項(xiàng)痹(頸椎病)入院記錄模塊

項(xiàng)痹(頸椎病)入院記錄模塊項(xiàng)痹(頸椎病)入院記錄模塊項(xiàng)痹(頸椎病)入院記錄模塊項(xiàng)痹(頸椎病)入院記錄模塊編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:入院記錄姓名：XXXX職業(yè)：xxx性別：x 入院時(shí)間：xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分年齡：X歲 記錄時(shí)間：xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分民族：漢 發(fā)病節(jié)氣：xx婚況：x婚 病史陳述者：患者本人出生地：xxxxxxxx可靠程度：基本可靠主訴：頸項(xiàng)疼痛伴頭暈頭痛、雙上肢麻木X天。現(xiàn)病史：患者于X天前無明顯誘因下出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛不適伴頭暈頭痛，雙上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治療，具體診療不詳，經(jīng)治后無明顯緩解，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治至我院，門診擬“頸椎病”收入我科，入院癥見：頸項(xiàng)疼痛不適伴頭暈頭痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，雙上肢麻木，呈放射性，無天旋地轉(zhuǎn)感，全身困重，納眠一般，二便尚調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史及其他重大病史。否認(rèn)藥物、食物及接觸等過敏史。個(gè)人史：出生于XX，成長(zhǎng)居住于XX，居住環(huán)境好，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，性情平和?；橛罚哼m齡婚育，配偶及子女均身體健康。家族史：無家族遺傳病史。體格檢查T：XX°CP：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg神清，精神可，發(fā)育正常，形體適中，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答合理切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳鼻無異常分泌物，伸舌居中，唇無紫紺。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心前區(qū)無隆起，無震顫，心率：X次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4-5次/分。前后二陰未查，排泄物未見。生理反射正常，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。（風(fēng)寒濕痹）舌暗，苔白膩，脈弦。（痰濕阻絡(luò)型）舌淡，苔薄白，脈細(xì)。（氣血虧虛型）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黃，脈弦細(xì)或細(xì)澀。（氣滯血瘀型）舌淡紅，苔薄黃或白，脈細(xì)數(shù)或弱。（肝腎虧虛）?？茩z查：頸椎生理曲度變直，頸活動(dòng)受限。兩側(cè)項(xiàng)背肌緊張，壓痛，C3~6體表棘突壓痛，叩頂試驗(yàn)（＋），椎間孔試驗(yàn)（＋），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左（＋）。輔助檢查：待回復(fù)。初步診斷：中醫(yī)：項(xiàng)痹XXXX證西醫(yī)：頸椎病住