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機(jī)制87慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機(jī)慢快型AVJRT88慢快型AVJRT9慢快型AVNRT體表心電圖特點竇律時可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在突然或持續(xù)的PR延長，似Ⅰ度AVB(見圖3)PR交替現(xiàn)象單一的房早可經(jīng)快慢徑同時下傳致心室雙重反應(yīng)心動過速時P與QRS幾乎重疊RP/<70ms

體表心電圖無P/波48％見（見圖4）體表心電圖有假S波和r/波46％（見圖5）體表心電圖可見假性q波2％心房心室不是心動過速的必要成分，房室阻滯不影響心動過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關(guān)系（見圖6、7）刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速89慢快型AVNRT體表心電圖特點10

圖390圖311圖4

AVNRT無逆行Ｐ9112⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;

心動過速ECG:92⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速

⑷V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理，對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性“s”波的病例，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)的r′波，可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;9314圖5

AVNRT假S波和r/9415圖6

AVNRT希氏束內(nèi)2:1阻滯9516圖7AVNRT室房分離圖7

AVJRT希氏束文氏9617慢快型AVNRT電生理特點心房刺激時房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長，提示存在雙徑路S1S1

相鄰而S1R呈跳躍文氏S1S2每縮短10ms,S2R跳躍延長>50ms(圖8)心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長,且有臨界值。逆行心房激動順序呈向心分布即希氏束A波最早各導(dǎo)聯(lián)VA均融合（圖8）97慢快型AVNRT電生理特點18圖8AVNRT心內(nèi)電圖圖8跳躍現(xiàn)象98圖8AVNRT心內(nèi)電圖19快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點

快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短99快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點20快慢型AVNRT圖9快慢型AVNRT折返機(jī)制100快慢型AVNRT21快慢型AVNRT心電圖特點竇律時不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象心動過速時RP/>P/R，P/多在下一個QRS波前形成假ｑ波常無休止發(fā)作可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速101快慢型AVNRT心電圖特點22

快慢型AVNRT電生理特點心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。心動過速發(fā)作時表現(xiàn)為逆向傳導(dǎo)HA間期延長，且有臨界值。逆行心房激動向心性，冠狀竇口A波最早（見圖11）。102快慢型AVNRT電生理特點23圖10快慢型AVNRT體表心電圖10324圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖104圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖25慢慢型AVNRT

以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。

圖12多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線105慢慢型AVNRT以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路

慢慢型AVNRT心電圖特點－圖13頻率相對較慢心動過速發(fā)作時RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速106慢慢型AVNRT心電圖特點－圖1327慢慢型AVNRT電生理特點心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心內(nèi)電圖心房激動順序為向心性，冠狀竇口A波最早（圖14）107慢慢型AVNRT電生理特點28圖13慢慢型AVNRT體表心電圖108圖13慢慢型AVNRT體表心電圖29圖14慢慢型心內(nèi)電圖109圖14慢慢型心內(nèi)電圖30預(yù)激綜合征與房室折返性心動過速

110預(yù)激綜合征與房室折返性心動過速

31預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點典型預(yù)激綜合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ間期正?？捎欣^發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征

PR<0.12s

（LGL）QRS時間正常，無Δ波變異型預(yù)激綜合征

PR正?；蜓娱L（Mahaim）QRS時間延長類似左束支阻滯，電軸左偏，初始有Δ波心動過速時與竇律的QRS形態(tài)一致可有繼發(fā)性ST-T改變111預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點典型預(yù)激綜合征PR<0.12

WPW綜合征WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。112WPW綜合征WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房WPW綜合征房室旁路分類

顯性：旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳功能，竇律下顯示預(yù)激波。隱匿性：旁路沒有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)鳎]律下無預(yù)激波。潛在性：旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時不顯示旁路傳導(dǎo)，無預(yù)激波。113WPW綜合征房室旁路分類34顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為Δ波（圖15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基線以上Δ波負(fù)向用“－”表示，指Δ波位于基線以下Δ波在等電位線用“±”表示，指與有明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無Δ波、Δ波雙向或Δ波起始時偏離基線114顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜圖15115圖1536顯性旁路的體表心電圖定位

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R/S＝1的導(dǎo)聯(lián)為移行導(dǎo)聯(lián)，如某胸前導(dǎo)聯(lián)R/S<1而其后面相鄰的導(dǎo)聯(lián)R/S>1,則QRS移行在這兩個導(dǎo)聯(lián)間。116顯性旁路的體表心電圖定位胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行37WPW綜合征－旁道位置的定義圖16117WPW綜合征－旁道位置的定義38WPW綜合征機(jī)制：Δ波是預(yù)激心室肌的部分，探查電極與旁路在同一側(cè)形成負(fù)向預(yù)激波，遠(yuǎn)離旁路一側(cè)形成正向預(yù)激波。方法：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波和Δ波定左右，右側(cè)及左側(cè)間隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左側(cè)游離壁Ⅰ、avLΔ波定前后（圖17－21）118WPW綜合征機(jī)制：Δ波是預(yù)激心室肌的部分，探查電極與旁路在圖17圖17119圖17圖1740圖18左游離壁7－10點左中間隔120圖18左游離壁7－10點左中間隔圖19左后間隔、左前間隔圖19121圖19左后間隔、左前間隔圖1942圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間隔122圖20右游離壁7、9點右前間隔右后間圖21右中間隔123圖21右中間隔44房室折返性心動過速（AVRT）分類順向型房室折返性心動過速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心動過速（A－AVRT）5％124房室折返性心動過速（AVRT）分類45O－AVRT房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。房室旁路的電生理特點旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)旁路的有效不應(yīng)期多長于房室結(jié)無遞減性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為“全和無”的傳導(dǎo)特性125O－AVRT房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動過速。4O-AVRT機(jī)制：折返

圖22126O-AVRT機(jī)制：折返47O-AVRT心電圖特點

10％－20％RR間期長短有交替現(xiàn)象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側(cè)束支阻滯，心動過速的RR間期延長>30ms，若伴旁路對側(cè)束支阻滯RR間期不變。(圖23）心動過速時QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時，V2－V4明顯。逆行P/形態(tài)：左側(cè)V1（＋）、Ⅰ（＋），右側(cè)V1（－）且下降支與QRS波終末相連（圖24、26）心動過速時RP/<P/R,RP/>70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左側(cè)，RP/V1－RP/E≥30ms右側(cè)，RP/E－RP/V1<30ms間隔ST段壓低，左側(cè)V3－V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明顯。（圖28）房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。刺激迷走神經(jīng)可終止心動過速。127O-AVRT心電圖特點

10％－20％RR間期長短有交替現(xiàn)象O-AVRT電生理特點

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（圖29、31）心動過速時希氏束不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房。128O-AVRT電生理特點

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。4圖23

AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖129圖23AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖50圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)130圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)51

圖25左顯性旁路心內(nèi)電圖圖25左顯性旁路消融成功13152右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）132右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）5圖27右顯性旁路消融成功133圖27右顯性旁路消融成功54圖28左隱匿性旁路體表心電圖134圖28左隱匿性旁路體表心電圖55左隱匿性旁路心內(nèi)電圖圖29左隱匿性旁路心內(nèi)電圖135左隱匿性旁路心內(nèi)電圖圖29左隱匿性旁路心內(nèi)電圖56圖30右隱匿性旁路體表心電圖13657圖31右隱匿性旁路心內(nèi)電圖137圖31右隱匿性旁路心內(nèi)電圖58A-AVRT

一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動過速。旁路的電生理特點旁路的傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短，房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長。另一條旁路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同。138A-AVRT一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)鰽－AVRT

圖32A-AVRT折返機(jī)制139A－AVRT60A-AVRT心電圖－圖33頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn)RP/＞P/R

房室是心動過速維持的必須部分，心動過速不能與房室阻滯并存。多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯。140A-AVRT心電圖－圖3361A-AVRT電生理特點心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速。逆行心房激動順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎?41A-AVRT電生理特點62圖33142圖336314364竇房折返性心動過速（SART）機(jī)制：激動在竇房結(jié)和心房間的折返臨床和心電圖特點60％見于器質(zhì)性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔2－3個正常搏動再次發(fā)作P/波與竇P形態(tài)相同P/R間期與心動過速頻率相關(guān)，RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速144竇房折返性心動過速（SART）機(jī)制：激動在竇房結(jié)和心房間房內(nèi)折返性心動過速（IART）機(jī)制：激動在心房內(nèi)的折返臨床和心電圖特點多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的患者P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關(guān),多數(shù)RP/>P/R可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速145房內(nèi)折返性心動過速（IART）機(jī)制：激動在心房內(nèi)的折返66自律性房性心動過速（AAT）機(jī)制：心房肌自律性增高臨床和心電圖特點幾乎只見于器質(zhì)性心臟病P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動過速頻率相關(guān)，多數(shù)RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動過速心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動過速，可被超速起搏抑制心動過速發(fā)作時具有溫醒現(xiàn)象146自律性房性心動過速（AAT）機(jī)制：心房肌自律性增高67陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷

SART

IART

AAT

AVJRT

AVRTP/波形態(tài)與竇律相比相同不同不同逆行逆行P/R與SVT頻率的關(guān)系相關(guān)相關(guān)相關(guān)無關(guān)無關(guān)RP//P/R

RP/>P/R

RP/>P/R

RP/>P/RRP/<P/R(SF/SS)RP/<P/RRP/>P/R(FS)程序刺激誘發(fā)/終止能能不能能能刺激迷走神經(jīng)對SVT的影響終止不能不能終止終止房室阻滯對對SVT的影響無無無無終止溫醒現(xiàn)象無無有無無147陣發(fā)性室上性心動過速體表心電圖鑒別診斷 治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路中每一部分的有效不應(yīng)期折返的終止：破壞不等式：延長折返環(huán)路中某一部位的不應(yīng)期或抑制傳導(dǎo)破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路148治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路藥物治療

作用環(huán)節(jié)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）149藥物治療作用環(huán)節(jié)70藥物治療藥物選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟?。盒穆善健⑵蒸斂ㄒ蝓０稩ART、SART、AAT：主要以控制心室率為主：β